Стр. 30
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Выбор анальгетиков и дозового режима
4.1. Лечение болевого синдрома начинают на основании оценки его интенсивности, сделанной самим больным. В основе фармакотерапии нарастающего хронического болевого синдрома лежит трехступенчатая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г. - "лестница ВОЗ" (рисунок 2).
3-я степень
2-я ступень -----------------------¬
1-я ступень -----------------------+"Сильные" опиоидные ¦
---------------------+"Слабые" опиоидные ¦анальгетики ¦
¦Ненаркотические ¦анальгетики ¦+/- ненаркотические ¦
¦анальгетики ¦+/- ненаркотические ¦анальгетики ¦
¦+/- ко-анальгетики ¦анальгетики ¦+/- ко-анальгетики ¦
¦ ¦+/- ко-анальгетики ¦ ¦
¦--------------------+----------------------+-----------------------
Рисунок 2. Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома,
рекомендованная ВОЗ
4.2. При проведении обезболивающей терапии необходимо соблюдать следующие основные принципы:
4.2.1. Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли за 2 - 3 дня.
4.2.2. Назначают анальгетики регулярно строго "по часам" (круглосуточно), а не "по требованию", т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
4.2.3. Анальгетики применяют по "восходящей", т.е. от максимальной дозы слабо действующего к минимальной дозе сильно действующего.
4.2.4. По возможности избегать инъекционного введения анальгетиков, максимально использовать возможности перорального, трансректального и трансдермального путей введения препаратов.
4.2.5. Ожидаемая продолжительность жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика.
4.2.6. На каждом этапе лечения прежде, чем увеличивать дозу анальгетика, необходимо использовать ко-анальгетики.
4.2.7. Препараты морфия можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. "Правильная доза" - это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует.
4.2.8. Побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения - адекватно лечиться.
4.3. Эпидуральное введение опиатов показано в тех случаях, когда остальные возможности анальгезии исчерпаны, а болевой синдром резко выражен, особенно при глубоких соматических болях. Для оценки эффективности этого способа введения в стационарных условиях производится разовое эпидуральное введение наркотического анальгетика (как правило, морфина или фентанила в специально приготовленных растворах), после чего устанавливается катетер, через который могут осуществляться как инъекции, так и длительные инфузии опиатов.
5. 1-я ступень (1 - 3 балла по ВАШ)
5.1. Лечение следует начинать с назначения парацетамола или других нестероидных противовоспалительных средств (далее - НПВС). Эти лекарственные средства обладают достаточно высоким эффектом в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных, но имеют верхний предел дозы, превышение которого не приводит к увеличению эффективности. Выбор дозы и режима введения НПВС осуществляется эмпирически. Иногда необходима смена нескольких препаратов из этой группы, прежде чем будет достигнут достаточный анальгезирующий эффект - при условии, что интенсивность боли не нарастает, и в процессе подбора анальгетика больной не испытывает страданий. В противном случае переходят к следующим ступеням.
5.2. Рекомендуемые дозы и интервалы введения лекарственных средств этой группы приведены в таблице 1.
Таблица 1
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
в лечении хронического болевого синдрома (первая ступень
обезболивания по рекомендациям ВОЗ)
----------------+---------------+--------+------------------+------------+---------¬
¦Лекарственное ¦ Формы выпуска ¦Время до¦Побочные эффекты ¦Максимальная¦Кратность¦
¦ средство ¦ ¦ начала ¦ ¦ суточная ¦введения/¦
¦ ¦ ¦действия¦ ¦ доза ¦ приема ¦
¦ ¦ ¦ (мин.) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ацетаминофен ¦Таблетки, свечи¦15 - 30 ¦Гепатотоксичность ¦4000 мг ¦4 - 6 ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ацетилсалици- ¦Таблетки ¦15 - 30 ¦Гастроинтестиналь-¦3000 мг ¦3 ¦
¦ловая кислота ¦ ¦ ¦ная токсичность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(далее - ГИТ), ал-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лергия, нарушение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦свертывания крови ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ибупрофен ¦Таблетки ¦15 - 30 ¦ГИТ, аллергия, ¦2400 мг ¦4 ¦
¦ +---------------+--------+почечная +------------+---------+
¦ ¦гель ¦120 ¦недостаточность ¦2400 мг ¦3 ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Кетопрофен ¦Таблетки, ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦300 мг ¦4 ¦
¦ ¦ампулы ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Диклофенак ¦Таблетки, ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦300 мг ¦4 ¦
¦ ¦ампулы, свечи ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Кеторолак ¦Таблетки, ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦90 мг ¦3 ¦
¦ ¦ампулы ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Напроксен ¦Таблетки ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦1000 мг ¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Лорноксикам ¦Таблетки, ¦20 ¦ГИТ, почечная ¦32 мг ¦2 ¦
¦ ¦порошки для ¦10 - 15 ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
¦ ¦приготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствора для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦парентерального¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Индометацин ¦таблетки ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦200 мг ¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Метамизол ¦Таблетки, ¦30 ¦ГИТ, почечная ¦3000 мг ¦4 ¦
¦натрия (также ¦ампулы ¦ ¦недостаточность ¦ ¦ ¦
¦комбинированные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦препараты на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦его основе - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦баралгин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦спазган, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пенталгин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ибуклин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+---------------+--------+------------------+------------+----------
6. 2-я ступень (4 - 6 баллов по ВАШ)
6.1. В тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства исходно не позволяют добиться удовлетворительного эффекта, либо возможности их применения исчерпаны, показано назначение так называемых "слабых" опиоидов (вторая ступень "лестницы ВОЗ") - обычно это кодеин либо трамадол (таблица 2). Эти лекарственные средства рекомендуется назначать в комбинации с НПВС. За счет того, что НПВС имеют преимущественно периферический механизм действия, а опиаты - центральный, их комбинированное применение позволяет снизить дозу наркотических лекарственных средств.
6.2. Возможно использование комбинированных лекарственных средств, например, "пенталгин" (метамизол натрий - 300 мг, напроксен - 100 мг, кофеин - 50 мг, фенобарбитал - 10 мг, кодеин - 8 мг), максимальная суточная доза препарата 4 таблетки (назначается 1 - 3 раза в сутки). Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание "кодеин - парацетамол", при этом рекомендуется использовать максимальную дозу парацетамола.
Таблица 2
Наркотические анальгетики второй ступени обезболивания
по рекомендациям ВОЗ ("слабые")
-----------+-------------+-------------+--------+--------+---------¬
¦Лекарст- ¦Форма выпуска¦ Коэффициент ¦Длитель-¦Макси- ¦Стартовая¦
¦венное ¦ ¦эффективности¦ность ¦мальная ¦доза ¦
¦средство ¦ ¦в сравнении с¦эффекта ¦суточная¦ ¦
¦ ¦ ¦морфином при ¦(час) ¦доза ¦ ¦
¦ ¦ ¦приеме внутрь¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+-------------+--------+--------+---------+
¦Кодеин ¦Таблетки, ¦0,17 ¦12 ¦240 мг ¦60 - 120 ¦
¦ ¦порошок ¦ ¦ ¦ ¦мг ¦
+----------+-------------+-------------+--------+--------+---------+
¦Трамадол ¦Ампулы, ¦0,1 - 0,2 ¦2 - 4 ¦400 мг ¦50 - 100 ¦
¦ ¦капсулы, ¦ ¦ ¦ ¦мг ¦
¦ ¦раствор для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приема внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+ +--------+ ¦ ¦
¦ ¦Таблетки, ¦ ¦12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦свечи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+-------------+-------------+--------+--------+----------
7. 3-я ступень (7 - 10 баллов по ВАШ)
7.1. На третьей ступени лечения хронического болевого синдрома применяются "сильные" наркотические анальгетики (таблица 3).
Таблица 3
Наркотические анальгетики третьей ступени обезболивания
по рекомендациям ВОЗ ("сильные")
-----------------+-------------+------------+------------+---------¬
¦ Лекарственное ¦ Коэффициент ¦Длительность¦Максимальная¦Стартовая¦
¦средство и путь ¦эффективности¦ эффекта ¦ суточная ¦ доза ¦
¦ введения ¦в сравнении с¦ (час) ¦ доза ¦ ¦
¦ ¦морфином при ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приеме внутрь¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Морфин ¦1 ¦12 ¦770 мг ¦30 мг ¦
¦(перорально) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Морфин ¦3 ¦4 - 6 ¦Предела дозы¦5 - 10 мг¦
¦(парентерально) ¦ ¦ ¦нет, ¦ ¦
¦<1> ¦ ¦ ¦максимальная¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦доза зависит¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦от степени ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выраженности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦побочных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦эффектов ¦ ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Фентанил ¦7,5 ¦1 - 2 ¦Предела дозы¦8 мг ¦
¦(внутривенно) ¦ ¦ ¦нет, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦максимальная¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦доза зависит¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦от степени ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выраженности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦побочных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦эффектов ¦ ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Фентанил ¦~= 4 <2> ¦72 ¦Предела дозы¦25 ¦
¦(трансдермально)¦ ¦ ¦нет, ¦мкг/час ¦
¦ ¦ ¦ ¦максимальная¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦доза зависит¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦от степени ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выраженности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦побочных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦эффектов ¦ ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Бупренорфин ¦~= 1,7 ¦72 ¦140 мкг/ч ¦17,5 - 35¦
¦(трансдермально)¦ ¦ ¦ ¦мкг/час ¦
¦----------------+-------------+------------+------------+----------
--------------------------------
<1> Рекомендуется внутривенное или подкожное введение, внутримышечных инъекций следует избегать.
<2> Рассчитано с преобразованием мг/день в мкг/час.
7.2. По действию на опиат-рецепторы опиоды делятся на три группы:
Чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);
Агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);
Агонисты-антогонисты (бутерфанол).
Необходимо помнить, что некоторые лекарственные средства, имеющие свойства морфина, при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты.
7.3. Чистые агонисты не имеют "потолка" действия (т.е. не имеют максимальной дозы).
7.4. Практика назначения морфина спорадически или "ежедневно на ночь" является ошибочной и недопустимой.
7.5. Подбор дозировки "сильных" наркотических анальгетиков рекомендуется начинать с применения опиатов с коротким периодом полувыведения - с целью избежать проблем, связанных с кумуляцией лекарственного средства.
Процесс подбора режима введения лекарственного средства называется титрованием - при недостаточном анальгезирующем эффекте производится повышение разовой дозы лекарственного средства или уменьшение интервалов между введениями, а при полном исчезновении болевого синдрома возможно ступенчатое снижение дозы анальгетика до полного прекращения приема. Оценка эффекта производится через 60 минут после назначения морфина внутрь и через 15 минут при внутривенном введении. В том случае, если боль не уменьшилась либо усилилась, доза морфина увеличивается (в тяжелых случаях удваивается), эффект снова оценивается через 60 и 15 минут в зависимости от способа введения - и так до достижения требуемого эффекта. При уменьшении болевого синдрома менее чем на 50% морфин вводится повторно в той же дозе с повторной оценкой эффекта через 60 и 15 минут соответственно. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50% лечение продолжается в той же дозе с интервалом, учитывающем период полувыведения препарата (обычно 4 часа для наркотических анальгетиков быстрого действия). Повторный осмотр больного осуществляется через 24 часа. В случае достижения требуемого анальгезирующего эффекта переходят на прием пероральных форм пролонгированного (ретардированного) действия в дозе, определенной вышеуказанным способом. Прием пролонгированных форм морфина осуществляется каждые 12 часов.
7.6. Доза морфина зависит от того, принимались ли наркотические анальгетики ранее: в тех случаях, когда не принимались, начальная доза может составлять 20 - 40 мг при пероральном приеме или 5 - 10 мг при парентеральном.
7.7. В тех случаях, когда наркотические анальгетики регулярно принимались к моменту осмотра, при назначении перорального морфина производится подсчет дозы в течение 24 часов, рассчитывается доза лечения болевого приступа (10 - 20% от суточной), полученная доза увеличивается на 50 - 100% и назначается внутрь. При назначении морфина внутривенно для больных, регулярно принимавших наркотические анальгетики, разовую дозу определяют как 10 - 20% суммарной суточной дозы.
7.8. Подкожное введение морфина не используется у больных: с отеками; стерильными абсцессами в месте подкожных инъекций; с заболеваниями свертывающей системы крови; с выраженными нарушениями микроциркуляции. При необходимости парентерального введения - морфин вводится внутривенно.
7.9. После определения дозы может быть осуществлен перевод на лекарственные формы пролонгированного действия при помощи таблицы изоэквивалентных доз (таблица 4).
Таблица 4
Эквианальгетические дозы анальгетических лекарственных
средств (2-я и 3-я ступень обезболивания)
--------------+------------+----------------------------------------------¬
¦Лекарственное¦Форма ¦Суточная доза (мг) ¦
¦средство ¦выпуска ¦ ¦
+-------------+------------+----------------------------------------------+
¦ 2 ступень ¦
+-------------+------------+----T-----------------------------------------+
¦Трамадол, мг ¦капсулы ¦400 ¦терапевтические возможности препарата ¦
¦<1> ¦ ¦ ¦исчерпаны, целесообразно применить более ¦
+-------------+------------+----+сильнодействующий анальгетик ¦
¦Трамадол, мг ¦суппозитории¦400 ¦ ¦
¦<1> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+----+ ¦
¦Трамадол, мг ¦ампулы ¦400 ¦ ¦
¦<1> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+----+ ¦
¦Трамадол с ¦таблетки ¦400 ¦ ¦
¦продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦
¦тельностью ¦ ¦ ¦ ¦
¦действия 12 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ч, мг <1> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+----+-----------------------------------------+
¦ 3 ступень ¦
+-------------+------------+----T-----------------+-----------------------+
¦Тримеперидин,¦ампулы ¦240 ¦ ¦терапевтические ¦
¦мг <1> ¦ ¦ ¦ ¦возможности препарата ¦
+-------------+------------+----+-----+-----T-----+исчерпаны, ¦
¦Бупренорфин, ¦таблетки ¦1,6 ¦1,6 -¦2,8 -¦ ¦целесообразно применить¦
¦мг ¦ ¦ ¦2,8 ¦3,6 ¦ ¦более сильнодействующий¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+анальгетик ¦
¦Бупренорфин ¦транс- ¦35 ¦52,5 ¦70 ¦ ¦ ¦
¦ ¦дермальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарствен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ная форма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦действия 72 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ч, мкг/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+ ¦
¦Бупренорфин, ¦ампулы ¦1,2 ¦1,2 -¦2,1 -¦3,0 -¦ ¦
¦мг ¦ ¦ ¦2,1 ¦3,0 ¦3,6 ¦ ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+ ¦
¦Морфин, мг ¦ампулы ¦40 ¦40 - ¦70 - ¦100 -¦ ¦
¦<1> ¦ ¦ ¦70 ¦100 ¦120 ¦ ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----T-----+-----+
¦Морфин, мг ¦таблетки ¦<13 ¦130 -¦230 -¦320 -¦410 -¦500 -¦590 -¦680 -¦
¦ ¦ ¦0 ¦230 ¦320 ¦410 ¦500 ¦590 ¦680 ¦770 ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Фентанил ¦транс- ¦25 ¦50 ¦75 ¦100 ¦125 ¦150 ¦175 ¦200 ¦
¦ ¦дермальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарствен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ная форма с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦действия 72 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ч, мкг/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
--------------------------------
<1> - по индивидуальным показаниям суточная доза может быть увеличена.
Такова обычная тактика в отношении морфина. Появление болей к концу интервала между введениями анальгетика - показатель того, что необходимо увеличение дозы препарата.
7.10. Альтернативой оральным и инъекционным опиоидам является неинвазивная лекарственная форма анальгетиков фентанила и бупренорфина в виде трансдермальной терапевтической системы - пластыри.
7.10.1. Чрескожный фентаниловый пластырь назначается в тех случаях, когда суточная потребность в морфине превышает 60 мг и является стабильной (то есть болевой синдром не нарастает на фоне приема постоянной дозы морфина). Начальная дозировка фентанила в пластыре для чрескожного применения составляет 25 мкг/час и эквивалентна суточной дозе перорального морфина 60-120 мг. Анальгезирующий эффект фентанила при применении чрескожного пластыря реализуется через 12 часов и достигает пика в период между 24 и 48 часами, продолжаясь до 72 часов. Пластырь используется в течение 72 часов, хотя в ряде случаев (менее 10%) интервал уменьшается до 48 часов в связи с возобновлением болевого синдрома к моменту окончания 72-часового интервала. Если после первого применения адекватное обезболивание не достигнуто, то последующая доза может быть увеличена только после окончания действия предыдущего пластыря, т.е. не ранее чем через 72 ч после его размещения. Если требуется, то дозу увеличивают каждые 3 дня на 25 мкг/ч. При дозе превышающей 100 мкг/ч одновременно накладывают несколько пластырей в соответствующей суммарной дозировке. При дозе, превышающей 300 мкг/ч, могут быть использованы дополнительные способы введения опио-идных анальгетиков. Противопоказанием для применения фентанилового пластыря является наличие генерализованной лимфодемы, кахексии.
7.10.2. Бупренорфиновый пластырь содержит 20, 30 или 40 мг бупренорфина гидрохлорида со скоростью высвобождения 35, 52,5 и 70 мкг/ч соответственно. Срок действия одного пластыря 72 ч. Назначение и увеличение дозы аналогично фентаниловому пластырю.
8. Побочные эффекты
8.1. При назначении парацетамола в первую очередь необходимо помнить о гепатотоксичности больших доз препарата и с осторожностью применять его у больных с поражением печени. Для остальных НПВС более характерна гастроинтестинальная токсичность (диспепсия, тошнота и рвота, пептические язвы, желудочные кровотечения), поэтому препараты этой группы принимаются во время еды, а иногда требуется их совместное применение с антацидами или блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
8.1.2. При назначении наркотических анальгетиков наиболее часто наблюдается седативный эффект, угнетение дыхания, запоры, тошнота и рвота. Может развиваться также миоклония, миоз, сухость во рту, зуд, дисфория, в старческом возрасте возможны галлюцинации.
8.3. Седативный эффект наиболее выражен первые дни после начала приема опиатов, уменьшаясь в ходе лечения. Тем не менее, при хорошем анальгезирующем эффекте возможно снижение дозы наркотического анальгетика на 25% для уменьшения седации.
8.4. Угнетение дыхания является наиболее серьезным осложнением лечения наркотическими анальгетиками. При тщательном подборе ("титровании") дозы в подавляющем большинстве случаев удается подобрать режим введения, позволяющий добиться хорошего анальгезирующего эффекта при адекватном дыхании. Как правило, в ходе систематического приема опиатов развивается устойчивость к угнетению дыхания, что позволяет постепенно увеличивать их дозу без развития осложнений. В случае, если все же угроза угнетения дыхания становится реальной (это происходит чаще у больных с исходно нарушенной функцией дыхания или при сопутствующей бронхиальной астме), показано назначение препаратов-антагонистов (налоксон), что позволяет восстановить функцию дыхания, но может привести к развитию синдрома "отдачи".
8.5. Запоры - наиболее частый из побочных эффектов приема опиатов. Наиболее выражены в старческом возрасте и в случаях иммобилизации (обусловленной локализацией поражения или тяжестью состояния). Зачастую необходимо параллельное назначение слабительных средств. Рекомендуется также увеличение в диете доли грубой растительной клетчатки. Иногда полезным оказывается назначение препаратов, влияющих на моторику гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (меток-лопрамид). Клизмы рекомендуется применять с осторожностью - регулярное их использование может привести к появлению болей в животе и недержанию кала. В случае развития запора у онкологических больных необходимо помнить о возможности механической кишечной непроходимости.
8.6. Тошнота и рвота наблюдаются примерно у 50% больных, принимающих морфин внутрь. Чаще всего эти явления купируются применением антиэметиков, но иногда могут затруднять достижение необходимого анальгезирующего эффекта. Необходимо помнить, что через несколько дней приема морфина эти явления, как правило, проходят. Тем не менее, порой необходима замена препарата или, как минимум, способа введения.
9. Ко-анальгетики
9.1. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с ко-анальгетиками: противосудорожными, глюкокортикоидами, трицикли-ческими антидепрессантами, транквилизаторами и симптоматическими средствами, улучшающими качество жизни больного: спазмолитиками, противорвотными и другими (таблица 5).
Таблица 5
Ко-анальгетики и симптоматические лекарственные средства
-----+-----------------+-------------+--------------+--------------¬
¦ ¦ Категории и ¦Лекарственная¦ Разовая доза ¦ Максимальная ¦
¦ ¦ наименование ¦ форма ¦ ¦суточная доза ¦
¦ ¦ лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦1 ¦ Глюкокортикоиды ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦1.1 ¦дексаметазон ¦таблетки, ¦40 - 80 мг ¦160 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦1.2 ¦преднизолон ¦таблетки, ¦5 мг ¦150 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦2 ¦ Транквилизаторы ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦2.1 ¦хлордиазепоксид ¦драже ¦5 - 10 мг ¦30 - 50 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦2.2 ¦диазепам ¦таблетки, ¦2,5 - 5 мг ¦15 - 60 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦2.3 ¦алпразолам ¦таблетки ¦0,25 - 0,5 мг ¦4,5 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦2.4 ¦медазепам ¦таблетки ¦10 мг ¦80 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦3 ¦ Нейролептики ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦3.1 ¦левомепромазин ¦таблетки, ¦25 - 50 мг ¦300 - 400 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦3.2 ¦хлорпромазин ¦драже, ампулы¦25 - 300 мг ¦1500 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦3.3 ¦галоперидол ¦таблетки, ¦1,5 - 3 мг ¦10 - 15 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦4 ¦ Антигистаминные лекарственные средства ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦4.1 ¦дифенилгидрамин ¦таблетки, ¦100 мг ¦250 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦50 мг ¦150 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦4.2 ¦хифенадин ¦порошок, ¦25 - 50 мг ¦200 мг ¦
¦ ¦ ¦таблетки ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦4.3 ¦хлоропирамин ¦таблетки, ¦25 мг ¦150 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦5 ¦ Противосудорожные лекарственные средства ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦5.1 ¦карбамазепин ¦таблетки ¦200 мг ¦800 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦5.2 ¦толперизон ¦таблетки, ¦50 мг ¦300 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦6 ¦ Антидепрессанты ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦6.1 ¦амитриптилин ¦таблетки, ¦25 мг ¦200 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦6.2 ¦мапротилин ¦таблетки, ¦25 мг ¦200 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦7 ¦ Седативные лекарственные средства ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦7.1 ¦настойка ¦флаконы ¦20 - 30 кап. ¦по показаниям ¦
¦ ¦валерианы ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦7.2 ¦корвалол ¦флаконы ¦15 - 30 кап. ¦по показаниям ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦7.3 ¦трава пустырника ¦флаконы ¦30 - 50 кап. ¦по показаниям ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦8 ¦ Спазмолитики ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦8.1 ¦дротаверин ¦таблетки, ¦160 мг ¦480 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦8.2 ¦папаверин ¦таблетки, ¦40 мг ¦200 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦9 ¦ Антиэметики (противорвотные) ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦9.1 ¦метоклопрамид ¦таблетки, ¦10 мг ¦50 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦9.2 ¦ондансетрон ¦таблетки, ¦4 - 8 мг ¦24 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦9.3 ¦трописетрон ¦капсулы, ¦5 мг ¦5 мг ¦
¦ ¦ ¦ампулы ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦10 ¦ Слабительные лекарственные средства ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦10.1¦натрия ¦капли ¦7,5 мг ¦15 мг ¦
¦ ¦пикосульфат ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦10.2¦бисакодил ¦таблетки ¦5 - 10 мг ¦30 мг ¦
+----+-----------------+-------------+--------------+--------------+
¦10.3¦сеннозиды А и В ¦таблетки ¦27 мг ¦54 мг ¦
¦----+-----------------+-------------+--------------+---------------
9.2. Антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, мапротилин) оказывают анальгезирующий эффект при болевом синдроме, связанном как с непосредственным поражением нервов, так и с различными нейропатиями. Применяются в меньших дозах, чем в психиатрической практике, оказывают "морфин-сберегающее" действие, позволяя, за счет синергизма, уменьшать дозу опиатов. Назначаемые на ночь, способствуют нормализации сна у больных с хроническим болевым синдромом. Могут усиливать седативный эффект наркотических анальгетиков.
9.3. Антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам) назначают также при болях, связанных с нейропатиями, особенно при болях "стреляющего" характера. Могут усиливать седативный эффект опиатов, могут вызывать угнетение функции костного мозга.
9.4. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) даже в малых дозах способны повышать аппетит, настроение, а также оказывают анти-эметический эффект. В больших дозах применяются при костных болях, остром сдавлении спинного мозга, повышении внутричерепного давления, висцеральных болях. Побочные эффекты, как правило, могут развиться лишь при длительном приеме в больших дозах.
9.5. Нейролептики (галоперидол, дроперидол, флуфеназин), помимо седативного эффекта, оказывают анальгезирующий эффект при нейропатиях, обладают "морфин-сберегающим" действием, а также являются эффективным противорвотным средством. Могут вызывать сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.
9.6. Бензодиазепины (диазепам) обладают анксиолитическим действием, способствуют нормализации сна у больных с хроническим болевым синдромом. Обладают противорвотным эффектом. Могут усиливать седативное действие наркотических анальгетиков.
9.7. Местные анестетики применяются, как правило, для блокады нервных окончаний, стволов, сплетений, в ряде случаев - и для спинальной блокады.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30
| 
