Стр. 28
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦зоны селезенки; ¦лимфома, назальный тип; ¦
¦экстранодальная В-клеточная ¦Т-клеточная лимфома ¦
¦лимфома из лимфоидной ткани, ¦энтеропатического типа; ¦
¦ассоциированной со слизистыми ¦гепатоспленическая Т-клеточная ¦
¦оболочками (MALT-лимфома); ¦лимфома; ¦
¦нодальная В-клеточная лимфома из¦подкожная панникулоподобная Т- ¦
¦клеток маргинальной зоны; ¦клеточная лимфома; ¦
¦фолликулярная лимфома; ¦грибовидный микоз / синдром ¦
¦лимфома из клеток мантийной ¦Сезари; ¦
¦зоны; ¦периферическая Т-клеточная ¦
¦В-крупноклеточная диффузная ¦лимфома, неспецифическая; ¦
¦лимфома: (медиастинальная ¦первичная крупноклеточная ¦
¦(тимическая), интраваскулярная ¦анапластическая кожная лимфома; ¦
¦В-крупноклеточная лимфома); ¦ангиоиммунобластная Т-клеточная ¦
¦первичная экссудативная лимфома;¦лимфома; ¦
¦лимфома Беркитта ¦анапластическая крупноклеточная ¦
¦¦лимфома ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
В отличие от болезни Ходжкина, к экстранодальным неходжкинским лимфомам относятся опухоли, развивающиеся изначально в любых органах и тканях, кроме лимфатических узлов. При неходжкинских лимфомах поражение кольца Пирогова-Вальдейера, тимуса, селезенки, пейеровых бляшек относится к экстранодальным поражениям.
322. Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971)
(таблица 116).
Таблица 116
-----------+-------------------------------------------------------¬
¦Стадия I ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦
¦ ¦структуры (I). ¦
¦ ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦
¦ ¦структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE). ¦
¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦
¦ ¦органа (IE) ¦
+----------+-------------------------------------------------------+
¦Стадия II ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦
¦ ¦сторону диафрагмы (II). ¦
¦ ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦
¦ ¦сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей ¦
¦ ¦(IIЕ). ¦
¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦
¦ ¦органа и его регионарных лимфатических узлов с или без ¦
¦ ¦поражения других лимфатических зон по ту же сторону ¦
¦ ¦диафрагмы (IIЕ) ¦
+----------+-------------------------------------------------------+
¦Стадия III¦Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы ¦
¦ ¦(III), которое может сочетаться с локализованным ¦
¦ ¦поражением одного экстралимфатического органа или ¦
¦ ¦ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки (IIIS), или с ¦
¦ ¦поражением того и другого (IIIЕ + S) ¦
+----------+-------------------------------------------------------+
¦Стадия IV ¦Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или ¦
¦ ¦нескольких экстралимфатических органов с или без ¦
¦ ¦поражения лимфатических узлов. ¦
¦ ¦Изолированное поражение экстралимфатического органа с ¦
¦ ¦поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических ¦
¦ ¦узлов ¦
¦----------+--------------------------------------------------------
322.1. Классификация лимфом желудочно-кишечного тракта (таблица 117).
Таблица 117
------------+------------------------------------------------------¬
¦I стадия ¦Опухоль в пределах желудочно-кишечного тракта: ¦
¦ ¦одиночный первичный очаг; ¦
¦ ¦множественные первичные очаги в пределах одного ¦
¦ ¦органа ¦
+-----------+------------------------------------------------------+
¦II стадия ¦Опухоль, выходящая за пределы желудочно-кишечного ¦
¦ ¦тракта, вовлечение лимфатических узлов: ¦
¦II1 ¦локальные лимфатические узлы (парагастральные в случае¦
¦ ¦поражения желудка; параинтестинальные для лимфом ¦
¦ ¦любого отдела кишечника); ¦
¦II2 ¦отдаленные лимфатические узлы (мезентериальные для ¦
¦ ¦лимфом кишечника, параортальные, паракавальные, ¦
¦ ¦тазовые, подвздошные и др. в пределах брюшной полости ¦
¦ ¦и забрюшинного пространства); ¦
¦IIE ¦пенетрация серозного покрова в сочетании или без ¦
¦ ¦прорастания прилежащих органов и тканей (IIе ¦
¦ ¦поджелудочная железа, IIе ободочная ¦
¦ ¦кишка, IIе печень) ¦
+-----------+------------------------------------------------------+
¦IV стадия ¦Поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением ¦
¦ ¦супрадиафрагмальных лимфатических узлов или ¦
¦ ¦диссеминированные экстранодальные очаги с любым ¦
¦ ¦объемом поражения лимфатического аппарата ¦
¦-----------+-------------------------------------------------------
На прогноз заболевания оказывает влияние также и целый ряд клинических характеристик, которые определяются международным прогностическим индексом (далее - МПИ).
322.2. Международный прогностический индекс (МПИ):
возраст - 60 лет и старше;
повышение уровня ЛДГ (любое значение выше нормы);
экстранодальное поражение > одного;
общее состояние больного, соответствующее 2 - 3 степени по шкале ECOG;
III - IV стадии болезни.
Каждый показатель МПИ оценивается в 1 балл. Наличие двух и более баллов отрицательно сказываются на прогнозе заболевания, независимо от морфологического варианта опухоли.
323. Диагностические мероприятия
Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов.
Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, бедренных, локтевых, затылочных, кубитальных, брахиальных, подколенных), печени, селезенки.
Осмотр ЛОР-врача (состояние небных миндалин и носоглотки) + фибролярингоскопия.
Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Проводится гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухоли. Морфологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ. Для иммуногистохимического исследования (на срезах из парафиновых блоков) необходим следующий минимальный набор антител: CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD10, CD19, CD20, CD23, CD30, CD45, CD79A, Cyclin D1, TdT, Mibl (Ki 67). Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна. Однако у больных, требующих немедленного лечения, допустимо ограничиться только цитологическим исследованием.
Рентгенография органов грудной клетки.
УЗИ: всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные;
брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов, мезентериальных.
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза.
Сцинтиграфия с галлием.
Остеосцинтиграфия (по показаниям).
Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.
Группа крови и резус-фактор.
Общий анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
Биохимическое исследование крови(креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, АсАТ,АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, K, Na, Ca).
Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости) и миелограмма. Цитологического исследования недостаточно.
Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С.
323.1. При некоторых особых клинических вариантах НХЛ требуется проведение специфических дополнительных методов обследования.
При поражении оболочек спинного и головного мозга:
осмотр невропатолога;
люмбальная пункция с определением клеточности ликвора, цитологическое и биохимическое исследование;
КТ или МРТ головного и / или уровня поражения спинного мозга.
При первичном поражении одного из отделов желудочно-кишечного тракта дополнительно должны быть обследованы все его отделы.
При поражении яичка:
УЗИ второго яичка;
люмбальная пункция.
Следует отметить, что риск поражения центральной нервной системы увеличивается при массивном поражении средостения, яичек, придаточных пазух, лейкемической трансформации костного мозга, лимфоме из клеток мантии, лимфобластной лимфоме и лимфоме Беркитта. В этих случаях всегда следует обсуждать вопрос о диагностической люмбальной пункции с одновременным введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона.
Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт.
324. Лечение НХЛ
Выбор тактики лечения больных НХЛ определяется на основании уточнения специфического типа лимфомы с учетом при необходимости клеточного подварианта опухоли, локализации очагов поражения (рисунок 14).
Основным методом лечения НХЛ является химиотерапия, применяемая в виде комбинаций различных цитостатических препаратов. Лечение чаще всего проводится короткими курсами с интервалами 2 - 3 недели. Для определения чувствительности опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии необходимо провести не менее двух циклов лечения. При отсутствии эффекта после двух циклов обоснован переход на другой режим химиотерапии. Изменение режима химиотерапии требуется и в ситуации, если после значительного уменьшения размеров лимфатических узлов после очередного курса лечения происходит их увеличение в интервале между курсами, что должно рассматриваться как резистентность опухоли к использовавшейся комбинации цитостатиков. При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.
НХЛ
¦
-----------------------------+-------------------------¬
¦ ¦
\/ \/
-------------------------------¬ -------------------------¬
¦ В-клеточные лимфомы ¦ ¦T и NK-клеточные лимфомы¦
¦-----+----------------+---T-T-+ ¦------------TTT----------
---- ¦ ¦ ¦ L--> Лимфома ¦¦¦--------------¬
\/ ¦ ¦ ¦ Беркитта ------------> <-----¦-------¬ \/
Фолликулярные ¦ ¦ ¦ ¦ пре-B и пре-T ¦ Другие T- NK-
лимфомы ¦ ¦ ¦ \/ лимфобластные ¦ клеточные
/ \ ¦ ¦ ¦ протокол NHL-BFM и NK-клеточные ¦ лимфомы
/ \ ¦ ¦ ¦ для зрелых В-клеточных лимфомы ¦ ¦
\/ \/ ¦ ¦ ¦--------¬ лимфом ¦ ¦ \/
1-2A (Grl-2) 2A (Gr 3) - ¦ \/ ¦ \/ ¦ CHOP,
стадии 4 стадии ¦ В-крупно- ¦ протокол NHL-BFM ¦ флударабин,
¦ ¦ ¦ клеточные \/ для ранних T- и B- ¦ кладрибин +/- ЛТ
\/ \/ ¦ лимфомы Мелкоклеточная клеточных лимфом ¦ (локализованные формы)
ЛТ, R-CHOP ¦ ¦ лимфоцитарная \/
при bulk (R-FCM), ¦ ¦ лимфома, лимфома Крупноклеточная
R-CHOP CHOP (FCM) ¦ ¦ из клеток анаплатстическая
(R-FCM) + ¦ ¦ маргинальной зоны лимфома
ЛТ \/ ¦ селезенки, ¦
Лимфома из клеток ¦ нодальная лимфома L-> протокол NHL-BFM
мантийной зоны, ¦ -------------------¬ для крупноклеточных
MALT-лимфомы ¦ ¦ ¦ анапластических
¦ \/ \/ лимфом
/\ ¦ локализованная распространенная
/ \ ¦ форма (мелкоклеточной форма
/ \ \/ лимфоцитарной лимфомы) ¦
\/ \/ R-CHOP, CHOP ¦ ¦
1 - 2 3 - 4 +/- ЛТ (медиа- ¦ ¦
стадии стадии стинальная лимфома) \/ \/
¦ ¦ вторая линия: DHAP, ЛТ хлорамбуцил, флударабин,
\/ \/ ESHAP, MINE, ICE кладрибин вторая линия:
ЛТ CHOP, R-CF, COP, FCM
RCHOP
Рисунок 14. Общая схема лечения неходжкинских лимфом
325. Фолликулярная лимфома
Фолликулярные лимфомы среди всех НХЛ составляют 22 - 25%, является опухолью из клеток фолликулярных центров (центроцитов / клеток с расщепленным ядром и центробластов / клеток с нерасщепленным ядром), определяющим является нодулярный характер роста и подтверждение В-клеточной природы опухоли. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+/-; CD10+/-; CD19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23+/-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL2+; иммуноглобулины slg(A,G) - не всегда, clg - обычно отсутствует. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a.
325.1. Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI) (таблица 118).
Таблица 118
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Фактор риска ¦ Значение ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Возраст ¦> 60 лет ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия (Ann Arbor) ¦III или IV ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Уровень гемоглобина ¦< 120 г/л ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Уровень ЛДГ ¦повышение уровня (любое значение ¦
¦ ¦выше нормы); ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Кол-во экстранодальных ¦> 4-х ¦
¦поражений ¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
Каждый параметр оценивается в 1 балл. Низкий риск - 0 - 1 балл; промежуточный риск - 2 - 3 балла; высокий риск - 4 - 5 баллов.
325.2. I - IIA (I и II степень дифференцировки) стадии.
Методом выбора лечения является лучевая терапия. При планировании облучения следует исходить из положения, что с помощью лучевой терапии больные с I и II стадиями опухолевого процесса могут быть излечены. Поэтому помимо зон поражения облучают также и смежные области с использованием крупнопольной техники облучения. Режим облучения: разовая доза 1,8 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза - 36 Гр.
При наличии большого объема опухоли (размер отдельных лимфатических узлов более 5 см) лечение начинают с химиотерапии, используя режимы, применяемые при распространенных формах заболевания (CHOP или FCM, предпочтительно в сочетании с ритуксимабом). После 4 - 6 курсов химиотерапии проводится облучение зон поражений и смежных областей в суммарной очаговой дозе 36 Гр.
325.2.1. Для лечения могут использоваться следующие варианты комбинированной химиотерапии:
325.2.1.1. CHOP:
Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день.
Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Преднизолон 60 мг/кв.м внутрь, 1, 2, 3, 4 и 5-й дни.
Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего.
325.2.1.2. FCM:
Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни.
Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2, 3-й дни.
Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего.
325.2.1.3. R-CHOP:
Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день.
Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Преднизолон 60 мг/кв.м в 1-й день в/в до введения ритуксимаба, во 2, 3, 4 и 5-й дни внутрь.
325.2.1.4. R-FCM:
Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день.
Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни.
Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2, 3-й дни.
Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего.
325.3. IIA (III степень дифференцировки) - IIВ стадии.
Лечение этих больных начинают с химиотерапии с использованием схем CHOP или FCM в сочетании с ритуксимабом. Проводится 6 - 8 курсов с интервалом 3 недели. Завершающим этапом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны исходного поражения. Разовая доза 1,8 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза - 36 Гр.
325.4. III - IV стадии
325.4.1. Терапевтическая стратегия в отношении распространенных стадий фолликулярных В-клеточных НХЛ остается до настоящего времени предметом дискуссий, поскольку вследствие низкой чувствительности этих вариантов опухоли к цитостатическим препаратам лечение у подавляющего большинства больных имеет паллиативный характер. Медленное развитие опухоли и длительное бессимптомное течение болезни, а также отсутствие убедительных данных о том, что раннее начало лечения улучшает выживаемость больных, дают основание в большинстве случаев придерживаться тактики наблюдения. Это означает, что для больных с III и IV стадиями НХЛ низкой степени злокачественности установление диагноза не является основанием для немедленного начала лечения.
325.4.2. Показанием для начала терапевтического вмешательства является наличие одного из следующих критериев:
В-симптомы;
обусловленная лимфомой цитопения: число нейтрофильных
9
гранулоцитов в периферической крови < 1,5 x 10 /л, тромбоцитов < 100
9
x 10 /л и содержание гемоглобина < 90 г/л;
объективно зарегистрированный быстрый рост опухоли: увеличение на 50% и более в течение полугода;
опухоль больших размеров: отдельные лимфатические узлы >= 5 см, средостение >= 7,5 см.
325.4.3. Для лечения могут быть использованы следующие варианты полихимиотерапии CHOP, FCM. При III стадии процесса, когда предполагается возможное достижение полной ремиссии или длительной безрецидивной выживаемости, следует использовать Ритуксимаб в сочетании со схемами CHOP, FCM. Химиотерапия проводится до достижения максимального эффекта, и затем проводятся два дополнительных курса.
325.4.4. При наличии противопоказаний к проведению комбинированной химиотерапии может использоваться монохимиотерапия хлорамбуцилом.
Возможные режимы применения:
6 мг/кв.м (суточная доза 10 мг) ежедневно внутрь или 5 дней в неделю до суммарной дозы 400 - 500 мг.
16 мг/кв.м (25 - 30 мг в сутки) 5 дней ежедневно внутрь с повторением таких 5-дневных курсов ежемесячно в течение 1 - 2 лет.
При лечении хлорамбуцилом не исключается одновременное применение преднизолона.
325.4.5. В качестве самостоятельного метода лечения у больных фолликулярными лимфомами с распространенными стадиями болезни может использоваться гормонотерапия преднизолоном (метилпреднизолоном), который назначается короткими курсами 7 - 14 дней в дозе 30 - 60 мг/кв.м внутрь с быстрой отменой в течение 3 - 4 дней. Повторяют лечение каждые 3 - 4 недели.
326. В-крупноклеточные лимфомы
326.1. В-крупноклеточные диффузные лимфомы.
В-крупноклеточные диффузные лимфомы составляют 30 - 40% всех НХЛ. Характеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5-; CD10-/+; CD19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23+/-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL6+; BCL2-/+; иммуноглобулины: мембранные (чаще IgM) - чаще положительные, clg - чаще отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a. Экспрессия CD30 является вариабельной, примерно в 10% случаев выявляется мембранный антиген CD5+. Отсутствие у этих больных ядерной экспрессии циклина D1 или транслокации t (11; 14) позволяет исключить бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии фолликулов.
326.1.1. При планировании лечения следует исходить из положения, что больные с этим вариантом НХЛ, независимо от стадии заболевания, являются потенциально излечимыми. Лечение их всегда начинается с химиотерапии с использованием схемы CHOP в комбинации с ритуксимабом (R-CHOP).
R-CHOP:
Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день.
Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Преднизолон 60 мг/кв.м в 1-й день в/в до введения ритуксимаба, во 2, 3, 4 и 5-й дни внутрь.
Курсы повторяют каждые 3 недели, т.е. начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего. Число курсов 6 - 8.
У больных I - II стадий при отсутствии больших исходных опухолевых очагов, если полная ремиссия достигнута после двух курсов лечения, общее число курсов может быть сокращено до 4-х.
326.1.2. У больных с III - IV стадиями при наличии большой массы опухоли до начала основного лечения обязательно проводится циторедуктивный курс (на фоне гидратации 1,5 - 2 л/кв.м):
Циклофосфамид 200 мг/кв.м (1 ч) внутривенно в 1,2 дни.
Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1, 2 дни.
Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 дни.
Аллопуринол 600 - 800 мг внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Сразу же (на 6-й день) после проведения циторедуктивного курса начинается лечение по схеме R-CHOP.
При проведении химиотерапии следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности к нейтропении показано использование с профилактической целью гемопоэтических ростковых факторов.
326.1.3. Через 3 - 4 недели после завершения химиотерапии проводится лучевая терапия на остаточные очаги и на зоны поражения с большой исходной массой опухоли. Разовая очаговая доза 1,8 Гр, суммарная - 30 - 36 Гр.
326.1.4. Если в ходе химиотерапии не удается достигнуть полной ремиссии, обязательно обсуждается вопрос о применении высокодозной химиотерапии. В ситуации, когда больной не подлежит этому методу лечения, проводится лучевая терапия на зоны с остаточной опухолью и на области и на зоны поражения с большой исходной массой опухоли. Оправдано также использование химиотерапии 2-й линии (DHAP, ESHAP, MINE, ICE).
326.1.4.1. DHAP:
Дексаметазон 30 мг/кв.м внутривенно или внутрь 1, 2, 3, 4-й дни.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией.
Цитарабин по 2000 мг/кв.м внутривенно во 2-й день 3-часовая инфузия с интервалом 12 часов (2 введения, суммарная доза 4000 мг/кв.м) с постгидратацией. Интервал между курсами 21 - 28 дней.
326.1.4.2. ESHAP:
Этопозид 40 мг/кв.м внутривенная 60-минутная инфузия 1, 2, 3, 4-й дни.
Метилпреднизолон (медрол) 500 мг/кв.м внутривенно 15-минутная инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Цисплатин 25 мг/кв.м/день, 1, 2, 3, 4-й дни, 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией.
Цитарабин 2000 мг/кв.м внутривенная 2 - 3-часовая инфузия, начинается непосредственно после окончания инфузии цисплатина, 5-й день с постгидратацией.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
326.1.4.3. MINE:
Месна 400 мг/кв.м/день внутривенно струйно часы 0, 4, 8, день 1, 2, 3. Ифосфамид 1330 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1, 2, 3-й дни с пред- и постгидратацией.
Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, день 1-й. Этопозид 65 мг/кв.м внутривенно инфузия 1 ч, 1, 2, 3-й дни. Интервал между курсами 21 - 28 дней.
326.1.4.4. ICE:
Этопозид 100 мг/кв.м в/в 1-часовая инфузия 1 ч, 1, 2, 3-й дни.
Ифосфамид 5 г/кв.м внутривенная инфузия 24 часа, 2-й день с пред- и постгидратацией.
Месна 5 г/кв.м внутривенная инфузия 24 часа, 2-й день.
Карбоплатин AUC 5 внутривенно в течение 30 мин. 2-й день.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
326.2. Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома является одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Локализуется в переднем средостении и исходит из вилочковой железы, а физиологическими представителями клеток лимфомы являются В-клетки тимуса. Лечение проводится соответственно терапии В-крупноклеточных диффузных лимфом с использованием схемы R-CHOP. Число курсов 6 - 8. При этом варианте лимфом после завершения химиотерапии обязательно проводится облучение средостения в СОД 40 Гр, чтобы уменьшить риск возникновения локального рецидива.
326.3. Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома является также одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Встречается крайне редко. Характеризуется агрессивным течением и имеет неблагоприятный прогноз. Поражает кожу, легкие, почки, надпочечники, центральную нервную систему. Лечение не разработано. Оправдано использование тех же схем химиотерапии, что и при других вариантах В-крупноклеточных лимфом.
327. Первичная экссудативная лимфома
Проявляется обычно экссудативными выпотами без наличия опухолевых масс (лимфоаденопатии, органного поражения).
Для лечения используются, как правило, антрациклин содержащие схемы химиотерапии, в частности, CHOP, R-CHOP. Прогноз крайне неблагоприятный.
328. Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома
Отличается склонностью к ранней диссеминации. В момент диагностики у 61 - 90% больных имеется поражение костного мозга. Только примерно у 2% больных заболевание диагностируется в ранних стадиях заболевания. По иммунофенотипическим характеристикам и клиническому течению идентична хроническому лимфолейкозу (В-ХЛЛ), что и обусловливает одинаковую лечебную тактику. Часто на фоне этого варианта лимфомы развиваются сопутствующие заболевания, обусловленные имеющимся иммунодефицитом (пневмонии, бронхиты и другие воспалительные процессы). Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+; CD10-; CD19+; CD20+/-; CD21+; CD22-/+; CD23+; CD24+; CD103-; FCM-7-; cCD38-; иммуноглобулины: slg (M+/D) - слабо; clg - обычно отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79b. Клетки с фенотипом, соответствующим В-ХЛЛ, в нормальных покоящихся и реагирующих на антигенные воздействия лимфатических узлах крайне редки.
Основным гематологическим показателем является лимфоцитоз (абсолютное количество лимфоцитов более 5000 в 1 мкл). В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45 до 95%. По мере прогрессировать заболевания нарастает лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоцитоз, нейтропения, наблюдается нормохромная анемия и / или тромбоцитопения, пролимфоциты < 10%. Лимфоцитоз в костном мозге > 30%.
328.1. Системы стадирования (таблицы 119 - 120).
Таблица 119
Система стадирования по Binet
------------+--------------------------------------+---------------¬
¦ Стадия ¦ Клиническая характеристика ¦ Медиана ¦
¦ ¦ ¦ выживаемости ¦
¦ ¦ ¦ (годы) ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦А ¦Гемоглобин >= 10 г/л, тромбоциты ¦> 10 ¦
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ ¦>= 100 х 10 /л и поражение менее 3 зон¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦В ¦Гемоглобин >= 10 г/л, тромбоциты ¦6 ¦
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ ¦>= 100 х 10 /л и поражение более 3 зон¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦С ¦Гемоглобин < 10 г/л, тромбоциты < 100 ¦2 ¦
¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ ¦х 10 /л или оба (независимо от ¦ ¦
¦ ¦количества пораженных зон) ¦ ¦
¦-----------+--------------------------------------+----------------
Таблица 120
Система стадирования по Rai
--------+------------+------------------------------+--------------¬
¦Стадия ¦Группа риска¦ Клиническая характеристика ¦ Медиана ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выживаемости ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (годы) ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦0 ¦низкий риск ¦только лимфоцитоз в ¦> 10 ¦
¦ ¦ ¦периферической крови и костном¦ ¦
¦ ¦ ¦мозгу ¦ ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦I ¦средний риск¦лимфоцитоз и увеличенные л/у ¦6 ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦II ¦ ¦лимфоцитоз и увеличенная ¦ ¦
¦ ¦ ¦селезенка и / или печень ¦ ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦III ¦высокий риск¦лимфоцитоз и анемия ¦2 ¦
¦ ¦ ¦(гемоглобин < 11 г/л) ¦ ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦IV ¦ ¦лимфоцитоз и тромбоцитопения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦
¦ ¦ ¦(тромбоциты < 100 х 10 /л) ¦ ¦
¦-------+------------+------------------------------+---------------
328.2. Для лечения больных с истинно локализованным процессом (Binet А, В; Rai 0, I, II без симптомов) стандартного лечения нет. Возможно использование выжидательной тактики с контрольным обследованием больного каждые 3 мес. При быстром прогрессировании болезни (удвоение количества лимфоцитов в срок до 12 мес.) назначается химиотерапия.
328.2.1. Начинают лечение с монотерапии.
328.2.1.1. Хлорамбуцил (6 мг/кв.м внутрь ежедневно 5 дней в неделю до суммарной дозы 400 - 500 мг или 16 мг/кв.м ежедневно 5-дневными курсами с интервалом 3 - 4 недели).
328.2.1.2. Флударабин (25 мг/кв.м внутривенно 5 дней ежедневно с повторением курсов каждые 4 недели).
328.2.1.3. Кладрибин (0,12 мг/кг внутривенно в виде 2-часовой инфузии каждые 3 недели ежедневно в течение 5 дней).
Первая линия лечения может быть повторно использована при прогрессировании заболевания > 6 мес от начала лечения.
328.2.2. Вторая линия химиотерапии - схемы СОР, FCM, CF, алемтузумаб.
328.2.2.1. СОР:
Циклофосфамид 400 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. или внутрь, 1 - 5-й дни.
Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг), внутривенно струйно, 1-й день.
Преднизолон 60 мг/кв.м внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни с отменой в течение 3-х дней.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
328.2.2.2. FCM:
Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни.
Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин., 1, 2, 3-й дни.
Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
328.2.2.3. CF:
Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 2, 3, 4-й дни.
Циклофосфамид 300 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин., 2, 3, 4-й дни.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
328.2.2.4. Алемтузумаб (3 мг внутривенно в 1-й день, 10 мг во 2-й день и 30 мг в 3-й день, при условии хорошей переносимости каждой дозы; в дальнейшем 30 мг в день 3 раза в неделю через день, максимальная продолжительность лечения составляет 12 недель) в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном.
329. Лимфомы из клеток маргинальной зоны
Характеризуется следующими иммунологическими маркерами: CD5-; CD 10-; CD 19+; CD20+; CD21-; CD22+; CD23-; CD24-; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL1-; иммуноглобулины: slg (M > G > A), clg -присутствуют (~= 40%). При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a.
329.1. Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки.
Это особый тип лейкемически протекающей В-клеточной лимфомы и составляет около 1% среди всех НХЛ. В клинической картине доминирует спленомегалия. Лимфоаденопатия отступает на второй план. В большинстве случаев имеется поражение костного мозга.
Лечение как и при мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме. Если имеется гиперспленизм, показана спленэктомия.
329.2. Экстранодальная MALT-лимфома.
Развивается как локальная экстранодальная опухоль с наибольшей частотой первичного поражения желудка. Кроме того, может встречаться первичное поражение паращитовидной железы, щитовидной железы, орбиты, легочной ткани, молочной железы, кожи.
При локализованных формах проводится локальное лечение - лучевая терапия с включением в поле облучения пораженного органа и регионарных лимфатических узлов или операция. Режим облучения: разовая очаговая доза 1,5 Гр, суммарная - 30 Гр.
При поражении желудка с угрозой перфорации или кровотечения лечение начинают с хирургического вмешательства, объем которого уточняется в ходе операции.
Для лечения распространенных стадий, как и при других вариантах индолентных В-клеточных лимфом, используется монотерапия хлорамбуцилом, кладрибином, флударабином, полихимиотерапия по схемам СОР, CHOP, FCM.
329.3. Нодальная лимфома.
Течение индолентное, не имеет склонности к ранней диссеминации. Лечение как мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы.
Рестадирование с целью оценки эффекта должно выполняться через 2 - 3 недели после 2 - 4 циклов химиотерапии, а также спустя 3 недели после последнего цикла и после завершения лучевой терапии. В случае сомнения в адекватности ответа на лечение обследование проводится на любом этапе лечения с целью раннего начала лечения 2-й линии.
330. Лимфома из клеток мантийной зоны
Составляет 4 - 10% от всех вариантов НХЛ. Характеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+; CD 10-; CD 19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL1+; иммуноглобулины: slg (M+/-D), л > к; clg - обычно отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a.
--------------------------------
л - греческая буква "ламбда"
к - греческая буква "каппа"
Диагностируются, как правило, в распространенных стадиях с экстранодальным поражением, в том числе костного мозга, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Возможен переход в лейкемическую (бластоидную) форму течения.
Эта лимфома имеет неблагоприятный прогноз, стандартные терапевтические подходы не разработаны.
При локальных стадиях заболевания допустимо использование только лучевого лечения. Облучение проводится на зоны поражения и смежные области в суммарной очаговой дозе 40 Гр, разовая доза 1,8 Гр с ритмом облучения 5 раз в неделю.
Лечение больных с распространенным процессом (III - IV стадии) начинается с химиотерапии по схемам R-CHOP или CHOP 6 - 8 курсов с интервалом 3 недели. Следует, однако, отметить, что эффективность ритуксимаба при этом варианте лимфом значительно ниже, чем при фолликулярной лимфоме.
Лучевая терапия после завершения химиотерапии проводится только на зоны с неполной регрессией опухоли и на очаги с исходно большой опухолевой массой в СОД 36 - 40 Гр.
У всех больных независимо от стадии, при достижении полной ремиссии, необходимо обсуждать вопрос о проведении высокодозной терапии с целью консолидации.
Для лечения больных старше 70 лет с тяжелым общим состоянием допустимо использование монотерапии хлорамбуцилом, флударабином или схем СОР, FCM.
При устойчивости к режиму R-CHOP или CHOP, а также при возникновении рецидива болезни оправдано проведение лечения по протоколу N HL-BFM для зрелых В-клеточных лимфом (согласно пункту 323.3).
331. Лимфома Беркитта
Среди всех вариантов НХЛ этот тип опухоли составляет 2%. Отличается крайне агрессивным течением, наиболее частой локализацией опухоли у заболевших европейцев (спорадический тип) являются абдоминальные лимфатические узлы и толстая кишка с вторичным вовлечением мезентериальных лимфатических узлов, яичников, почек, молочных желез. Поражение костного мозга наблюдается примерно у 20% больных, центральной нервной системы - в 60 - 70% случаев. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5-; CD10+; CD19+; CD20+; Cd21+/-; CD22+; CD23-; CD24+; CD103-; FCM-7(?); cCD38-; BCL6+; BCL2-; иммуноглобулины: slgM+, clg - отсутствуют. Дополнительным маркером лимфомы Беркитта может служить антиген CD77, редко встречающийся при фолликулярно-клеточных лимфомах и отсутствующий при других вариантах. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a. В соответствие с классификацией ВОЗ зрелый В-клеточный лейкоз и лимфома Беркитта отличаются друг от друга только количеством бластных клеток в пунктате костного мозга, при увеличении количества бластных клеток более 25% выставляется диагноз зрелого В-клеточного лейкоза.
331.1. Клиническая классификация лимфомы Беркитта (Jude/Murphy, 1980) (таблица 121).
Таблица 121
--------------+----------------------------------------------------¬
¦ Стадия ¦ Проявления ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦I ¦Одиночная опухоль (экстранодальная) или одна ¦
¦ ¦анатомическая зона (нодальная) за исключением ¦
¦ ¦средостения и абдоминальной области ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦II ¦Одиночная опухоль (экстранодальная) с региональными ¦
¦ ¦лимфатическими узлами. ¦
¦ ¦Две экстранодальные опухоли в сочетании или без ¦
¦ ¦вовлечения регионарных лимфатических узлов по одну ¦
¦ ¦сторону диафрагмы. ¦
¦ ¦Первичная опухоль желудочно-кишечного тракта в ¦
¦ ¦сочетании или без вовлечения мезентериальных ¦
¦ ¦лимфатических узлов. ¦
¦ ¦Два или более нодальных очага по одну сторону ¦
¦ ¦диафрагмы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIR ¦Полностью резецированные абдоминальные опухоли ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦III ¦Поражение по обе стороны диафрагмы: ¦
¦ ¦а) две экстранодальные опухоли; ¦
¦ ¦б) два и более нодальных очага. ¦
¦ ¦Все первичные внутригрудные опухоли; ¦
¦ ¦Все первичные интраабдоминальные опухоли ¦
¦ ¦(медиастинальные, плевральные, тимуса). ¦
¦ ¦Все первичные интраабдоминальные очаги больших ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
