Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
Регионарными лимфатическими узлами гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.
65.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
65.5. Гистопатологическая дифференцировка G.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.
65.6. Резюме (таблица 17).
Таблица 17
--------+----------------------------------------------------------¬
¦ ¦Надсвязочный отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Поражен один участок, подвижность гортани нормальная ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Поражена слизистая более чем одной смежной части ¦
¦ ¦надсвязочного или голосового отдела или близлежащей ¦
¦ ¦области за пределами надсвязочного отдела без фиксации ¦
¦ ¦гортани ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Фиксация складок или распространение опухоли на ¦
¦ ¦позадичерпаловидную область, на ткани ¦
¦ ¦преднадгортанникового пространства или прорастание в ¦
¦ ¦щитовидный хрящ ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т4а ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦ ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, ¦
¦ ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т4b ¦Прорастание опухоли в превертебральное пространство, в ¦
¦ ¦структуры средостения, в сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Средний отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Опухоль ограничена голосовой(ыми) складкой(ами), ¦
¦ ¦подвижность нормальная: ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1a ¦одна складка; ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1b ¦обе складки ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦Поражены части над или под голосовыми складками, нарушена ¦
¦ ¦подвижность голосовых складок ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦Фиксация голосовых складок, поражение окружающих ¦
¦ ¦голосовые складки, частей гортани, изъязвление ¦
¦ ¦щитовидного хряща ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦ ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, ¦
¦ ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры ¦
¦ ¦средостения, сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Подсвязочный отдел ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1 ¦Опухоль ограничена областью ниже голосовых складок. ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2 ¦Опухоль распространяется на голосовую(ые) связку(и) при ¦
¦ ¦нормальной или ограниченной подвижности ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3 ¦Фиксация складок ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a ¦Прорастание в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани ¦
¦ ¦шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные ¦
¦ ¦мышцы, щитовидную железу, пищевод ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры ¦
¦ ¦средостения, сонные артерии ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦Все локализации ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N1 ¦Одиночный метастаз на стороне поражения <= 3 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2a ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2b ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне ¦
¦ ¦поражения < 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2c ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с ¦
¦ ¦противоположной стороны < 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N3 ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------
65.7. Группировка по стадиям (таблица 18).
Таблица 18
--------------+-----------------+-------------+--------------------¬
¦I стадия ¦T1 NO М0 ¦IV А стадия ¦Т1 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия ¦Т2 NO М0 ¦ ¦Т2 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия ¦Т3 NO М0 ¦ ¦Т3 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т1 N1 М0 ¦ ¦T4a N0 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т2 N1 М0 ¦ ¦T4a N1 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т3 N1 М0 ¦ ¦T4a N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV В ¦Т4 b любая N М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Любая Т N3 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV С ¦Любая Т любая N M1 ¦
¦-------------+-----------------+-------------+---------------------
66. Диагностические мероприятия:
пальпация гортани лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопическая, фиброларингоскопия);
в случае затруднения при осмотре (отек, смещение надгортанника и др.) необходима местная анестезия;
биопсия опухоли;
тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;
компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первичного опухолевого очага и шеи (с толщиной срезов не более 0,8 см) или МРТ (рекомендуется);
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
66.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
67. Общие принципы лечения
При опухолях среднего и надскладочного отделов гортани, соответствующих Т1-2, эффективность лучевого метода и резекций гортани примерно одинакова (85 - 95% излеченности), но функциональные результаты у больных, получивших лучевое лечение, несравненно лучше.
В настоящее время при распространенном раке гортани Т3-4 лучевая терапия в качестве самостоятельного метода радикального лечения не применяется. Как правило, лучевая терапия используется в виде послеоперационного воздействия или в рамках одновременного химиотерапевтического и лучевого лечения, которое позволяет значительно повысить излеченность больных распространенными формами рака гортани и увеличить число пациентов, которым проводится органосохраняющее лечение. Лечение каждого из трех отделов гортани имеет свою специфику. При распространенных опухолях с целью повышения эффективности их лечения возможно использование локальной СВЧ-гипертермии.
Реабилитация голосовой функции возможна у большинства больных раком гортани даже после ее удаления (обучение псевдоголосу с использованием логопедических методов или трахеопищеводное шунтирование с установкой голосовых протезов).
67.1. Лучевая терапия.
Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с боковых полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов. Границы указанных полей проходят: верхняя - по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя - на уровне ключицы, передняя - на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя - по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах 60 Со (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4 - 8 MB), а также электронным пучком (6 - 12 МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2 Гр. У больных с опухолями голосовой складки Т1 при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется только на область гортани. При лечении по радикальной программе СОД составляет 70 Гр.
Ослабленным больным, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение может проводится по расщепленному курсу с перерывом 7 - 10 дней для стихания лучевых реакций III - IV степени в случае их возникновения.
Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообразованиях трахеостома включается в поле облучения. При распространении больших опухолей гортани на переднюю комиссуру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое пространство с целью повышения эффективности лучевого лечения допустимо использовать локальную СВЧ-гипертермию.
67.2. Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи. Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не
препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1-2) часто хорошо поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.
При недостаточной регрессии метастазов после проводимого лечения и их резектабельности выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
При опухолях в пределах гортани выполняется гортанный вариант этой операции (без включения тканей подчелюстной области). При распространении рака гортани на рото- или гортаноглотку в блок удаляемых тканей включается также клетчатка подбородочной и подчелюстной области с подчелюстной слюнной железой на стороне поражения.
В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сонными артериями необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможна расширенная шейная лимфодиссекция с резекцией пораженного сегмента артерии с одномоментной пластикой.
68. Рак среднего отдела гортани
Большинство больных (85 - 95%) раком среднего отдела гортани I - II стадии могут быть излечены дистанционной лучевой терапией или частичной ларингэктомией. При распространении небольшой опухоли на переднюю комиссуру определенные преимущества имеет хирургический метод. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов при Т1-2 среднего отдела гортани не целесообразно.
Лечение распространенных опухолей комбинированное при этом преимущество отдается методам органосохраняющего лечения.
Рецидивы опухолей среднего отдела лечатся хирургически, лучевым методом и комбинированным (с учетом ранее применяемых методов лечения).
68.1. Лечение рака среднего отдела в зависимости от стадии заболевания.
68.1.1. I - II стадии (Т1-2 N0 М0).
68.1.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр).
68.1.1.2. Стандартная или расширенная резекция голосовой складки +/- шейная лимфодиссекция. При pN + на зоны регионарного метастазирования проводится лучевая терапия в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
68.1.2. III - IV стадии (Т3 любая NМ0) резектабельные.
68.1.2.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах (N2) СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + шейная лимфодиссекция (по показаниям);
при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
68.1.2.2. хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + шейная лимфодиссекция +/- одновременная химиотерапия и лучевая терапия или лучевая терапия:
при N0 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения +/- одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция;
при N1 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + радикальная шейная лимфодиссекция (N1) и контрлатеральная селективная шейная лимфодиссекция;
при N2-3 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно- или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция (в случае односторонних метастазов выполняется контрлатеральная селективная шейная лимфодиссекция).
Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в крае отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При экстракапсулярном распространении метастазов облучение в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
68.1.3. IV стадия (Т4 любая NМ0).
68.1.3.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах (N2-3) СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли (ларингэктомия) + шейная лимфодиссекция (по показаниям);
при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
68.1.3.2. Хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + шейная лимфодиссекция + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
при N0 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция;
при N1 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + радикальная шейная лимфодиссекция (N1) и контрлатеральная селективная шейная лимфодиссекция;
при N2-3 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция.
68.2. Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При экстракапсулярном распространении метастазов (а) облучение в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
69. Рак надсвязочного отдела
При лечение больных раком надсвязочного отдела гортани I - II стадии как правило используется лучевой или хирургический метод (частичные резекции гортани). При наличии у пациента дыхательной недостаточности или сопутствующих заболеваний легких предпочтение всегда отдается лучевому методу.
Лечение распространенных опухолей комбинированное с использованием хирургического метода, одновременного химиотерапевтического и лучевого лечения.
Рецидивы опухолей надсвязочного отдела лечатся хирургически, лучевым методом и комбинированным (с учетом ранее применяемых методов лечения).
Учитывая то, что рак надсвязочного отдела имеет склонность к регионарному метастазированию уже в ранних стадиях проводиться е селективное удаление или профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов.
69.1. Лечение рака надсвязочного отдела в зависимости от стадии заболевания.
69.1.1. I - II стадии (Т1-2 N0 М0).
69.1.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
69.1.1.2. Частичная резекция гортани +/- селективная шейная лимфодиссекция.
При наличии опухоли в крае отсечения и / или множественных метастазах (выявленных при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов - pN +) проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При одном метастазе (pN +), выявленном при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов, проводится послеоперационная лучевая терапия на область первичного очага поражения в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
69.1.2. III - IV стадии (Т3-4 N0 М0) без распространения на кожу, разрушения хряща, инвазии в корень языка.
69.1.2.1. Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.
Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии и / или наличии множественных метастазов, выявленных при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов (pN +):
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
69.1.2.2. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
Хирургическое вмешательство выполняется при наличии резидуальной опухоли.
69.1.3. IV стадия (Т4 N0 М0 резектабельная) с распространением на кожу, разрушением хряща, инвазии в корень языка.
Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.
Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии и / или наличии множественных метастазов, выявленных при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов (pN +):
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
69.1.4. III - IV стадии (Т1-2 N1-3 М0 резектабельная).
69.1.4.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр):
при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3;
при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + радикальная шейная лимфодиссекция (по показаниям).
69.1.4.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3;
при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + радикальная шейная лимфодиссекция (по показаниям).
69.1.4.3. Частичная резекция гортани + одно или двусторонняя шейная лимфодиссекция (по показаниям) +/- лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.
Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастаза, множественных метастазах, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
При радикально выполненной операции на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах с обеих сторон (одиночном метастазе без экстракапсулярного распространения, отсутствие периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии) послеоперационное лечение не является обязательным.
69.1.5. III - IV стадии (Т3-4 N1-3 М0 резектабельная) без разрушения хряща, без инвазии в корень языка.
69.1.5.1. Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя шейная лимфодиссекция (по показаниям) + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.
Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастаза, множественных метастазах, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на область регионарных лимфатических узлов.
69.1.5.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;
при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3;
при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + радикальная шейная лимфодиссекция (по показаниям).
69.1.6. IV стадия (Т4 N1-3 М0 резектабельная) с распространением на кожу, разрушением хряща, инвазией в корень языка).
Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы, корня языка на стороне поражения + одно или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
70. Рак подскладочного отдела
Рак подсвязочного отдела гортани характеризуется низкой чувствительностью к лучевому и лекарственному лечению. Поэтому при этих опухолях и, особенно их распространении на соседние анатомические части, лечение целесообразно начинать с радикального хирургического вмешательства. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне локализации опухоли. В послеоперационном периоде проводится лучевое или одновременное химиотерапевтическое и лучевое лечение (выбор метода определяется наличием факторов риска и радикальностью хирургического вмешательства). При проведении послеоперационного лечения обязательно облучение области регионарных лимфатичсеких узлов, включая паратрахеальные.
71. Лечение рецидива заболевания
Лечение местных и регионарных рецидивов преимущественно хирургическое: от обычных и расширенных резекций до расширенных ларингэктомий (при необходимости с пластикой). У пациентов, которым не проводиась лучевая терапия, лечение рецидивов может быть комбинированным. При развитии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени при излеченности первичной опухоли возможно рассмотрение вопроса об их удалении.
При нерезектабельных опухолях и отдаленных метастазах проводится паллиативное лечение по индивидуальным программам. С этой целью может использоваться монохимиотерапия и комбинированная химиотерапия.
72. Схемы химиотерапии
72.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни,
интервалы между курсами 3 - 4 недели.
72.2. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенно 3-х часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем
карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день,
интервалы между курсами 4 недели.
72.3. Метотрексат 30 - 40 мг внутрь 1 раз в неделю.
73. Наблюдение, сроки и объем обследования
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;
в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;
с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;
после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.
73.1. Методы обследования: пальпация шеи, ларингоскопия, передняя и задняя риноскопия, УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов), эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 12 мес.), уровень ТТГ каждые 6 - 12 мес. (после облучения шеи).
Глава 7
РАК ПИЩЕВОДА (С15)
В течение последних десяти лет число ежегодно регистрируемых в Беларуси случаев заболевания раком пищевода изменялось незначительно: с 1996 г. по 2005 г. число вновь заболевших увеличилось в 1,2 раза - с 338 до 415. Из вновь заболевших раком пищевода в 2005 г. 377 случаев пришлось на мужчин и 38 - на женщин. Из числа вновь выявленных больных у 14 пациентов (3,4%) была установлена I стадия заболевания, у 136 (32,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода для всего населения республики составил 4,2 промилле, для мужчин - 8,2 промилле для женщин - 0,7 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,9 промилле, 6,5 промилле, 0,3 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 333 больных раком пищевода (309 мужчин и 24 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом - 3,4 промилле, 6,7 промилле - у мужчин и 0,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,3 промилле, 5,2 промилле, 0,2 промилле соответственно. Одногодичная летальность всего населения была 65,9%, у мужчин - 66,1%, у женщин - 64,33. Соотношение смертности и заболеваемости раком пищевода выглядело следующим образом: 0,80 - среди всего населения, 0,82 - у мужчин, 0,63 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 560 больных раком пищевода (469 мужчин и 91 женщина). Болезненность составила в целом по республике 5,7 промилле, 10,2 промилле - у мужчин и 1,7 промилле - у женщин.
74. Гистологическая классификация
Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) - 95%, в 5% случаев наблюдается аденокарцинома, в редких случаях -мелкоклеточный рак.
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.
75. TNM классификация рака пищевода
75.1. Анатомические области.
75.1.1. Шейный отдел пищевода (С15.0), распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов.
75.1.2. Внутригрудной отдел пищевода (С15.1):
верхняя грудная часть (С15.3), распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
средняя грудная часть (С15.4), проксимальная половина пищевода - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
нижняя грудная часть (С15.5), дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода, С15.2) - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание.
Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как исходящая из желудка;
если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка.
75.2. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются:
75.2.1. Шейный отдел пищевода:
скаленные;
внутренние яремные;
верхние и нижние шейные;
шейные околопищеводные;
надключичные.
75.2.2. Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos);
бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos);
медиастинальные;
перигастральные, исключая чревные.
Поражение чревных лимфоузлов трактуется как отдаленное метастазирование вне зависимости от локализации карциномы пищевода.
76. TNM клиническая классификация
76.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ).
T1 - опухоль инфильтрирует слизистую и под слизистый слой стенки пищевода.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода.
Т3 - опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода, включая адвентицию.
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения.
76.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
76.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
76.3.1. Критерий M1 подразделяется на М1а и M1b в зависимости от локализации опухоли в пищеводе.
76.3.1.1. Карциномы нижнегрудного отдела пищевода:
M1a - метастазы в чревных лимфоузлах.
M1b - другие отдаленные метастазы.
76.3.1.2. Карциномы среднегрудного отдела пищевода:
M1a - не применяется.
M1b - нерегионарные лимфатические узлы и / или отдаленные метастазы.
76.3.1.3. Карциномы верхнегрудного отдела пищевода:
M1a - метастазы в шейных лимфоузлах.
M1b - другие отдаленные метастазы.
Примечание.
Для грудного отдела пищевода, включая верхнегрудной отдел, шейные лимфатические узлы не являются регионарными (M1а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфатические узлы (N1), метастазы в медиастинальных и брюшных лимфоузлах расцениваются как отдаленные (M1).
77. pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6 -случай классифицируется как pN0.
78. Группировка рака пищевода по стадиям
(таблица 19).
Таблица 19
------------------------+------------------------------------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis N0 М0 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия I ¦Т1 N0 М0 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IIА ¦Т2 N0 М0 ¦
¦ ¦T3 N0 M0 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IIB ¦Т1 N1 М0 ¦
¦ ¦Т2 N М0 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия III ¦Т3 N1 М0 ¦
¦ ¦Т4 любая N М0 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IV ¦любая Т любая N M1 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IVA ¦любая Т любая N M1a ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IVB ¦любая Т любая N M1b ¦
¦-----------------------+-------------------------------------------
78.1. Дескрипторы TNM (обобщающая таблица) (таблица 20).
Таблица 20
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Пищевод ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Собственно слизистая оболочка и подслизистый слой ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Мышечный слой ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Адвентиция ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Прилегающие соседние структуры средостения ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1 ¦Метастазы в регионарных лимфоузлах ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1 ¦Отдаленные метастазы ¦
¦ ¦Рак нижнегрудного отдела пищевода ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1a ¦Метастазы в чревных лимфоузлах ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b ¦Другие отдаленные метастазы ¦
¦ ¦Рак верхнегрудного отдела пищевода ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1a ¦Метастазы в шейных лимфоузлах ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b ¦Другие отдаленные метастазы ¦
¦ ¦Рак среднегрудного отдела пищевода ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b ¦Отдаленные метастазы, включая в нерегионарных ¦
¦ ¦лимфоузлах ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
79. Диагностические мероприятия
79.1. Стандартное обследование больного раком пищевода включает:
физикальное обследование;
лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, электролиты - K, Na, Ca, Cl), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген);
рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и органов грудной клетки;
фиброэзофагогастроскопия с биопсией опухоли;
фибробронхоскопия при локализации опухоли в шейном, верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода с биопсией в случае опухолевого поражения трахеобронхиального дерева;
цитологическое и гистологическое исследование материала, взятого при эзофаго- и бронхоскопии;
компьютерная томография органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ.
79.2. По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются МРТ, торакоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия, биопсия надключичных лимфоузлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии.
80. Общие принципы лечения
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с двухзональной регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты радикального хирургического лечения.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр при сочетании с полихимиотерапией применяется только в случае нерадикального удаления опухоли.
Химиолучевое лечение имеет самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства (см. раздел химиолучевое лечение).
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода предпочтительна химиолучевая терапии как самостоятельный метод лечения.
Паллиативные операции (наложение гастростомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.
С целью устранения дисфагии и злокачественных фистул пищевода может быть применено стентирование.
80.1. Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной регионарной лимфодиссекции.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:
субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофаго-пластикой с анастомозом на шее.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
