Стр. 29
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦ ¦размеров. ¦
¦ ¦Все первичные параспинальные или эпидуральные ¦
¦ ¦опухоли независимо от наличия других опухолей ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIIA ¦Ограниченные брюшной полостью, но нерезектабельные ¦
¦ ¦опухоли ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIIВ ¦Распространенные мультиорганные абдоминальные ¦
¦ ¦опухоли ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IV ¦Любое вышеуказанное проявление болезни с поражением ¦
¦ ¦ЦНС или костного мозга ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
331.2. Основным методом лечения лимфомы Беркитта является химиотерапия. К обязательным компонентам лечения относится профилактика поражения ЦНС, исключение составляют больные I стадии, а также случаи после радикального удаления интраабдоминальных опухолей.
Учитывая неблагоприятный прогноз и склонность к ранней диссеминации, при лечении лимфомы Беркитта используется многокомпонентная химиотерапия с соблюдением принципов лечения острого лимфобластного лейкоза и использования высоких доз метотрексата.
331.3. При отсутствии соматических противопоказаний лечение осуществляется по модифицированному протоколу NHL-BFM для зрелых В-клеточных лимфом.
Лечение должно начинаться как можно быстрее с момента установления диагноза. При локализации опухоли в брюшной полости производится максимально возможная циторедуктивная операция.
Химиотерапия состоит из альтернирующих блоков, повторяемых каждые 3 недели.
331.3.1. Число блоков зависит от группы риска (таблица 122).
Таблица 122
------------------+---T--------------------------------------------¬
¦Группа риска 1 ¦- ¦первичная опухоль макроскопически полностью ¦
¦ ¦ ¦удалена. ¦
+-----------------+---+--------------------------------------------+
¦Группа риска 2 ¦- ¦первичная опухоль не удалена или удалена не ¦
¦ ¦ ¦полностью: только эктраабдоминальное ¦
¦ ¦ ¦поражение; интраабдоминальная локализация ¦
¦ ¦ ¦при показателях ЛДГ, не более 500 до начала ¦
¦ ¦ ¦ПХТ после инициальной операции ¦
+-----------------+---+--------------------------------------------+
¦Группа риска 3 ¦- ¦первичная опухоль не удалена или удалена не ¦
¦ ¦ ¦полностью, и имеет место хотя бы один из ¦
¦ ¦ ¦ниже перечисленных признаков: а) при ¦
¦ ¦ ¦абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более¦
¦ ¦ ¦500 перед началом ПХТ после инициальной ¦
¦ ¦ ¦операции; б) поражение ЦНС; в) поражение ¦
¦ ¦ ¦костного мозга; г) мультифокальное поражение¦
¦ ¦ ¦костей ¦
¦-----------------+---+---------------------------------------------
331.3.2. Больные группы риска 1 получают два блока химиотерапии А-В. У больных группы риска 2 химиотерапия состоит из 4-х блоков: АА-ВВ-АА-ВВ. Больные группы риска 3 получают шесть блоков: АА-ВВ-АА-ВВ-АА-ВВ (рисунок 15).
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 15. Общий план лечения больных лимфомой Беркитта
В зависимости от группы риска
331.3.3. При отсутствии эффекта на проводимую терапию (уменьшение опухолевой массы менее чем на 70% после 2-х блоков химиотерапии, прогрессирование процесса) дальнейшая терапия проводится по схеме: СС-АА-ВВ-СС. При отсутствии эффекта на блок СС обсуждается вопрос о проведении высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.
331.3.4. Перед началом основной химиотерапии всем больным с целью предупреждения синдрома лизиса опухоли обязательно проводится питоредуктивная предфаза (V) на фоне гидратации (1,5 - 2 л/кв.м), одновременно больные получают аллопуринол в дозе 560 мг в первые два дня и затем по 300 мг ежедневно.
Предфаза (V):
Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. 1,2 день.
Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1,2 день.
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 день.
Дексаметазон (4 мг), метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг) интратекально 1 день.
331.3.5. Основные блоки химиотерапии начинаются сразу же после завершения предфазы. Введение цитостатиков осуществляется на фоне непрерывной гидратации (1,5 - 2 л/кв.м). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 3 л/кв.м в/в, прегидратация осуществляется не менее 6 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне >= 7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин вводится 10% от расчетной дозы препарата, затем в течение 23,5 ч вводится оставшаяся расчетная доза. В первом блоке АА доза метотрексата может быть снижена до 500 мг/кв.м у больных старше 50 лет или при ограничении функции почек или при наличии у больных серозного выпота (асцит, плеврит). Через 42 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота - кальция фолината каждые 6 ч. Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови (рисунок 16). За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в дозе 2 г/кв.м (блок СС) показано внутривенное введение пиридоксина гидрохлорида в дозе 150 мг/кв.м, в дни введения циторабина в указанной выше дозе обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день, и физиологическим раствором в виде глазных капель, которые чередуются с каплями с кортикостероидами - 6 раз в день.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 16. Схема назначения антидота - кальция фолината
в зависимости от уровня МТХ в сыворотке крови
При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.
331.3.6. Блок А:
Дексаметазон 10 мг/кв.м/день внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Этопозид 100 мг/кв.м (1 ч) в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.
Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.
Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-хчасовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).
Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.
331.3.7. Блок В:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.
Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (10 мг) интратекально 1-й день.
331.3.8. Блок АА:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Этопозид 100 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.
Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.
Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1, 5 дни.
331.3.9. Блок ВВ:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винксристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.
Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.
331.3.10. Блок СС:
Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь 1,2,3,4,5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Цитарабин 2 г/кв.м в/в в течение 3-х часов каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.
Этопозид 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2 дни.
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.
332. Лимфобластная из В-клеток предшественников лимфома,
лимфобластная из Т-клеток предшественников лимфома,
NK-клеточная бластная лимфома
332.1. В соответствие с классификацией ВОЗ лейкозы из клеток предшественников и лимфомы отличаются друг от друга только количеством бластных клеток в пунктате костного мозга, при увеличении количества бластных клеток более 25% выставляется диагноз лейкоза.
332.2. Для лечения этих вариантов лимфом обычно используются единые программы лечения. Пациенты при отсутствии соматических противопоказаний получают терапию в соответствии с модифицированным протоколом лечения NHL-BFM. Стратегия терапии определяется стадией болезни (рисунок 17).
Рисунок 17. Схема лечения лимфобластной из В-клеток
предшественников лимфомы, лимфобластной из Т-клеток
предшественников лимфомы, NK-клеточной бластной лимфомы
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
332.2.1. У больных 1 - 2-й стадиях заболевания лечение включает Протокол I, Протокол М (доза метотрексата - 1000 мг/кв.м) и поддерживающую терапию. При 3 - 4-й стадии больные получают Протокол I, Протокол М (доза метотрексата - 3000 мг/кв.м), Протокол II, облучение головного мозга и поддерживающую терапию. Интервалы между Протоколом I, Протоколом М и Протоколом II составляют 2 недели. Облучение головного мозга у больных 3 - 4 стадиями (СОД 24 Гр) начинается сразу же после завершения Протокола II. Поддерживающая химиотерапия начинается через 2 недели после завершения предшествующего этапа лечения и продолжается 1,5 года. При проведении Протокола I у больных с большой массой опухоли во избежание синдрома лизиса опухоли начальная доза преднизолона должна составлять 0,2 - 0,5 мг/кг/день с постепенным повышением дозы в течение 5-ти дней до 60 мг/кв.м. При применении L-аспарагиназы имеется опасность развития гипергликемии, нарушений со стороны свертывающей системы крови, а также токсических осложнений со стороны поджелудочной железы (амилазный синдром или аспарагиназный панкреатит). Необходим контроль показателей коагулограммы (особенно фибриногена, уровень фибриногена должен превышать 1 г/л) 1 -2 раза в неделю, панкреатической амилазы и диастазы мочи, УЗИ/КТ поджелудочной железы (по показаниям). Началу 2-й фазы Протокола I (36 день), Протокола М и Протокола II должны соответствовать следующие гематологические показатели: лейкоциты >= 2000/куб.мм, гранулоциты >= 1500/куб.мм, тромбоциты >= 100000/куб.мм.
При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю, препарат не назначается на протоколе М); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.
332.2.1.1. Протокол I:
Преднизолон по 20 мг/кв.м 3 раза в день внутрь 1 - 28 дни (редукция дозы с 29 дня на 50% каждые 3 дня).
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 8, 15, 22, 29 дни.
Даунорубицин 30 мг/кв.м в/в (1 ч) 8, 15, 22, 29 дни.
L-аспарагиназа 5000 Ед/кв.м в/в (1 ч) 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33 дни.
Циклофосфамид 1000 мг/кв.м в/в (1 ч) 36, 64 дни.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно перед введением циклофосфамида, на 4-й и 8-й ч в 36, 64 дни.
6-меркаптопурин 60 мг/кв.м внутрь 36 - 63 дни (всего 28 дней).
Цитарабин 75 мг/кв.м в/в (1 ч) 38 - 41 дни (4 введения), 45 - 48 дни (4 введения), 52 - 55 дни (4 введения), 59 - 62 дни (4 введения).
Метотрексат 15 мг интратекально 0, 15, 29, 45, 59 дни.
332.2.1.2. Протокол М (начинается через 2 недели после Протокола I).
6-меркаптопурин 25 мг/кв.м внутрь 1 - 57 дни.
Метотрексат (24-часовая инфузия) 3000 мг/кв.м в/в 8, 22, 36, 50 дни.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Метотрексат 15 мг интратекально 8, 22, 36, 50 дни.
332.2.1.3. Протокол II (начинается через 2 недели после Протокола М).
Дексаметазон 10 мг/м внутрь за 3 приема 1 - 21 дни (редукция дозы с 22 дня на 50% каждые 3 дня).
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 8, 15, 22,29 дни.
Доксорубицин 30 мг/кв.м в/в (1 ч) 8, 15, 22, 29 дни.
L-аспарагиназа 5000 Ед/кв.м в/в (1 ч) 8, 11,15, 18 дни.
Циклофосфамид 1000 мг/кв.м в/в (1 ч) 36-й день.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно перед введением циклофосфамида, на 4-й и 8-й ч в 36, 64 дни.
6-меркаптопурин 60 мг/кв.м внутрь 36 - 49 дни (всего 14 дней).
Цитарабин 75 мг/кв.м в/в (1 ч) 38 - 41 дни (4 введения), 45 - 48 дни (4 введения).
Метотрексат 15 мг интратекально 38, 45 дни.
332.2.1.4. Поддерживающая терапия.
Поддерживающая терапия начинается через 2 недели после завершения основных блоков лечения и продолжается в течение 1,5 лет. Используются: 6-меркаптопурин - 50 мг/кв.м ежедневно внутрь за один прием вечером; метотрексат - еженедельно 20 мг/кв.м внутрь.
Коррекция доз обоих препаратов осуществляется в зависимости от показателей уровня лейкоцитов и лимфоцитов (таблица 123).
Таблица 123
Коррекция доз метотрексата и 6-меркаптопурина
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ Количество лейкоцитов/мкл ¦ Доза 6-меркаптопурина и ¦
¦ ¦ метотрексата ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Менее 1000 ¦0% ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦От 1000 до 2000 ¦50% ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦От 2000 до 3000 ¦100% ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Более 3000 ¦150% ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Лимфоциты менее 300/мкл ¦50% ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
332.2.2. При отсутствии эффекта на проводимую терапию (уменьшение опухолевой массы менее чем на 70% на 33-й день протокольного лечения или прогрессирование опухоли) дальнейшая терапия проводится по альтернирующим блокам протокола группы высокого риска (рисунок 18). При поражении костного мозга выполняются диагностические миелограммы на 15-й, 33-й и 71-й дни протокольного лечения. На протокол группы высокого риска переводятся также пациенты с наличием на 71-й день протокольного лечения (перед началом проведения Протокола М) остаточной опухоли, содержащей жизнеспособные клетки по данным морфологического исследования.
Рисунок 18. Схема терапии группы высокого риска
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.
332.2.2.1. Блок 1:
Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.
6-меркаптопурин 100 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/м (max 2 мг) в/в струйно 1,6 дни.
Цитарабин 2 г/кв.м в/в 3 ч каждые 12 часов (2 дозы) 5-й день.
Метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии метотрексата (рисунок 16).
L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.
Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 1-й день.
332.2.2.2. Блок 2:
Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.
6-меркаптопурин 100 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 1-й день.
Даунорубицин 50 мг/кв.м (1 ч) в/в 5-й день.
Метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии метотрексата (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Ифосфамид 400 мг/кв.м (1 час) в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Месна 100 мг/кв.м в/в (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).
L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.
Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 1-й день.
332.2.2.3. Блок 3:
Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Цитарабин 2 г/кв.м в/в 3 ч каждые 12 часов (4 введения) 1, 2 дни.
Этопозид 150 мг/кв.м (1 час) в/в 3, 4, 5 дни.
L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.
Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 5-й день.
За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в/в, струйно вводится пиридоксина гидрохлорид 150 мг/кв.м, также в дни введения цитарабин обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день.
332.2.3. После 9-ти блоков химиотерапии проводится облучение головного мозга (СОД 24 Гр), через 2 недели после завершения облучения начинается поддерживающая химиотерапия (6-меркаптопурин+метотрексат в течение 1,5 лет).
При наличии остаточной опухоли после 3-х блоков обсуждается вопрос о применении высокодозной химиотерапии.
333. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
333.1. Ранее рассматривалась как генерализованная лимфаденопатия на неизвестный антиген. Клинически проявляется генерализованным увеличением лимфатических узлов, симптомами интоксикации (В-симптомами), гепатоспленомегалией, может быть гемолитическая анемия. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; Cd25+/-; TCRав+/-. Особенность: крупные кластеры CD21 и CD23 вокруг пролиферирующих венул.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
Течение заболевания - агрессивное. При прогрессировании наступает трансформация в высокозлокачественные варианты лимфом, в том числе и В-клеточного типа.
333.2. В начале заболевания для лечения может использоваться гормонотерапия преднизолоном 30 - 40 мг в сутки или реже 1 мг/кг в сутки в течение 7 - 10 дней. При прогрессировании болезни и трансформации болезни в НХЛ высокой степени злокачественности для лечения используются схемы CHOP или DHAP.
334. Периферическая Т-клеточная лимфома, первичная
крупноклеточная анапластическая кожная лимфома,
Т-клеточная лимфома взрослых.
334.1. Периферические Т-клеточные лимфомы без дальнейшего уточнения зарактеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых характеризуется: CD2+; CD3+; CD4+; CD5+; CD7-; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+; TCRав+; HTLV-1+.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
Среди всех вариантов НХЛ периферические Т-клеточные лимфомы составляют примерно 7%. Они представлены разнообразной по клиническим проявлениям и гистологическим признакам группой опухолей. В момент постановки диагноза у 50% больных выявляется IV стадия болезни, при этом у 31% имеется уже поражение костного мозга, у 13% - кожи.
334.2. Течение этих вариантов лимфом агрессивное, прогноз неблагоприятный. Терапевтическая стратегия не разработана. Обосновано применение схемы CHOP.
335. Анапластическая крупноклеточная лимфома
335.1. Составляет примерно 2% от всех вариантов НХЛ. Диагностируется по позитивной реакции с Ki-1 (CD-30) антителами и характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+/-; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30+; CD56-; CD57-; CD25+/-; TCRав+/-.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
Системная форма, при которой поражаются лимфатические узлы или экстралимфатические органы с вовлечением кожи. Течение агрессивное, но считается потенциально излечимым.
335.2. Лечение проводится по модифицированному протоколу NHL-BFM для крупноклеточных анапластических лимфом. При 1-й и 2R стадиях заболевания (опухоль полностью удалена) проводится 3 курса химиотерапии (А-В-А). При 2-й стадии заболевания и макроскопически неудаленной опухоли, а также при 3-й стадии заболевания проводится 6 курсов полихимотерапии (А-В-А-В-А-В), при 4-й стадии заболевания проводится 6 курсов полихимиотерапии с увеличением дозы МТХ и использованием цитозара в дозе 2 г/кв.м (АА-ВВ-СС-ВВ-АА-СС).
При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.
До начала основного лечения обязательно проводится циторедуктивный курс (на фоне гидратации 1,5 - 2 л/кв.м):
Циклофосфамид 200 мг/кв.м (1 ч) внутривенно в 1,2 дни.
Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1, 2 дни.
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 дни.
Аллопуринол 600 - 800 мг внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Сразу же (на 6-й день) после проведения циторедуктивного курса начинается лечение по основным блокам полихимиотерапии.
335.2.1. Блок А:
Дексаметазон 10 мг/кв.м/день внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Этопозид 100 мг/кв.м (1 ч) в течение 60 мин. 4,5 дни.
Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.
Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, см. схему назначения антидота)
Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).
Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.
335.2.2. Блок В:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4,5 дни.
Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 15 мг/м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1,2, 3,4, 5 дни.
Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.
335.2.3. Блок АА:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Этопозид 100 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4,5 дни.
Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.
Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1, 5 дни.
335.2.4. Блок ВВ:
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винксристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин 4, 5 дни.
Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.
Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).
Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.
335.2.5. Блок СС:
Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.
Цитарабин 2 г/кв.м в/в в течение 3-х часов каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.
Этопозид 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1,2 дни.
Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.
За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в/в, струйно вводится пиридоксина гидрохлорид 150 мг/м, также в дни введения цитарабин обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день.
336. Т-клеточная лимфома энтеропатического типа
336.1. Это новообразование первоначально не относили к лимфомам, а рассматривали как злокачественный гистиоцитоз желудочно-кишечного тракта. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+; CD4-; CD5+/-; CD7+; CD8+/-; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+/-; CD103+; TCRг+.
--------------------------------
г - греческая буква "гамма"
Заболевание проявляется клинически изъязвлениями тонкой кишки. При этом часто имеются множественные перфорации.
336.2. Лечение проводится как при экстранодальной В-клеточной лимфоме из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).
337. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома
337.1. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома встречается преимущественно у молодых мужчин. Клиническое течение крайне агрессивное, имеются В-симптомы, гепатоспленомегалия, нейтропения, тромбоцитопения. Прогноз заболевания неблагоприятный, медиана выживаемости 12 - 14 мес. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+; CD3+; CD4-; CD5-; CD7-; CD8-; CD 16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25(?); TRCав-; TRCгд+.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
г - греческая буква "гамма"
д - греческая буква "дельта"
337.2. Терапевтическая стратегия не разработана. Обосновано применение схемы CHOP.
338. Экстранодалыгая NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
338.1. При данном заболевании помимо поражения придаточных пазух носа могут поражаться кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, верхние дыхательные пути, редко орбита.
338.2. При локализованных стадиях заболевания (1 - 2 стадии) обосновано применение лучевой терапии (СОД 40 - 50 Гр). Для лечения распространенных стадий болезни (3 - 4 стадии) используется химиотерапия по схеме CHOP не менее 6 курсов, с последующей лучевой терапией на зоны первичного поражения (СОД 40 Гр).
339. Грибовидный микоз / синдром Сезари
339.1.Синдром Сезари является лейкемической формой течения грибовидного микоза. Характеризуется следующими иммуно-фенотипическими маркерами: CD2+; CD3+; CD4+; CD5+; CD7+/-; CD8-; CD16-; CD30-/+; CD56+; CD57-; CD25-/+; TCRав+.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
339.2. Лечение зависит от стадии заболевания. При 1 - 2-й стадиях заболевания проводится локальное лечение с использованием кортикостероидных мазей, ультрафиолетового облучения, лучевой терапия электронным пучком низких энергий (СОД 36 Гр). Стандарта лечения распространенных форм заболевания не разработано. Для лечения распространенных стадий применяется химиотерапия (метотрексат, кармустин, флударабин, кладрибин, схема CHOP, алемтузумаб), также используется а-интерферон, ультрафиолетовое облучение (при 3-й стадии заболевания).
339.3. TNMB - классификация грибовидного микоза (таблица 124).
Таблица 124
-------------------+-----------------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Описание ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦Т (кожа) ¦ ¦
¦Т1 ¦Ограниченное поражение папулы или экзематозные ¦
¦ ¦проявления, покрывающие менее 10% кожного ¦
¦ ¦покрова ¦
¦Т2 ¦Генерализованные бляшки, папулы или ¦
¦ ¦экзематозные проявления, покрывающие более 10% ¦
¦ ¦кожного покрова ¦
¦Т3 ¦Опухоли ¦
¦Т4 ¦Генерализованная эритродерма ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦N (лимфатические ¦ ¦
¦узлы) ¦ ¦
¦N0 ¦Нет клинически измененных лимфатических узлов; ¦
¦ ¦биопсия (если производилась) негативна ¦
¦N1 ¦Клинически измененные периферические ¦
¦ ¦лимфатические узлы ¦
¦N2 ¦Нет клинически измененных лимфатических узлов, ¦
¦ ¦но при биопсии выявлено их опухолевое поражение¦
¦N3 ¦Клинически и морфологически измененные ¦
¦ ¦периферические лимфатические узлы ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦М (висцеральные ¦ ¦
¦проявления) ¦ ¦
¦М0 ¦Нет висцеральных поражений ¦
¦M1 ¦Висцеральные проявления, документированные ¦
¦ ¦гистологически ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦В (изменения ¦ ¦
¦периферической ¦ ¦
¦крови) ¦ ¦
¦В0 ¦Нет увеличения циркулирующих атипичных клеток в¦
¦ ¦периферической крови (< 5%) ¦
¦В1 ¦Количество циркулирующих атипичных клеток >= 5%¦
¦------------------+------------------------------------------------
339.4. Клиническая классификация грибовидного микоза (таблица 125).
Таблица 125
-----------------+----------------+--------------+-----------------¬
¦ Стадия ¦ Т ¦ N ¦ М ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IA ¦1 ¦0 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IB ¦2 ¦0 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIА ¦1-2 ¦1 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIB ¦3 ¦0-1 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIIA ¦4 ¦0 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIIВ ¦4 ¦1 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IVA ¦1-4 ¦2-3 ¦0 ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IVB ¦1-4 ¦0-3 ¦1 ¦
¦----------------+----------------+--------------+------------------
340. Подкожная панникулоподобная Т-клеточная лимфома
340.1. Составляет менее 1% от всех НХЛ. Характеризуется узловой инфильтрацией подкожной клетчатки. Лимфоаденопатия не характерна. Локализуется преимущественно в области конечностей и туловища. У некоторых пациентов может наблюдаться гемофогоцитарный синдром (панцитопения, лихорадка, гепатоспленомегалия). Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+/-; TCRав+/-; TCRгд-/+.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
в - греческая буква "бета"
г - греческая буква "гамма"
д - греческая буква "дельта"
340.2. Течение агрессивное, стандартные методы лечения не разработаны. Для лечения используется системная полихимиотерапия с использованием алкилирующих препаратов, кортикостероидов, флударабина, кладрибина.
341. Наблюдение, сроки и объем обследования
Контрольные осмотры проводятся каждые 3 мес на протяжении первых 2-х лет, каждые 6 мес в течение последующих 3-х лет и затем 1 раз в год. Развернутый анализ периферической крови и определение уровня ЛДГ проводится на 3-й, 6-й, 12-й, и 24-м мес наблюдения, а затем при появлении подозрительных симптомов. Оценку функции щитовидной железы проводят больным, получившим лучевую терапию на область шеи на 1-м, 2-м и 5-м годах наблюдения. КТ исходных очагов поражения проводят на 6-м, 12-м и 24-м мес после окончания лечения. После проведения лучевой терапии на область грудной клетки в пременопаузальном возрасте, особенно в возрасте до 25 лет, женщин следует подвергать скринингу для исключения индуцированного рака молочной железы. Сначала по клиническим данным, а после 40 - 50 лет с помощью маммографии.
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2007 N 80
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
"ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ"
1. Область применения
1.1. Настоящий клинический протокол лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных (далее - клинический протокол) устанавливает единые требования к порядку назначения лекарственных средств, выбору и срокам терапии конкретными ненаркотическими и наркотическими анальгетиками у онкологических больных в терминальной стадии заболевания (больные 4-й клинической группы).
1.2. Непосредственное лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, осуществляет врач-терапевт участковый. Консультативно-методическую помощь врачу-терапевту участковому при ведении хронического болевого синдрома осуществляет районный онколог по месту жительства, а также врачи хосписов. Бригады скорой помощи осуществляют выполнение врачебных назначений по купированию болевого синдрома у онкологических больных в ночное время, а также самостоятельно назначают лечение при некупируемом болевом синдроме в соответствии с настоящим протоколом.
2. Общие положения
2.1. Около 80% больных с распространенным опухолевым процессом страдают от боли. В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) указала, что одной из основных составляющих противораковой борьбы в любой стране, независимо от экономических ресурсов, должна быть организация "комплексной паллиативной помощи, обеспечивающей ослабление боли", "разработка минимальных национальных стандартов устранения боли", "обеспечение наличия и доступности опиатов, особенно морфина для перорального приема".
Болевой синдром может быть эффективно купирован у 90% больных раком, а в 10% случаев может быть снижена интенсивность болевого синдрома.
2.2. На первом этапе лечения болевого синдрома у онкологических больных следует исключить боли, связанные с неотложным состоянием - патологическим переломом, метастатическим поражением головного мозга, либо мозговых оболочек, перфорацией полого органа, либо инфекционным процессом. При выявлении такого состояния проводится соответствующее лечение.
3. Оценка интенсивности болевого синдрома
3.1. Поскольку боль является субъективным ощущением больного, основой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является информация, предоставляемая самим больным.
3.2. Начальная оценка болевого синдрома включает:
тщательный сбор анамнеза, с акцентом на характеристики болевого синдрома,
физикальное обследование,
оценку состояния психики больного,
прогноз болезни.
3.3. При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24-х часов оценить эффективность терапии болевого синдрома и определить сроки следующего осмотра с целью оценки интенсивности и характеристики боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю).
3.4. Оценка интенсивности болевого синдрома должна производиться при помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее - ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки "Нет боли" до отметки "Невыносимая боль" (рисунок 1). Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде линейки - где на стороне, обращаемой к больному, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения. Больному предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям. На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от 0 до 10 шкала, позволяющая количественно фиксировать интенсивность болевого синдрома для последующего контроля эффективности лечения.
Рисунок 1. Визуальная аналоговая шкала для оценки
интенсивности болевого синдрома (ВАШ)
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
