Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 гг., одобренной постановлением Совета Министров РБ от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
клинические протоколы "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" согласно приложению 1;
клинический протокол "Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных" согласно приложению 2.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа.
3. Директору государственного учреждения "Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов; комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения республиканского подчинения в течение пяти дней со дня издания приказа.
4. Разрешить директору государственного учреждения "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова" Залуцкому И.В.
тиражирование клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" под редакцией члена-корр. НАН Беларуси, д-ра мед. наук, проф. Залуцкого И.В., д-ра мед. наук, проф. Жаврида Э.А., а также отдельных разделов клинических протоколов с соблюдением полного соответствия составляющих частей данной электронной версии документа с включением фамилий авторов в алфавитном порядке:
канд. мед. наук Аверкин Ю.И., канд. мед. наук Антоненкова Нат. Н., канд. мед. наук Антоненкова Нина Н., канд. мед. наук, доцент Артемова Н.А., канд. мед. наук Гедревич З.Э., д-р мед. наук, проф. Демидчик Ю.Е., канд. мед. наук Ермаков Н.Б., д-р мед. наук, проф. Жарков В.В., канд. мед. наук Жуковец А.Г., д-р мед. наук Косенко И.А., д-р мед. наук Кохнюк В.Т., канд. мед. наук Красный С.А., д-р мед. наук, проф Крутилина Н.И., д-р мед. наук Курчин В.П., д-р мед. наук, проф. Лихачев С.А., канд. мед. наук Мавричев С.А., канд. мед, наук Малькевич В.Т., канд. мед. наук Минайло И.И., Науменко Л.В., д-р мед. наук Петрович СВ., канд. мед. наук Поляков С.Л., д-р мед. наук, проф. Путырский Л.А., канд. мрд. наук Сачивко Н.В., канд. мед. наук Сидорович Р.Р., канд. мед. наук Слобина Е.Л., член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Смеянович А.С., д-р мед. наук, проф. Суколинский В.Н., д-р мед. наук Суконко О.Г., д-р мед. наук, проф. Фрадкин С.З., д-р мед. наук Шанько Ю.Г., д-р мед. наук Шмак А.И.
5. Разрешить директору ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Лихачеву С.А. тиражирование раздела "Новообразования центральной нервной системы" клинических протоколов "Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями" с соблюдением полного соответствия электронной версии документа, включив в авторский коллектив разработчиков протокола:
член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Залуцкий И.В., д-р мед. наук, проф. Жаврид Э.А., д-р мед. наук, проф. Лихачев С.А., член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Смеянович А.С, д-р мед. наук Шанько Ю.Г., канд. мед. наук Минайло И.И., д-р мед. наук Петрович СВ., канд. мед. наук Сидорович Р.Р., канд. мед. наук Слобина Е.Л.
6. Разрешить директору ГУ "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова" Залуцкому И.В, главному врачу больницы паллиативного ухода "Хоспис" Мычко О.В. тиражирование клинического протокола "Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных" с соблюдением полного соответствия электронной версии документа, включив в авторский коллектив разработчиков протокола:
член-корр. НАН Беларуси, д-р мед. наук, проф. Залуцкий И.В., д-р мед. наук, проф. Жаврид Э.А., д-р мед. наук Петрович СВ., Мычко О.В.
7. Признать утратившим силу приказ МЗ РБ от 12 февраля 2004 г. N 76-А.
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Часнойтя Р.А.
Министр В.И.ЖАРКО
УТВЕРЖДЕНО
приказ
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2007 N 80
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
------T--T---------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦площадь под фармакокинетической кривой для расчета дозы ¦
¦ ¦ ¦карбоплатина. Расчет дозы карбоплатина ¦
¦ ¦ ¦ (140 - возраст) x вес(кг) ¦
¦AUC ¦- ¦карбоплатин (мг) = AUC x (К x ------------------------ + ¦
¦ ¦ ¦ креатинин (ммоль/л) ¦
¦ ¦ ¦+ 25) ¦
¦ ¦ ¦К = 1,05 для женщин ¦
¦ ¦ ¦К = 1,23 для мужчин ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Ca ¦- ¦кальций ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Cl ¦- ¦хлор ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦HbSAg¦- ¦поверхностный антиген вируса гепатита В ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Na ¦- ¦натрий ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦в-ХГ ¦- ¦бета-хорионический гонадотропин ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АлАТ ¦- ¦аланинаминотрансфераза ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АсАТ ¦- ¦аспартатаминотрансфераза ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АФП ¦- ¦альфа-фетопротеин ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦АЧТВ ¦- ¦активированное частичное тромбопластиновое время ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ВПК ¦- ¦внутрипротоковая карцинома ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦Гр ¦- ¦грей ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦K ¦- ¦калий ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ЛДГ ¦- ¦лактатдегидрогеназа ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ЛТ ¦- ¦лучевая терапия ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦МРТ ¦- ¦магнито-резонансная томография ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦МТХ ¦- ¦метотрексат ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ОБП ¦- ¦органы брюшной полости ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ОМТ ¦- ¦органы малого таза ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПВ ¦- ¦протромбиновое время ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПСА ¦- ¦простатспецифический антиген ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ПХТ ¦- ¦полихимиотерапия ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦РОД ¦- ¦разовая очаговая доза ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦РЭА ¦- ¦раково-эмбриональный антиген ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СА ¦- ¦ ¦
¦125 ¦ ¦ ¦
+-----+--+ ¦
¦СА ¦- ¦опухолеассоциированные антигены ¦
¦19-9 ¦ ¦ ¦
+-----+--+ ¦
¦СА ¦- ¦ ¦
¦72-4 ¦ ¦ ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СОД ¦- ¦суммарная очаговая доза ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦СОЭ ¦- ¦скорость оседания эритроцитов ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ТВ ¦- ¦тромбиновое время ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦ТТГ ¦- ¦тиреотропный гормон ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦УЗИ ¦- ¦ультразвуковое исследование ¦
+-----+--+---------------------------------------------------------+
¦XT ¦- ¦химиотерапия ¦
¦-----+--+----------------------------------------------------------
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2007 N 80
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ "АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ"
Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ (2002 г.)
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом P. Denoix в 1943 - 1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TN M классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987 и 1997 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я и 5-я редакции.
Настоящая (6-я) редакция правил классификации и стадирования [1] полностью соответствует 6-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
1. Общие правила системы TNM
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т - распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; М0, M1.
В действительности система является "стенографическим" описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
1.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтверждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться отдельно.
1.2. Для каждой локализации имеются две классификации:
1.2.1. Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или c TNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
1.2.2. Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).
1.2.3. После обозначения Т, N, М и / или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
1.2.4. При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
1.2.5. В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.
Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
1.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
2. Анатомические области и локализации
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней [4].
3. TNM / pTNM классификация
Используются следующие общие определения:
3.1. Т/рТ - первичная опухоль:
ТХ/рТХ - первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 - нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis - рак "in situ";
Т1/рТ1, Т2/рТ2, Т3/рТ3, Т4/рТ4 - размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
3.2. N/pN - регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 - отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 - возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением "(mi)", например: pN1(mi) или pN2(mi).
3.3. М/рМ - отдаленные метастазы:
МХ/рМХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 - нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 - имеются отдаленные метастазы;
Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1):
Таблица 1
------------------+--------------+-------------------+-------------¬
¦Легкие ¦PUL ¦Костный мозг ¦MAR ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Кости ¦OSS ¦Плевра ¦PLE ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Печень ¦HEP ¦Брюшина ¦PER ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Головной мозг ¦BRA ¦Надпочечники ¦ADR ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Лимфоузлы ¦LYM ¦Кожа ¦SKI ¦
+-----------------+--------------+-------------------+-------------+
¦Другие ¦ОТН ¦ ¦ ¦
¦-----------------+--------------+-------------------+--------------
3.4. Подразделения TNM.
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; T1a, 1b или N2a, 2b).
3.5. Сигнальный лимфоузел.
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
pNX(sn) - сигнальный узел не может быть оценен;
pN0(sn) - нет поражения сигнального узла;
pN1(sn) - есть поражение сигнального узла.
3.6. Отдельные опухолевые клетки.
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые обычно выявляются иммуногистохимическими или молекулярными методами (при окраске гематоксилин-эозином). ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC [5]:
pN0 - гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
pN0(i-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(i+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mo1-) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mo1+) - гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается "(sn)", например: pN0(i+)(sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими - pM0(mo1+).
4. Гистопатологическая дифференцировка
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
G1 - хорошо дифференцированные;
G2 - умеренно дифференцированные;
G3 - низко дифференцированные;
G4 - недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций "высокая степень" и "низкая степень" дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
5. Дополнительные дескрипторы
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, y, r и a. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
m - используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
y - в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTN M или pTN M категория обозначается префиксом "у", например: ycTN M или ypTN M. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ "у" не исключается;
r - рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом "г" (rcTNM или rpTNM);
a - применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
6. Необязательные дескрипторы
6.1. L - инвазия лимфатических сосудов. Классифицируется как LX, L0 и L1.
6.2. V - инвазия вен.
Классифицируется как VX, V0, V1 (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
6.3. С-фактор.
С-фактор или "фактор надежности" отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
С1 - данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
С2 - данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
С3 - данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 - данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
С5 - данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).
Клиническая классификация TNM соответствует C1, C2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.
7. Классификация остаточных опухолей (R)
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать больных как с М0, так и с M1. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не "en blok". В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы - R1(is).
8. Группировка по стадиям
Комбинация всех значений дескрипторов TN M позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп - стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней больных.
Карцинома "in situ" относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами - к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.
Термин "стадия" употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа "Т стадия" или "N стадия".
Глава 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Общее состояние онкологического больного (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0 - 100 баллов) или шкале ECOG (0 - 4 балла) (таблицы 2, 3).
Таблица 2
Индекс Кашовского
---------------------+----------+----------------------------------¬
¦Нормальная ¦100 баллов¦Состояние нормальное, нет жалоб и ¦
¦физическая ¦ ¦симптомов заболевания ¦
¦активность, больной +----------+----------------------------------+
¦не нуждается в ¦90 баллов ¦Нормальная активность сохранена, ¦
¦специальном уходе ¦ ¦но имеются незначительные симптомы¦
¦ ¦ ¦заболевания ¦
¦ +----------+----------------------------------+
¦ ¦80 баллов ¦Нормальная активность возможна при¦
¦ ¦ ¦дополнительных усилиях, при ¦
¦ ¦ ¦умеренно выраженных симптомах ¦
¦ ¦ ¦заболевания ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦Ограничение ¦70 баллов ¦Больной обслуживает себя ¦
¦нормальной ¦ ¦самостоятельно, но не способен к ¦
¦активности при ¦ ¦нормальной деятельности или работе¦
¦сохранении полной +----------+----------------------------------+
¦независимости ¦60 баллов ¦Больной иногда нуждается в помощи,¦
¦больного ¦ ¦но в основном обслуживает себя сам¦
¦ +----------+----------------------------------+
¦ ¦50 баллов ¦Больному часто требуется помощь и ¦
¦ ¦ ¦медицинское обслуживание ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦Больной не может ¦40 баллов ¦Большую часть времени больной ¦
¦обслуживать себя ¦ ¦проводит в постели, необходим ¦
¦самостоятельно, ¦ ¦специальный уход и посторонняя ¦
¦необходим уход или ¦ ¦помощь ¦
¦госпитализация +----------+----------------------------------+
¦ ¦30 баллов ¦Больной прикован к постели, ¦
¦ ¦ ¦показана госпитализация, хотя ¦
¦ ¦ ¦терминальное состояние не ¦
¦ ¦ ¦обязательно ¦
¦ +----------+----------------------------------+
¦ ¦20 баллов ¦Сильные проявления болезни, ¦
¦ ¦ ¦необходима госпитализация и ¦
¦ ¦ ¦поддерживающая терапия ¦
¦ +----------+----------------------------------+
¦ ¦10 баллов ¦Умирающий больной, быстрое ¦
¦ ¦ ¦прогрессирование заболевания ¦
+--------------------+----------+----------------------------------+
¦ ¦0 баллов ¦Смерть ¦
¦--------------------+----------+-----------------------------------
Таблица 3
Оценка статуса больного по шкале ECOG
-------------+-----------------------------------------------------¬
¦ Оценка ¦ ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦0 ¦Больной полностью активен, способен выполнять все, ¦
¦ ¦как и до заболевания (90 - 100 баллов по шкале ¦
¦ ¦Карновского) ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦1 ¦Больной неспособен выполнять тяжелую, но может ¦
¦ ¦выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую¦
¦ ¦домашнюю или канцелярскую работу, 70 - 80 баллов по ¦
¦ ¦шкале Карновского) ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦2 ¦Больной лечится амбулаторно, способен к ¦
¦ ¦самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более¦
¦ ¦50% времени бодрствования проводит активно - в ¦
¦ ¦вертикальном положении (50 - 60 баллов по шкале ¦
¦ ¦Карновского) ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦3 ¦Больной способен лишь к ограниченному ¦
¦ ¦самообслуживанию, проводит в кресле или постели более¦
¦ ¦50% времени бодрствования (30 - 40 баллов по шкале ¦
¦ ¦Карновского) ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦4 ¦Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, ¦
¦ ¦прикован к креслу или постели (10 - 20 баллов по ¦
¦ ¦шкале Карновского) ¦
¦------------+------------------------------------------------------
Глава 3
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Под термином "опухоли головы и шеи" описываются злокачественные новообразования различной гистологической структуры, локализующиеся на слизистой оболочке губ, в полости рта, глотке, гортани и шейном отделе пищевода, полости носа и параназальных синусов, слюнных железах. В общее понятие "опухоли головы и шеи" не включены опухоли ЦНС, новообразования глаза, первичные опухоли лимфатической системы, опухоли нервной и эндокринной систем, которые также могут развиваться в данной анатомической области. Опухоли кожи головы (меланома, рак) рассматриваются в соответствующих разделах.
Из-за разнообразия локализаций опухолей и тканей, из которых они происходят, кардинально различаются биология опухолевого роста, пути метастазирования, границы опухоли, признаки и симптомы заболевания. Одной из общих особенностей клинического течения большинства злокачественных опухолей головы и шеи является высокий риск развития локорегионарных рецидивов (до 80%) и новых опухолей, которые наблюдаются не менее чем у 20% пациентов. Через некоторое время после завершения лечения риск развития второй опухоли может даже превышать риск развития рецидива первой. Отдаленные метастазы наиболее часто развиваются на фоне прогрессирования заболевания и обычно локализуются в легких, костях, печени. В непосредственной близости к летальному исходу отдаленные метастазы клинически устанавливают у 10 - 30% пациентов.
9. Общие принципы лечения
Лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов полости рта, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингена больных.
Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.
Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
Хирургический метод допустим лишь при лечении опухолей I стадии, которые можно радикально удалить с хорошим функциональным исходом. В остальных случаях рак I - II стадии лечится лучевым методом и комбинированно. Пациенты с распространенным раком всегда требуют комбинированного лечения. Неотъемлемой частью лечения этих больных являются расширенные резекции с выполнением реконструктивно-восстановительных операций. Применение неоадъювантной химиотерапии при ряде локализаций или одновременной химиотерапии и лучевого лечения позволяет увеличить число органосохраняющих вмешательств и перевести часть первично нерезектабельных опухолей в резектабельное состояние.
10. Принципы лучевого лечения
Требования к исходной информации о больном перед началом лечения:
четкое клиническое описание опухоли и регионарных лимфатических узлов (локализация, размеры опухоли и каждого клинически пораженного узла, число лимфатических узлов);
морфологическая верификация опухолевого процесса;
объективное подтверждение клинической информации с помощью УЗИ и КТ (при необходимости).
10.1. Положение больного во время облучения.
На спине, голова наклоняется (вперед или назад) до той степени, которая обеспечивает максимальное исключение спинного мозга из зоны планируемого объема облучения. Важно использовать иммобилизирующие системы (маски, держатели головы) и ортогональные лазерные лучи для воспроизведения избранной позиции.
10.2. Общая предлучевая подготовка.
У всех больных опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения.
10.3. Планирование объема облучения. Планируемый объем облучения включает:
анатомическую область с макроскопически определяемой опухолью;
дополнительный запас тканей (не менее 1 см) для учета субклинического распространения опухолевого процесса, движения больного и возможной погрешности при воспроизведении положения больного при облучении;
при наличии трахеостомы в объем облучения включается сама трахеостома - у больных с опухолями гортаноглотки, всех отделов гортани, при распространении опухоли гортани на подсвязочный отдел; у больных опухолями ротоглотки, инфильтрирующими преднадгортанниковое пространство, а также у больных, получающих послеоперационное облучение по поводу наличия опухолевых клеток в краях отсечения ткани.
10.4. Оборудование.
Специальная предлучевая подготовка является обязательной, в том числе при использовании любых полей и блоков, и осуществляется с помощью КТ и симуляторов, рентгеновских симуляторов и компьютерных планирующих систем.
Планирующая система на основании данных КТ обеспечивает адекватное распределение дозы. При невозможности прямого использования для планирования лучевой терапии данных КТ с применением систем трехмерного планирования, планируемый объем в соответствии с данными КТ должен быть очерчен, при возможности, на 3 срезах. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических установках 60 Со (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4 - 8 MB), а также электронным пучком (6 - 15 МэВ). Следует избегать использования фотонного излучения свыше 6 МэВ без компенсаторов у больных с метастатически пораженными лимфатическими узлами или при малом объеме мягких тканей на тонкой шее больного.
10.5. Тактика лучевого лечения.
При лучевом лечении больных опухолями головы и шеи в качестве стандартов рекомендуется использование традиционного (РОД 2 Гр, СОД 66 - 70 Гр) режима.
Применение расщепленного курса (7 - 14-дневный интервал) осуществляется после дозы 40 Гр у пожилых ослабленных больных или при наличии некупируемых лучевых реакций 3 - 4-й степени.
Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей).
10.6. Особенности подведения дозы.
Предписанная доза рассчитывается на центр объема облучения, при латерально расположенных опухолях точка нормирования дозы выбирается не в изоцентре, а рядом с центром планируемого объема.
Облучение зон регионарного метастазирования нижних отделов шеи осуществляется, как правило, с прямого переднего поля с блоком над гортанью. Противолежащие переднезадние поля используются у больных с высоким риском развития рецидивов на границе между верхними и нижними шейными полями, при так называемом "низком" расположении первичного очага опухоли или при распространенном раке. Нижний край переднего прямого поля - 1 см ниже ключицы. У больных с клиническим поражением надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.
Блок по средней линии не должен опускаться до грудины для обеспечения адекватного дозного распределения в области нижних яремных и внутренних надключичных лимфатических узлов.
При использовании переднего надключичного поля расчет дозы осуществляется на глубину 3 см от поверхности. При использовании двух противолежащих переднезадних полей с блоками по средней линии очаговая доза на лимфоколлекторы шеи рассчитывается в точках, расположенных на 1 см в глубину от поверхности кожи.
После подведения к запланированному объему дозы облучения 40 - 50 Гр лучевая терапия продолжается в дополнительной дозе 30 - 20 Гр соответственно с уменьшенных полей (boost) с помощью дистанционного облучения или внутритканевой брахитерапии.
Применение брахитерапии особенно рекомендуется у больных опухолями полости рта (дна полости рта, языка, слизистой оболочки щек) без клинически определяемых метастазов. Внутритканевая брахитерапия также показана при опухолях тонзиллярной ямки и мягкого неба.
Общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. Между завершением дистанционного облучения и проведением контактной лучевой терапии интервал составляет 7 - 10 дней (если этот интервал является более продолжительным, контактная лучевая терапия не проводится).
Доза облучения спинного мозга не должна превышать 45 Гр за 4,5 недели у больных, получающих только лучевую терапию, и 35 Гр за 4,5 недели у больных, получающих химиолучевое лечение.
Для снижения дозы на спинной мозг на втором этапе лучевого лечения (после 40 - 50 Гр) используются прямые электронные поля (для задних шейных зон) или тангенциальные переднезадние поля для облучения боковых зон шеи (шейных лимфатических узлов).
Величина избираемой энергии электронного пучка устанавливается на основании данных КТ.
Облучение со всех полей осуществляется ежедневно.
Лучевой терапевт свободен при выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения вышеописанных объемов облучения в 90-процентную изодозу.
10.7. Основные точки расчета доз.
Доза в точке предписания (нормировки).
Минимум и максимум дозы в планируемом объеме облучения.
Доза на спинной мозг.
Любая "горячая" доза вне планируемого объема облучения.
Средняя доза в планируемом объеме облучения и стандартное отклонение дозы (при использовании планирующей системы).
В начале лечения, а также при уменьшении полей (boost) рекомендуется выполнение снимков в рабочем пучке (portal films).
11. Операции на регионарном лимфаденаппарате
Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).
Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2 - 3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи
К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.
Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы
К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы и снизу - ключицей.
Таблица 4
Лимфатический дренаж в зависимости от локализации
первичной опухоли
-----------------------+-------------------------------------------¬
¦Уровень 1 ¦ ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Подподбородочный ¦Нижняя губа, щека, передние отделы полости ¦
¦ ¦рта (включая переднюю треть языка и дно ¦
¦ ¦полости рта) ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Подчелюстной ¦Верхняя и нижняя губа, тело языка, дно ¦
¦ ¦рта, кожа лица ¦
+----------------------+-------------------------------------------+
¦Уровень 2 ¦Полость рта и глотка (включая мягкое небо, ¦
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
