Стр. 7
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
91.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);
опухолевые маркеры (РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
91.2. ЭКГ;
пальцевое исследование прямой кишки;
колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;
рентгенологическое исследование легких;
ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства;
радиоизотопная ренография;
ирригоскопия (по показаниям);
компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;
другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.
92. Общие принципы лечения
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Принципы радикальной операции:
дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция.
При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение кол остом).
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ободочной кишки - распространение опухоли на стенки живота), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.
93. Схемы лечения больных раком ободочной кишки
в зависимости от стадии заболевания
93.1. 0 стадия.
Операция:
полипэктомия;
резекция.
Наблюдение.
93.2.1 стадия
Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли).
Наблюдение.
93.3. II стадия.
Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Наблюдение.
93.4. III стадия.
Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).
Наблюдение.
93.4.1. Адъювантная химиотерапия.
93.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.
93.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.
93.5. IV стадия.
93.5.1. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
93.5.2. После комбинированных операций:
послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
адъювантная химиотерапия (при единичных метастазах в отдаленных органах);
наблюдение.
93.5.3. Системная химиотерапия.
93.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,
интервал между курсами 3 недели.
93.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,
интервал между курсами 1 неделя.
93.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
интервал между курсами 2 недели.
93.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни;
интервал между курсами 2 недели.
93.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день,
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1 -й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер),
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
интервал между курсами 2 недели.
93.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).
93.5.4. Симптоматическое лечение.
94. Наблюдение, сроки и объем обследования
94.1. Режим наблюдения:
первый- третий годы - 1 раз в 6 мес;
четвертый-пятый годы - 1 раз в год.
94.2. Объем обследования:
физикальное;
лабораторное (по показаниям);
раково-эмбриональный антиген (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);
ирригоскопия (по показаниям);
колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);
рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год);
другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и другие) по показаниям.
Глава 10
РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ (С19)
В течение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком ректосигмоидного отдела толстой кишки увеличилось в 1,6 раза с 262 в 1996 г. до 418 в 2005 г. Из вновь заболевших в 2005 г. - 192 мужчины и 226 женщин, у 33 пациентов (7,9%) была установлена I стадия заболевания, у 193 (46,2%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком ректосигмоидного соединения для всего населения республики составил 4,3 промилле, для мужчин - 4,2 промилле, для женщин - 4,3 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,5 промилле, 3,1 промилле, 2,2 промилле соответственно. В течение года умерло 225 больных (95 мужчин и 130 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,3 промилле, 2,1 промилле - у мужчин и 2,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,4 промилле, 1,6 промилле, 1,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 31,0%, у мужчин - 28,2%, у женщин - 33,5%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,54 - среди всего населения, 0,49 - у мужчин, 0,58 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 1570 больных раком ректосигмоидного отдела толстой кишки (681 мужчина и 889 женщин). Болезненность в целом по республике составила 16,0 промилле, 14,9 промилле - у мужчин и 17,0 промилле - у женщин.
95. Гистологическая классификация
Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.
Слизистая аденокарцинома.
Перстневидно-клеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома.
Железисто-плоскоклеточная карцинома.
Недифференцированная карцинома.
Неклассифицируемая карцинома.
96. Классификация TNM
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
96.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
Т3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ректосигмоидного соединения.
Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
96.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижних сигмовидных, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
96.3. М - отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
96.4. pTNM патоморфологическая классификация.
Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
96.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
96.5. Резюме.
Т1 - подслизистая основа.
Т2 - мышечная оболочка.
Т3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 - >3 регионарные лимфатические узлы.
96.6. Группировка по стадиям (таблица 26).
Таблица 26
---------------------+-------------+----------------+--------------¬
¦Стадия 0 ¦TIS ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I ¦Т1, Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА ¦Т1, Т2 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т3, Т4 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС ¦Любая Т ¦N2 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------
97. Диагностические мероприятия
97.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);
опухолевые маркеры (РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
97.2. ЭКГ;
пальцевое исследование прямой кишки;
колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;
рентгенологическое исследование легких;
ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства;
радиоизотопная ренография;
ирригоскопия (по показаниям);
компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;
другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.
98. Общие принципы лечения
Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический.
Принципы радикальной операции:
дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 5 см;
вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются степень распространенности процесса, а также наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в ректосигмоидном соединении показана его резекция.
Резекция ректосигмоидного соединения по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.
При распространении опухоли ректосигмоидного соединения в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях ректосигмоидного соединения и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения рака ректосигмоидного соединения, соответствующей Т4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ректосигмоидного соединения служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.
99. Схемы лечения больных раком ректосигмоидного соединения
в зависимости от стадия заболевания
99.1. О стадия
Операция:
полипэктомия;
резекция ректосигмоидного соединения.
Наблюдение.
99.2.1 стадия
Операция: резекция ректосигмоидного соединения.
Наблюдение.
99.3. II стадия
Операция (объем операции в зависимости от распространенности опухолевого процесса).
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Наблюдение.
99.4. III стадия
Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).
Наблюдение.
99.4.1. Адъювантная химиотерапия.
99.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин. вводят фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.
99.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.
99.5. IV стадия.
99.5.1. Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
99.5.2. После комбинированных операций:
послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных метастазах в отдаленных органах);
наблюдение.
99.5.3. Системная химиотерапия:
99.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,
интервал между курсами 3 недели.
99.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,
интервал между курсами 1 неделя.
99.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
интервал между курсами 2 недели.
99.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
интервал между курсами 2 недели.
99.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-хчасовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
интервал между курсами 2 недели.
99.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).
99.5.4. симптоматическое лечение.
100. Наблюдение, сроки и объем обследования
100.1. Режим наблюдения:
первый-третий годы - 1 раз в 6 мес;
четвертый-пятый годы - 1 раз в год.
100.2. Объем обследования:
физикальное;
лабораторное (по показаниям);
раково-эмбриональный антиген (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);
ирригоскопия (по показаниям);
ректороманоскопия (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год);
колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);
рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год);
другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
Глава 11
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (С20)
В течение последних десяти лет в Беларуси отмечались незначительные колебания числа ежегодно заболевающих раком прямой кишки от 1224 в 1997 г. до 1429 в 2001 г. В 2005 г. в республике раком прямой кишки заболело 1334 человека: 658 мужчин и 676 женщин. Из вновь выявленных больных у 172 пациентов (12,9%) была установлена I стадия заболевания, у 685 (51,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком прямой кишки для всего населения республики составил 13,6 промилле, для мужчин - 14,4 промилле, для женщин - 13,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 8,1 промилле, 10,8 промилле, 6,6 промилле соответственно. В течение года умерло 782 больных раком прямой кишки (401 мужчина и 381 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 8,0 промилле, 8,7 промилле - у мужчин и 7,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 4,5 промилле, 6,6 промилле, 3,6 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 30,3%, у мужчин - 31,4%, у женщин - 29,2%. Соотношение смертности и заболеваемости раком прямой кишки выглядело следующим образом: 0,59 - среди всего населения, 0,61 - у мужчин, 0,56 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 6558 больных раком прямой кишки (2929 мужчин и 3629 женщин). Болезненность в целом по республике составила 66,9 промилле, 63,9 промилле - у мужчин и 69,6 промилле - у женщин.
101. Гистологическая классификация
Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.
Слизистая аденокарцинома.
Перстневидно-клеточная карцинома.
Плоскоклеточная карцинома.
Железисто-плоскоклеточная карцинома.
Недифференцированная карцинома.
Неклассифицируемая карцинома.
102. Классификация TNM
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
102.1. Т - первичная опухоль
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
Т3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.
Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
102.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах.
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
102.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
102.4. pTNM патоморфологическая классификация. Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
102.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
102.5. Резюме.
Т1 - подслизистая основа.
Т2 - мышечная оболочка.
Т3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 - > 3 регионарные лимфатические узлы.
102.6. Группировка по стадиям (таблица 27).
Таблица 27
---------------------+-------------+----------------+--------------¬
¦Стадия 0 ¦TIS ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I ¦Т1, Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА ¦Т1, Т2 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т3, Т4 ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС ¦Любая Т ¦N2 ¦М0 ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------
103. Диагностические мероприятия
103.1. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);
опухолевые маркеры (РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
103.2. ЭКГ;
коагулограмма (по показаниям);
пальцевое исследование прямой кишки;
ректороманоскопия с биопсией опухоли;
ирригоскопия или колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;
рентгенологическое исследование легких;
ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства, таза;
трансректальное ультразвуковое исследование малого таза;
компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;
другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.
104. Общие принципы лечения
Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.
Принципы радикальной операции:
дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;
вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.
Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки - мезоректум до мышц тазового дна.
Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7 - 8 см от анального кольца и проксимальнее.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5 - 6 см от анального кольца.
При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.
Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.
При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.
Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.
Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и / или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.
Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования.
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения ректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.
Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.
105. Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости
от стадии заболевания
105.1. 0 стадия
Операция:
полипэктомия;
резекция прямой кишки;
трансанальное иссечение опухоли.
Наблюдение.
105.2.1 стадия.
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Наблюдение.
105.3. II стадия.
Предоперационная лучевая терапия.
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Наблюдение.
105.4. III стадия
Предоперационная лучевая терапия.
Операция:
чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;
брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;
экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.
Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).
Наблюдение.
105.4.1. Адъювантная химиотерапия:
105.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.
105.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.
105.5. IV стадия.
105.5.1. Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
105.5.2. После комбинированных операций:
послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных метастазах в отдаленных органах);
наблюдение.
105.5.3. Системная химиотерапия:
105.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,
интервал между курсами 3 недели.
105.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,
интервал между курсами 1 неделя.
105.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,
интервал между курсами 2 недели.
105.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
интервал между курсами 2 недели.
105.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;
кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер);
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни;
интервал между курсами 2 недели.
105.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).
105.5.4. Симптоматическое лечение.
106. Стандартная методика предоперационной лучевой терапии
Лучевая терапия проводится в статическом или ротационном режимах (+90 град. С сзади) на гамма-терапевтических установках с зарядом 60Со или тормозным излучением на ускорителях высоких энергий (15 - 20 MB). Предпочтительно объемное планирование облучения. При статическом облучении используется трехпольная методика (1 крестцовое и 2 паракрестцовых поля) или четырехпольная методика (2 боковых и 2 паракрестцовых поля). Размер полей 6 - 8 x 8 - 16 см в зависимости от локализации и протяженности опухоли по длине кишки. В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Ритм облучения ежедневный. Разовая доза на очаг и зону регионарного метастазирования (параректальная клетчатка) - 5 Гр. Суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования - 25 Гр.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
