Стр. 14
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
181.1. Хирургический метод.
При хирургическом методе лечения плоскоклеточного рака кожи производится иссечение опухоли, отступя от клинически определяемого края опухоли не менее 1,5 - 2,0 см.
При иссечении узловых и поверхностных форм базалиомы, а также высокодифференцированного плоскоклеточного рака с хорошо отграниченными краями возможно уменьшение отступа от краев опухоли до 0,5 см в следующих случаях:
опухоль локализуется на коже туловища, конечностях и имеет размер Т < 2 см,
опухоль локализуется на коже щеки, лба, волосистой части головы и шее и имеет размер Т < 1 см,
опухоль локализуется на коже века, носа, периорбитальной области, брови, коже верхней губы, подбородке, околочелюстной области, ушной раковине, предушной и позадиушной области, виске, гениталиях, кисти, стопе и имеет размер Т < 0,6 см
В остальных случаях от края базалиомы отступают не менее 1,0 см.
В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой, а также всю воспаленную или гиперемированную кожу, окружающую опухоль.
При инфильтративных формах рака от клинически определяемого края опухоли отступают не менее 2,0 см. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (фасция, мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.
При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:
свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
местными тканями;
комбинированная кожная пластика;
пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.
Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).
При метастазах в околоушной слюнной железе выполняется субтотальная паратотидэктомия с последующим ее облучением (электронотерапия в дозе 50 - 60 Гр).
181.2. Лучевое лечение.
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода наиболее показана для лечения больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи с размерами опухоли до 2 см. в диаметре. Применение лучевой терапии при локализации опухоли на коже гениталий, кисти, стопе, а также веррукозном плоскоклеточном раке любой локализации не целесообразно.
При диаметре опухоли < 2 см облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 0,5 - 1 см в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2,5 - 3 Гр). При диаметре опухоли > 2 см облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 1,5 - 2 см в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) или 50 - 60 Гр (РОД 2,5 Гр).
Лучевое лечение применяется при Т1 - Т2 в виде короткофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5 - 4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60 - 65 Гр, при плоскоклеточном раке - 70 Гр).
Альтернативным методом лучевой терапии рака кожи I ст. является контактная лучевая терапия РОД 3 - 5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60 - 70 Гр.
При Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4 - 7 фракций при РОД 4 - 5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5 - 15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При Т3-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40 - 50 Гр и 20 - 30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1 - 1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20 - 30 Гр.
181.3. Особенности анестезиологического пособия:
биопсия и удаление небольших новообразований Т1 выполняется под местной инфилырационной анестезией (если не планируется пластическая операция);
в остальных случаях оперативные вмешательства выполняются под наркозом.
181.4. Лечение по стадиям
181.4.1.1 и II стадии (T1-3N0M0):
хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
при выявлении опухоли в крае отсечения (по данным окончательного гистологического исследования) выполняется реиссечение (при локализации опухоли на туловище или конечностях, исключая кисть и стопу) или проводится послеоперационная лучевая терапия (при всех других локализациях);
лучевая терапия по радикальной программе;
при поверхностно-распространяющихся формах базалиомы, в том числе синхронных поражениях, раке кожи in situ с целью улучшения косметического исхода лечения допустимо использовать фотодинамическую терапию и методы локальной химиотерапии.
181.4.2. III стадия (любая Т N1 М0):
хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция (при экстракапсулярном распространении метастазов в лимфатических узлах проводится послеоперационное облучение области пораженного лимфатического коллектора в СОД 50 - 60 Гр);
при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 50 - 60 Гр). Операция выполняется через 2 - 3 недели после завершения лучевой терапии.
181.4.3. III стадия (T4N0M0):
комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 60 - 70 ГР;
при местно-распространенной опухоли, которую невозможно радикально удалить на первом этапе, проводится предоперационная телегамма или электронотерапия на первичный очаг (РОД 2 Гр, СОД 50 - 60 Гр). Операция выполняется через 2 - 3 недели после завершения лучевой терапии;
при локализации местно-распространенной опухоли на конечности с целью создания оптимальных условий для выполнения органосохраняющей операции возможно применение регионарной внутриартериальной химиотерапии с цисплатином и фторурацилом, в том числе в модифицированных условиях;
при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении - ампутация конечности,
лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия), сочетанная лучевая терапия по радикальной программе (при отказе больного от операции) +/- удаление резидуальной опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики.
181.4.5. IV стадия (любая Т любая NM1):
лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
181.5. При лечении первично нерезектабельных местно-распространенных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение.
181.5.1. Цисплатин 25 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни;
метотрексат 15 мг/кв.м внутривенно струйно в 1, 8 и 15-й дни;
блеомицин 15 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;
курс повторяется каждые 3 - 4 недели.
181.5.2. Цисплатин 100 - 120 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 800 - 1000 мг/кв.м в сутки внутривенно или внутриартериально, 24-хчасовая инфузия с 1-го по 4-й день;
2 - 4 курса с интервалом 4 недели.
181.5.3. Лечение рецидивов рака кожи хирургическое и комбинированное.
182. Наблюдение, сроки и объем обследования
Диспансерное наблюдение за излеченными больными осуществляется в течение 5 лет:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 - 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год.
Методы обследования:
локальный контроль - при каждом обследовании;
пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год (при плоскоклеточном раке кожи);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Пациенты должны быть информированы о необходимости использовать средства индивидуальной защиты от ультрафиолетового излучения, а также обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.
183. Карцинома Меркеля
Карцинома Меркеля относится к редким нейроэндокринным агрессивным опухолям кожи, характеризующаяся высокой частотой рецидивирования (25 - 30%), метастазирования в регионарные лимфатические узлы (~=25%), легкие, печень и кости (~=30%). Опухоль чаще развивается у мужчин в возрасте старше 65 лет. Ведущим фактором риска является повышенная инсоляция. Наиболее часто карцинома Меркеля локализуется на конечностях, лице и шее. Пятилетняя выживаемость не превышает 50 - 60%. Общепринятой системы стадирования опухоли в настоящее время нет.
183.1. Диагностические мероприятия (согласно пункту 180).
Дополнительные методы исследования:
при N0 биопсия сторожевого лимфатического узла (выполняется в клиниках, имеющих опыт применения методики);
при N + - тонкоигольная аспирационная биопсия;
в сложных диагностических случаях для установления нозологической формы заболевания проводится иммуногистохимическое исследование;
при наличии регионарных метастазов выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости;
исследование ЛДГ в крови.
183.2. Общие принципы лечения.
Иссечение опухоли с подкожной клетчаткой и фасцией с отступлением от клинически определяемых краев новообразования по 2 см + лучевая терапия на область послеоперационного рубца и окружающие ткани (3 - 5 см) и регионарный лимфатический коллектор в СОД 45 - 50 Гр (РОД 2 Гр);
при опухолях < 2 см послеоперационная лучевая терапия не проводится;
при наличии регионарных метастазов: лимфодиссекция + послеоперационная лучевая терапия на область группы крупных отводящих лимфатических сосудов и регионарного лимфатический коллектор в СОД 45 - 50 Гр (РОД 2 Гр);
при наличии отдаленных метастазов лечение по индивидуальной программе (химиотерапия +/- хирургическое вмешательство +/- лучевая терапия);
при образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из вариантов пластики.
183.2.1. Химиотерапия:
этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 30 - 60 мин. в 1, 2, 3-й дни;
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
курс повторяется каждые 3 - 4 недели (до развития химиорезистентности).
183.3. Наблюдение, сроки и объем обследования.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 1 - 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 - 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год.
Методы обследования:
локальный контроль - при каждом обследовании;
пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Пациенты должны быть информированы о необходимости использовать средства индивидуальной защиты от ультрафиолетового излучения, а также обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.
184. Дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma Protuberans)
Дерматофибросаркома относится к редким низкозлокачественным саркомам. Рост опухоли медленный. Среди больных преобладают лица среднего и пожилого возраста (к моменту постановки диагноза). Первые признаки заболевания появляются, как правило, в возрасте 25 - 35 лет. Рецидивы после удаления опухоли возникают спустя 3 - 4 года и позже. Частота рецидивов варьирует от 0 до 60%. Опухоль крайне редко метастазирует (1% - 5%).
Общепринятой системы стадирования опухоли в настоящее время нет.
184.1. Диагностические мероприятия (согласно пункту 180).
С целью уточнения морфологического диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование (CD34, фактор ХIIIа).
184.2. Общие принципы лечения.
иссечение опухоли с подкожной клетчаткой и фасцией с отступлением от клинически определяемых краев новообразования по 2 - 3 см;
при местно-распространенных опухолях или в случае невозможности адекватного отступления от ее краев проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);
при образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из вариантов пластики,
химиотерапия может применяться при нерезектабельных опухолях или неудалимых метастазах.
184.2.1. Лекарственная терапия.
Иматиниб 400 мг/день внутрь (до развития химиорезистентности).
184.3. Наблюдение, сроки и объем обследования.
Контрольные осмотры проводятся каждые 6 - 12 мес.
Методы обследования:
локальный контроль - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
Пациенты должны быть обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.
Глава 22
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С50)
За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком молочной железы (далее - РМЖ) увеличилось в 1,2 раза с 2693 в 1996 г. до 3373 в 2005 г. Среди новых случаев заболевания подавляющее большинство пришлось на женское население - 3342, и лишь 31 случай заболевания был выявлен у мужчин. Из вновь выявленных больных у 703 пациентов (20,9%) была установлена I стадия заболевания, у 1782 (52,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости населения республики раком молочной железы для всего населения составил 34,4 промилле, для женщин - 64,0 промилле, для мужчин - 0,7промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 23,4 промилле, 41,0 промилле, 0,5 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 1242 больных (1234 женщины и 8 мужчин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 12,7 промилле, 23,7 промилле - для женщин и 0,2 промилле - для мужчин, а стандартизованный -8,2 промилле, 14,1 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения равнялась 6,8%, у женщин - 6,8% и у мужчин - 3,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком молочной железы выглядело следующим образом: 0,37 - среди всего населения, 0,37 - у женщин, 0,26 - у мужчин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 28560 больных раком молочной железы (28402 женщины и 158 мужчин). Болезненность в целом по республике составила 291,4 промилле, 544,4 промилле - у женщин и 3,4 промилле - у мужчин.
185. Гистологическая классификация
В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).
185.1. Неинвазивный рак (in situ):
внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
дольковый (лобулярный) рак in situ.
185.2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
протоковый;
дольковый;
слизистый (муцинозный);
медуллярный (мозговидный);
тубулярный;
апокриновый;
другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
185.3. Особые (анатомо-клинические) формы:
рак Педжета;
воспалительный рак.
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50 - 70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.
Что должно быть указано в патоморфологическом заключении при инвазивной карциноме (раке):
диаметр опухоли;
тип опухоли (ВОЗ классификация);
степень дифференцировки опухоли (Elston-Ellis метод);
количество и тип компонентов рака in situ;
инвазия лимфатических и кровеносных сосудов;
состояние краев отсечения (расстояние от края отсечения до края инвазии опухоли);
эстрогенорецепторный статус (с обязательным указанием процента позитивных клеток);
прогестеронорецепторный статус (с обязательным указанием процента позитивных клеток);
HER2/neu статус;
при биопсии сигнальных узлов: число лимфоузлов, присутствие / отсутствие метастазов, диаметр метастазов в миллиметрах;
при подмышечной лимфаденэктомии (диссекции): число лимфоузлов с метастазами по уровням, общее число лимфоузлов по уровням, диаметр метастазов в миллиметрах;
прорастание капсулы лимфоузла;
состояние наиболее удаленных лимфатических узлов.
186. TNM классификация
В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.
Для оценки категорий Т, N и М должны использоваться следующие методы:
Категория Т - физикальное исследование и визуализация, например маммография.
Категория N - физикальное исследование и визуализация.
Категория М - физикальное исследование и визуализация.
186.1. Анатомические области.
Сосок (С50.0).
Центральная часть (С50.1).
Верхневнутренний квадрант (С50.2).
Нижневнутренний квадрант (С50.3).
Верхненаружный квадрант (С50.4).
Нижненаружный квадрант (С50.5).
Подмышечный хвост (С50.6).
Все отделы (несколько областей) (С50.8).
Неуточненная локализация (С50.9).
186.2. Регионарные лимфоузлы.
186.2.1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
(i) - уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.
(ii) - уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы и межгрудные лимфоузлы (Роттера).
(iii) - уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы.
186.2.2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы (узлы расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы).
186.2.3. Парастернальные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.
186.2.4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как
отдаленные метастазы (M1), включая шейные или контралатеральные парастернальные лимфоузлы.
186.3. Под символами TNM подразумевают:
Т - первичная опухоль (таблица 49).
Таблица 49
--------+----------------------------------------------------------¬
¦Тх ¦недостаточно данных для оценки первичной опухоли ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т0 ¦опухоль в молочной железе не определяется ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Tis ¦прединвазивная карцинома (carcinoma in situ) ¦
¦ ¦Tis (DCIS) - протоковая карцинома in situ ¦
¦ ¦Tis (LCIS) - дольковая карцинома in situ ¦
¦ ¦Tis (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли ¦
¦ ¦Примечание: болезнь Педжета с наличием опухоли ¦
¦ ¦классифицируется в соответствии с размером опухоли ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1 ¦опухоль не более 2 см в наибольшем измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1mic ¦микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении ¦
¦ ¦Примечание: микроинвазией считают распространение раковых ¦
¦ ¦клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 ¦
¦ ¦см. ¦
¦ ¦Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется ¦
¦ ¦наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры ¦
¦ ¦микроочагов). ¦
¦ ¦Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать¦
¦ ¦дополнительно. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1a ¦опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем ¦
¦ ¦измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1b ¦опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем ¦
¦ ¦измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1c ¦опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем ¦
¦ ¦измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем ¦
¦ ¦измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦опухоль более 5 см в наибольшем измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4 ¦опухоль любого размера с прямым распространением на ¦
¦ ¦грудную стенку или кожу ¦
¦ ¦Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные ¦
¦ ¦мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a ¦распространение на грудную стенку, исключая ¦
¦ ¦распространение на грудную мышцу ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т4b ¦отек (включая "лимонную корочку") или изъязвление кожи ¦
¦ ¦молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4c ¦признаки, перечисленные в Т4а и Т4b вместе ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4d ¦воспалительная форма рака молочной железы ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------
Примечание: Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (T4d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4b и T4d, могут оцениваться как Т1, Т2, или Т3, не влияя при этом на классификацию.
186.4. N - регионарные лимфатические узлы (таблица 50).
Таблица 50
-------+-----------------------------------------------------------¬
¦Nx ¦недостаточно данных для оценки состояния регионарных ¦
¦ ¦лимфатических узлов ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N0 ¦нет признаков метастатического поражения регионарных ¦
¦ ¦лимфатических узлов ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N1 ¦метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на¦
¦ ¦стороне поражения ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2 ¦метастаз в несмещаемом ипсилатеральном подмышечном ¦
¦ ¦лимфатическом узле(ах) или в клинически явном ¦
¦ ¦ипсилатеральном парастернальном лимфоузле(ах) при ¦
¦ ¦отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных ¦
¦ ¦лимфоузлах ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2a ¦метастаз в подмышечном лимфатическом узле(ах), сцепленных ¦
¦ ¦друг с другом или с другими структурами ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2b ¦метастаз только в клинически явном парастернальном ¦
¦ ¦лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явного метастаза в ¦
¦ ¦подмышечном лимфоузле ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3 ¦метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом ¦
¦ ¦узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; ¦
¦ ¦или в клинически явном ипсилатеральном парастернальном ¦
¦ ¦лимфоузле (ах) при наличии клинически явных метастазов в ¦
¦ ¦подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном ¦
¦ ¦надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или ¦
¦ ¦парастернальных лимфоузлов или без них ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3a ¦метастаз в подключичном лимфоузле(ах) ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3b ¦метастазы в парастернальных и подмышечных лимфоузлах ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3c ¦метастаз в надключичном лимфоузле(ах) ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦ ¦Примечание: "клинически явные" означает выявленные в ¦
¦ ¦результате клинического исследования или применения средств¦
¦ ¦визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии) ¦
¦------+------------------------------------------------------------
186.5. М - отдаленные метастазы (таблица 51).
Таблица 51
-------+-----------------------------------------------------------¬
¦Мх ¦данных для суждения о наличии отдаленных метастазов ¦
¦ ¦недостаточно ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦М0 ¦признаков отдаленных метастазов нет ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦M1 ¦имеются отдаленные метастазы ¦
¦------+------------------------------------------------------------
186.6. pTNM - патогистологическая классификация.
186.6.1. рТ - первичная опухоль
Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.
Категории рТ соответствуют категориям Т.
Примечание: При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.
186.6.2. pN - регионарные лимфатические узлы (таблица 52).
Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например pN1 (sn).
Таблица 52
--------+----------------------------------------------------------¬
¦pN1mi ¦микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в ¦
¦ ¦наибольшем измерении) ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1 ¦метастазы в 1 - 3 ипсилатеральных подмышечных ¦
¦ ¦лимфоузлах(е) и / или в ипсилатеральных парастернальных ¦
¦ ¦узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в ¦
¦ ¦результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически ¦
¦ ¦не явными ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1a ¦метастазы в 1 - 3 подмышечных лимфоузлах(е), среди них по ¦
¦ ¦крайней мере один более 2 мм в наибольшем измерении ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1b ¦парастернальные лимфоузлы с микроскопическими метастазами,¦
¦ ¦выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, ¦
¦ ¦но клинически не явными ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1c ¦метастазы в 1 - 3 подмышечных лимфоузлах и парастернальных¦
¦ ¦лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в ¦
¦ ¦результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически ¦
¦ ¦не явными ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2 ¦метастазы в 4 - 9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах ¦
¦ ¦или в клинически явных ипсилатеральных парастернальных ¦
¦ ¦лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных ¦
¦ ¦лимфоузлах ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Примечание: "Клинически не явные" означает не выявленные в ¦
¦результате клинического исследования или применения средств ¦
¦визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); клинически явные ¦
¦означает выявленные в результате клинического исследования или ¦
¦применения средств визуализации (за исключением ¦
¦лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2a ¦метастазы в 4 - 9 подмышечных лимфоузлах, среди них по ¦
¦ ¦крайней мере один размером более 2 мм ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2b ¦метастаз в клинически явном парастернальном лимфоузле(ах) ¦
¦ ¦при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3 ¦метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных ¦
¦ ¦лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах;¦
¦ ¦или в клинически явных ипсилатеральных парастернальных ¦
¦ ¦лимфоузлах при наличии одного или более пораженных ¦
¦ ¦подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных ¦
¦ ¦лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими ¦
¦ ¦метастазами во парастернальных лимфоузлах; или в ¦
¦ ¦ипсилатеральных надключичных лимфоузлах ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3a ¦метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по ¦
¦ ¦крайней мере один из них больше 2 мм) или метастазы в ¦
¦ ¦подключичных лимфоузлах ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3b ¦метастаз в клинически явном парастернальном лимфоузле (ах)¦
¦ ¦при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или ¦
¦ ¦метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во ¦
¦ ¦парастернальных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, ¦
¦ ¦выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но ¦
¦ ¦клинически не явным ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3c ¦метастаз в надключичном лимфоузле(ах) ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------
186.6.3. рМ - отдаленные метастазы.
Категории рМ соответствуют категориям М.
186.7. G - гистопатологическая классификация.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
186.8. Группировка по стадиям (таблица 53).
Таблица 53
----------------+----------------+-----------------+---------------¬
¦Стадия 0 ¦TiS ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия I ¦T1 <1> ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIА ¦T0 ¦N1 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦T1 <1> ¦N1 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIВ ¦Т2 ¦N1 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIА ¦Т0 ¦N2 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦Т1 <1> ¦N2 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦Т2 ¦N2 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ ¦Т3 ¦N1, N2 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т4 ¦N0, N1, N2 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIС ¦любая Т ¦N3 ¦М0 ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IV ¦любая Т ¦любая N ¦M1 ¦
¦---------------+----------------+-----------------+----------------
Примечание. Т1 <1> включает T1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).
186.9. Резюме (таблицы 54 - 55).
Таблица 54
--------------+----------------------------------------------------¬
¦Tis ¦in situ ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т1 ¦<= 2см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1mic ¦<= 0,1 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1a ¦> 0,1 до 0,5 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1b ¦> 0,5 до 1 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1c ¦> 1 до 2 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2 ¦> 2 до 5 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3 ¦> 5 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4 ¦грудная стенка / кожа ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4а ¦грудная стенка ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
