Стр. 13
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
171.2.2.6.3. Краевая резекция при низкой чувствительности к химиотерапии - СОД 56 - 60 Гр.
171.2.2.6.4. Радикальная резекция при хорошей чувствительности к химиотерапии - лучевая терапия не проводится.
171.2.2.6.5. Радикальная резекция при низкой чувствительности к химиотерапии - СОД 46 - 50 Гр.
171.2.2.6.6. При отсутствии излечения первичного очага после завершения химиолучевого лечения, возникновении осложнений со стороны первичного очага (распад, кровотечение, патологические переломы без надежды на консолидацию из-за большого объема поражения и т.д.) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности или удаление пораженной плоской кости.
171.2.2.4. IV стадия (любая Т N0 М1а-b).
171.2.2.4.1. Лучевая терапия:
на первичный опухолевый очаг в СОД 56 - 66 Гр;
при метастазах в легких - лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.
При полной регрессии метастатических очагов в легких на фоне проводимой химиотерапии целесообразно проведение лучевого воздействия на весь объем обоих легких в дозе 13,2 Гр.
При метастазах в костях - локальное облучение (РОД 4 Гр, СОД 28 Гр или 8 - 10 Гр однократно).
При наличии одиночного (одиночных) метастаза(ов) в легком или его значительной регрессии после проведения химиолучевого лечения и излеченности первичного опухолевого очага производится хирургическое вмешательство на легком.
171.2.3. 3-й этап: консолидирующая химиотерапия.
Проводится по тем же схемам и режимам как и на этапе индукции. Общее количество курсов химиотерапии составляет 12 - 15 (от начала лечения).
171.2.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция). Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных лекарств.
171.3. Хондросаркома.
171.3.1.Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям). При нерезектабельной опухоли или когда невозможности выполнить органосохраняющее вмешательство и отказе больного от ампутации проводится фотонная лучевая терапия в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
171.3.2. При рецидиве дедифференцированной хондросаркомы возможно применение полихимиотерапии по протоколу остеосаркомы.
171.3.3. При рецидиве мезенхимальной хондросаркомы возможно применение полихимиотерапии по протоколу саркомы Юинга. При резектабельных рецидивах выполняется хирургическое вмешательство и послеоперационная лучевая терапия по показаниям.
171.3.4. Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности:
171.3.4.1. При локализации опухоли в трубчатых костях - сегментарная резекция кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование;
171.3.4.2. При локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях - сегментарная резекция или экстирпация кости;
171.3.4.3. При наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.
171.3.4.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция).
172. Наблюдение, сроки и объем обследования
172.1. При остеосаркоме наблюдение проводится:
в течение первых двух лет после завершения лечения - каждые 3 месяца;
в течение третьего года - каждые четыре месяца;
в течение четвертого и пятого года каждые 6 мес. и далее - ежегодно.
172.2. При остеосаркоме обследование включает:
локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;
пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;
рентгенографию органов грудной клетки - при каждом обследовании (при выполнении КТ рентгенография не производится);
КТ органов грудной клетки 1 раз в 6 мес в течение 1 года наблюдения, 1 раз в год - на втором году наблюдения, в последующем -по показаниям;
остеосцинциграфию (по показаниям);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.
172.3. При саркоме Юинга наблюдение проводится:
в течение первых трех лет после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение четвертого и пятого года - 1 раз каждые 6 месяцев;
в течение последующих 5 лет - 1 раз в год.
172.4. При саркоме Юинга обследование включает:
локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;
рекомендуется МРТ/КТ области первичного опухолевого очага каждые 6 мес. в течение первых двух лет;
пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;
рентгенографию органов грудной клетки - в течение первых 2-х лет каждые 3 мес. (при выполнении КТ рентгенография не производится), далее 1 раз каждые 6 месяцев;
КТ органов грудной клетки 1 раз в год в течение первых 2-х лет, в последующем - по показаниям;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.
172.5. При низкозлокачественных хондросаркомах наблюдение проводится: каждые 6 мес. в течение 2-х лет и далее ежегодно. Обследование включает:
локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре,
рентгенографию органов грудной клетки при каждом осмотре.
172.6. При умеренно высокозлокачественных хондросаркомах наблюдение проводится:
в течение первых пяти лет после завершения лечения - каждые 3 - 6 месяцев и далее ежегодно в течение не менее 10 лет.
Обследование включает:
локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;
пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;
рентгенографию органов грудной клетки при каждом осмотре;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.
Глава 20
МЕЛАНОМА КОЖИ (С43, С51.0, С60.9, С63.2)
Меланома кожи составляет 1 - 4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Следует отметить, что меланома кожи большой срамной губы, полового члена и мошонки встречается спорадически и на общую эпидемиологическую картину существенного влияния не оказывает. За последние десять лет ежегодное число случаев заболевания меланомой кожи в Беларуси увеличилось в 1,4 раза: с 386 в 1996 году до 534 - в 2005 г. Из вновь заболевших этой патологией в 2005 г. 195 случаев приходилось на мужчин и 339 - на женщин. Из числа вновь выявленных больных у 162 пациентов (30,3%) была установлена I стадия заболевания, у 233 (43,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики меланомой кожи составил 5,4 промилле, для мужчин - 4,3 промилле, для женщин - 6,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 3,7 промилле, 3,3 промилле, 4,2 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 211 больных (91 мужчина и 120 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,2 промилле, 2,0 промилле - у мужчин и 2,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,4 промилле, 1,6 промилле, 1,2 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 11,9%, у мужчин - 17,7%, у женщин - 8,3%. Соотношение смертности и заболеваемости меланомой кожи выглядело следующим образом: 0,39 - среди всего населения, 0,47 - у мужчин, 0,35 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3769 больных меланомой кожи (1080 мужчин и 2689 женщин). Болезненность в целом по республике составила 38,5 промилле, 23,6 промилле - у мужчин и 51,54 промилле - у женщин.
173. Гистологическая классификация (приведены наиболее
часто встречающиеся гистологические типы)
Меланома in situ.
Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (далее - БДУ).
Поверхностно распространяющаяся меланома.
Узловая меланома.
Лентигино меланома, злокачественная.
Акральная лентигинозная меланома.
Десмопластическая меланома.
Эпителиоидно-клеточная меланома.
Веретеноклеточная меланома.
Баллоноклеточная меланома.
Голубой невус, злокачественный.
Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
Беспигментная меланома.
Злокачественная меланома регрессирующая.
Злокачественная меланома в пограничном невусе.
Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.
174. TNM классификация
174.1. Т - первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (рТ).
рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТ0 - первичная опухоль не определяется.
pTis - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. рТХ включает срезанную или регрессировавшую меланому.
рТ1 - меланома толщиной 1 мм или менее.
pT1a - уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pT1b - уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
рТ2 - меланома толщиной более 1 мм, но не превышающая 2 мм.
рТ2а - без изъязвления.
рТ2b - с изъязвлением.
рТ3 - меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
рТ3а - без изъязвления.
рТ3b - с изъязвлением.
рТ4 - меланома толщиной более 4 мм.
рТ4а - без изъязвления.
рТ4b - с изъязвлением.
174.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз только в 1 лимфатическом узле.
N1a - клинически не выявляемый (микроскопический) метастаз.
N1b - клинически явный (макроскопический) метастаз.
N2 - метастазы только в 2 - 3 регионарных лимфатических узлах или в регионарных лимфатических сосудах.
N2a - клинически не выявляемые (микроскопический) метастазы.
N2b - клинически явные (макроскопический) метастазы.
N2c - сателлит(ы) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 - метастазы в 4-х и более регионарных узлах, или конгломерат метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, или транзитные метастазы или сателлит(ы) с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание. К сателлитам относятся опухолевые гнезда или узлы (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы располагаются в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных лимфатических узлов.
174.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1a - метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных лимфатических узлах.
M1b - метастазы в легком.
M1с - метастазы в других висцеральных органах или отдаленные метастазы любых локализаций в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.
174.4. pN - регионарные лимфатические узлы.
pN-категории соответствуют N-категориям.
PN0 - гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов. Если лимфатические узлы не поражены, а их количество меньше 6, это классифицируется как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
174.5. рМ - отдаленные метастазы
рМ-категории соответствуют М-категориям.
174.6. Группировка по стадиям (таблица 45).
Таблица 45
------------------+----------------+----------------+--------------¬
¦Стадия 0 ¦p Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия I ¦Р Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IA ¦p T1a ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IВ ¦p T1b ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦ ¦p T2a ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА ¦p T2b ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦ ¦р Т3а ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ ¦р Т3b ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦ ¦р Т4а ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIС ¦р Т4b ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия III ¦любая рТ ¦N1-3 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА ¦р Т1а-4а ¦N1a, 2a ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ ¦р Т1а-4а ¦N1b, 2b, 2c ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦ ¦р Т1b-4b ¦N1a, 2а, 2с ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС ¦p T1b-4b ¦N1b, 2b ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦ ¦любая рТ ¦N3 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV ¦любая рТ ¦любая N ¦M1 ¦
¦-----------------+----------------+----------------+---------------
174.7. Резюме (таблица 46).
Таблица 46
--------------+----------------------------------------------------¬
¦pT1a ¦<= 1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT1b ¦<= 1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦рТ2а ¦> 1 - 2 мм, без изъязвления ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT2b ¦> 1 - 2 мм, с изъязвлением ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦рТ3а ¦> 2 - 4 мм, без изъязвления ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦рТ3b ¦> 2 - 4 мм, с изъязвлением ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦рТ4а ¦> 4 мм, без изъязвления ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦рТ4b ¦> 4 мм, с изъязвлением ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1 ¦1 лимфатический узел ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1a ¦микроскопический метастаз ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1b ¦макроскопический метастаз ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2 ¦2 - 3 лимфатических узла или сателлиты / транзитные ¦
¦ ¦метастазы, без поражения лимфатических узлов ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2a ¦микроскопические метастазы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2b ¦макроскопические метастазы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2c ¦сателлиты или транзитные метастазы без поражения ¦
¦ ¦лимфатических узлов ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N3 ¦>= 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или¦
¦ ¦транзитные метастазы с поражением лимфатических ¦
¦ ¦узлов ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
175. Диагностические мероприятия
Тщательный сбор анамнеза: осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки;
пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов или компьютерная томография таза при метастазах в пахово-подвздошных лимфатических узлах;
цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);
при отсутствии изъязвления - эксцизионная биопсия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием;
при наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия (при неинформативности - эксцизионная биопсия увеличенного лимфатического узла);
биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться в клиниках, имеющих опыт применения методики;
при наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно выполняется остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, компьютерная томография головного мозга.
Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки;
ЭКГ.
176. Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи - хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется с паллиативной целью.
176.1. Особенности анестезиологического обеспечения:
оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом;
эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией или наркозом (при наличии клинических признаков меланомы); при установлении диагноза меланомы дальнейшее хирургическое вмешательство выполняется под наркозом.
176.2. Стандартные хирургические вмешательства.
176.2.1. При эксцизионной биопсии опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 1 - 3 мм от краев образования под местной анестезией или наркозом и направляют на срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения диагноза меланомы в этот же день выполняют радикальное хирургическое вмешательство под наркозом. В исключительных случаях (если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом) адекватное хирургическое вмешательство выполняется сразу после получения заключения по парафиновым препаратам.
176.2.2. При иссечении опухоли отступление от краев составляет:
меланома in situ - 0,5 см,
меланома толщиной <= 1,0 мм - 1,0 см,
меланома толщиной 1,02 - 2 мм - 1 - 2 см,
меланома толщиной более 2 мм - не менее 3 см (для дистального направления от регионарных лимфатических узлов) и не менее 4 - 5 см (для проксимального направления от регионарных лимфатических узлов).
На лице, кисти, у естественных отверстий от края опухоли отступают 2 - 3 см. Меланому удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и мышечной фасцией или апоневрозом (при больших изъязвленных меланомах).
176.2.3. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев (при небольшой поверхностной меланоме возможно выполнение органосохраняющей операции с применением пластических операций).
176.2.4. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
176.2.5. При образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов кожной пластики:
свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
местными тканями;
комбинированная кожная пластика;
пластика перемещенными островковыми лоскутами или аутотрансплантация комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция выполняется при локализации первичного опухолевого очага на коже в проекции лимфатического регионарного коллектора и наличии признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования (изъязвленные опухоли толщиной более 2 мм с или без инфильтрации подлежащих тканей).
176.3. Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция выполняется исключительно в виде профилактического вмешательства. При подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты. Отсроченная лечебная лимфодиссекция выполняется при развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах после излечения первичного опухолевого очага.
176.4. Лучевая терапия.
Дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр) может использоваться в качестве адъювантного послеоперационного воздействия на область регионарного лимфатического коллектора. Показанием к ее применению являются:
макроскопически определяемые метастазы в околоушной слюнной железе (после ее резекции) или множественные метастазы в лимфатических узлах шеи;
макроскопически определяемые метастазы в 10 и более узлах подмышечной или пахово-бедренной области;
большого размера метастазы с экстракапсулярным распространением или конгломерат лимфатических узлов;
реализовавшийся после лимфаденэктомии повторный регионарный метастаз (облучение проводится после его хирургического удаления).
176.5. Лечение по стадиям.
176.5.1.1 и II стадии (рТ1-4 N0 М0):
радикальное иссечение первичного опухолевого очага (при необходимости выполняется кожная пластика).
176.5.2. III стадия (любая рТ N1-3 М0):
радикальное иссечение первичного опухолевого очага (включая саттелиты и транзиторные метастазы) + регионарная лимфодиссекция +/- послеоперационная лучевая терапия на область пораженного лимфатического коллектора СОД СОД 50 Гр;
при наличии множественных транзитных метастазов (N2c) на нижней конечности возможно применение регионарной перфузионной химиотерапии.
176.5.3. IV стадия (любая рТ любая N M1):
при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия, гемосорбция и др.), паллиативная лучевая терапия;
у хорошо компенсированных пациентов с солитарными висцеральными метастазами в отдельных случаях возможно их хирургическое удаление;
паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.
176.6. Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланомы:
176.6.1. Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/кв.м с пред- и постгидратацией в 2 - 5-й дни;
винбластин 1,6 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 5-й дни;
дакарбазин 800 мг/кв.м, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;
циклы повторяют каждые 3 недели.
176.6.2. Дакарбазин 200 - 300 мг/кв.м внутривенно 15 - 30 мин. с 1-го по 4-й день;
циклы повторяют каждые 3 - 4 недели.
176.6.3. Интерлейкин-2 0,75 мг/кв.м подкожно в 1 - 4-й дни;
6
интерферон-а 5 x 10 МЕ/кв.м подкожно в 1 - 5-й дни, 7, 9,
11, 13-й дни;
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
цисплатин 20 мг/кв.м внуривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/кв.м с пред- и постгидратацией в 1 - 4-й дни;
винбластин 1,6 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 4-й дни;
дакарбазин 800 мг/кв.м, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;
циклы повторяют каждые 3 недели.
176.6.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое и, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (лучевая терапия, общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция, фотодинамическая терапия, лазерокоагуляция, иммунотерапия, химиоиммунотерапия).
177. Наблюдение, сроки и объем обследования
Меланома in situ:
ежегодный осмотр кожных покровов;
обучение пациета методам самообследования кожных покровов и его ежемесячное проведение.
Стадия IA
анамнез и физический осмотр с акцентом на состояние кожи и всех доступных пальпации групп лимфатических узлов каждые 3 - 12 мес.;
обучение пациета методам самообследования кожных покровов и его ежемесячное проведение.
Стадия IB-III
анамнез и физический осмотр с акцентом на состояние кожи и всех доступных пальпации групп лимфатических узлов
каждые 3 - 6 мес. в течение первых трех лет;
каждые 4 - 12 мес. в течение последующих двух лет и далее ежегодно
рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общий анализ крови уровень ЛДГ в сыворотке крови - каждые 3 - 12 мес.
При локализованной форме меланомы толщиной не более 1,5 мм по Breslow наблюдение осуществляется не менее 5 лет после завершения лечения. В остальных случаях - 10 лет.
Пациенты должны быть информированы о необходимости использовать средства индивидуальной защиты от ультрафиолетового излучения, а также обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.
Глава 21
РАК КОЖИ (С44.0, С44.2-С44.9, С63.2)
Данная нозологическая форма опухолей встречается главным образом у лиц 50 - 70 лет, чаще у мужчин. Рак кожи почти во всех случаях развивается на фоне предраковых состояний кожи. Наиболее часто встречающимися морфологическими формами являются базально-клеточный и плоскоклеточный раки. Опухоль может располагаться на любых участках тела, но наиболее часто поражаются открытые части. Преимущественная локализация опухоли - кожа головы (70%), верхних и нижних конечностей (12%). Первично-множественные поражения наблюдаются в 10% случаев.
К ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относятся плоскоклеточный, метатипический, недифференцированный и рак из придатков кожи.
Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 75 - 80%. Больные с ранними стадиями (I - II) излечиваются в 80 - 100% случаев. Значительно хуже прогноз при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прорастании опухоли в подлежащие ткани: в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет около 25%.
В последние десять лет в Беларуси растет число ежегодно выявляемых случаев рака кожи с 3408 случаев в 1996 г. до 5537 - в 2005 г. (в 1,6 раза). Среди заболевших раком кожи в 2005 году 2122 случая составляли мужчины и 3415 - женщины. Из числа вновь заболевших у 4581 пациента (82,7%) была установлена I стадия заболевания, у 849 (15,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком кожи для всего населения республики составлял 56,5 промилле, для мужчин - 46,3 промилле, для женщин - 65,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 32,3 промилле, 34,9 промилле, 31,6 промилле соответственно. В течение 2005 г. умер 91 больной раком кожи (51 мужчина и 40 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,9 промилле, 1,1 промилле - у мужчин и 0,8 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,5 промилле, 0,8 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 0,7%, у мужчин - 1,0%, у женщин - 0,5%. Соотношение смертности и заболеваемости раком кожи выглядело следующим образом: 0,02 - среди всего населения, 0,02 - у мужчин, 0,01 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 27105 больных раком кожи (10105 мужчин и 17000 женщин). Болезненность в целом по республике составила 276,6 промилле, 220,5 промилле - у мужчин и 325,9 промилле - у женщин.
178. Гистологическая классификация (приведены наиболее
часто встречающиеся гистологические типы,
исключая меланому)
178.1. Плоскоклеточные опухоли.
Плоскоклеточная карцинома in situ.
Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.
Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.
Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.
Железисто-плоскоклеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.
178.2. Базально-клеточные опухоли.
Базально-клеточная карцинома, БДУ.
Мультицентрическая базально-клеточная карцинома.
Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.
Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.
Метатипическая карцинома.
178.3. Опухоли придатков кожи.
Карцинома придатков кожи.
Аденокарцинома потовых желез.
Аденокарцинома жировых желез.
178.4. Другие опухоли.
Недифференцированная карцинома, БДУ.
Болезнь Педжета, экстрамаммарная.
179. TNM классификация (применима только для рака кожи,
исключая веко, вульву, половой член, а также
злокачественную меланому)
179.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящ, мышцы, кости.
Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках, например: Т2 (5).
179.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
179.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
179.4. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорийТ, N и М.
pN0 - гистологическое исследование включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.
179.5. G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
179.6. Группировка по стадиям (таблица 47).
Таблица 47
----------------+---------------+---------------+------------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия I ¦T1 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦ ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия III ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦ ¦любая Т ¦N1 ¦М0 ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия IV ¦любая Т ¦любая N ¦M1 ¦
¦---------------+---------------+---------------+-------------------
179.7. Резюме (таблица 48).
Таблица 48
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Рак кожи ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т1 ¦< 2см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т2 ¦> 2 до 5 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3 ¦> 5 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, скелетные¦
¦ ¦мышцы, кость) ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1 ¦Метастаз(ы) в регионарных лимфатических узлах ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
180. Диагностические мероприятия:
осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости);
пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;
пальпация регионарных лимфатических узлов;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли);
цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;
при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;
при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.
180.1. При обширных раковых поражениях проводится дополнительное обследование:
рентгенография костей в проекции очага опухолевого поражения;
компьютерная томография пораженной анатомической области.
180.2. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор (при хирургическом лечении);
серореакция на сифилис(при хирургическом лечении);
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки при хирургическом лечении местно-распространенных опухолей.
180.3. Дополнительные методы обследования:
ЭКГ;
пальцевое исследование прямой кишки.
181. Общие принципы лечения
Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо-анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
