Стр. 10
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦ +----------------------------------------------------+
¦ ЭРХПГ ¦ Морфологическая верификация ¦
¦ ¦ +--------------------------------------------+-------+
¦ \/ ¦ + ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ \/ ¦ \/ ¦
¦ +------------+-----------------+-------------+-------+
¦окончательный¦ M1 ¦Нерезектабельна, ¦Резектабельна¦ ЭРХПГ ¦
¦ диагноз ¦ ¦инвазия в сосуды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ или окружающие ¦ \/ ¦ \/ ¦
¦ \/ ¦ ¦ органы без ¦ Ликвидация ¦лечение¦
¦ лечение ¦ ¦ видимых ¦ желтухи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ метастазов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+------+-------+---------+------+------+--------
¦ ¦ \/ ¦ \/ ¦ \/ ¦
¦ +------------+-----------------+-------------+
¦ ¦Решение ¦ Паллиативные ¦Хирургическое¦
¦ ¦вопроса о ¦ вмешательства, ¦ лечение ¦
¦ ¦паллиативных¦при необходимости¦ ¦
¦ ¦вмешатель- ¦химиотерапия, ¦ ¦
¦ ¦ствах или ¦химиолучевая ¦ ¦
¦ ¦химиотерапии¦терапия, лучевое ¦ ¦
¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦
¦-------------+------------+-----------------+--------------
Рисунок 4. Алгоритм предоперационного обследования,
стадирования опухолевого процесса и определение
лечебной стратегии
140. Общие принципы лечения
Лечение рака поджелудочной железы (далее - ПЖ) может быть хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, химиолучевым, комбинированным или симптоматическим. В выборе метода лечения рака ПЖ исходят из данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности опухоли, ее резектабельности, учитывают возраст больного, их соматический статус, наличие таких осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. Важнейшим фактором является локализация опухоли, предрасполагающая различный объем операции.
Все современные методы хирургического лечения рака ПЖ можно подразделить на радикальные и паллиативные.
140.1. Радикальное хирургическое лечение больных раком ПЖ основано на применении следующих хирургических операций:
Гастропанкреатодуоденальная (проксимальная, панкреато-дуоденальная) резекция (далее - ГПДР).
Панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия).
Дистальная (левосторонняя, корпорокаудальная или субтотальная) резекция поджелудочной железы.
140.1.1. Стандартная ГПДР (Padrazzoli S. et al., 1999) включает пересечение ПЖ в области перешейка приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5 - 2 см. Дистальной границей резекции является первая петля тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов:
лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки - верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и вокруг пузырного протока (N12b1, 12b2, 12с);
задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N13а, 13b);
лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии от ее устья у аорты до уровня нижней панкреатодуоденальной артерии (N14а, 14b);
передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N17а, 17b);
дополнительно иссекаются лимфоузлы переднее-верхней области общей печеночной артерии (N 8а).
140.1.2. В последние годы все более широкое применение находит новый вариант панкреатодуоденальной резекции, предусматривающий сохранение желудка, привратника и формирование дуоденоеюноанастомоза - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (далее - ППДР). В настоящее время четких показаний к выполнению ППДР нет. Данный вид оперативного вмешательства не стоит выполнять при наличии у больного сопутствующей язвенной болезни желудка, при распространении опухоли на желудок и на луковицу двенадцатиперстной кишки, при невозможности выполнить адекватный объем лимфодиссекции инфрапилорических лимфатических узлов, при протоковом раке головки ПЖ.
140.1.3. Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется при локализации опухоли в ее хвосте и / или теле. Такая локализация встречается у 15 - 25% больных раком ПЖ. В соответствии с закономерностями локорегионарного распространения рака тела и хвоста ПЖ при нем осуществляется дистальная резекция ПЖ с удалением селезенки. Даже при поражении только хвоста ПЖ резекция должна включать и тело, и хвост. В соответствии с консенсусом, достигнутый группой широко известных европейских специалистов в области хирургии рака ПЖ (Pedrazzoli S. et al., 1999), стандартная дистальная резекция поджелудочной железы - это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется удалением лимфатических узлов в соответствии с анатомической классификацией следующих групп:
вокруг чревного ствола (N 9);
в воротах селезенки (N10);
вдоль селезеночной артерии (N11);
по нижнему краю тела и хвоста железы (N18).
140.1.4. Тотальная дуоденопанкреатэктомия (далее - ТДПЭ).
Показания для выполнения ТДПЭ:
диффузное поражение ПЖ раком (6%);
мультицентрический рост опухоли (12%);
распространение рака головки ПЖ на ее тело (или выявление опухолевых клеток по границе резекции при срочном интраоперационном морфологическом исследовании после завершения ПДР);
патологические изменения культи ПЖ и главного панкреатического протока, не позволяющие наложить панкреатикодигестивный анастомоз или выполнить его окклюзию.
Выполнение ТДПЭ включает соответствующие этапы ГПДР и дистальной резекции ПЖ. В типичных случаях весь комплекс выделяется единым блоком. Как и ГПДР, экстирпация ПЖ не обязательно должна сопровождаться резекцией желудка; возможно использование методики операции с сохранением желудка и привратника. В процессе мобилизации ПЖ ключевое значение имеют выделение, изолированная перевязка и пересечение селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вен вблизи ее слияния с верхней брыжеечной веной.
Реконструктивный этап менее сложен, чем при ГПДР включает создание лишь двух анастомозов - билиодигестивного и желудочно-кишечного, методика формирования которых соответствует применяемой при ГПДР.
Любые виды хирургических операций выполняются после купирования механической желтухи при цифрах общего билирубина в крови больных ниже 70 мкмоль/л.
141. Паллиативные операции при раке ПЖ
Низкая резектабельность при раке ПЖ делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический смысл и облегчающий самочувствие и состояние больных. Из всего многообразия клинического проявления рака ПЖ паллиативные хирургические вмешательства, как правило, выполняются только при трех наиболее тяжелых осложнениях заболевания: механической желтухе, дуоденальной непроходимости, нестерпимых (некупируемых) болях.
141.1. Билиарная декомпрессия при механической желтухе.
Показания:
как первый этап лечения больных резектабельным раком ПЖ, осложненным механической желтухой;
при нерезектабельном раке ПЖ, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.
При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:
уровень опухолевой обструкции билиарного дерева.
распространенность опухолевого поражения и состояние больного, т.е. планируется ли после билиарной декомпрессии удаление опухоли;
прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется;
угроза осложнений и качество технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.
141.2. Интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
Применяемые в настоящее время билиодигестивные анастомозы:
холецистоеюноанастомоз;
холецистогастроанастомоз;
холецистодуоденоанастомоз;
холедоходуоденоанастомоз;
холедохоэнтнроанастомоз;
гепатикоэнтероанастомоз.
Анастомозы с желчным пузырем наиболее просты и безопасны. Однако формирование его может быть выполнено только при достаточно высоком (более 1 см от края опухолевой инвазии) уровне впадения пузырного протока в общий желчный.
Анастомозы с общим желчным протоком являются более сложным и рискованным видом желчной декомпрессии при нерезектабельном раке ПЖ.
Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки, т.к. практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.
Выполнение холецистогастро- и холецистодуоденоанастамоза допустимы лишь в единичных случаях в качестве вынужденного вмешательства: например, при обширном метастазировании опухоли в лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки, а также при крайне тяжелом состоянии больных, когда нужно максимально сократить продолжительность операции.
Наружное дренирование выполняется в виде:
холецистостомии (может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, КТ);
гепатикостомии;
чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.
Этот тип оперативного вмешательства крайне неблагоприятен у тяжелых больных, так как заведомо обрекает их на существование наружного желчного свища. Однако, иногда эта операция является единственно возможным способом сохранения жизни больным.
Для устранения непроходимости двенадцатиперстной кишки используют в основном гастроэнтероанастомоз. Более оправдано применение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомозана длинной петле с межкишечным соустьем, что продиктовано опасностью инвазивного роста опухоли или ее метастазирования в брыжейку поперечной ободочной кишки и возможным вовлечением в неопластический процесс созданного соустья.
142. Химиотерапия
142.1. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (инфузия 30 минут) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва 3 еженедельных введения, 2- недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.
142.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (инфузия 30 минут) 1, 8, 15-й дни;
цисплатин 50 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией 1, 5-й дни.
Повторные курсы через 3 - 4 недели.
142.3. Фторурацил 1000 мг/кв.м/день внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 5 дни;
цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией 1-й день. Повторные курсы через 3 - 4 недели.
142.4. Фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 10 - 15 мин. 1 - 5 дни.
Повторные курсы через 3 - 4 недели.
143. Лучевая терапия
143.1. Лучевая терапия по радикальной программе:
в зону лучевого воздействия включается опухоль с регионарными лимфатическими коллекторами.
1-й вариант -1 этап. РОД 4 Гр, СОД 28 Гр, перерыв 3 - 4 недели
II этап РОД 2 Гр, СОД 26 Гр (СОД эквивалентна 60 Гр в режиме обычного фракционирования дозы).
2-й вариант - РОД 2 Гр, СОД 50 - 60 Гр, 5 раз в неделю непрерывным курсом.
143.2. Лучевая терапия по паллиативной программе:
РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (СОД эквивалентна 40 Гр в режиме обычного фракционирования дозы).
144. Химиолучевая терапия
Лучевая терапия - РОД 2 Гр, СОД 50-60 Гр. Фторурацил вводят внутривенно струйно в дозе 250 мг за 30 - 40 мин до каждого сеанса облучения в суммарной дозе 3 - 6 г.
145. Лечение по стадиям
145.1. Стадия IA, IB.
Хирургическое лечение.
145.2. Стадия IIA-B.
Хирургическое лечение при резектабельных опухолях.
Лучевая терапия при местно-распространенной опухоли.
Химиолучевая терапия при местно-распространенной опухоли.
Паллиативные хирургические вмешательства.
145.3. Стадия III.
Лучевая терапия.
Химиолучевая терапия.
Паллиативные хирургические вмешательства.
145.4. Стадия IV.
Химиотерапия.
Паллиативные хирургические вмешательства.
Паллиативная лучевая терапия.
Симптоматическая терапия.
145.5. Рецидив рака ПЖ.
Химиотерапия.
Паллиативные хирургические вмешательства.
Химиолучевая терапия.
Лучевая терапия.
146. Наблюдение, сроки и объем обследования
Режим наблюдения:
1-й год - 1 раз в 3 мес.
2-й год - 1 раз в 6 мес.
В последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Объем обследования:
физикальное;
лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови);
опухолевые маркеры (РЭА, АФП);
рентгенологическое исследование легких;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
другие методы исследования (спиральная компьютерная томография, лапароскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия) и консультация специалистов по показаниям.
Глава 17
РАК ЛЕГКОГО (С34)
В течение последних десяти лет в Беларуси наблюдается постепенное снижение количества ежегодно заболевающих раком легкого с 4681 случая в 1996 г. до 4174 - в 2005 г. (в 1,1 раза). Из вновь заболевших раком легкого в 2005 г. 3645 случаев пришлось на мужское население, 529 - на женское, у 665 пациентов (15,9%) была установлена I стадия заболевания, у 1007 (24,1%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком легкого для всего населения Беларуси составил 42,6 промилле, для мужчин - 79,5 промилле, для женщин - 10,1 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 27,5 промилле, 61,6 промилле, 5,1 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 3267 больных раком легкого (2900 мужчин и 367 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 33,3 промилле, у мужчин - 63,3 промилле и у женщин - 7,0 промилле, а стандартизованный - 21,3 промилле, 49,0 промилле, 3,4 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 57,4%, у мужчин - 59,0%, у женщин - 45,8%. Соотношение смертности и заболеваемости раком легкого выглядело следующим образом: 0,78 - среди всего населения, 0,80 - у мужчин, 0,69 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 8701 больный раком легкого (7202 мужчины и 1499 женщин). Болезненность в целом по республике составила 88,8 промилле, 157,1 промилле - у мужчин и 28,7 промилле - у женщин.
147. Гистологическая классификация
(ВОЗ, 3-я редакция, 1999 г.)
147.1. Немелкоклеточный рак
147.1.1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный):
папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалоидный.
147.1.2. Аденокарцинома:
ацинарная, папиллярная, бронхиолоальвеолярный рак, солидная с образованием слизи, со смешанными подтипами.
147.1.3. Крупноклеточный рак:
нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом.
147.1.4. Железисто-плоскоклеточный рак.
147.1.5. Рак с полиморфными, саркоматозными элементами.
147.1.6. Карциноид типичный, атипичный.
147.1.7. Рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы.
147.1.8. Неклассифицируемый рак.
147.2. Мелкоклеточный рак:
мелкоклеточный, комбинированный.
148. TNM Классификация (6-я редакция, 2002 г.)
148.1. Анатомические области.
Главный бронх (С34.0)
Верхняя доля (С34.1)
Средняя доля (С34.2)
Нижняя доля (С34.3)
148.2. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные, прескаленные и надключичные узлы.
148.3. Определение распространения первичной опухоли (Т).
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, или имеются только опухолевые клетки в мокроте или промывных водах бронхов, без выявления самой опухоли методами визуализации или при бронхоскопии.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
TIS - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.
Т2 - опухоль с любым из следующих признаков:
более 3 см в наибольшем измерении;
опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха <1>, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины;
опухоль прорастает висцеральную плевру;
опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающей все легкое.
Т3 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:
грудную стенку (включая опухоли верхней борозды);
диафрагму;
медиастинальную и париетальную плевру;
перикард;
или проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без вовлечения ее;
или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:
средостение;
сердце;
крупные сосуды;
карину;
трахею;
пищевод;
тела позвонков;
или опухоль со злокачественным плевральным выпотом <2>;
или имеется отдельный опухолевый узел(ы) в той же доле.
--------------------------------
<1> необычная поверхностная опухоль с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, локализующаяся в главном бронхе, классифицируется как Т1;
<2> большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не учитывается при стадировании, то есть опухоль должна быть классифицирована как T1, T2 или Т3.
148.4. Поражение регионарных лимфатических узлов (N).
NX - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение субсегментарных, сегментарных, долевых, междолевых, корневых лимфатических узлов (N10 - 14).
N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения (группы N1 - 6, 8, 9) и субкаринальных N 7.
N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне;
либо имеется поражение прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне (поражение других групп лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы (M1).
148.5. Отдаленные метастазы (М).
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы, в том числе отдельные опухолевые узлы в другой доле.
148.6. G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
148.7. pTNM патологическая классификация.
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pN0 - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN O, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.
148.8. Группировка по стадиям (таблица 34).
Таблица 34
-------------------------------+-----------------------------------¬
¦Скрытый рак ¦TXN0M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия 0 ¦TISN0M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IA ¦T1N0M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IB ¦T2N0M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IIА ¦T1N1M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IIВ ¦T2N1M0 ¦
¦ +-----------------------------------+
¦ ¦T3N0M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IIIА ¦T3N1M0 ¦
¦ +-----------------------------------+
¦ ¦T1-3N2M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IIIВ ¦T1-3N3M0 ¦
¦ +-----------------------------------+
¦ ¦T4N0-3M0 ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Стадия IV ¦T1-4N0-3M1 ¦
¦------------------------------+------------------------------------
148.9. Дескрипторы TNM (обобщающая таблица) (таблица 35).
Таблица 35
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Рак легкого ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦ТХ ¦Только позитивная цитология ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦Т1 ¦< = 3 см ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦Т2 ¦>3 см, главный бронх > = 2 см от карины, прорастание ¦
¦ ¦висцеральной плевры, частичный ателектаз ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная ¦
¦ ¦плевра, главный бронх <2 см от карины, ателектаз легкого¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Средостение, сердце, крупные сосуды, карина, трахея, ¦
¦ ¦пищевод, позвоночник; отдельные узлы в той же доле, ¦
¦ ¦злокачественный плевральный выпот ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦N1 ¦Перибронхиальные и корневые лимфоузлы на стороне ¦
¦ ¦поражения ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦N2 ¦Медиастинальные лимфоузлы на стороне поражения, ¦
¦ ¦субкаринальные ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦N3 ¦Медиастинальные или корневые лимфоузлы на ¦
¦ ¦противоположной стороне, прескаленные или надключичные ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦M1 ¦Отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы ¦
¦ ¦в другой доле ¦
¦---------+---------------------------------------------------------
149. Классификация регионарных лимфатических узлов
(рисунок 5)
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 5. Классификация регионарных лимфатических узлов
149.1. N2 лимфатические узлы.
149.1.1. Верхние медиастинальные:
верхний медиастинальный;
верхний паратрахеальный;
преваскулярный и ретротрахеальный;
нижний паратрахеальный.
149.1.2. Аортальные:
подаортальный;
парааортальный.
149.1.3. Нижние медиастинальные:
субкаринальный;
параэзофагеальный;
легочной связки.
149.2. N1 лимфатические узлЫ:
корневой;
междолевой;
долевой;
сегментарный;
субсегментарный.
149.3. Верхние медиастинальные:
лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии.
Верхние паратрахеальные: лимфатические узлы, лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.
Преваскулярные и ретротрахеальные: преваскулярные (3А) - лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами. Ретротрахеальные (3Р) - лимфатические узлы позади трахеи с соответствующей стороны.
Нижние паратрахеальные: правые - лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиасти нальной плеврой. Левые - лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха, медиальнее lig. arteriosum; покрыты медиастинальной плеврой.
Подаортальные (аортолегочное окно): лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальнои плеврой.
Парааортальные лимфоузлы: лимфатические узлы, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии (tr. brachiocephalicus), под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.
Субкаринальные: лимфатические узлы, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха.
Параэзофагеальные: лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии, исключая субкаринальные.
Легочной связки: лимфатические узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по задней стенке нижней легочной вены.
Корневые: проксимальные долевые узлы, дистальнее медиастинальнои плевры, и лимфоузлы, прилежащие к промежуточному бронху.
Междолевые: лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами.
Долевые: лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов.
Сегментарные: лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам.
Субсегментарные: лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов.
150. Рекомендации по применению классификации TNM
в неясных ситуациях
150.1. Врастание в диафрагмальный нерв.
Поражение диафрагмального нерва, определяемое клинически, чаще всего является результатом непосредственного врастания первичной опухоли. Это, как правило, не препятствует хирургическому лечению и трактуется как Т3, если нет других признаков, позволяющих выставить Т4.
150.2. Врастание в блуждающий нерв.
Степень распространения опухоли, которая клинически достоверно не определена, не может быть основанием для выставления стадии заболевания. Не представляется возможным клинически определить инвазию в блуждающий нерв до появления признаков поражения его возвратной ветви, которое может быть обусловлено как метастатическими лимфоузлами, так и первичной опухолью. Важно отметить, что поражение возвратного нерва, как правило, свидетельствует о неоперабельности, и выживаемость таких больных соответствует IIIВ-Т4 группе. Поэтому, рекомендуется классифицировать опухоли с вовлечением возвратного гортанного нерва как Т4.
150.3. Врастание в крупные сосуды.
Опухоль, поражающая крупные сосуды, классифицируется как Т4. К категории "крупные сосуды" относятся:
аорта, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии;
верхняя полая вена;
нижняя полая вена;
легочной ствол;
интраперикардиальные отрезки правой и левой легочных артерий;
интраперикардиальные отрезки правой и левой верхней и нижней легочных вен.
Поражение легочных артерий и вен в корне легкого до перикарда трактуется как Т3.
Прогноз и принципы лечения больных с синдромом верхней полой вены или синдромом сдавления пищевода и трахеи соответствуют не IIIА, а IIIВ стадии заболевания. Однако не всегда удается определить, чем вызваны указанные синдромы,- врастанием первичной опухоли или метастатических лимфоузлов (Т4 или N2). В случаях, когда имеется периферическая опухоль, не связанная с крупными сосудами, можно однозначно утверждать, что клинические проявления обусловлены наличием метастатических лимфоузлов средостения (N2).
150.4. Врастание в тела позвонков.
У пациентов с опухолью верхней борозды, имеющих клинические признаки поражения тела позвонка, процесс расценивается как нерезектабельный (Т4). Прогноз в таких случаях неблагоприятный. В последнее время появились программы комбинированного лечения таких больных. Даже в тех случаях, когда удается таким больным выполнить оперативное вмешательство, наличие инвазии в тела позвонков служит безусловным признаком, позволяющим выставить Т4. Опухоли верхней борозды с синдромом Панкоста следует классифицировать как Т4 независимо от того, есть или нет поражение тел позвонков.
150.5. Бронхиолоальвеолярный рак.
Бронхиолоальвеолярный рак может проявляться как диффузная инфильтрация легочной ткани без признаков обтурирующей эндобронхиальной опухоли. Она может вовлекать менее доли, всю долю, или более одной доли, включая двусторонне поражение. Так как первичная опухоль не может быть оценена, такое проявление рака легкого классифицируется как ТХ при одностороннем поражении и M1 - при поражении обоих легких. В некоторых случаях бронхиолоальвеолярный рак представлен одним или несколькими опухолевыми узлами. Солитарный узел классифицируется согласно общим правилам определения значения Т, множественные опухолевые узлы, если они локализуются в одной доле, трактуются как Т4, а опухолевые узлы в другой доле или другом легком - как M1.
151. Диагностические мероприятия
151.1. Морфологическая верификация опухоли.
Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности - атипичная резекция легкого с опухолью (при небольших и поверхностно расположенных опухолях) или биопсия опухоли в случае невозможности атипичной резекции. У неоперируемых больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем.
Центральный рак - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.
Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ при поражении печени, почек, надпочечников. Пункционная или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях.
151.2. Лабораторные исследования.
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, Са общий);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
151.3. Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного.
Стандартное рентгенологическое обследование (рентгеноскопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, исследование пищевода с контрастированием), трахеобронхоскопия, определение функции внешнего дыхания, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости.
Стандартным исследованием при оценке операбельности больных является компьютерная томография органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости (печень, надпочечники). При поражении крупных сосудов или сердца производят КТ с болюсным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Видеоторакоскопия выполняется при наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельности опухоли.
Медиастиноскопия проводится при КТ признаках поражения лимфоузлов средостения с обеих сторон для подтверждения N3. В трудных для диагностики случаях возможно выполнение комбинированного исследования - видеоассистированной торакомедиастиноскопии. По показаниям может выполняться парастернальная медиастинотомия.
В случае невозможности проведения видеоассистированной торакомедиастиноскопии, а также при их неинформативности, завершающим методом диагностики распространенности опухоли служит диагностическая торакотомия.
При мелкоклеточном раке легкого для определения операбельности обязательно выполняются компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга и верхнего этажа брюшной полости, а также исследование стернального пунктата на наличие опухолевых клеток.
Сцинтиграфия костей выполняется при подозрении на наличие метастазов (повышение уровня щелочной фосфатазы, Са в сыворотке крови, боли). Положительные данные сцинтиграфии у операбельных больных должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием или биопсией.
Для выявления метастазов в головном мозгу при наличии неврологических симптомов выполняется компьютерная томография или МРТ.
Метастазы в печени и надпочечнике, по данным КТ и УЗИ, по возможности верифицируются с помощью пункционной биопсии. Очаги небольших размеров, недоступные для биопсии, когда распространенность первичной опухоли соответствует CT1-2N0-1, не являются противопоказанием для хирургического лечения.
Метастатическое поражение другого легкого при операбельной первичной опухоли должно быть подтверждено трансторакальной пункционной биопсией или при видеоторакоскопии (биопсия, атипичная резекция легкого).
152. Общие принципы лечения
152.1. Хирургическое лечение рака легкого.
Единственным радикальным методом лечения больных раком легкого I - III стадии является хирургический.
Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия с удалением лимфатических узлов корня легкого и средостения с клетчаткой на стороне поражения.
При операции справа медиастинальная плевра рассекается по правому краю верхней полой вены от устья непарной вены до места слияния плечеголовных вен. Удаляется паратрахеальная клетчатка от уровня нижнего края правой плечеголовной артерии на уровне пересечения ее с трахеей с сохранением блуждающего и возвратного нервов. Медиальной границей удаляемой клетчатки с лимфоузлами служит правый край плечеголовной артерии. Снизу в удаляемый блок включается клетчатка с лимфоузлами области трахеобронхиального угла и главного бронха. Далее другим блоком удаляется клетчатка между главными бронхами с субкаринальными, параэзофагеальными и лимфоузлами легочной связки.
При операции слева мобилизуется клетчатка с лимфоузлами парааортальной подаортальной зон, затем паратрахеальная от уровня верхнего края дуги аорты и книзу до уровня легочной связки.
Морфологическому исследованию подвергаются все узлы, маркированные хирургом согласно схеме (рисунок 3).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого является основанием для выполнения лобэктомии, в том числе с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов.
При опухолевом поражении устья верхнедолевого бронха справа может быть выполнена лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Локализация опухоли в проксимальном отделе нижнедолевого бронха требует выполнения нижней билобэктомии.
При распространении опухоли на стенку главного бронха, промежуточный бронх, внелегочные отрезки сосудов легкого, а также на паренхиму другой доли выполняется пульмонэктомия. К данному объему операции прибегают также при метастатическом поражении внутрилегочных лимфоузлов за пределами пораженной доли. Переход опухоли на главный бронх на расстояние менее 2 см от карины трахеи или саму трахею, инвазия опухоли (включая рак Панкоста) в грудную стенку, тела позвонков, магистральные сосуды средостения (аорта, верхняя полая вена, легочный ствол, структуры сердца, мышечный слой пищевода) не являются противопоказанием к радикальной операции. При отсутствии соответствующего обеспечения больные направляются в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова.
При всех типах операций выполняется гистологическое исследование краев резецируемых структур и бронха. В крае отсечения бронха при морфологическом исследовании не должно быть опухолевых клеток. При невозможности проведения срочного морфологического исследования край отсечения бронха должен отстоять не менее 15 мм от опухоли.
При немелкоклеточном раке легкого и синхронном одиночном метастазе в головном мозгу тактика лечения тактика лечения должна определяться консилиумом с участием торакального хирурга, радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга с обоснованием отказа от хирургического удаления метастаза. При возможности на первом этапе выполняется хирургическое удаление метастаза и адъювантная лучевая терапия с последующей радикальной операцией на легком при отсутствии прогрессирования процесса.
При синхронном метастазе в печени или надпочечнике возможно одномоментное выполнение радикальной операции на легком и этих органах.
152.2. Адъювантная терапия.
Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого (R0) адъювантная лучевая терапия нецелесообразна. При метастазах в медиастинальных лимфоузлах (pN2) в послеоперационном периоде проводится адъювантная химиотерапия в количестве 4 курсов (схема 1 - 4). После нерадикальной операции (R1-2) проводится лучевая терапия на остаточную опухоль и средостение (при pN2) в суммарной дозе не менее 60 Гр (2 Гр за фракцию, 30 фракций).
Радикально оперированным пациентам мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся 4 курса адъювантной полихимиотерапии (схемы 3 - 5) с профилактическим облучением головного мозга в СОД 30 Гр (15 фракций по 2 Гр, 5 фракций в неделю) между 2-м и 3-м курсами химиотерапии.
152.3. Лучевая терапия рака легкого по радикальной программе. Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное
хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при первично нерезектабельной опухоли IIIА-В стадии.
Абсолютными противопоказаниями для облучения являются:
интроскопически определяемое прорастание опухолью слизистой пищевода,
некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее.
Относительными противопоказаниями являются:
наличие рентгенологически определяемого распада центральной опухоли бронхов более 1 см в диаметре, сопровождающегося кровохарканьем,
тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.) и острые инфекционные заболевания,
активная форма туберкулеза легких,
9
анемия (Нb < 80 г/л), лейкопения (Л < 2,0 х 10 /л),
9
тромбоцитопения (Тр < 75 x 10 /л),
выраженные нарушения функции жизненноважных органов и систем: сердечно-сосудистой системы (недостаточность IIВст. и более), печени (билирубин > 60 ммоль/л), почек (креатинин > 165 мкмоль/л),
перенесенный инфаркт миокарда и инсульт,
психические расстройства в период обострения.
При наличии относительных противопоказаний лучевую терапию следует отложить до их устранения либо тактику специального лечения определить консилиумом.
152.3.1. Методика лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого по радикальной программе.
Объем облучения при дистанционной лучевой терапии включает при центральном раке опухоль и зону регионарного метастазирования. При периферическом раке легкого добавочный объем тканей за пределами границ опухоли определяется степенью смещения опухоли при дыхании больного.
Облучение осуществляется тормозным излучением линейного ускорителя или фотонным излучением на гамма-терапевтических установках 60Со (1,25 МВ) в условиях применения объемного планирования.
В случае отсутствия возможности выполнения объемного планирования облучение предусматривает использование двух или трех полей: верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины; нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого - на 2 см ниже карины; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже карины; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого -верхний уровень диафрагмы.
Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2 - 3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр две фракции в день с интервалом не менее 6 часов (дневная доза 4 Гр), 14 фракций, СОД 28 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 30 Гр в режиме классического фракционирования.
Через 1 - 1,5 месяца после завершения лучевой терапии проводится обследование больного (рентгенологическое, бронхоскопическое). Если сохраняется остаточная опухоль, проводят дополнительный курс лучевой терапии прицельно на очаг поражения в СОД 30 Гр (РОД 2 Гр).
Целесообразность проведения химиолучевой терапии определяется консилиумом.
Возможно проведение эндобронхиальной лучевой терапии, показания к которой устанавливаются консилиумом.
152.4. Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого. Специальное лечение неоперабельных больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курсов полихимиотерапии. После окончания 4 - 6 курсов ПХТ проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон.
Дистанционная лучевая терапия первичной опухоли, средостения, корней обоих легких осуществляется в 2 этапа без перерыва. На 1-м этапе лечение проводится РОД 2 Гр две фракции в день с интервалом не менее 6 часов (дневная доза 4Гр), 10 фракций, СОД 20 Гр. На 2-м этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 30 Гр.
Лучевая терапия шейно-надключичных зон проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
В случае полной регрессии опухолевых очагов проводится облучение всего головного мозга в СОД 30 Гр (15 фракций по 2 Гр, 5 фракций в неделю).
В случае полной регрессии опухоли после ПХТ возможно одновременное облучение головного мозга и первичного очага.
152.5. Паллиативная лучевая терапия. Синдром сдавления верхней полой вены.
При мелкоклеточном раке легкого лечение начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия непрерывно до СОД 60 Гр.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
