Стр. 12
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
161.1. Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первых 2 - 3 лет после завершения лечения - 1 раз каждые 3 - 4 месяца;
в течение четвертого года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с пятого года после завершения лечения - 1 раз в год.
161.2. Обследование включает:
локальный контроль - при каждом обследовании;
пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год (при первично-распространенных, низкодифференцированных и метастатических опухолевых процессах при каждом обследовании;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в год (при первично-распространенных, низкодифференцированных и метастатических опухолевых процессах - один раз в 6 месяцев).
компьютерная рентгенотомография, магниторезонансная томография области удаленного первичного опухолевого очага - 2 раза в год в течение 2 - 3 лет и далее 1 раз в год (при отсутствии технических возможностей - ультразвуковое исследование).
162. Неорганные опухоли забрюшинного пространства
Неорганные опухоли забрюшинного пространства составляют 0,03 - 0,3% всех опухолевых заболеваний. В Республике Беларусь в год выявляется 30 - 40 первичных больных с указанной патологией. Забрюшинные опухоли характеризуются длительным отсутствием клинических проявлений и не имеют специфических симптомов заболевания, что приводит к установлению правильного диагноза уже при распространенных опухолевых процессах (резектабельность забрюшинных опухолей варьирует от 25% до 73,2%). До настоящего времени забрюшинную опухоль часто устанавливают во время операции, выполняемой по поводу ошибочного диагноза рака органов брюшной полости, малого таза и др. или хирургического заболевания (забрюшинный абсцесс, инфильтрат, гематома, грыжа, кишечная непроходимость, аппендицит). Нестандартная ситуация на операционном столе приводит к тому, что обнаруженная забрюшинная опухоль часто не удаляется, больной признается инкурабельным и ему отказывают в специальном противоопухолевом лечении. Поэтому обследование и лечение больных с неорганными опухолями забрюшинного пространства следует проводить исключительно в крупных и хорошо оснащенных онкологических центрах при наличии высококвалифицированных хирургов, владеющих техникой абдоминальных, урологических, гинекологических операций и сосудистой хирургии. Единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение забрюшинной опухоли, является радикальное хирургическое вмешательство. Однако пятилетняя выживаемость даже после радикальных операций составляет 12 - 41%. В первый год после хирургического вмешательства рецидив опухоли возникает у 25% больных, в течение первых двух лет - у 50%. При применении лучевого и химиолучевого лечения средняя продолжительность жизни составляет около 12 месяцев.
Все вышеизложенное диктует необходимость концентрации больных неорганными опухолями забрюшинного пространства в одном крупном научно-практическом центре. Поэтому больные с неорганными забрюшинными опухолями (злокачественная, доброкачественная, первичная, рецидивная, метастатическая) или с подозрением на ее наличие должны направляться в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова.
162.1. Гистологическая классификация.
Неорганные опухоли забрюшинного пространства являются частным случаем опухолей мягких тканей. Исходя из особенностей гистогенеза новообразований забрюшинного пространства, выделяют следующие группы опухолей и опухолеподобных заболеваний:
162.1.1. Опухоли мезодермального происхождения:
опухоли из жировой ткани (липома, липосаркома);
опухоли из соединительной ткани (фиброма, гистиоцитома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и др.);
опухоли из элементов сосудистой стенки (ангиома, ангиосаркома);
опухоли из мышечной ткани (гладкомышечные: лейомиома, лейомиосаркома; поперечно-полосатомышечные: рабдомиома, рабдомиосаркома);
опухоли из первичной мезенхимы (мезенхимома, злокачественная мезенхимома);
смешанные варианты, состоящие из клеточных элементов различных тканей;
редкие опухоли (экстраоссальная остеосаркома, хондросаркома, синовиальная саркома).
162.1.2. Опухоли нейрогенного происхождения:
из периферических нервов (шваннома, злокачественная шваннома);
из симпатических ганглиев (ганглионеврома, нейробластома, симпатикобл астома);
из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации (нехромаффинная параганглиома, вненадпочечниковая феохромоцитома, злокачественные и доброкачественные).
162.1.3. Опухоли из эмбриональных остатков закладки урогенитального тракта:
хорионкарцинома, мезонефрома, внегонадная семинома.
162.1.4. Опухоли из эмбриональных остатков одного, двух или всех трех зародышевых листков:
тератомы, мезотелиомы, кисты: дермоидные, энтерогенные и т.д.
162.2. Лимфомы забрюшинного пространства и метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов к собственно опухолям забрюшинного пространства не относят.
163. TNM классификация
Отдельной классификации для неорганных опухолей забрюшинного пространства нет. Большая часть злокачественных опухолей классифицируются в соответствии с TN M для сарком мягких тканей. Забрюшинные новообразования относятся к глубокорасположенным опухолям, фактически всегда имеют диаметр более 5 см.
163.1. Т - первичная опухоль.
T1b - глубокая опухоль до 5 см в наибольшем измерении.
Т2b - глубокая опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
163.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - есть признаки поражения матастазами лимфатических узлов.
163.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
163.4. Группировка по стадиям (таблица 41).
Таблица 41
-------------+---------+--------+----------+-----------------------¬
¦Стадия IA ¦T1b ¦N0 ¦М0 ¦Низкая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IB ¦T2b ¦N0 ¦М0 ¦Низкая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IIА ¦T1b ¦N0 ¦М0 ¦Высокая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия III ¦T2b ¦N0 ¦М0 ¦Высокая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IV ¦Любая Т ¦N1 ¦М0 ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦ ¦Любая Т ¦N ¦M1 ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
¦------------+---------+--------+----------+------------------------
164. Диагностические мероприятия
164.1. Методы первичной диагностики:
тщательный сбор анамнеза;
физикальное обследование;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с выполнением трепанобиопсии опухоли (при невозможности выполнения трепанобиопсии выполняют лапароскопическую инцизионную биопсию);
цитологическое и гистологическое исследование тканей, полученных в результате биопсии;
магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с болюсным усилением (при отсутствии возможности болюсного усиления выполняют ангиографию).
164.2. Методы уточняющей диагностики (выполняются по показаниям):
эндоскопические методы;
рентгеноконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта, почек, мочеточников, мочевого пузыря;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
164.3. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, щелочная фосфатаза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
164.4. Дополнительные методы обследования:
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
165. Общие принципы лечения
Лечение проводится исключительно после гистологической верификации опухоли и установления степени ее дифференцировки. Ведущим компонентом лечения больных высокодифференцированными (низкозлокачественными) неорганными опухолями забрюшинного пространства является хирургический метод. При низкодифференцированных (высокозлокачественных) опухолях лечение комбинированное и комплексное с включением общей электромагнитной высокочастотной гипертермии с полихимиотерапией как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах. При первично-нерезектабельных низкодифференцированных новообразованиях в систему лечения включают предоперационную лучевую терапию в СОД 40 - 46 Гр в режиме классического фракционирования. После условно радикальных и паллиативных операций при любой степени злокачественности опухоли проводится лучевая терапия на остаточную опухоль или ложе опухоли в СОД 70 Гр в режиме классического фракционирования (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии, если таковая проводилась).
165.1. Основные принципы оперативных вмешательств.
Тщательное планирование операции с учетом данных о распространенности опухолевого процесса и взаимоотношений опухоли с окружающими органами и структурами.
Оперативный доступ должен обеспечивать широкие возможности для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства, манипуляции с опухолью и соседними органами и магистральными сосудами.
Обеспечение стандартной экспозиции брюшинной полости, коррекция хирургического доступа с помощью самоудерживающихся ретракторов.
Превентивное выделение проксимальных и дистальных отрезков сосудов и мочеточников и взятие их на турникеты.
Центростремительное направление диссекции с поэтапным выделением опухоли в доступных местах и последующим смещением образования для облегчения доступа к труднодоступным участкам.
Осторожное выделение задней поверхности опухоли, так как обычно этот этап осуществляется без визуального контроля и сопровождается самым большим количеством интраоперационных осложнений (кровотечения, ранения внутренних органов).
Обязательное взятие для гистологического исследования краев отсечения опухоли от нормальных тканей.
Необходимы достаточный запас препаратов крови и материал для возможного сосудистого и костного протезирования.
165.2. Основные типы оперативных вмешательств.
165.2.1. Радикальная операция - удаление всей опухоли (при необходимости выполняется резекция или удаление вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов). Разновидности радикальной операции: локальная эксцизия и широкая резекция.
Радикальные операции в зависимости от метода удаления опухоли следующие:
удаление всей массы опухоли в едином блоке (наиболее распространенный способ и самый благоприятный);
подкапсульное выделение опухоли с последующим иссечением капсулы;
кускование опухоли.
165.2.2. Условно радикальная операция (наличие микроочагов опухолевого роста в краях отсечения новообразования от нормальных тканей).
Паллиативная операция (наличие макроскопически определяемой резидуальной опухоли).
Циторедуктивная операция - любая операция на первичном очаге при наличии отдаленных метастазов.
При наличии верифицированных метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняется подвздошно-парааортальная лимфодиссекция.
165.3. Лечение по стадиям.
Лечение проводится в зависимости от стадии опухолевого процесса, объема опухоли и степени ее злокачественности.
Стадия I.
Радикальное хирургическое удаление опухоли.
Стадия II.
Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия + 3 - 4 курса адъювантной химиотерапии.
Стадии III и IV.
Многокомпонентное лечение по индивидуальным программам с применением хирургического компонента, общей электромагнитной гипертермии с полихимиотерапией и / или лучевой терапией.
165.3.1. Схема полихимиотерапии при гипертермии:
1-й день - сеанс общей гипертермии + доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно;
2-й день - цисплатин 90 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией.
Курс лечения повторяется через 3 - 6 недель.
При использовании гипертермии в неоадъювантном режиме после 2 сеансов оценивается эффект с помощью компьютерной томографии (КТ). Определяются и сравниваются объемы опухоли до начала лечения и перед операцией. После операции при гистологическом исследовании оценивается степень посттерапевтического патоморфоза удаленной опухоли и устанавливаются показания к проведению повторных сеансов общей гипертермии с полихимиотерапией и / или лучевой терапии.
165.3.2. При наличии противопоказаний к проведению гипертермии возможно проведение 3 - 4 курсов адъювантной химиотерапии.
165.3.2.1. AD: доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
дакарбазин 750 мг/кв.м внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день;
интервал между курсами 3 недели.
165.3.2.2. DI: доксорубицин 50 мг/кв.м/день внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
ифосфамид 5000 мг/кв.м/день внутривенно после введения доксорубицина в течение 24-х часов в 1-й день;
месна 600 мг/кв.м внутривенно в течение 5 - 10 мин до введения ифосфамида, затем 2500 мг/кв.м внутривенно в течение 24-х часов одновременно с введением ифосфамида и 1250 мг/кв.м в течение 12 ч после окончания введения ифосфамида на фоне гидратации 2 л/кв.м/день 1 - 2 дни;
интервал между курсами 3 недели.
165.3.2.3. CyVADIC: циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин во 2-й день;
винкристин 1 мг/кв.м (максимально - 2 мг) внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни;
доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
дакарбазин 250 мг/кв.м внутривенно в течение 15 - 30 мин. с 1 по 5 дни;
интервал между курсами 3 - 4 недели.
165.3.2.4. Доксорубицин 75 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. каждые 3 недели (до суммарной дозы 550 мг/кв.м или развития химиорезистентности).
165.4. Лечение рецидивов.
При рецидивах забрюшинных опухолей выполняется хирургическое вмешательство. Если возможности других методов противоопухолевой терапии не исчерпаны, лечение проводится по индивидуальным программам.
166. Наблюдение, сроки и объем обследования
166.1. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется после окончания лечения по следующей схеме:
166.1.1. в течение первых двух лет:
УЗИ брюшной полости и малого таза - каждые 3 месяца,
КТ брюшной полости и таза,
рентгенологическое исследование органов грудной клетки - каждые 6 месяцев;
166.1.2. с третьего года наблюдения:
УЗИ органов брюшной полости и таза - каждые 6 месяцев,
КТ брюшной полости и таза - по показаниям,
рентгенологическое исследование органов грудной клетки - 1 раз в год.
Глава 19
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ (С40, 41)
Злокачественные опухоли костей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15 - 40 лет. По данным некоторых авторов, наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет). Этиологические моменты развития опухолей костей изучены недостаточно. Определенная роль придается травме. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50 - 60%), на втором месте - саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных и опухолевидных образований.
За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных опухолей костей уменьшилось со 146 случаев в 1996 г. до 87 - в 2005 году (в 1,6 раза). Из вновь заболевших злокачественными опухолями этой локализации в 2005 г. 44 случая пришлось на мужское население республики, 43 - на женское. Из вновь выявленных больных у 21 пациента (24,1%) была установлена I стадия заболевания, у 18 (20,7%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики злокачественными опухолями костей составил 0,9 промилле, для мужчин - 1,0 промилле, для женщин - 0,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,7 промилле, 0,8 промилле, 0,7 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 55 больных злокачественными опухолями костей (32 мужчины и 23 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,6%000, 0,7 промилле - у мужчин и 0,4 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,6 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 31,1%, у мужчин - 29,6%, у женщин - 32,7%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,63 - среди всего населения, 0,73 - у мужчин, 0,53 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 911 больных (433 мужчины и 478 женщин). Болезненность в целом по республике составила 9,3 промилле, 9,4 промилле - у мужчин и 9,2 промилле - у женщин.
167. Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)
167.1. Хрящевые опухоли.
167.1.1. Хондросаркома
центральная, первичная и вторичная;
периферическая;
дедифференцированная;
мезенхимальная;
светлоклеточная.
167.2. Остеогенные опухоли.
Остеосаркома
классическая: хондробластическая; фибробластическая; остеобластическая;
телангиэктатическая;
мелкоклеточная;
центральная низкозлокачественная;
вторичная;
паростальная;
периостальная;
высокозлокачественная поверхностная.
167.3. Соединительнотканные опухоли.
Фибросаркома
167.4. Фиброгистиоцитарные опухоли.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
167.5. Саркома Юинга / Примитивная нейроэктодермальная опухоль.
Саркома Юинга.
167.6. Гематопоэтические опухоли.
Плазмоцитарная миелома <1>.
Злокачественная лимфома, БДУ.
167.7. Гигантоклеточные опухоли.
Злокачественная гигантоклеточная опухоль.
167.8. Нотохордальные опухоли.
Хордома
167.9. Сосудистые опухоли.
Ангиосаркома
167.10. Гладкомышечные опухоли.
Лейомиосаркома
167.11. Жировые опухоли.
Липосаркома
167.12. Разнообразные опухоли.
Метастатические злокачественные опухоли.
--------------------------------
<1> в клинических протоколах диагностика и лечение данной нозологической формы не рассматривается.
168. TNM классификация
Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной / юкстакортикальной остео- и юкстокортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.
168.1. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.
168.2. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль до 8 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль более 8 см в наибольшем измерении.
Т3 - прерывистая опухоль в первично пораженной кости.
168.3. N - регионарные лимфатические узлы
NX - недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
168.4. М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
M1a - метастазы в легком.
M1b - метастазы в других органах и тканях.
168.5. pTNM патогистологическая классификация.
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
168.6. G - гистопатологическая степень злокачественности (таблица 42).
Таблица 42
Таблица перевода трех- и четырехстепенной системы
к двухстепенной системе (низкая против высокой степени
злокачественности)
--------------------------+-------------------+--------------------¬
¦TNM двухстепенная система¦ Трехстепенная ¦ Четырехстепенная ¦
¦ ¦ система ¦ система ¦
+-------------------------+-------------------+--------------------+
¦Низкая степень ¦ G1 ¦ G1 ¦
¦злокачественности ¦ ¦ G2 ¦
+-------------------------+-------------------+--------------------+
¦Высокая степень ¦ G2 ¦ G3 ¦
¦злокачественности ¦ G3 ¦ G4 ¦
¦-------------------------+-------------------+---------------------
Примечание. Саркома Юинга классифицируется как высокозлокачественная.
168.7. Группировка по стадиям (таблица 43).
Таблица 43
--------------+----------+----------+---------+--------------------¬
¦Стадия IA ¦Т1 ¦N0, NX ¦M0 ¦Низкая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IВ ¦Т2 ¦N0, NX ¦M0 ¦Низкая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IIАТ1 ¦Т2 ¦N0, NX ¦M0 ¦Высокая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IIВ ¦Т2 ¦N0, NX ¦M0 ¦Высокая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия III ¦Т3 ¦N0, NX ¦M0 ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IVA ¦любая Т ¦N0, NX ¦M1a ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IVB ¦любая Т ¦N1 ¦любая М ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
¦ +----------+----------+---------+--------------------+
¦ ¦любая Т ¦любая N ¦M1b ¦Любая степень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦злокачественности ¦
¦-------------+----------+----------+---------+---------------------
168.8. Резюме (таблица 44).
Таблица 44
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Кости ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦Т1 ¦< 8см ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦Т2 ¦> 8 см ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦Т3 ¦прерывистая опухоль в первичном очаге ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦N1 ¦Регионарные лимфатические узлы ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦М1а ¦Легкое ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦Mlb ¦Другие места ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦Низкозлокачественные ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦Высокозлокачественные ¦
¦------------+------------------------------------------------------
169. Диагностические мероприятия
169.1. Клинический минимум диагностики сарком костей включает:
тщательный сбор анамнеза;
физикальное обследование;
рентгенографию всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях, включая смежные суставы (при необходимости ее дополняют прицельными снимками и томограммами);
компьютерную рентгенотомографию или магнитно-резонансную томографию пораженной области (исследование не проводят, если на первом этапе лечения выполняется ампутация конечности);
артериографию (выполняется при большом мягкотканном компоненте опухоли, локализующемся в области прохождения крупных магистральных сосудов);
остеосцинтиграфию;
для мужчин старше 40 лет - ПСА;
для женщин старше 40 лет - маммография;
биопсию костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга);
определение транслокации EWS гена t (11; 22) (q24; ql2) и t (21; 22) (q22; q12) при саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермальных опухолях;
морфологическую верификацию заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (открытая ножевая биопсия имеет преимущества перед трепано-биопсией):
при небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем,
размеры столбика тканей не должны быть менее 4 x 10 мм,
при ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства;
в сложных диагностических случаях для установления нозологической формы заболевания проводится иммуногистохимическое исследование;
цитологическое исследование (не заменяет гистологической верификации диагноза):
мазков соскоба с поверхности изъязвленной опухоли,
мазков-отпечатков материала, взятого с помощью ножевой или трепанобиопсии;
компьютерную томографию органов грудной клетки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
169.2. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
169.3. Дополнительные методы обследования:
ЭКГ;
Эхо-КГ.
170. Общие принципы лечения
Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.
170.1. Основные принципы лечения:
хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях: хондросаркоме, фибросаркоме, паростальной саркоме;
комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при: остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей;
комплексное лечение с использованием лучевой и химиотерапии (в ряде случаев с включением хирургического компонента) применяется при: саркоме Юинга, периферической PN ET, лимфоме кости.
170.2. Хирургические операции при опухолях костей.
170.2.1. Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
170.2.2. Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:
высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;
низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.
К числу типичных органосохраняющих операций относятся:
краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);
сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);
сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5 - 6 см);
экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.
170.2.2.1. Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:
вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;
патологические переломы;
инфицирование тканей в зоне опухоли;
обширное опухолевое поражение мышц.
171. Лечение отдельных нозологических форм наиболее
часто встречающихся злокачественных опухолей костей
171.1. Остеосаркома.
Основным видом лечения является сочетание радикального хирургического удаления опухоли и химиотерапии. При нерезектабельных опухолях возможно включение в систему паллиативного лечения лучевой терапии.
171.1.1. IIА, IIВ, III (T1-T3 N0, NX М0) стадии.
171.1.1.1. Лечение начинают с двух курсов неоадъювантной химиотерапии с использованием следующей схемы:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день в виде 24-часовой инфузии с постгидратацией;
доксорубицин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2 и 3-й дни;
интервал между курсами 3 недели.
171.1.1.2. Операция выполняется сразу после восстановления гематологических показателей. Химиотерапия возобновляется через 2 недели. Если оперативное лечение по каким-либо причинам откладывается, проводится еще один (третий) предоперационный курс.
Объем оперативных вмешательств:
сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием;
при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др. выполняется экстирпация всей пораженной кости;
при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.
171.1.1.3. При низкой степени ПТИ (>= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 1 - 2-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии, включающих высокодозный метотрексат (HD-MTX) и ифосфамид (8 - 9-й день в дозе 3 г/кв.м/сут в виде 4-часовой инфузии на фоне пре- и постгидратации с одновременным назначением антидота (месна в дозе 3 г/кв.м/сут). Курсы повторяют каждые 3 - 4 недели. Режим введения HD-MTX в дозе 8 г/кв.м (1-й день) предусматривает проведение пре- (не менее 12 ч) и постгидратации (не менее 72 ч) в объеме 2 л/кв.м. Одновременно проводится ощелачивание мочи из расчета 100 мл/кв.м 5% раствора бикарбоната натрия. Непосредственно 4-часовое введение МТХ начинают при рН мочи выше 7,4. После окончания инфузии МТХ на протяжении 2 суток продолжается гидратация и ощелачивание мочи. Применение кальция фолината в дозе 15 мг/кв.м начинают спустя 24 часа после окончания инфузии МТХ каждые 6 часов, всего 18 введений. При замедленном выведении МТХ доза кальция фолината увеличивается до 50 - 100 мг/кв.м и вводят через 3-часовые интервалы до полного исчезновения МТХ в сыворотке крови. С целью контроля за выведением МТХ и предупреждения его токсичности проводится определение концентрации препарата в плазме крови на 0, 24, 48 и 72 ч после окончания инфузии. Уровень МТХ в плазме крови через 24 ч выше 10 мкмоль/л, через 48 ч выше 2 мкмоль/л и через 72 ч выше 0,2 мкмоль/л относится к признакам угрожающей токсичности.
171.1.1.4. При низкой степени ПТИ и наличии противопоказаний для использования HD-MTX возможно применение карбоплатина и этопозида:
этопозид 150 мг/кв.м внутривенно в виде 1-часовой инфузии 1 - 4 день;
карбоплатин 150 мг/кв.м внутривенно в виде 1-часовой инфузии 1 - 4 день;
интервал между курсами 3 - 4 недели.
171.1.1.5. При высокой степени ПТИ (< 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 3 - 4-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии, включающих доксорубицин и цисплатин.
171.1.2. IV (любая Т N1 М0) стадия:
лечение, аналогичное таковому при IIА, IIВ, III стадии, дополняется регионарной лимфаденэктомией;
одномоментно с операцией на первичной опухоли (органосохраняющая или органоуносящая операция), выполняется типичная регионарная лимфодиссекция.
171.1.3. IV (любая Т N0 M1a-b) стадия:
проводится комплексное лечение по индивидуальной программе с использованием химиотерапии и лучевой терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и локальная гипертермия, гемосорбция) в зависимости от распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного;
при стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге;
при развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности;
вопрос о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких, рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса.
171.1.4. При возврате заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее проведенного химиотерапевтического лечения. Если не применялся HD-MTX, то его использование является методом выбора.
171.2. Саркома Юинга.
Основным видом терапии является системная химиотерапия и локальное лечение опухоли (лучевое, оперативное).
171.2.1. 1-й этап: индукционная химиотерапия.
Включает 4 курса химиотерапии с 3-недельным интервалом между ними.
Схемы химиотерапии определяются исходным объемом первичного опухолевого очага.
171.2.1.1. При объеме опухоли < 150 мл и отсутствии метастазов (группа стандартного риска) на первом этапе проводят химиотерапию по следующей схеме:
Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день каждого курса.
Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.
Ифосфамид 2000 мг/кв.м в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса с пред- и постгидратацией.
Месна 2000 мг/кв.м вводится внутривенно в виде 24-часовой инфузии в 1, 2, 3-й дни, 200 мг/кв.м вводится перед началом инфузии ифосфамида.
Дактиномицин 0,5 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 2-й и 3-й дни каждого четного курса.
171.2.1.2. При объеме опухоли >= 150 мл и / или наличии метастазов (группа высокого риска) на первом этапе проводят химиотерапию по следующей схеме:
Этопозид 150 мг/кв.м в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса.
Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день каждого курса.
Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.
Ифосфамид 2000 мг/кв.м в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса с пред- и постгидратацией.
Месна 2000 мг/кв.м вводится внутривенно в виде 24-часовой инфузии в 1, 2, 3-й дни, 200 мг/кв.м вводится перед началом инфузии ифосфамида.
Дактиномицин 0,5 мг/кв.м внутривенно струйно в 1, 2 и 3-й дни каждого четного курса.
171.2.2. 2-й этап: локальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное)
171.2.2.1. В случаях, когда опухоль была первично резектабельной, а также в тех случаях, когда опухоль была первично нерезектабельной, но после 4-х курсов индукционной химиотерапии стала резектабельной, производится органосохраняющее хирургическое вмешательство.
При исходном поражении регионарных лимфатических узлов выполняется регионарная лимфаденэктомия.
171.2.2.2. Если после 4 курсов индукционной химиотерапии
регрессия опухоли составляет <= 50% и невозможно выполнить
радикальную органосохраняющую операцию проводится предоперационная
лучевая терапия на фоне продолжающейся химиотерапии. Суммарная
очаговая доза облучения 46 - 50 Гр. С целью оптимизации
химиолучевого лечения целесообразно использование режима ускоренного
гиперфракционирования. В объем облучения включают опухоль и 2 см
окружающих тканей. Хирургическое вмешательство выполняется после
9
восстановления показателей крови (лейкоциты 2 х 10 /л или нейтрофилы
9 9
1 х 10 /л и тромбоциты 100 х 10 /л) и прекращения кожной лучевой
реакции.
171.2.2.3. Если в результате индукционной химиотерапии получена полная или значительная клиническая регрессия опухоли альтернативой хирургическому вмешательству может являться лучевая терапия, которую в этом случае начинают сразу после 4 курсов индукционной терапии в СОД 60 - 66 Гр в режиме классического фракционирования. При локализации опухоли на конечностях объем облучения после индукционной химиотерапии может быть ограничен опухолью, размеры которой устанавливаются на основе рентгенографических данных, и не менее 5 см здоровых тканей кости, а также 1 см окружающих мягких тканей. Химиотерапия продолжается по программе без перерыва.
171.2.2.4. Послеоперационная лучевая терапия.
Применяется у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам, определяемой по данным морфологического исследования.
171.2.2.5. Градации чувствительности к химиотерапии:
хорошая: <= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3 - 4-я степени патоморфоза по Huvos);
низкая: >= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1 - 2-я степени патоморфоза по Huvos).
171.2.2.6. Дозы лучевой терапии.
171.2.2.6.1. Резекция кости в пределах опухоли - СОД 60 - 66 Гр.
171.2.2.6.2. Краевая резекция при хорошей чувствительности к химиотерапии - СОД 46 - 50 Гр.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
