Стр. 19
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦ Индивидуализированно ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с ¦
¦верхней третью ¦
¦влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) +¦
¦дистанционная лучевая терапия; ¦
¦сочетанная лучевая терапия <3> ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦ Стадия IIIA ¦ Стадия IIIВ ¦
¦ Индивидуализированно ¦ Индивидуализированно ¦
¦предоперационное ¦неоадъювантная дистанционная ¦
¦внутриполостное облучение + ¦лучевая терапия + гистерэктомия с ¦
¦гистерэктомия + резекция ¦верхней третью влагалища + ¦
¦большого сальника + ¦эндовагинальное облучение + ¦
¦дистанционная лучевая терапия +¦полихимиотерапия; ¦
¦полихимиотерапия ¦химиолучевая терапия <3> ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦ Стадия IIIС ¦ IV стадия и рецидивы ¦
¦ Индивидуализированно ¦ Индивидуализированно ¦
¦гистерэктомия с тазовой ¦различные по объему паллиативные ¦
¦лимфодиссекцией + дистанционная¦оперативные вмешательства; ¦
¦лучевая терапия + ¦химиогормонотерапия; ¦
¦полихимиотерапия; ¦лучевая терапия ¦
¦гистерэктомия (при ¦ ¦
¦нерезектабельности ¦ ¦
¦патологических очагов или ¦ ¦
¦ослабленном физическом статусе ¦ ¦
¦больной - IV класс летальных ¦ ¦
¦осложнений по ASA) + ¦ ¦
¦дистанционная лучевая терапия; ¦ ¦
¦сочетанная лучевая терапия ¦ ¦
¦<3> ¦ ¦
¦при наличии метастазов в ¦ ¦
¦подвздошных лимфоузлах показано¦ ¦
¦дополнительное облучение ¦ ¦
¦парааортальных лимфоузлов ¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
--------------------------------
<1> при переходе опухоли на перешеек, серозной, светлоклеточной, низкодиф-ференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов показана гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией;
<2> инвазия в миометрий менее х/г - без лимфодессекции и более х/г, серозный, светлоклеточный, высокодифференцированный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на перешеек, поражение тазовых лимфоузлов;
<3> при нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной;
<4> в случае серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной аденокарциномы показано удаление сальника.
223. Наблюдение, сроки и объем обследования
223.1. Объем обследования:
клиническое обследование;
лабораторное исследование;
гинекологическое исследование;
взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;
эхоскопия органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);
осмотр молочных желез.
223.2. По показаниям: рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.
223.3. Режим наблюдения:
первый и второй год - 1 раз в 3 мес;
третий год - 1 раз в 6 мес;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Глава 27
РАК ЯИЧНИКОВ (С56)
Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболеваний женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа. Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм - все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.
Заболеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65 - 80% случаев распознается в III - IV стадиях.
Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40 - 70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз - яичники.
В течение последних десяти лет в Беларуси ежегодно эпителиальными злокачественными опухолями яичников заболевало в среднем 830 - 900 женщин. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 827 новых случаев заболевания данной патологии. Из числа вновь выявленных больных у 186 пациенток (22,5%) была установлена I стадия заболевания, у 11 (13,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком яичников составил 15,9 промилле, стандартизованный показатель заболеваемости - 10,5 промилле. В течение года умерло 482 больные, грубый интенсивный показатель смертности составил 9,2 промилле, а стандартизованный - 5,3 промилле. Одногодичная летальность для этой группы больных была 29,6%, соотношение смертности и заболеваемости - 0,58. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5278 больных раком яичников. Болезненность составила 101,2 промилле.
224. Гистологическая классификация
В структуре злокачественных новообразований яичников 80 - 90% составляют эпителиальные опухоли, то есть собственно рак яичников.
Для опухолей, не относящихся к эпителиальным, существуют существенные отличия как в плане тактики лечения, так и в отношении прогноза. Прогноз, как правило, более благоприятен, чем для собственно рака яичников.
В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% - муцинозные, 15% - эндометриоидные и 17% - недифференцированные. Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случаях распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников наименее благоприятным в плане прогноза является светлоклеточный гистотип. Низкая степень дифференцировки опухоли -неблагоприятный прогностический фактор. Однако и в данном случае речь идет в первую очередь о ранних стадиях рака яичников.
224.1. Международная морфологическая классификация злокачественных опухолей яичников.
224.1.1. Эпителиальные опухоли:
серозные;
муцинозные;
эндометриоидные;
светлоклеточные;
плоскоклеточные;
опухоли Бреннера;
смешанные эпителиальные;
недифференцированная карцинома.
224.1.2. Опухоли стромы полового тяжа:
гранулезоклеточные;
тека-клеточные;
андробластома.
224.1.3. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.
224.1.4. Герминоклеточные опухоли:
дисгерминома;
эмбриональная карцинома;
злокачественная тератома;
опухоли эндодермального синуса;
хориокарцинома.
225. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Особенности метастазирования обусловили значительные отличия в подходах к стадированию процесса. В отличие от большинства опухолей гениталий и вообще солидных опухолей, при которых данные клинических исследований используются для установления стадии заболевания, рак яичников стадируется лишь в ходе лапаротомии. Классификация по системе TNM, существующая для рака яичников, не вполне соответствует потребностям клинической практики, поэтому для данной патологии значительно большее распространение получила классификация, предложенная впервые в 1964 г. Раковым комитетом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), основанная прежде всего на данных лапаротомии.
225.1. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для рака яичников являются: гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, латеральные сакральные, парааортальные, паховые.
225.2. Т - первичная опухоль (таблица 77).
Таблица 77
------------+--------+---------------------------------------------¬
¦ TNM ¦ FIGO ¦ ¦
¦ категории ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦TX ¦ ¦Недостаточно данных для оценки первичной ¦
¦ ¦ ¦опухоли ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Т0 ¦ ¦Первичная опухоль не определяется ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1 ¦I ¦Опухоль ограничена яичниками ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1a ¦IA ¦Опухоль ограничена одним яичником, капсула не¦
¦ ¦ ¦повреждена, нет опухолевых разрастаний на ¦
¦ ¦ ¦поверхности яичника, нет злокачественных ¦
¦ ¦ ¦клеток в асцитической жидкости или смывах из ¦
¦ ¦ ¦брюшной полости ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦Опухоль ограничена двумя яичниками, их ¦
¦ ¦ ¦капсулы не повреждены, нет опухолевых ¦
¦ ¦ ¦разрастаний на поверхности яичников, нет ¦
¦ ¦ ¦злокачественных клеток в асцитической ¦
¦ ¦ ¦жидкости или смывах из брюшной полости ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1c ¦IС ¦Опухоль ограничена одним или двумя яичниками ¦
¦ ¦ ¦и сопровождается любым из следующих факторов:¦
¦ ¦ ¦разрыв капсулы, наличие опухолевых ¦
¦ ¦ ¦разрастаний на поверхности яичников, наличие ¦
¦ ¦ ¦злокачественных клеток в асцитической ¦
¦ ¦ ¦жидкости или смывах из брюшной полости. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2 ¦II ¦Опухоль поражает один или два яичника с ¦
¦ ¦ ¦распространением на малый таз. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2a ¦IIA ¦Врастание и / или метастазирование в матку ¦
¦ ¦ ¦и / или в одну или обе трубы, нет ¦
¦ ¦ ¦злокачественных клеток в асцитической ¦
¦ ¦ ¦жидкости или смыве из брюшной полости. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2b ¦IIB ¦Распространение на другие ткани таза, нет ¦
¦ ¦ ¦злокачественных клеток в асцитической ¦
¦ ¦ ¦жидкости или смыве из брюшной полости. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2c ¦IIC ¦Распространение в пределах таза с наличием ¦
¦ ¦ ¦злокачественных клеток в асцитической ¦
¦ ¦ ¦жидкости или смыве из брюшной полости. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T3 и / или ¦III ¦Опухоль поражает один или оба яичника с ¦
¦N1 ¦ ¦микроскопически подтвержденными ¦
¦ ¦ ¦внутрибрюшинными метастазами за пределами ¦
¦ ¦ ¦таза и / или метастазами в регионарных ¦
¦ ¦ ¦лимфатических узлах. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Т3а ¦IIIA ¦Микроскопически подтвержденные ¦
¦ ¦ ¦внутрибрюшинные метастазы за пределами таза. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Т3b ¦IIIB ¦Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за¦
¦ ¦ ¦пределами таза до 2 см включительно в ¦
¦ ¦ ¦наибольшем измерении. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Т3 и / или ¦IIIC ¦Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза ¦
¦N1 ¦ ¦более 2 см в наибольшем измерении и / или ¦
¦ ¦ ¦метастазы в регионарных лимфатических узлах ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦M1 ¦IV ¦Отдаленные метастазы (исключая ¦
¦ ¦ ¦внутрибрюшинные метастазы). ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Примечание: метастазы в капсуле печени ¦
¦ ¦ ¦классифицируются как стадия III, метастазы в ¦
¦ ¦ ¦паренхиме печени классифицируются как ¦
¦ ¦ ¦M1/стадия IV. При обнаружении в плевральной ¦
¦ ¦ ¦жидкости раковых клеток процесс ¦
¦ ¦ ¦классифицируется как M1/стадия IV ¦
¦-----------+--------+----------------------------------------------
225.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов
225.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы
225.5. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.
225.6. G - гистологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
GB - пограничные опухоли.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - умеренная степень дифференцировки.
G3 - низкая степень низкодифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
225.7. Группировка по стадиям (таблица 78).
Таблица 78
-----------------+---------------+----------------+----------------¬
¦Стадия IA ¦Т1а ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IB ¦T1b ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IС ¦T1c ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIА ¦Т2а ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIВ ¦T2b ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIС ¦Т2с ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIА ¦Т3а ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т3b ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIС ¦Т3с ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Т1а-Т3с ¦N1 ¦М0 ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IV ¦Т1а-Т3с ¦N0, N1 ¦M1 ¦
¦----------------+---------------+----------------+-----------------
226. Диагностические мероприятия
Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);
опухолевые маркеры (СА 125), больным до 30 лет необходимо определение бета-хорионического гонадотропина и АФП;
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
Гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование.
При наличии кровянистых выделений из влагалища проводится раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Обследование органов ЖКТ с целью исключить метастатический характер поражения яичников (ФГДС или рентгенологическое исследование желудка обязательны, колоноскопия или ирригоскопия по показаниям).
Компьютерная и / или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза выполняется по показаниям.
ЭКГ.
227. Общие принципы лечения
Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс. Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры резидуальной опухоли.
Рутинным объемом оперативного вмешательства является гистерэктомия с придатками, а также удаление большого сальника. В случаях, когда в ходе ревизии брюшной полости предполагается распространенность опухоли, соответствующая I - II стадии FIGO, проводятся многочисленные (до нескольких десятков) биопсии участков париетальной и висцеральной брюшины; при позитивных результатах стадия заболевания меняется, как и тактика лечения. При очевидном опухолевом поражении, выходящем за пределы малого таза, нет необходимости в биопсии визуально неизмененных участков париетальной и висцеральной брюшины.
227.1. Процедура хирургического стадирования у больных раком яичников.
227.1.1. Шаг 1. В тех случаях, когда имеется асцитическая жидкость, как можно большее ее количество должно быть взято для цитологического исследования. При отсутствии асцитической жидкости необходимо получить смывы для цитологического исследования из полости таза, обоих боковых каналов и обеих поддиафрагмальных поверхностей.
227.1.2. Шаг 2. Определить, является ли опухоль злокачественной. Если опухоль злокачественная, выполняется стандартная операция (гистерэктомия и двусторонняя сальпинго-оофорэктомия и удаление большого сальника).
227.1.3. Шаг 3. Тщательно обследуется тазовая брюшина. При наличии опухолевых образований следует удалить их в максимально возможном объеме и взять биоптаты из тех образований, которые не могут быть удалены. В тех случаях, когда отсутствуют видимые глазом опухолевые образования, производится забор биоптатов как минимум из брюшины боковых стенок таза, брюшины мочевого пузыря, брюшины ректосигмоидного отдела толстой кишки и брюшины Дугласова кармана.
227.1.4. Шаг 4. Обследуются боковые карманы и удаляются все видимые образования. В тех случаях, когда видимых опухолевых образований нет, производится биопсия брюшины с каждой стороны в виде полоски ткани 1 x 3 см.
227.1.5. Шаг 5. Обследуется сальник и удаляются все участки, имеющие видимые опухолевые образования (включая малый сальник, если он вовлечен в опухолевый процесс). Если видимых опухолевых образований нет, производится субтотальное удаление большого сальника.
227.1.6. Шаг 6. Осматриваются и пальпируются обе гемидиафрагмы, поверхность печени и селезенки. При наличии опухолевых образований производятся их удаление в максимально возможном объеме и биопсия всех тех образований, которые не удалось иссечь. Если видимых образований нет, выполняется биопсия брюшины правой гемидиафрагмы в виде полоски 1 x 2 см (только брюшины, во избежание пневмоторакса!).
227.1.7. Шаг 7. Начиная от ректосигмоидного отдела либо от слепой кишки тщательно обследуется весь толстый кишечник с удалением/биопсией всех подозрительных образований на поверхности кишки или брыжейки.
В случае наличия муцинозной цистаденокарциномы и отсутствия остаточной опухоли более 1 см следует выполнить апендэктомию.
Если для выполнения циторедукции в оптимальном объеме необходима резекция того или иного участка кишки, ее следует выполнить.
227.1.8. Шаг 8. Начиная с илеоцекального клапана или связки Трейтца тщательно обследуется весь тонкий кишечник и брыжейка с удалением / биопсией всех подозрительных образований.
Если для выполнения циторедукции в оптимальном объеме необходима резекция того или иного участка кишки, ее следует выполнить.
227.1.9. Шаг 9. Если после всех вышеперечисленных процедур не осталось опухолевых образований размерами больше 1 см, необходимо выполнить биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, если они визуально не изменены, либо забрюшинную лимфодиссекцию при наличии макроскопически определяемых опухолевых образований.
227.1.10. По размеру резидуальной опухоли хирургические вмешательства делятся на следующие категории:
Полная циторедукция - операции, в ходе которых не оставлено видимой (макроскопической) остаточной опухоли.
Оптимальная циторедукция - если остаточная опухоль 1 см или менее.
В остальных случаях объем вмешательства оценивается как субоптимальный, что свидетельствует о значительно худшем прогнозе.
227.2. Лечение больных ранними стадиями рака яичников.
Рак яичников IA и В стадий высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), исключая светлоклеточный гистотип. После хирургического вмешательства, заключающегося в гистерэктомии с придатками, резекции большого сальника и тщательной ревизии брюшной полости для этой категории больных рекомендуется наблюдение.
Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.
В остальных случаях (рак яичников IA, В стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточный рак независимо от стадии, рак яичников IС, II А, В, С стадий) необходимо дополнительное лечение. После хирургического вмешательства, включающего гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии (6 курсов), включающих производные платины.
227.2.1. Схемой выбора в настоящее время считается комбинация карбоплатина и паклитаксела:
паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия на фоне премедикации в 1-й день;
карбоплатин из расчета AUC 5 - 7,5 внутривенно (после введения паклитаксела) в течение 30 мин. в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
227.2.2. Возможно применение и других комбинаций химиопрепаратов.
227.2.2.1. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия в 1-й день на фоне премедикации;
цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия (после введения паклитаксела) со скоростью не менее 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
227.2.2.2. Доцетаксел 60 - 75 мг/кв.м внутривенно 1-часовая инфузия в 1-й день на фоне пре- и постмедикации;
карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно (после введения доцетаксела) в течение 30 мин. в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
227.2.3. В отсутствие таксанов возможно проведение комбинированной химиотерапии по следующим схемам:
227.2.3.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не менее 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
циклофосфамид 750 - 1000 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
227.2.3.2. Карбоплатин из расчета AUC 5 - 7 (или 300 - 360 мг/кв.м) внутривенно в течение 30 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
Оправданным для ранних стадий (I - IIA) рака яичников считается монотерапия (6 курсов) препаратами платины в больших дозах (например, карбоплатин AUC 5 - 7).
227.3. Лечение больных распространенными формами рака яичников.
Потенциально всем больным с III - IV стадией рака яичников должна быть выполнена циторедуктивная операция. Опытный хирург в состоянии произвести такую операцию в оптимальном объеме более чем в 50% случаев.
Больным раком яичников III - IV стадий после хирургического вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а также хирургическую циторедукцию, проводится стандартная химиотерапия, включающая производные платины и таксаны (согласно пунктам 227.2.1 - 227.2.3).
При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения. В тех случаях, когда выявляются большие нерезектабельные метастазы в печени, метастазы в паренхиме легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования. При компьютерной томографии в пределах брюшной полости также могут быть выявлены признаки того, что выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объеме сомнительно. Это вовлечение в опухолевый процесс ворот печени, необходимость супраренальной лимфаденэктомии. Наличие несмещаемых опухолевых масс в малом тазу не является признаком неоперабельности.
В тех ситуациях, когда объем операции на первом этапе не был оптимальным, либо операция была ограничена биопсией, после трех курсов химиотерапии целесообразно решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве (интервальная операция) - в первую очередь в случае положительной динамики после химиотерапии.
В настоящее время проводятся многоцентровые рандомизированные исследования с целью оценить эффективность неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии в лечении больных, которым оптимальная циторедукция на первом этапе лечения технически невыполнима. Тем не менее, до получения результатов этих исследований лечение всех больных распространенным раком яичников следует начинать с хирургического вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство возможно.
227.4. Лечение рецидивного рака яичников.
Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.
Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.
В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии (175 мг/кв.м внутривенно 3-часовая инфузия; интервал между курсами 3 недели).
В остальных случаях возможно применение:
227.4.1. Доцетаксел 75 - 80 мг/кв.м внутривенно 1-часовая инфузия на фоне пре- и постмедикации; интервал между курсами 3 недели.
227.4.2. Алтретамин 260 мг/кв.м/день внутрь, суточная доза делится на 4 раза и принимается после еды в течение 14 дней; интервалы между курсами 2 недели.
227.4.3. Винорельбин 25 - 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. 1 раз в неделю или 60 - 80 мг/кв.м внутрь 1 раз в неделю.
227.4.4. Ифосфамид 1,5 г/кв.м внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни;
месна 300 мг/кв.м внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида 1 - 5 дни.
227.4.5. Тамоксифен по 20 мг внутрь ежедневно.
Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.
Целесообразность лучевой терапии тазово-абдоминальным полем либо локально на область определяемого рецидива, целесообразность повторных хирургических вмешательств определяется индивидуально консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.
221.5. Тактика лечения больных пограничными опухолями яичников.
Крайне важным является тщательное гистологическое исследование всей удаленной опухоли с выполнением срезов через 1 см.
В тех случаях, когда при размерах опухоли в рамках I стадии желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинго-оофорэктомия с клиновидной резекцией контрлатерального яичника и оментэктомия. В случаях полного удаления опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.
При распространенном процессе (II - III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при раке яичников. Проведение химиотерапии показано в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства выявлены инвазивные имплантаты опухоли (даже в случае их полного иссечения). Используются те же схемы химиотерапии, что и при лечении рака яичников.
228. Наблюдение, сроки и объем обследования
В течение первых двух лет - каждые 3 месяца.
3-й год - каждые 4 месяца.
4-й, 5-й годы - каждые 6 месяцев, далее - ежегодно.
Обследование включает общий анализ крови, определение уровня СА-125, гинекологическое ректовагинальное исследование. По показаниям выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная или магнитно-резонансная томография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Осмотр молочных желез ежегодно.
229. Неэпителиальные опухоли яичников
Наиболее часто в клинической практике встречаются герминоклеточные опухоли и опухоли стромы полового тяжа (3 - 7% всех злокачественных новообразований яичников). В отличие от собственно рака яичников, эти опухоли чаще встречаются в молодом возрасте, нередко поражают только один яичник и более благоприятны в прогностическом плане. С учетом изложенного, особое внимание уделяется срочному гистологическому исследованию в ходе хирургического вмешательства - для определения возможности лечения с сохранением фертильности. Органосохраняющее лечение при технической возможности (при желании женщины) может выполняться в случаях, когда при срочном морфологическом исследовании ставится диагноз герминогенной опухоли любой стадии либо опухоли стромы полового тяжа I стадии. В этих случаях особое внимание следует уделить состоянию контралатерального яичника с биопсией в случае подозрения на опухолевое поражение. Больным, не желающим сохранять фертильность, выполняется хирургическое вмешательство в том же объеме, что и при собственно раке яичников. Особое внимание уделяется стадированию с необходимым количеством биоптатов. Резекции мочевыводящих путей, а также резекции больших участков тонкой или толстой кишки при герминогенных опухолях нецелесообразны.
229.1. Герминоклеточные опухоли яичников.
Дополнительно к объему обследования, выполняемому при собственно раке яичников, необходимо определение бета-хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и лактатдегидрогеназы. В тех случаях, когда планируется проведение блеоцин-содержащей химиотерапии, целесообразно определение функции внешнего дыхания.
Больные, у которых диагностируется дисгерминома IA стадии либо незрелая тератома G1 после полного хирургического удаления опухоли могут наблюдаться. Во всех остальных случаях показано проведение 3 - 4 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕР. В отдельных случаях у больных дисгерминомой IB - III стадии может быть проведено 3 курса химиотерапии по схеме ЕР. Имеются данные в пользу того, что во всех случаях I стадии герминоклеточных опухолей яичников возможно наблюдение с проведением химиотерапии только в случае рецидива, однако такой подход требует особенно тщательного подхода к стадированию опухолевого процесса и наблюдению за пациентом после хирургического лечения.
В тех случаях, когда у больных исходно был повышен уровень бета-хорионического гонадотропина или альфа-фетопротеина, систематическое определение этих маркеров показано как для оценки эффективности химиотерапии, так и для наблюдения в случае достижения полной клинической регрессии.
Больным, у которых нормализовался уровень опухолевых маркеров, но определяется остаточная опухоль, показано либо хирургическое удаление резидуального образования, либо наблюдение.
Больным, у которых не достигнута нормализация опухолевых маркеров, либо выявлено прогрессирование опухолевого процесса в ходе лечения, либо диагностирован рецидив опухоли, проводится химиотерапия второй линии по схемам VIP (цисплатин, ифосфамид, цисплатин), TIP (паклитаксел, цисплатин, ифосфамид), лучевая терапия.
229.2. Схемы химиотерапии.
229.2.1.ВЕР:
Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни.
Этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.
Блеомицин 30 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин., 2-й, 9-й и 16-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
229.2.2. ЕР:
Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
229.2.3. VIP:
Этопозид 75 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.
Ифосфамид 1,2 г/кв.м в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.
Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
229.2.4. TIP:
Паклитаксел 250 мг/кв.м внутривенная 24-часовая инфузия на фоне премедикации, 1-й день.
Ифосфамид 1,2 г/кв.м в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.
Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 2 - 6-й дни.
Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.
Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/кв.мл.
229.3. Стромальные опухоли яичников.
В тех случаях, когда после тщательного стадирования в ходе лапаротомии (процедура аналогична той, что рекомендуется для собственно рака яичников) устанавливается I стадия стромальной опухоли яичников, решение о тактике лечения принимается индивидуально. Возможно наблюдение, однако при наличии ряда факторов риска (разрыв капсулы опухоли, низкая степень дифференцировки, размер опухоли более 10 см) может быть проведена лучевая терапия либо цисплатин-содержащая химиотерапия (схемы, аналогичные тем, что применяются при лечении герминогенных опухолей, либо комбинация карбоплатин+паклитаксел). Больным с опухолью II - IV стадии после хирургической циторедукции проводится либо химиотерапия по тем же схемам, либо лучевая терапия (при локальном опухолевом процессе). В случае рецидивов могут быть целесообразны повторные циторедуктивные операции.
Глава 28
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Пузырный занос БДУ (О01.9).
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос (D39.2).
Хориокарцинома (С58).
Трофобластические опухоли развиваются из элементов трофобласта. Они составляют 2 - 6% от совокупности доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов и встречаются в 0,6 - 2 случаях на 1000 беременностей.
Трофобластическая болезнь - удел женщин молодого репродуктивного возраста (21 - 50 лет), средний возраст составляет 27 лет. Опухоль чаще локализуется в теле матки, реже - в области патологической имплантации плодного яйца - в маточной трубе, яичнике, брюшной полости. Собственных стромы и сосудов опухоль не имеет и, обладая протеолитическими свойствами, она разрушает кровеносные сосуды материнского организма, и разносится гематогенным путем в легкие, влагалище, печень и мозг.
К факторам риска возникновения трофобластических опухолей относятся: возраст женщины после 40 лет, низкий уровень эстрогенов, а также недостаточность потребления витамина А и животных жиров.
В последние десять лет в Беларуси хорионэпителиомой заболевало менее 10 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрировано 3 новых случая данной патологии, у 2 больных установлена I стадия заболевания, у I - II. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 173 больных хорионэпителиомой. Болезненность составила 3,3 промилле.
230. Гистологическая классификация
230.1. Пузырный занос:
полный;
частичный;
инвазивный пузырный занос.
230.2. Хориокарцинома.
230.3. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Пузырный занос составляет приблизительно 80% случаев трофобластической болезни; инвазивный пузырный занос - 15%, на долю хориокарциномы приходится 5%.
Отдельно рассматриваются случаи трофобластической опухоли плацентарной площадки.
231. Анатомические области возможной локализации опухоли
Эндометрий.
Миометрий.
Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
Шейка матки.
Яичники.
Маточные трубы.
Брюшина малого таза.
Влагалище.
232. Классификации FIGO и ТМ (2000 г.)
Для классификации трофобластической болезни используется классификация FIGO и ТМ.
Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли беременности по системе ТМ и стадиям FIGO идентична. В отличие от других локализаций - N категория (регионарные лимфатические узлы) в классификации данной патологии не применяются. Специфичность классификации этой опухоли состоит в анализе анатомического распространения опухоли с учетом основных прогностических факторов исхода болезни.
232.1. Характеристика и соответствие обеих классификаций приведены ниже (таблица 79).
Таблица 79
-----------+----------+--------------------------------------------¬
¦ ТМ ¦ FIGO ¦ ¦
¦категории ¦ стадии ¦ ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦ТХ ¦ ¦Недостаточно данных для оценки первичной ¦
¦ ¦ ¦опухоли ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦Т0 ¦ ¦Первичная опухоль не определяется ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Опухоль ограничена маткой ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Опухоль распространяется на другие ¦
¦ ¦ ¦генитальные структуры (влагалище, яичник, ¦
¦ ¦ ¦широкую связку матки, маточную трубу) в виде¦
¦ ¦ ¦метастазов или непосредственного ¦
¦ ¦ ¦распространения ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦М1а ¦III ¦Метастазы в легком ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦М1b ¦IV ¦Другие отдаленные метастазы с поражением или¦
¦ ¦ ¦без поражения легкого ¦
¦----------+----------+---------------------------------------------
Категория N для трофобластической болезни не используется. Поражение лимфатических узлов свидетельствует о плохом прогнозе и классифицируется как M1.
232.2. М - отдаленные метастазы.
MX - нет данных.
М0 - нет отдаленных метастазов.
M1 - отдаленные метастазы.
M1a - метастазы в легком (их).
M1b - другие отдаленные метастазы с поражением или без поражения легкого.
233. Диагностические мероприятия
Гинекологический осмотр;
клиническое обследование, включающее неврологическое,
исследование глазного дна и измерение артериального давления
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ,АлАТ, щелочная фосфатаза);
опухолевые маркеры (в-хорионический гонадотропин)
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
