Стр. 20
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
ЭКГ;
по показаниям выполняется исследование функции щитовидной железы.
234. Общие принципы лечения
Принцип лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. В случаях нежелания женщины сохранить фертильность может быть выполнена гистерэктомия.
Необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного материала.
После удаления пузырного заноса больные должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока его уровень не будет определяться при последовательных трех исследованиях. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса. В последующем контроль содержания в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови производится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
234.1. Показанием к химиотерапии является:
повышенный уровень в-хорионического гонадотропина без тенденции к снижению в ходе трех и более последовательных определений (плато) в течение 4 недель;
рост уровня в-хорионического гонадотропина на 10% и более при двух последовательных измерениях;
сохраняющийся повышенным в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса уровень в-хорионического гонадотропина;
морфологический диагноз хориокарциномы.
Собственно, все эти показатели свидетельствуют о наличии не пузырного заноса, а опухоли трофобласта. Этим больным показано дополнительное обследование с целью выявления очагов поражения.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
234.2. Диагностика метастазов:
клиническое обследование, включающее гинекологический осмотр;
иммунноферментное исследование (в-хорионический гонадотропин в сыворотке крови) еженедельно;
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов;
биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины и креатинина, билирубина и ферментов печени, глюкозы крови;
определение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма);
общий анализ мочи;
ЭКГ;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
МРТ или КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики или метастатического поражения легких;
по показаниям - КТ печени. КТ всего тела показана при выявлении метастатического поражения легких;
в случаях маточного кровотечения показан кюретаж; биопсия предпринимается из доступных опухолевых образований, однако следует помнить о серьезной опасности кровотечения из места биопсии;
по показаниям выполняется исследование функции щитовидной железы.
234.3. Выбор тактики дальнейшего лечения осуществляется в зависимости от группы риска. Группа риска определяется количеством факторов риска, определяемых и суммируемых в соответствии со шкалой, разработанной BOЗ/FIGO и модифицированной в 2002 году.
Факторами риска являются: возраст, исход предшествующей беременности, интервал (месяц) от предшествующей беременности, уровень в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови до начала лечения, наибольший размер опухоли, локализация метастазов, количество метастазов, неудачное предшествующее лечение (таблица 80).
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
Таблица 80
Прогностические факторы по классификации BOЗ/FIGO (2002)
-------------------+-----------------------------------------------¬
¦ Прогностический ¦ Баллы <1> ¦
¦ фактор +----------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Возраст, годы ¦<40 ¦>= 40 ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Исход ¦Пузырный ¦Аборт ¦Роды ¦ ¦
¦предшествующей ¦занос ¦ ¦ ¦ ¦
¦беременность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Интервал <2>, ¦<4 ¦4 -< 7 ¦7 - 12 ¦>12 ¦
¦мес. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Уровень ХГТ до ¦ 3 <3> ¦ 3 4 ¦ 4 5 ¦ 5 ¦
¦начала лечения ¦-10 ¦10 -< 10 ¦10 -< 10 ¦>10 ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Наибольший размер ¦<3 см ¦3 -< 5 см ¦>= 5 см ¦ ¦
¦опухоли включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦матку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Локализация ¦легкое ¦Селезенка, ¦Желудочно- ¦Печень, ¦
¦метастазов ¦ ¦почка ¦кишечный ¦мозг ¦
¦ ¦ ¦ ¦тракт ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Количество ¦ ¦1 - 4 ¦5 - 8 ¦> 8 ¦
¦метастазов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Предшествующая ¦ ¦ ¦Один ¦Два и более¦
¦химиотерапия ¦ ¦ ¦препарат ¦препаратов ¦
¦------------------+----------+------------+-----------+------------
--------------------------------
<1> общую сумму баллов получают путем сложения баллов по каждому прогностическому фактору;
<2> интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;
<3> низкий уровень хориогонического гонадотропина (далее - ХГ) может быть при опухоли плацентарного ложа.
При общей сумме:
<= 6 - низкий риск,
7 и более - высокий риск.
234.4. Принципы лечения хориокарциномы.
234.4.1. При лечении больных группы низкого риска достаточным является проведение монохимиотерапии метотрексатом или дактиномицином.
Схемы монотерапии:
234.4.1.1. Метотрексат 0,4 мг/кг внутривенно струйно или внутримышечно в течение 5 дней, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
234.4.1.2. Дактиномицин по 12 мкг/кг внутривенно в течение 10 - 15 мин. в течение 5 дней курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
234.4.1.3. Дактиномицин 1,25 мг/кв.м внутривенно в течение 10 - 15 мин. однократно каждые 2 недели.
234.4.1.4. Метотрексат 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни.
Кальция фолинат 0,1 мг/кг внутривенно струйно во 2, 4, 6, 8 дни, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
Лечение проводят до нормализации уровня в-хорионического гонадотропина плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера. В случаях резистентности к одному из препаратов оправдана монотерапия вторым - в тех случаях, когда по сумме баллов пациентка остается в группе низкого риска. В остальных случаях переходят на комбинированную химиотерапию.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
234.4.2. При лечении больных группы высокого риска показана комбинированная химиотерапия. В настоящее время схемой выбора является комбинация ЕМА-СО.
1-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.,
метотрексат 100 мг/кв.м внутривенно струйно и далее 200 мг/кв.м в виде непрерывной инфузии в течение 12 часов;
2-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.,
кальция фолинат 15 мг внутривенно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата;
8-й день: винкристин 1 мг/кв.м внутривенно струйно,
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин.
Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
Лечение проводят до нормализации уровня в-хорионического гонадотропина плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
В случаях резистентности опухоли к стандартному лечению первой линии используются цисплатин-содержащие схемы химиотерапии.
В тех случаях, когда имеется массивное поражение легких с соответствующей клинической симптоматикой, может быть целесообразна редукция дозы цитостатиков (иногда до 50%) во избежание легочно-сердечной декомпенсации.
234.4.3. Схемы химиотерапии второй линии.
Схема ЕР-ЕМА:
этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 1 ч в 1-й день;
цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
с 8 дня вводятся препараты по схеме ЕМА (исключая введение дактиномицина и этопозид а на второй день);
8-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.;
метотрексат 100 мг/кв.м внутривенно струйно и далее 200 мг/кв.м в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 12 часов;
9-й день: кальция фолинат 15 мг внутривенно струйно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата.
Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
Схема PVB:
цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни или 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 день;
винбластин 0,2 - 0,3 мг/кг внутривенно струйно в 1-й и 2-й дни;
блеомицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. 1 раз в неделю (1, 8, 15 дни).
Курсы повторяют каждые 3 недели (начало следующего на 22-й день от начала предыдущего).
В ряде случаев локализация метастазов может требовать внесения корректив в стандартную тактику лечения. Например, метастатическое поражение головного мозга требует повышения дозы метотрексата до 1000 мг/кв.м в схеме ЕМА-СО. Введение метотрексата в столь высокой дозе требует ощелачивания мочи. В зависимости от размеров и числа метастазов в головном мозгу может быть применена лучевая терапия на весь головной мозг в дозе 40 Гр. При метастатическом поражении печени может быть проведена лучевая терапия на печень в дозе 20 Гр или внутриартериальная химиотерапия. Следует понимать, что лучевая терапия на головной мозг или печень скорее преследует цель предупреждения угрожающего жизни кровотечения, чем излечения метастатического поражения.
В случаях, если консервативное лечение не привело к регрессии опухоли (в том числе метастазов в легких, печени либо головном мозгу), следует рассматривать возможность хирургического удаления остаточной опухоли. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано также в случаях кровотечения, которое не удается остановить консервативными методами, а также в случае перфорации матки.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа мало чувствительна к химиотерапии. Основным способом лечения является хирургический, химиотерапия проводится индивидуализировано.
235. Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
клиническое обследование;
гинекологическое исследование;
лабораторное исследование (в-хорионический гонадотропин) ежемесячно в течение первого года, каждые 4 месяца в течение 2 года и далее ежегодно в течение 2 лет.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная).
Глава 29
РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (С60)
Рак полового члена - относительно редкая патология. Уровень заболеваемости в различных странах колеблется от 0,1 до 8,0 на 100000 мужчин. Зачастую этой опухоли сопутствует фимоз и хроническое воспаление из-за низкого уровня гигиены, а циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания.
Первичный рак полового члена в 48% случаев локализуется на головке полового члена, в 21% на крайней плоти, в 9% - на головке и на крайней плоти, в 6% - на венечной борозде и в менее 2% случаев - на стволе полового члена. Опухоль характеризуется медленным ростом и ступенчатым развитием: при ее диссеминации сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. На момент диагностики пальпируемые паховые узлы выявляются у 58% больных, только у 17 - 45% из этих больных увеличение лимфоузлов связано с их метастатическим поражением, тогда как у остальных это является результатом воспаления.
В течение последних десяти лет раком полового члена заболевало в Беларуси 30 - 40 мужчин в год. Из числа вновь выявленных больных у 6 пациентов (15,8%) была установлена I стадия заболевания, у 18 (47,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости мужского населения республики раком полового члена составил 0,8 промилле, стандартизованный показатель заболеваемости - 0,7 промилле. В течение года умерло 27 мужчин, грубый интенсивный показатель смертности составил 0,6 промилле, а стандартизованный - 0,4 промилле. Одногодичная летальность была 38,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком полового члена - 0,71. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 316 больных, болезненность составила 6,9 промилле.
236. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002.)
236.1. Т - первичная опухоль.
Тх - первичную опухоль невозможно оценить.
Т0 - нет признаков первичной опухоли.
Tis - карцинома in situ.
Та - неинвазивная бородавчатая карцинома.
Т1 - опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 - опухоль проникает в губчатое или кавернозное тело.
Т3 - опухоль проникает в уретру или простату.
Т4 - опухоль проникает в другие прилежащие структуры.
236.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для полового члена являются поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, а также тазовые лимфоузлы.
Nx - регионарные лимфоузлы невозможно оценить.
N0 - нет признаков метастазов в лимфоузлах.
N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфоузле.
N2 - множественные или двусторонние метастазы в поверхностных паховых лимфоузлах.
N3 - односторонние или двусторонние метастазы в глубоких паховых или тазовых лимфоузлах.
236.3. М - отдаленные метастазы.
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - наличие отдаленных метастазов.
236.4. Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.
236.5. Группировка по стадиям (таблица 81).
Таблица 81
------------+----------------+----------------------+--------------¬
¦0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Та ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦I ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦II ¦Т1 ¦N1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦III ¦Т2 ¦N2 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3 ¦N0-2 ¦М0 ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦IV ¦Т4 ¦Любая N ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦N3 ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦-----------+----------------+----------------------+---------------
236.6. Резюме (таблица 82).
Таблица 82
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Рак полового члена ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Tis ¦карцинома in situ ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Та ¦неинвазивная бородавчатая карцинома ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Т1 ¦субэпителиальная соединительная ткань ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Т2 ¦губчатое или кавернозное тело ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Т3 ¦уретра или простата ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Т4 ¦другие прилежащие структуры ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N1 ¦один поверхностный паховый лимфоузел ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N2 ¦множественные или двусторонние метастазы в ¦
¦ ¦поверхностных паховых лимфоузлах ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N3 ¦метастазы в глубоких паховых или тазовых ¦
¦ ¦лимфоузлах ¦
¦-----------------+-------------------------------------------------
237. Гистологическая классификация
237.1. Эпителиальные новообразования.
237.1.1. Предраковые:
рак in situ (эритроплазия Queyrat и болезнь Bowen);
папулезный боуеноид полового члена.
237.1.2. Плоскоклеточный рак:
обычный тип;
папиллярный рак;
веррукозный рак;
бородавчатый (кондиломатозный) рак;
базалоидный рак;
саркоматоидный рак;
аденосквамозный рак;
смешанный рак;
237.1.3. Базально-клеточный рак (базалиома).
237.1.4. Болезнь Педжета.
237.1.5. Другие редкие типы рака.
237.2. Новообразования из меланоцитов.
237.2.1. Невус.
237.2.2. Меланома.
238. Гистологическая дифференцировка:
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированный рак.
239. Предраковые состояния
Состояния спорадически связанные с плоскоклеточным раком полового члена:
кожный рог полового члена;
папулезный боуеноид полового члена.
Состояния с низким риском трансформации (до 30%) в инвазивный плоскоклеточный рак:
пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Queyrat, болезнь Bowen);
облитерирующий ксерозный баланит.
240. Диагностические мероприятия
Физикальное обследование. Регистрируются размеры, количество, локализация опухоли, тип (папиллярный, узловой, язвенный), прорастание в прилежащие структуры (подслизистую, кавернозные тела, губчатое тело, уретру), цвет и консистенция. Тщательное физикальное исследование паховых лимфоузлов. При наличии пальпируемых лимфоузлов регистрируется их размеры, сторона, количество пальпируемых узлов, подвижность, отношение с прилежащими структурами, наличие лимфостаза.
Биопсия опухоли (инцизионная, трепан-биопсия, соскоб либо эксцизионная).
Биопсия увеличенного лимфоузла (аспирационная, трепан-биопсия либо открытая биопсия). Может выполняться динамическая биопсия сторожевого лимфоузла с изосульфановым синим и 99т Тс-коллоидной серой.
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, паховых зон, полового члена.
Рентгенография органов грудной клетки.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).
Группа крови, резус-фактор.
Серореакция на сифилис
ЭКГ
Из дополнительных методов обследования могут использоваться КТ органов брюшной полости, таза, остеосцинтиграфия (таблица 83).
Таблица 83
Алгоритм диагностики рака полового члена
----------------------+--------------------------------------------¬
¦ Уровень опухоли ¦ Методы исследования ¦
¦ +--------------------+-----------------------+
¦ ¦ Обязательные ¦ Дополнительные ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Первичная опухоль ¦Физикальный осмотр ¦УЗИ, МРТ полового члена¦
¦ ¦Цитология или ¦ ¦
¦ ¦гистология ¦ ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Регионарные лимфоузлы¦Физикальный осмотр ¦УЗИ паховых зон, КТ ¦
¦ ¦Цитология или ¦ ¦
¦ ¦гистология ¦ ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Отдаленные метастазы ¦УЗИ органов брюшной ¦КТ таза или брюшной ¦
¦ ¦полости, таза ¦полости ¦
¦ ¦Рентгенография ¦Остеосцинтиграфия (при ¦
¦ ¦грудной клетки ¦наличии симптоматики) ¦
¦---------------------+--------------------+------------------------
241. Общие принципы лечения
241.1. Лечение первичной опухоли полового члена.
241.1.1. Пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Queyrat). Проводится органосохраняющее лечение. На первом этапе выполняется циркумцизия. Могут применяться лазерное лечение (СО2 или Nd:YAG лазер), криотерапия, электрокоагуляция, аппликации 5-фторуроциловой мази или местная эксцизия. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и имеющихся возможностей.
241.1.2. Рак полового члена Та-1 G1-2. Больным, которые гарантированно будут соблюдать сроки диспансерного наблюдения, проводится органосохраняющее лечение (лазерная терапия, местная эксцизия с морфологическим определением хирургического края отсечения, брахитерапия). Перед проведением брахитерапии рекомендуется выполнение циркумцизии. Больным, которые не смогут соблюдать режим диспансерного наблюдения, показана ампутация полового члена.
241.1.3. Рак полового члена ТЮЗ, Т2 и более. Стандартным методом лечения является хирургическое. В зависимости от распространенности опухоли могут применяться ампутация полового члена либо эмаскуляция. Для обеспечения радикальности операции при ампутации полового члена необходимо отступить от видимого или пальпируемого края опухоли не менее, чем на 2 см. с обязательным исследованием краев отсечения.
Органосохраняющее лечение (местная эксцизия с морфологическим определением хирургического края отсечения, брахитерапия) может проводиться только у незначительной части больных, у которых опухоль занимает не более половины головки полового члена, и которые готовы строго соблюдать режим диспансерного наблюдения. Лучевая терапия может проводиться при размерах опухоли не превышающих 4 см в наибольшем измерении.
241.1.4. Местный рецидив. При местном рецидиве после ограносохраняющего лечения при условии отсутствия инвазии в кавернозные тела полового члена рекомендуется проведение повторного органосохраняющего лечения. При более глубоко инфильтрирующем рецидиве выполняется ампутация полового члена либо эмаскуляция.
241.2. Лечение при непальпируемых регионарных лимфоузлах Успех лечения рака полового члена определяется состоянием
регионарных лимфатических узлов. При метастазировании в регионарные
лимфоузлы лимфаденэктомия является эффективным методом лечения.
Тем не менее, эта операция характеризуется высоким уровнем
осложнений, что препятствуют ее профилактическому применению.
Отбор больных для этой операции предполагает оценку прогностических
факторов в каждом случае.
У больных с низким риском метастазов в регионарных лимфоузлах (pTis-pTaG1-2 или pT1G1) проводится диспансерное наблюдение. При невозможности соблюдения режима диспансеризации выполняется модифицированная паховая лимфаденэктомия с двух сторон.
У больных с высоким риском метастазов (рТ2 или G3) выполняется модифицированная или радикальная паховая лимфаденэктомия с двух сторон.
У больных с умеренным риском метастазов в регионарных лимфоузлах (рТ1G2) при определении лечебной тактики необходимо учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии и характер роста первичной опухоли. При отсутствии сосудистой или лимфатической инвазии и при поверхностном росте опухоли рекомендуется диспансерное наблюдение. При строгом соблюдении диспансерного режима также возможно наблюдение. При наличии сосудистой или лимфатической инвазии или инфильтрирующего роста опухоли выполняется модифицированная паховая лимфодиссекция.
При обнаружении метастазов в паховых лимфоузлах по данным экспресс-гистологического исследования в ходе выполнения модифицированной паховой лимфаденэктомии объем операции расширяется до радикальной паховой лимфаденэктомии со стороны обнаружения метастазов.
Радикальная паховая лимфаденэктомия ограничивается следующими анатомическими ориентирами: паховая связка, приводящая мышца бедра, портняжная мышца, бедренная вена и артерия (дно операционного поля). При выполнении операции необходимо помнить: сохранение подкожной клетчатки на кожных лоскутах снижает риск некроза кожи краев послеоперационной раны; сохранение большой подкожной вены может способствовать уменьшению послеоперационного отека ноги; применение антикоагулянтов во время и после операции предотвращают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Для профилактики аррозивных кровотечений перед зашиванием раны бедренные сосуды необходимо укрыть портняжной мышцей.
Модифицированная паховая лимфаденэктомия отличается от радикальной уменьшением латеральной и нижней границ диссекции на 2 см, а также сохранением большой подкожной вены. Эти отличия позволяют снизить количество осложнений операции.
241.3. Лечение при пальпируемых регионарных лимфоузлах.
При первичном обращении примерно у половины больных с пальпируемыми паховыми лимфоузлами увеличение лимфоузлов происходит из-за реактивных воспалительных изменений, в то же время, если увеличение лимфоузлов происходит в течение периода наблюдения после лечения первичного очага, то практически у 100% больных выявляется их метастатическое поражение. Таким образом, состояние незначительно увеличенных паховых лимфоузлов целесообразно оценивать через 3 - 6 недель после лечения первичного очага.
Стандартом лечения больных с пальпируемыми лимфоузлами и позитивными результатами биопсии увеличенных лимфоузлов является радикальная паховая лимфаденэктомия. При обнаружении двух и более пораженных лимфоузлов или при наличии прорастания метастатической опухолью капсулы лимфоузла выполняется тазовая лимфаденэктомия. При тазовой лимфаденэктомии удаляются наружные подвздошные и запирательные лимфоузлы (проксимальная граница: бифуркация общих подвздошных артерий, латеральная: подвзошно-паховый нерв, медиальная: запирательный нерв).
Если в контралатеральной паховой области не выявляется пальпируемых лимфоузлов, то там сначала выполняется модифицированная лимфаденэктомия (см. лечение при непальпируемых регионарных лимфоузлах).
Больным с фиксированными конгломератами паховых лимфоузлов или с метастазами в тазовых лимфоузлах (по данным УЗИ, КТ или МРТ) показана индукционная химиотерапия либо предоперационная лучевая терапия и, при достижении частичного или полного эффекта, радикальная пахово-подвздошная лимфаденэктомия. В качестве неоадъювантной терапии показано 3 - 4 четыре курса цисплатина и фторурацила. Проведение предоперационной лучевой терапии связано увеличением риска послеоперационных осложнений.
При появлении пальпируемых лимфоузлов в ходе диспансерного наблюдения возможны два варианта лечения: а) двусторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия или б) при длительном сроке предшествующей ремиссии радикальная паховая лимфаденэктомия только на стороне развившихся метастазов.
Адъювантная химиотерапия рекомендуется при наличии двух и более пораженных лимфоузлов или при наличии прорастания метастатической опухолью капсулы лимфоузла. В адъювантном режиме проводятся 2 - 4 курса цисплатина + фторурацила или винкристина + метотрексата + блеомицина (12-недельный курс винкристина, метотрексата и блеомицина (VBM)).
При наличии у больного первичной опухоли и регионарных метастазов хирургическое лечение обеих локализаций проводится одномоментно. У больных с метастазами в тазовых лимфоузлах лечение начинается с проведения индукционной химиотерапии, после чего в зависимости от ответа опухоли проводится радикальная либо паллиативная операция, либо лучевая терапия.
241.4. Лечение больных с отдаленными метастазами.
Ввиду низкой эффективности химиотерапии при метастатическом раке полового члена, это лечение проводится только у отдельных больных. Решение о проведении химиотерапии принимается с учетом возраста, физического состояния, наличия симптоматики, обусловленной заболеванием, и предпочтений больного. Чаще всего используются комбинации цисплатина и фторурацила или цисплатина, блеомицина и метотрексата.
241.5. Схемы полихимиотерапии:
241.5.1. Цисплатин + фторурацил.
Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /день внутривенно в виде непрерывной 24-часовой инфузии в течение четырех дней (с 1-го по 4-й включительно).
Повторные курсы каждые 3 - 4 недели.
241.5.2. Цисплатин + блеомицин + метотрексат
Цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Блеомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни.
Метотрексат 25 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Следующий курс на 21-й день.
241.5.3. VBM (винкристин + метотрексат + блеомицин).
Винкристин 1 мг внутривенно струйно в 1-й день.
Блеомицин 15 мг внутривенно в течение 10 мин. через 6 и через 12 часов после винкристина.
Метотрексат 30 мг внутрь на 3-й день.
Продолжительность курса 7 дней. Проводится 8 - 12 курсов амбулаторно.
241.6. Прогноз.
Прогноз при раке полового члена относительно неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет 52%. Основным прогностическим фактором при раке полового члена является состояние регионарных лимфоузлов. Так, пятилетняя выживаемость при непораженных лимфоузлах достигает 66%, в то время как при наличии регионарных метастазов она понижается до 27%. Прогноз также зависит от целого ряда факторов: местной распространенности, степени дифференцировки опухоли, формы роста опухоли (экзофитная или инфильтративная), инвазии опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды, количества пораженных лимфоузлов, наличия или отсутствия прорастания опухолью капсулы лимфоузла.
242. Наблюдение, сроки и объем обследования
В связи с наружной локализацией полового члена и паховых лимфоузлов, диспансерное наблюдение основывается на осмотре и физикальном исследовании. Дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенография легких, остеосцинтиграфия и КТ) используются по показаниям. Наблюдение проводится с учетом распространенности процесса и проведенного лечения (таблица 84).
Таблица 84
Схема диспансерного наблюдения при раке полового члена
------------+----------+---------------------+---------------------------¬
¦Уровень ¦Лечение ¦Интервал ¦Обследования ¦
¦опухоли ¦ +------+------+-------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦Год 1 ¦Год 3 ¦Год 4 и¦Обязательные ¦Дополнитель-¦
¦ ¦ ¦и 2 ¦ ¦5 ¦ ¦ные ¦
+-----------+----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦Первичная ¦Органо- ¦2 мес.¦3 мес.¦6 мес. ¦Физикальное ¦Цитология ¦
¦опухоль ¦сохранное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или биопсия ¦
¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в неясных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаях ¦
¦ +----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦ ¦Органо- ¦4 мес.¦6 мес.¦12 мес.¦Физикальное ¦ ¦
¦ ¦уносящее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦Регионарные¦Наблюдение¦2 мес.¦3 мес.¦6 мес. ¦Физикальное ¦Цитология ¦
¦метастазы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или биопсия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в неясных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаях ¦
¦ +----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦ ¦Лимфаден- ¦3 мес.¦6 мес.¦12 мес.¦Физикальное ¦Остеосцин- ¦
¦ ¦эктомия ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ брюшной ¦тиграфия КТ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости, таза ¦таза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<1> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгенография¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<2> ¦ ¦
¦-----------+----------+------+------+-------+--------------+-------------
--------------------------------
<1> в случаях обнаружения метастазов в лимфатических узлах после лимфаденэктомии;
<2> рентгенография грудной клетки выполняется через 6 мес. на 1-м году наблюдения и далее 1 раз в год.
Глава 30
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С61)
За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев рака предстательной железы увеличилось с 932 в 1996 г. до 1681 случая в 2005 г. (в 1,8 раза). Из числа вновь выявленных больных у 80 пациентов (4,8%) была установлена I стадия заболевания, у 588 (35,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости мужского населения республики раком предстательной железы составил 36,7 промилле, стандартизованный - 26,4 промилле. В течение года умерло 695 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 15,2 промилле, а стандартизованный - 11,0 промилле. Одногодичная летальность была 15,3%. Соотношение смертности и заболеваемости раком предстательной железы равно 0,41. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 6494 больных раком предстательной железы, болезненность составила 141,7 промилле.
243. Гистологическая классификация
Различают следующие гистологические формы злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы:
243.1. Аденокарцинома (обычная, никак иначе не определенная).
243.2. Особые варианты аденокарциномы и другие раки:
аденокарцинома простатических протоков;
муцинозная (слизистая) аденокарцинома;
перстневидно-клеточный рак;
аденосквамозный рак;
плоскоклеточный рак <1>;
базалоидный и аденоидный кистозный рак <1>;
переходно-клеточный рак <1>;
мелкоклеточный рак;
саркоматозный рак;
лимфоэпителиальный рак <1>;
недифференцированный рак;
Типичная аденокарцинома является наиболее распространенным типом рака предстательной железы (далее - РПЖ). На ее долю приходится более 95% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы (все дальнейшее рассмотрение касается только аденокарциномы и ее вариантов, кроме отмеченных к классификации знаком <1>).
--------------------------------
<1> в данном руководстве стандарты лечения этих типов рака не оговариваются.
Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна включать определение степени злокачественности опухоли.
По рекомендации комитета по классификациям Международного противоракового союза в настоящее время стандартной считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Глисону (1977). Система Глисона предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до недифференцированных солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (сумма Глисона, Gleason score) оценивается по шкале от 2 до 10 и считается важным прогностическим признаком.
Приблизительное соответствие между показателем суммы Глисона и степенью дифференцировки аденокарциномы:
Gleason score 2 - 4 - высокая степень дифференцировки (G1);
Gleason score 5 - 6 - умеренная степень дифференцировки (G2);
Gleason score 7 - 10 - низкая степень дифференцировки (G3-4).
244. Классификация TNM (Международный противораковый
союз, 2002)
Представленная ниже Классификация Международного противоракового союза по системе TN M (2002 г.) применима только для аденокарциномы и ее вариантов, перечисленных выше <1>. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.
244.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.
Т1а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.
T1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.
T1c - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).
Т2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.
Т2а - опухоль поражает половину одной доли или меньше.
Т2b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.
Т2с - опухоль поражает обе доли предстательной железы.
Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.
Т3а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее).
Т3b - опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).
Т4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и / или стенки таза.
Примечания: опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как T1c;
распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.
244.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
