Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение двухзональной регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (или еюностомы).
80.1.1. Противопоказания для хирургического лечения:
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность II степени и выше;
активная форма туберкулеза легких и других органов;
рентгенологически определяемый медиастинит, пищеводно-бронхиальный или пищеводно-легочный свищ;
эндоскопически определяемое прорастание опухоли пищевода в трахею и главные бронхи;
нарушения мозгового кровообращения, а также посттравматический синдром, сопровождающиеся органической неврологической симптоматикой;
острые тромбофлебиты любой локализации;
почечная и печеночная недостаточность;
сурдомутизм и шизофрения;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
асцит и плеврит;
дефицит массы тела более 30%;
документированный отказ больного от предлагаемых вариантов лечения.
80.2. Курсы полихимиотерапии.
Использование цисплатина и фторурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии ("золотой стандарт"):
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.
Проводится 4 курса с интервалом 28 дней.
80.2.1. Возможно применение альтернирующего режима химиотерапии (схемы А и В).
80.2.1.1. Схема А:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.
80.2.1.2. Схема В:
винорельбин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин в 1-й и 5-й дни;
цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом 28 дней.
80.3. Химиолучевая и лучевая терапия.
Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии непрерывным курсом при фракционировании РОД 1,8 Гр (СОД 50,4 Гр), либо РОД 2Гр (СОД 50 Гр) совместно с химиотерапией:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.
Химиотерапия начинается в один день с лучевой терапией. В 1-й день лучевая терапия проводится после проведения постгидратации цисплатина. На время проведения сеанса лучевой терапии введение фторурацила прерывается.
После завершения химиолучевого лечения проводится четыре курса химиотерапии (согласно пункту 80.2).
80.4. Противопоказания ко всем видам лучевого лечения: наличие фистулы;
распад опухоли с кровотечением;
прорастание всех слоев стенки трахеи, главных бронхов и аорты;
активная форма туберкулеза легких;
9
анемия (Hb < 80 г/л), лейкопения (лейкоциты < 2,0 x 10 /л),
9
тромбо-цитопения (Тр < 75 x 10 /л);
перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (по решению консилиума);
психические расстройства в период обострения;
некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее.
80.5. Противопоказания к брахитерапии: протяженность опухоли по пищеводу более 10 см; наличие отдаленных метастазов;
прорастание опухолью всех слоев трахеи и главных бронхов.
Дистанционная лучевая терапия в качестве паллиативного метода лечения проводится непрерывным либо расщепленным курсом. При проведении непрерывного курса лучевой терапии используется РОД 1,8 Гр с подведением СОД 68,4 Гр, либо РОД 2 Гр СОД составляет 64 Гр.
Возможно проведение расщепленного курса лучевой терапии в режиме динамического фракционирования: на 1-м этапе подводится РОД 4 Гр до СОД 20 - 28 Гр, затем после 2 - 3-х недельного перерыва проводится 2-й этап лучевой терапии в РОД 2 Гр СОД 30 - 40 Гр. При использовании РОД 4 Гр желательно делить ее на 2 фракции по 2 Гр каждая, подводимые с интервалом в 6 часов. При традиционном фракционировании (РОД 1,8 - 2 Гр) показано использование сенсибилизирующих доз цисплатина 30 мг 1 раз в неделю.
Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы облучаются в той же дозе, что и опухоль.
При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный отдел пищевода и его верхнегрудную часть и все прилежащие лимфатические узлы. Надключичные и верхние медиастинальные лимфатические узлы облучаются в случае выявления их метастатического поражения.
При локализации опухоли в верхне- и / или среднегрудном частях пищевода облучению подвергают весь внутригрудной отдел пищевода и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в нижнегрудной части облучению подвергают весь внутригрудной отдел пищевода, регионарные лимфатические узлы, включая перигастральные.
При отсутствии противопоказаний к проведению брахитерапии может проводиться курс сочетанной лучевой терапии:
I этап - дистанционная лучевая терапия в СОД дозе 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель.
II этап - брахитерапия через 2 - 3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета на 1 см от центра радиоактивного источника.
81. Наблюдение, сроки и объем обследования
После лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет.
При каждом контроле обязательно осуществляются клинический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев первые 3 года, в последующем 1 раз в 12 месяцев.
При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование.
82. Лечение рака пищевода в зависимости от локализации
и стадии опухолевого процесса (таблица 21)
Таблица 21
--------------+----------------------------------------------------¬
¦ Стадии ¦ Стандарт ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Шейный отдел пищевода ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА ¦Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной ¦
¦ ¦гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой ¦
¦ ¦цервикоабдоминотрансхиатальным доступом с ¦
¦ ¦анастомозом на шее, шейная лимфодиссекция ¦
¦ ¦Химиолучевое лечение ¦
¦ ¦Лучевая терапия ¦
¦ ¦Полихимиотерапия ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIВ, III ¦Химиолучевое лечение ¦
¦ ¦Лучевая терапия ¦
¦ ¦Полихимиотерапия ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Верхнегрудной отдел пищевода ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА, ¦Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной ¦
¦IIВ, III ¦гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой ¦
¦ ¦торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на¦
¦ ¦шее, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной¦
¦ ¦лимфодиссекции ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Среднегрудной и нижнегрудной отделы пищевода ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА, ¦Субтотальная резекция пищевода с ¦
¦IIВ, III ¦заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой ¦
¦ ¦абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным ¦
¦ ¦анастомозом, обязательное выполнение ¦
¦ ¦абдоминомедиастинальной лимфодиссекции. ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Для всех отделов пищевода ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IV, IVA, IVB ¦Химиолучевое лечение ¦
¦ ¦Лучевая терапия ¦
¦ ¦Полихимиотерапия ¦
¦ ¦Эндоскопическая установка стентов ¦
¦ ¦Наложение гастростомы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Отказ от хирургического лечения и при противопоказаниях к ¦
¦оперативному лечению для всех отделов пищевода ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0 - III ¦Химиолучевое лечение ¦
¦ ¦Лучевая терапия ¦
¦ ¦Полихимиотерапия ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
Глава 8
РАК ЖЕЛУДКА (С16)
Наилучшие успехи отмечены при хирургическом лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоями стенки желудка. Так, 5-летняя выживаемость составляет при поражении слизистой оболочки 85 - 92%, подслизистой - 68 - 78%.
К наиболее прогностически неблагоприятным факторам большинство авторов относят прорастание опухолью всей стенки желудка, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, локализацию в проксимальном отделе желудка, инфильтративный тип роста и др.
Так, при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 34 - 62%, а при их наличии - 8 - 36%; при прорастании опухолью серозной оболочки - 10 - 39%; при локализации опухоли в дистальных отделах желудка - 39 - 61%, в проксимальном - 23 - 42%, а при тотальном поражении - 15%.
В целом, после потенциально радикальных операций у 16 - 80% больных развиваются изолированные рецидивы или рецидивы в сочетании с отдаленными метастазами. По данным клинико-инструментального исследования, местно-регионарные рецидивы диагностируются у 16 - 25% больных, по данным повторных оперативных вмешательств - у 5 - 54%, по секционным находкам - до 68 - 80%.
За последние десять в Республике Беларусь наблюдалось постепенное снижение ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком желудка с 3916 в 1996 г. до 3435 в 2005 г. Из вновь заболевших раком этой локализации в 2005 году 2018 случаев было зарегистрировано среди мужчин и 1417 - среди женщин, у 458 пациентов (13,3%) была установлена I стадия заболевания, у 975 (28,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком желудка для всего населения республики составил 35,1 промилле, для мужчин - 44,0 промилле, для женщин - 27,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 21,3 промилле, 33,6 промилле, 13,4 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 2527 больных раком желудка (1508 мужчин и 1019 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 25,8 промилле, 32,9 промилле - у мужчин и 19,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 15,4 промилле, 24,9 промилле, 9,7 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 53,2%, у мужчин - 55,2%, у женщин - 50,5%. Соотношение смертности и заболеваемости раком желудка выглядело следующим образом: 0,74 - среди всего населения, 0,75 - у мужчин, 0,72 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 11670 больных раком желудка (6247 мужчин и 5423 женщины). Болезненность в целом по республике составила 119,1 промилле, 136,3 промилле - у мужчин и 103,9 промилле - у женщин.
83. Гистологическая классификация
83.1. К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:
83.1.1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%):
папиллярная,
тубулярная,
муцинозная,
перстневидно-клеточный рак.
83.1.2. Железисто-плоскоклеточный рак.
Плоскоклеточнй рак.
Недифференцируемый рак.
Мелкоклеточный рак.
83.2. Макроскопически выделяют:
полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа;
блюдцеобразный рак (экзофитный); так как опухоль разрушается в центре, образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре;
язвенно-инфильтративный;
диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
84. Классификация TNM
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2002 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
84.1. Правила классификации.
Классификация применима только для рака желудка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
84.2. Анатомические области.
84.2.1. Кардиальный отдел (С16.0).
84.2.2. Дно (С16.1).
84.2.3. Тело (С16.2).
84.2.4. Антральный (С 16.3) и пилорический (С 16.4) отделы.
84.3. Регионарные лимфатические узлы (рисунок 2).
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 2. Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааорталь-ные, классифицируются как отдаленные метастазы.
84.4. TNM клиническая классификация
84.4.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки. Т1 - опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозную.
Т2а - мышечную оболочку.
Т2в - субсерозную оболочку.
Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры <1>, <2>, <3>.
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры <2>, <3>.
--------------------------------
<1> опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную или желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.
<2> соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
<3> внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
84.4.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1 - 6 лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 7 - 15 лимфатических узлах.
N3 - метастазы более чем в 15 лимфатических узлах.
84.4.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
84.4.4. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М.
Гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 15 или более лимфатических узлов. В случае отсутствия в них метастазов классифицируется как pN0.
84.4.5. G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.
84.4.6. Группировка по стадиям (таблица 22).
Таблица 22
--------------------------+-------------+------------+-------------¬
¦СТАДИЯ 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IA ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IБ ¦Т1 ¦N1 ¦М0 ¦
¦ +-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т2а/в ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ II ¦Т1 ¦N2 ¦М0 ¦
¦ +-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т2а/в ¦N1 ¦М0 ¦
¦ +-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ III A ¦Т2а/в ¦N2 ¦М0 ¦
¦ +-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т3 ¦N1 ¦М0 ¦
¦ +-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IIIБ ¦Т3 ¦N2 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IV ¦Т4 ¦N1-2 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦Т1-4 ¦N3 ¦М0 ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦Любая Т ¦Любая N ¦Ml ¦
¦-------------------------+-------------+------------+--------------
84.4.6. Резюме (таблица 23).
Таблица 23
--------------+----------------------------------------------------¬
¦Т1 ¦Собственная пластинка слизистой оболочки, ¦
¦ ¦подслизистая основа ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Мышечная оболочка, субсероза ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т2а ¦Мышечная оболочка ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т2b ¦субсероза ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Прорастает серозную оболочку ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Распространяется на соседние структуры ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1 ¦От 1 до 6 узлов ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2 ¦От 7 до 15 узлов ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N3 ¦Более 15 узлов ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
85. Диагностические мероприятия
Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при необходимости рентгенологическое исследование желудка).
УЗИ органов брюшной полости.
Рентгенологическое исследование легких.
Пальпация периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога у женщин.
Лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, электролиты - К, Na, Ca, C1), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген).
По показаниям: фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография.
86. Общие принципы лечения
Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.
Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия.
Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
В настоящее время на основании работ JRSGC (1998 г.) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N 4.
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка и по ходу левой желудочной артерии.
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sasako et al., 1995; Т. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).
Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
86.1. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (таблица 24).
Таблица 24
-------------------------------------------+-----------------------¬
¦ Тип вмешательства ¦ Объем лимфодиссекции ¦
¦ +-----+-----T-----+-----+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Стандартная гастрэктомия D1 ¦ + ¦ ??? ¦ - ¦ - ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ)¦ + ¦ + ¦ - ¦ - ¦
¦D2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Расширенная радикальная гастрэктомия D3 ¦ + ¦ + ¦ + ¦ - ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Суперрасширенная радикальная гастрэктомия ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦D4 (СРРГ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------------------+-----+-----+-----+------
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка.
Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака желудка в его верхней трети без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный сегмент пищевода.
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток.
При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3 - 5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8 - 10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II либо с впередиободочным гастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.
Спленэктомия выполняется при прорастании селезенки первичной опухолью или при наличии метастатического поражения лимфоузлов в воротах селезенки.
Результаты лечения больных с IV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.
Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка IV стадии нет. В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе фторурацила и цисплатина. Эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
Лечебная тактика у больных с рецидивом рака желудка определяется распространенностью опухолевого процесса. В зависимости от ситуации выполняется радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Возможно применение комбинированных методов лечения с использованием различных режимов и схем ионизирующего излучения, химиотерапии.
86.2. Лечение по стадиям.
86.2.1. Стадии О, IА, IБ, II
Стандарт:
дистальная субтотальная резекция желудка;
гастрэктомия;
проксимальная субтотальная резекция (при наличии раннего рака в верхней трети желудка (Т1) без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный участок пищевода).
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка не доказана.
86.2.2. Стадии IIIА, IIIБ.
Стандарт:
дистальная субтотальная резекция желудка;
гастрэктомия.
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка в настоящее время не доказана.
86.2.3. Стадия IV.
Стандарт при T4N1-2M0, T1-4N3M0:
дистальная субтотальная резекция желудка;
гастрэктомия. При Т4 с резекцией пораженных смежных органов и тканей оправданна адъювантная терапия;
химиотерапия.
86.2.4. Рецидив:
86.2.4.1. Операция (индивидуализированно):
различные по объему паллиативные оперативные вмешательства; эндоскопическое разрушение опухоли; постановка стентов.
86.2.4.2. Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
86.3. Схемы полихимиотерапии.
86.3.1. Кальция фолинат 300 мг/кв.м в вену в течение 10 мин.,
затем этопозид 120 мг/кв.м в вену в течение 50 мин.,
затем фторурацил 500 мг/кв.м в вену в течение 10 мин.
Препараты вводят в 1-й, 2-й и 3-й дни.
Интервал между курсами 3 - 4 недели.
86.3.2. Этопозид 120 мг/кв.м в вену в течение 30 - 60 мин, 4-й, 5-й, 6-й дни (100 мг/кв.м для больных старше 60 лет);
доксорубицин 20 мг/кв.м в вену в течение 10 - 20 мин в 1-й и 7-й дни;
цисплатин 40 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией во 2-й и 8-й дни.
Интервал между курсами 3 - 4 недели.
87. Наблюдение, сроки и объем обследования
87.1. Наблюдение:
первый год - 1 раз в 3 мес;
второй год - 1 раз в 6 мес;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
87.2. Объем наблюдения:
фиброгастроскопия;
УЗИ органов брюшной полости;
рентгенологическое исследование легких;
осмотр периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога у женщин;
общий анализ крови.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
Глава 9
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (С18.0-С18.9)
В течение последних десяти лет число ежегодно выявляемых больных раком ободочной кишки в Беларуси увеличилось с 1526 в 1996 г. до 1924 в 2005 г. (в 1,3 раза). Из вновь заболевших злокачественными новообразованиями этой локализации в 2005 году было 878 мужчин и 1046 женщин, первая стадия заболевания была установлена у 143 пациентов (7,4%), у 907 (47,1%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком ободочной кишки для всего населения республики составил 19,6 промилле, для мужчин - 19,2 промилле, для женщин - 20,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 11,8 промилле, 14,4 промилле, 10,4 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 1000 больных раком ободочной кишки (435 мужчин и 565 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 10,2 промилле, 9,5 промилле - у мужчин и 10,8 промилле - у женщин, а стандартизованный - 5,9 промилле, 7,2 промилле, 5,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 35,4%, у мужчин - 35,2%, у женщин - 35,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком ободочной кишки выглядело следующим образом: 0,52 - среди всего населения, 0,50 - у мужчин, 0,54 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 8716 больных раком ободочной кишки (3604 мужчины и 5112 женщин). Болезненность в целом по республике составила 88,9 промилле, 78,6 промилле - у мужчин и 98,0 промилле - у женщин.
88. Гистологическая классификация
Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.
Слизистая аденокарцинома.
Перстневидно-клеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома.
Железисто-плоскоклеточная карцинома.
Недифференцированная карцинома.
Неклассифицируемая карцинома.
89. Классификация TNM
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
89.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интра-эпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
Т3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной кишки.
Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
89.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
89.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
89.4. pTNM патоморфологическая классификация.
Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
89.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
89.5. Резюме.
Т1 - подслизистая основа.
Т2 - мышечная оболочка.
Т3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 - >3 регионарные лимфатические узлы.
89.6. Группировка по стадиям (таблица 25).
Таблица 25
---------------------+-------------+----------------+--------------¬
¦Стадия 0 ¦TIS ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I ¦Т1, Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА ¦Т1, Т2 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т3, Т4 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС ¦Любая Т ¦N2 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------
90. Части ободочной кишки:
червеобразный отросток;
слепая кишка;
восходящая ободочная кишка;
печеночный изгиб ободочной кишки;
поперечная ободочная кишка;
селезеночный изгиб ободочной кишки;
нисходящая ободочная кишка;
сигмовидная ободочная кишка.
Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии. Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколические лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.
Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.
Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколические лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.
91. Диагностические мероприятия
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
