Стр. 9
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦ Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, срочное ¦
¦ гистологическое исследование опухоли, интраоперационное ¦
¦ ультразвуковое исследование печени ¦
¦---------------------------+------------------------------
¦
\/
----------------------------+-----------------------------¬
¦ М0 ¦ M1 ¦
¦------------+--------------+--------------+---------------
¦ ¦
\/ \/
---------------------------------+---------------------------------¬
¦Холецистэктомия с центральной ¦Хирургическое лечение не ¦
¦бисегментэктомией (резекция SIVb¦показано. ¦
¦и SV) печени или расширенная ¦ ¦
¦правосторонняя гемигепатэктомия;¦ ¦
¦резекция внепеченочных желчных ¦ ¦
¦протоков и диссекция регионарных¦ ¦
¦лимфатических узлов ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Рисунок 3. Общие принципы лечения
При распространении опухоли на холедох (Т3) необходимо дополнять холецистэктомию резекцией гепатикохоледоха. При распространении на соседние органы выполняются комбинированные операции с резекцией пораженных органов.
В тех случаях, когда диагноз устанавливают после выполнения лапароскопической или открытой холецистэктомии (после получения данных гистологического исследования макропрепарата) дополнительно выполняют резекцию всех слоев передней брюшной стенки живота в месте стояния лапароскопических портов (если возможно установить на основании данных клинического обследования).
При осложненном течении (механическая желтуха) - на 1-этапе при необходимости производится декомпрессия желчевыводящих путей и при резектабельности процесса - холецистэктомия + резекция печени + лимфодиссекция + резекция желчных протоков. При нерезектабельности - биопсия + различные виды декомпрессии желчевыводящих путей.
При возникновении рецидива вопрос о повторной операции решается индивидуализированно.
125.2. Адъювантная терапия.
При Iв стадии и больше показана адъювантная полихимиотерапия.
Схемы химиотерапии:
125.2.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).
125.2.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30-минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).
126. Паллиативное (химиолучевое) лечение
126.1. Химиотерапия рака желчного пузыря.
Химиотерапия в плане самостоятельного лечения проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение невыполнимо (при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического лечения). Стандартные режимы не определены.
Схемы химиотерапии:
126.1.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).
126.1.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания..
126.1.3. Схема FAM:
фторурацил 600 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 мин. в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни,
доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 29-й дни,
митомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,
курсы повторяют каждые 8 недель.
126.1.4. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия 1 - 5 дни,
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день,
интервал между курсами 3 недели.
126.2. Лучевая терапия рака желчного пузыря. Лучевая терапия показана у неоперируемых больных.
В объем облучения включаются: опухоль и регионарные лимфатические узлы. Необходимо исследование функции левой почки, так как 2/3 правой почки обычно попадают в объем облучения.
Облучение проводится тормозным излучением линейных ускорителей. Используются 3- и 4-польные методики, позволяющие снизить дозы на критические органы (печень, 12-перстная кишка, желудок, спинной мозг). Первоначальный (большие поля) объем облучается в суммарной очаговой дозе 30 - 36 Гр, далее границы полей уменьшаются на 2 - 3 см и облучение продолжается до суммарной очаговой дозы 45 - 50 Гр (паллиативный курс). При планировании радикального курса облучения производится повторное уменьшение полей облучения до размеров первичной опухоли и лучевая терапия продолжается локально до суммарной очаговой дозы 55 - 70 Гр. На всех этапах лучевого лечения разовая очаговая доза составляет 1,7 - 1,8 Гр, одна фракция в день, 5 раз в неделю.
127. Наблюдение, сроки и объем обследования
Первый год - 1 раз в 3 месяца;
второй год - 1 раз в 6 месяцев;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям: фиброгастродуоденоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
Глава 15
РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (С24)
Рак желчных внепеченочных протоков составляет 2 - 4,5% всех злокачественных опухолей человека, а в структуре новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны он занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы и составляет 15% случаев.
В течение последних трех лет злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков в Республике Беларусь заболевало 80 - 110 человек ежегодно. В 2005 г. было зарегистрировано 100 новых случаев заболевания раком внепеченочных желчных протоков и других отделов желчевыводящих путей: 52 - среди мужчин и 48 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 7 пациентов (7,0%) была установлена I стадия заболевания, у 42 (42,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями этой локализации для всего населения республики составил 1,1 промилле, для мужчин - 1,1 промилле, для женщин - 0,9 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике - 0,6 промилле, среди мужчин - 0,9 промилле, среди женщин - 0,5 промилле. В течение 2005 г. умерло 73 больных (42 мужчины и 31 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,7 промилле, 0,9 промилле - у мужчин и 0,6 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,7 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 57,5%, у мужчин - 63,5%, у женщин - 51,9%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,73 - среди всего населения, 0,81 - у мужчин, 0,65 - у женщин. Рак желчных внепеченочных протоков составляет 2 - 4,5% всех злокачественных опухолей человека, а в структуре новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны он занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы и составляет 15% случаев. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 214 больных (101 мужчина и 113 женщин). Болезненность для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) составила 2,2 промилле.
128. Гистологическая классификация
Аденокарцинома.
Плоскоклеточный рак.
129. Анатомические области
Правый печеночный проток
Левый печеночный проток
(слияние левого и правого протоков - конфлюенс)
Общий печеночный проток.
Пузырный проток.
Общий желчный проток.
130. Классификация TNM (2002 г.)
Классификация применима только для рака. Должно быть морфологическое подтверждение диагноза.
130.1. Определение распространения первичной опухоли (Т).
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Т1 -опухоль ограничена желчным протоком.
Т2 - опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока.
Т3 -опухоль распространяется на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и / или одну из ветвей воротной вены (правую или левую) или печеночной артерии (правую или левую).
Т4 - опухоль распространяется на любой из следующих органов и структур: поражает главный ствол воротной вены или ее билатеральные ветви, общую печеночную артерию или другие соседние структуры, такие как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, брюшная стенка.
130.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N).
Регионарными лимфатическими узлами для внепеченочных желчных протоков являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.
Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
130.3. Отдаленные метастазы (М).
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы
130.4. pTNM - патологическая классификация.
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pNo - гистологический анализ включает исследование 3 и более региональных лимфатических узлов.
130.5. G - гистопатологическая дифференцировка.
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференцировки
G2 - средняя степень дифференцировки
G3 - низкая степень дифференцировки
G4 - недифференцированные опухоли
130.6. Группировка рака внепеченочных желчных протоков по стадиям (таблица 31).
Таблица 31
---------------------------------+---------------------------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis N0 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IA ¦T1 N0 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IВ ¦T2 N0 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IIА ¦T3 N0 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IIВ ¦T1 N1 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦T2 N1 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦T3 N1 M0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия III ¦T4 любая N М0 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IV ¦любая Т любая N M1 ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
131. Диагностические мероприятия
131.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис; HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, холестерин, протеинограмма, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
опухолевые маркеры (АФП, РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
131.2. Физикальное обследование; ЭКГ;
рентгенологическое исследование легких;
фиброэзофагогастродуоденоскопия;
компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, цветное дуплексное картирование;
прямые методы контрастирования желчных протоков (ретроградная панкреатохолангиография-РПХГ и (или) чрескожная чреспеченочная холангиография-ЧЧХГ) (протяженность и точную локализацию опухоли при полной билиарной обструкции можно установить при сочетании РПХГ и ЧЧХГ);
тонкоигольная биопсия опухоли;
ангиографическое исследование печени (по показаниям).
По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняется компьютерная томография органов грудной полости, лапароскопия. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.
132. Общие принципы лечения
132.1. Хирургическое лечение.
Операция при раке внепеченочных желчных протоков является единственным радикальным методом лечения данной патологии. Локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ворот печени встречается на ранних стадиях развития опухоли, что обуславливает необходимость в ряде случаев выполнения резекции печени различного объема.
При наличии явлений механической желтухи проводится предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей (чрескожно-чреспеченочно, реже транспапиллярно или при лапаротомии). Радикальные операции выполняются через 3 - 4 недели после декомпресии желчных протоков, купировании явлении холангита и печеночной недостаточности.
При выборе объема операции учитывается стадия процесса, локализация, характер поражения протоков, а также тип роста опухоли. Выполняется:
резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с формированием гепатикоеюноанастомоза;
резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с резекцией IVb (и / или I) сегмента и формированием гепатикоеюноанастомоза;
резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с гемигепатэктомией и формированием гепатикоеюноанастомоза;
резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с расширенной гемигепатэктомией и формированием гепатикоеюноанастомоза.
Формирование билиодигестивных анастомозов возможно на управляемых дренажах.
Производится интраоперационное исследование дистального и проксимального края отсечения. Необходимо учитывать, что микроскопически в проксимальном направлении опухоль, как правило распространяется на 1,0 см от видимой границы опухоли, дистально - 0,5 см.
Признаками нерезектабельности опухоли являются билобарное вовлечение печеночной артерии и воротной вены или обширное прорастание в обе доли печени, наличие отдаленных метастазов (лимфоузлы, канцероматоз, асцит).
132.2. Адъювантная (лучевая) терапия.
Применение адъювантной внутрипросветной лучевой терапии (брахитерапии) позволяет снизить число послеоперационных рецидивов в области анастомозов печеночных протоков (операция с формированием анастомоза на дренаже + внутрипротоковая лучевая терапия).
Внутрипротоковую лучевую терапию проводят фракционно, по 4 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 40 - 44 Гр.
132.3. Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены.
132.3.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).
132.3.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).
132.4. Паллиативные хирургические и интервенционные вмешательства.
Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельности процесса:
реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;
формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах);
чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
эндопротезирование (стентирование).
132.5. Паллиативное лечение рака внепеченочных желчных протоков (лучевая терапия рака внепеченочных желчных протоков).
Перспективным паллиативным методом радиотерапии рака внепеченочных желчных протоков является внутрипросветная лучевая терапия (брахитерапия).
Метод включает в себя ряд последовательно выполняемых лечебно-диагностических мероприятий:
чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование как способ срочной декомпрессии желчных протоков и ликвидации механической желтухи, а также создание адекватного доступа к опухоли (с ее бужированием);
внутрипросветная послеоперационная лучевая терапия;
реконструкция желчных протоков.
Чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование (далее - ЧЧРЭБД) фактически представляет собой наружное дренирование желчных протоков, простой и эффективный способ их декомпрессии и обеспечивает в дальнейшем успех уточняющей диагностики и последующего лечения. Основным преимуществом ЧЧРЭБД перед паллиативными операциями наложения билиодигестивных анастомозов является их минимальная травматичность, что очень важно на высоте холемии. Чрескожную чреспеченочную холангиостомию (далее - ЧЧХС) производят под контролем рентгенотелевидения по стандартной методике. Катетер 8F устанавливают в зону престенотического расширения желчных протоков, формируя тем самым систему наружного билиарного дренирования. Выполняемая антеградная холангиография позволяет решить следующие задачи:
уточнить истинную локализацию опухолевой стриктуры,
оценить степень сужения протока,
в ряде случаев определить распространенность опухоли по протоку.
При опухолях, расположенных в левом долевом протоке печени, выполняют дренирование левого долевого протока печени.
Внутрипросветную лучевую терапию проводят больным местно-распространенным раком проксимальных желчных протоков, спустя 2 - 3 недели после выполнения ЧЧХС.
Предлучевая подготовка включает в себя топометрическое исследование, дозиметрическое и радиобиологическое планирование. Топометрическое исследование является обязательной частью предлучевой подготовки для всех видов контактного облучения и позволяет определить локализацию центра и границ облучаемого объема, расстояние до критических органов.
Дозиметрическое планирование внутрипросветного облучения проводят индивидуально для каждого больного с учетом всех особенностей имплантанта.
Дистанционное управление облучением из двух доступов - через правый и левый долевые протоки печени, используя объем сложного контура, с учетом конфигурации опухоли. Облучение проводят фракционно, ежедневно по 4 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 40 - 44 Гр. Спустя 3 мес. после лечения, при отсутствии данных за формирование постлучевой рубцовой стриктуры печеночных протоков, удаляют транспеченочные катетеры. При наличии формирующейся постлучевой стриктуры печеночных ротоков в зону облучения устанавливают сетчатые саморасправляющиеся стенты различного типа.
Заслуживает внимания проведение при местнораспространенном раке внепеченочных желчных протоков сочетанной лучевой терапии: ДЛТ + ВЛТ. Добавление ДЛТ позволяет создать более высокую дозу облучения в областях регионарного метастазирования рака внепеченочных желчных протоков, а также в первичном очаге при опухоли больших размеров (более 3 см в диаметре), однако, увеличивает процент лучевых повреждений соседних тканей.
133. Химиотерапия рака внепеченочных желчных протоков
Стандартные режимы не определены.
Схемы химиотерапии:
133.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).
133.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания).
133.3. Схема FAM: фторурацил 600 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 мин в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни;
доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 29-й дни;
митомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Курсы повторяют каждые 8 недель.
133.4. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия 1 - 5 дни;
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
134. Прогноз
Неблагоприятный. При выполнении паллиативных желчеотводящих операций, эндобилиарном дренировании и протезировании, а также изолированной химио- и лучевой терапии продолжительность жизни больных не превышает 3 - 16 месяцев. При выполнении радикальных операции - 3-х годичная выживаемость наблюдается у 40 - 60% пациентов. Улучшение результатов лечения связано с ранней диагностикой рака общего печеночного протока, а также совершенствованием методов и компонентов неоадъювантной терапии.
135. Наблюдение, сроки и объем обследования
первый год - 1 раз в 3 месяца;
второй год - 1раз в 6 месяцев;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: холангиография (при наличии дренажа), ФЭГДС, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
Глава 16
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С25.0)
В течение последних десяти лет количество ежегодно регистрируемых случаев заболевания злокачественными опухолями поджелудочной железы в Беларуси практически не изменялось: в год заболевало около 820 человек. В 2005 г. в республике раком поджелудочной железы заболело 830 человек: 441 мужчина и 389 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 35 пациентов (4,2%) была установлена I стадия заболевания, у 186 (22,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики раком поджелудочной железы составил 8,5 промилле, для мужчин - 9,6 промилле, для женщин - 7,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 5,2 промилле, 7,5 промилле, 3,7 промилле соответственно. В течение года умерло 744 больных (401 мужчина и 343 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 7,6 промилле, 8,7 промилле - у мужчин и 6,6 промилле - у женщин, а стандартизованный - 4,6 промилле, 6,8 промилле, 3,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 81,5%, у мужчин - 83,9%, у женщин - 78,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком поджелудочной железы выглядело следующим образом: 0,90 - среди всего населения, 0,91 - у мужчин, 0,88 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 800 больных раком поджелудочной железы (385 мужчин и 415 женщин). Болезненность в целом по республике составила 8,2 промилле, 8,4 промилле - у мужчин и 8,0 промилле - у женщин.
136. Гистологическая классификация (таблица 32).
(3-е издание международной "Гистологической классификации
опухолей экзокринной части поджелудочной железы"
(Kloppel G. et al., 2000).
Таблица 32
----------+--------------------------------------------------------¬
¦8010/2 ¦Рак in situ, без дополнительных уточнений (далее - БДУ) ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8010/3 ¦Рак, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8012/3 ¦Крупноклеточный рак, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8013/3 ¦Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8014/3 ¦Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8020/3 ¦Недифференцированная карцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8021/3 ¦Анапластическая карцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8022/3 ¦Полиморфноклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8030/3 ¦Гигантоклеточная и веретеноклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8031/3 ¦Гигантоклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8032/3 ¦Веретеноклеточная карцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8035/3 ¦Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8041/3 ¦Мелкоклеточная карцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8042/3 ¦Овсяноклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8043/3 ¦Мелкоклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8044/3 ¦Мелкоклеточная карцинома, промежуточноклеточный вариант ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8045/3 ¦Комбинированная мелкоклеточная карцинома (рак) ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8046/3 ¦Немелкоклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8070/2 ¦Плоскоклеточная карцинома in situ, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8070/3 ¦Плоскоклеточная карцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8140/3 ¦Аденокарцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8141/3 ¦Скиррозная аденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8144/3 ¦Аденокарцинома, кишечный тип ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8145/3 ¦Карцинома, диффузный тип ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8148/2 ¦Протоковая интраэпителиальная неоплазия III степени ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8154/3 ¦Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8154/3 ¦Смешанная протоково-эндокринная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8214/3 ¦Париетально-клеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8246/3 ¦Нейроэндокринная карцинома БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8255/3 ¦Смешанноклеточная аденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8260/3 ¦Паппилярная аденокарцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8310/3 ¦Светлоклеточная аденокарцинома, БДУ ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8320/3 ¦Зернистоклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8430/3 ¦Мукоэпидермоидная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8441/3 ¦Серозная цистоаденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8452/3 ¦Солидная псевдопапиллярная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8453/2 ¦Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦ ¦неинвазивная ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8453/3 ¦инвазивная ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8470/3 ¦Муцинозная цистоаденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8480/3 ¦Муцинозная аденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8481/3 ¦Муцинопродуцирующая аденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8490/3 ¦Перстневидноклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8500/3 ¦Протоковая аденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8550/3 ¦Ацинарноклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8551/3 ¦Ацинарноклеточная цистоаденокарцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8560/3 ¦Железисто-плоскоклеточная карцинома ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8971/3 ¦Панкреатобластома ¦
¦---------+---------------------------------------------------------
137. TNM классификация (6-я редакция, 2002 г.)
137.1. Правила классификации.
Классификация применима только для рака экзокринной ткани железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
137.2. Анатомические области.
Головка поджелудочной железы <1> (С25.0).
Тело поджелудочной железы <2> (С25.1).
Хвост поджелудочной железы <3> (С25.2).
Вся поджелудочная железа (С25.8).
--------------------------------
<1> к опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериалъной вены. Крючковидный отросток является частью головки.
<2> к опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальной вены и левым краем аорты.
<3> к опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки.
137.3. Т - первичная опухоль.
ТХ - первичная опухоль недоступна оценке;
Т0 - нет признаков первичной опухоли;
Tis - рак in situ (включает также "PanInIII" классификацию);
Т1 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении;
Т3 - распространение опухоли за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии;
Т4 - опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль).
137.4. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - регионарное метастазирование недоступно оценке;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
137.5. М - отдаленные метастазы.
MX - отдаленное метастазирование недоступно оценке;
М0 - отсутствие отдаленного метастазирования;
M1 - наличие отдаленного метастазирования.
137.6. pTN - патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.
pN0 - гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов.
137.7. Группировка по стадиям (таблица 33).
Таблица 33
-------------------+-----------------+---------------+-------------¬
¦ Стадия рака ¦ Т ¦ N ¦ М ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IA ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IB ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IIА ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IIB ¦T1-3 ¦N1 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦III ¦T4 ¦N0-1 ¦М0 ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IV ¦T1-4 ¦N0-1 ¦M1 ¦
¦------------------+-----------------+---------------+--------------
138. Диагностические мероприятия
138.1. Обязательный объем обследования
138.1.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
амилаза мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, амилаза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, холестерин, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
опухолевые маркеры (СА 19-9, РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
138.1.2. физикальное обследование;
пальцевое исследование прямой кишки;
ЭКГ;
фиброгастродуоденоскопия;
рентгенография органов грудной клетки;
рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
138.2. По показанием выполняются:
чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (далее - ЭРХПГ);
чрескожная чреспеченочная холангиография (далее - ЧЧХГ);
фиброколоноскопия;
магнитно-резонансная томография (далее - МРТ);
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее - МРХПГ);
эндоультрасонография;
ирригоскопия;
лапароскопия;
торокоскопия;
ультразвуковое доплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;
компьютерная томография органов грудной клетки.
139. Алгоритм предоперационного обследования, стадирования
опухолевого процесса и определение лечебной стратегии
(рисунок 4)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Клиническое подозрение на опухоль ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ \/ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Спиральная компьютерная томография, МРТ, УЗИ, СА-19-9 ¦
+-----+-------+---------------------------+------------------------+
¦ \/ ¦ \/ ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦ Отсутствует ¦ Подозрение на опухоль ¦
¦ опухоль ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ \/ ¦
¦ \/ ¦ ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦ ¦ Пункционная биопсия ¦
¦ +---------------------------+------------------------+
¦ ¦ \/ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
