Стр. 16
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
193.3. ЕС:
эпирубицин 60 - 90 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели.
193.4. Доксорубицин + доцетаксел:
доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 1 час;
доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. (на фоне пре- и постмедикации).
Интервал 3 - 4 недели.
193.5. Доксорубицин + паклитаксел:
доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем через 1 час;
паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенно в течение 3 ч (на фоне премедикации) в 1-й день.
Интервал 3 недели.
193.6. FEC:
фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день;
эпирубицин 60 -100 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно течение 20 - 30 мин. в 1 день.
Интервал 3 - 4 недели.
193.7. Винорельбин + доксорубицин:
винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. или внутрь 60 мг/кв.м в 1 -й и 8-й дни;
доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели.
193.8. ТАС:
доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем
циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем через 45 мин
доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день на фоне пре- и постмедикации.
Интервал 3 недели.
Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/кв.мл.
193.9. Капецитабин + доцетаксел:
капецитабин по 1250 мг/кв.м внутрь 2 раза в день с 1 по 14 дни
доцетаксел от 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации
Интервал 3 недели (от начала введения доцетаксела).
193.10. Капецитабин + винорельбин:
капецитабин по 1000 мг/кв.м внутрь утром и вечером с 1 по 14 дни,
винорельбин 60 мг/кв.м внутрь в 1-й и 8-й дни.
Повторные курсы через 7 дней после окончания приема капецитабина.
193.1. Доцетаксел + карбоплатин:
доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день на фоне пре- и постмедекации;
карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели.
У больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu в опухоли химиотерапию проводят по следующим схемам
193.12. Винорельбин + трастузумаб:
винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й день, еженедельно;
трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.
193.13. Трастузумаб + доцетаксел:
трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.;
доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день.
193.14. Трастузумаб + паклитаксел:
трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин;
паклитаксел 175 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации, повторные введения через 3 недели.
193.15. Трастузумаб + карбоплатин + доцетаксел:
трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.;
доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день;
карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день внутривенно в течение 15 - 30 мин., каждые 21 день.
193.16. Трастузумаб + карбоплатин + пакслитаксел:
трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.;
паклитаксел 175 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации, каждые 21 день;
карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день внутривенно в течение 15 - 30 мин., каждые 21 день.
194. Рак грудной железы у мужчин
Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.
195. Рак Педжета
Для правильной постановки диагноза болезни Педжета необходимо выполнить следующие диагностические мероприятия: клиническое обследование, двустороннюю маммографию, биопсию сосково-ареолярного комплекса и кожи молочной железы на всю ее глубину.
После гистологического исследования может быть выявлен рак Педжета сосково-ареолярного комплекса, а также сочетание его с:
протоковой карциномой in situ,
инвазивной карциномой молочной железы.
Во всех этих случаях выполняется радикальная мастэктомия, которая является методом выбора лечения для любой манифестирующей формы болезни Педжета.
Возможен вариант органосохраняющего лечения - удаление опухоли молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом с последующим проведением курса послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу и локально на ложе опухоли и зону сосково-ареолярного комплекса.
При раке Педжета сосково-ареолярного комплекса возможно хирургическое удаление последнего с проведением курса послеоперационной лучевой терапии на область всей молочной железы и локально на зону сосково-ареолярного комплекса.
При сочетании рака Педжета с протоковой карциномой in situ лечение дополняется назначением тамоксифена в течение 5 лет.
При сочетании рака Педжета с инвазивной карциномой молочной железы проводится лечение как при инвазивной карциноме соответствующей стадии (таблицы 56 - 58).
196. Филлоидные опухоли (филлоидные цистосаркомы)
Филлоидные опухоли состоят как из стромальных, так и из эпителиальных элементов. Существуют доброкачественные, пограничные и злокачественные подтипы филлоидных опухолей, хотя нет общих единых рекомендаций относительно критериев их отнесения к тому или иному подтипу или прогнозирования биологического поведения.
В плане риска развития рецидива более важным представляется состояние края резекции, чем гистологический подтип опухоли. Больные с синдромом Ли Фраумени подвержены высокому риску развития филлоидных опухолей.
Лечение филлоидных опухолей - хирургическое. Предпочтительным видом операции является удаление опухоли или частичная резекция молочной железы, отступив от края опухоли 1 см и более. Выполнение мастэктомии необходимо только тогда, когда не представляется возможным получить невовлеченные края резекции при выполнении органосохраняющей операции.
Поскольку филлоидные опухоли редко метастазируют в подмышечные лимфоузлы, хирургическое стадирование или выполнение подмышечной лимфодиссекции не нужны, если при клиническом обследовании не выявляются патологические их изменения.
Лечение местных рецидивов - широкое иссечение со свободным от опухоли краем резекции.
Хотя эпителиальный компонент большинства филлоидных опухолей содержит рецепторы к стероидным гормонам, нет доказательств, что эндокринная терапия может быть использована для лечения филлоидных опухолей. Аналогичным образом, нет доказательств, что адъювантная цитостатическая терапия или лучевая терапия уменьшают риск развития рецидива или смертности.
Лечение филлоидных цистосарком с отдаленными метастазами проводится в соответствии с рекомендациями по лечению сарком мягких тканей.
197. Наблюдение, сроки и объем обследования
После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на А-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом (ежегодный осмотр гинекологом особенно необходим женщинам в состоянии менопаузы, принимающим тамоксифен).
Рентгенологическое исследование легких необходимо выполнять 1 раз в год.
При органосохраняющем лечении один раз в 1 - 2 года выполняется двусторонняя маммография, после мастэктомии один раз в 1 - 2 года выполняется маммографическое исследование противоположной молочной железы.
УЗИ органов брюшной полости выполняется 1 раз в 6 месяцев (первые три года), затем 1 раз в год. Сцинтиграфия костей скелета выполняется 1 раз в 1 - 2 года.
Глава 23
РАК ВУЛЬВЫ (С51)
Рак вульвы является редким заболеванием и составляет 2 - 5% злокачественных опухолей женских половых органов.
В 50% случаев рак вульвы возникает в возрасте 60 - 80 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин. Этот факт связывают с ростом частоты инфицированности женщин вирусом папилломы человека и вирусом герпеса.
Большинство карцином вульвы поражают большие половые губы (52%). Вторая по частоте локализация рака наружных половых органов - клитор (12 - 20%). Патологический процесс в малых половых губах обнаруживается у 7,1% больных, в задней спайке - у 6,4%, периуретральной зоне - у 1,7%, бартолиновой железе - у 0,2%. Мультицентрическое поражение имеет место в 20% случаев. Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, плоской язвы с валикообразными краями или узла в толще тканей вульвы.
Опухоль распространяется по протяжению и путем метастазирования в регионарные лимфоузлы (паховые, бедренные), а затем в тазовые лимфоузлы. Изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах бывают редко. Они возможны при локализации опухоли в области клитора. У больных с размерами опухоли в пределах Т1 частота обнаружения регионарных лимфоузлов составляет 8,9%, Т2 - 25,3 - 35%, Т3 - 31,1 - 55%. Гематогенная диссеминация рака вульвы - большая редкость.
В течение последних 10 лет в Республике Беларусь ежегодно регистрировалось 150 - 160 случаев заболевания раком вульвы. В 2005 году в Республике Беларусь зарегистрировано 163 новых случаев заболевания раком данной локализации. Из числа вновь выявленных больных у 50 пациенток (30,7%) была установлена I стадия заболевания, у 64 (39,3%) - II. Заболеваемость женщин республики раком вульвы (грубый интенсивный показатель) составила 3,1 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 1,5 промилле. В течение 2005 г. умерло 77 больных. Грубый интенсивный показатель смертности составил 1,5 промилле, а стандартизованный - 0,6 промилле. Одногодичная летальность была 28,0%, соотношение смертности и заболеваемости раком вульвы равно 0,47. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 626 больных раком вульвы, показатель болезненности равен 12,0 на 100000 населения.
198. Гистологическая классификация
Карцинома бартолиновой железы.
Бородавчатая карцинома.
Плоскоклеточная карцинома in situ.
Плоскоклеточная карцинома.
Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия, Grade 3.
Базальноклеточная карцинома.
Аденокарцинома.
Болезнь Педжета.
Аденоплоскоклеточная карцинома.
К плоскоклеточному раку вульвы относят собственно плоскоклеточный рак, а также базально-клеточную и бородавчатую карциномы. Последние две формы имеют относительно доброкачественное течение.
Карцинома бартолиновой железы встречается редко, составляя 1 - 3% злокачественных опухолей вульвы. Для этого заболевания характерна высокая частота поражения паховых лимфатических узлов.
Аденогенный, аденоплоскоклеточные гистологические типы, равно как и рак Педжета, наблюдаются крайне редко.
199. Анатомические области
Большая половая губа (С51.0).
Малая половая губа (С51.1).
Клитор (С 51.2).
Поражение вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеука занных локализаций (С51.8).
Вульва неуточненной части (С51.9).
200. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Для стадирования используются классификации FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO применяются данные хирургического вмешательства. У пациенток, не подвергнутых оперативному лечению, применяется клиническое стадирование.
Классификация применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, должен классифицироваться как рак вульвы.
200.1. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для вульвы являются бедренные и паховые лимфатические узлы.
200.2. Т - первичная опухоль (таблица 60).
Таблица 60
----------+---------+----------------------------------------------¬
¦ TNM ¦ FIGO ¦ ¦
¦категории¦ стадии ¦ ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦ТХ ¦ ¦Недостаточно данных для оценки первичной ¦
¦ ¦ ¦опухоли ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦Т0 ¦ ¦Первичная опухоль не определяется ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1 ¦I ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и ¦
¦ ¦ ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем ¦
¦ ¦ ¦измерении. ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1a ¦IA ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и ¦
¦ ¦ ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем ¦
¦ ¦ ¦измерении с инвазией подлежащих тканей до 1 мм¦
¦ ¦ ¦(глубина инвазии определяется от эпителиально-¦
¦ ¦ ¦стромального соединения наиболее ¦
¦ ¦ ¦поверхностного дермального выроста до самой ¦
¦ ¦ ¦глубокой точки инвазии) ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и ¦
¦ ¦ ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем ¦
¦ ¦ ¦измерении с инвазией подлежащих тканей более 1¦
¦ ¦ ¦мм (глубина инвазии определяется от ¦
¦ ¦ ¦эпителиально-стромального соединения наиболее ¦
¦ ¦ ¦поверхностного дермального выроста до самой ¦
¦ ¦ ¦глубокой точки инвазии) ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T2 ¦II ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и ¦
¦ ¦ ¦промежностью, более 2 см в наибольшем ¦
¦ ¦ ¦измерении ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T3 ¦III ¦Опухоль распространяется на любую из следующих¦
¦ ¦ ¦структур: нижнюю часть уретры, влагалище, ¦
¦ ¦ ¦анальное кольцо ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T4 ¦IVA ¦Опухоль распространяется на любую из следующих¦
¦ ¦ ¦структур: слизистую оболочку мочевого пузыря, ¦
¦ ¦ ¦прямой кишки или фиксирована к лобковой кости,¦
¦ ¦ ¦верхнюю часть уретры ¦
¦---------+---------+-----------------------------------------------
200.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне.
N2 - имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов
200.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфоузлах).
200.5. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.
200.6. G - гистологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
200.7. Группировка по стадиям (таблица 61).
Таблица 61
-----------------+--------------+-------------------+--------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IA ¦T1a ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IB ¦T1b ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия III ¦Т1, Т2 ¦N1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3 ¦N0, N1 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IVA ¦Т1-3 ¦N2 ¦М0 ¦
¦ ¦Т4 ¦N0, N1, N2 ¦М0 ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IVB ¦Т1-4 ¦N0, N1, N2 ¦M1 ¦
¦----------------+--------------+-------------------+---------------
200.8. Резюме (таблица 62).
Таблица 62
-------------+-------+---------------------------------------------¬
¦ TNM ¦ FIGO ¦ ¦
¦ категории ¦стадии ¦ ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦Т1 ¦ ¦Ограничена вульвой / промежностью <= 2 см ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T1a ¦IA ¦Инвазия в подлежащие ткани <= 1,0 мм ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦Инвазия в подлежащие ткани > 1,0 мм ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Ограничена вульвой / промежностью > 2 см ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦Т3 ¦III ¦Нижняя часть уретры / влагалище / анус ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Слизистая оболочка мочевого пузыря / ¦
¦ ¦ ¦слизистая оболочка прямой кишки / верхняя ¦
¦ ¦ ¦часть уретры / кость ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦N1 ¦III ¦Одностороннее ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦N2 ¦IVA ¦Двустороннее ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦M1 ¦IVB ¦Отдаленные метастазы ¦
¦------------+-------+----------------------------------------------
201. Диагностические мероприятия
Диагноз рака вульвы, как правило, не вызывает сомнения.
201.1. Обязательно следует выполнить:
гинекологический осмотр;
кольпоскопию вульвы, влагалища и шейки матки (синхронный плоскоклеточный рак этих органов при наличии рака вульвы составляет 13%);
цитологическое исследование;
гистологическое исследование биоптата опухоли;
УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов;
эхоскопию органов брюшной полости и малого таза;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
201.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:
тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных лимфоузлов под контролем УЗИ (при подозрении на их метастатическое поражение);
цистоскопия (при прорастании оболочки мочевого пузыря опухолью по данным УЗИ);
ректороманоскопия (при местно-распространенном раке вульвы или при наличии жалоб);
компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная томография (при трудности уточнения распространения болезни УЗИ и другими методами).
ЭКГ.
201.3. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза)
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
202. Общие принципы лечения
Ведущими методами лечения рака вульвы являются хирургический и комбинированный. Традиционным объемом операции, является радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфодиссекция. При небольших размерах опухоли последняя может осуществляться через раздельные разрезы. Однако при использовании методов пластической хирургии при укрытии дефектов вульвы в случаях большого местного распространения опухоли эффективно моноблочное удаление комплекса тканей, включающих ткани лобок, вульву и бедренно-паховую клетчатку с обеих сторон.
При планировании объема и техники оперативных вмешательств предлагается применение следующего алгоритма:
При раке вульвы IA стадии показана радикальная вульвэктомия; может быть выполнено широкое иссечение опухоли (1 см от границы опухоли); лимфодиссекция не требуется.
При раке вульвы IB стадии с инвазией в подлежащие ткани от 1 до 5 мм (> 1 мм и < 5 мм), латеральной локализации опухоли, высокой ее дифференцировке, отсутствии данных, свидетельствующих о метастатическом поражении лимфоузлов, вместо радикальной вульвэктомии возможно осуществление радикального иссечения опухоли (2 см от края последней) и паховой лимфодиссекции на стороне поражения.
Местные рецидивы после радикального иссечения опухоли возникают в 7%, после радикальной вульвэктомии - в 6% случаев.
Остальным больным раком вульвы IB стадии, а также II и III стадий показана радикальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфодиссекцией.
При наличии метастазов в удаленных регионарных лимфоузлах (Т1-3 N1, 2 М0) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой лимфодиссекции либо последующего облучения зоны пахово-бедренных и тазовых лимфоузлов.
В случаях рака вульвы II стадии больших размеров, локализующегося в области клитора, задней спайки и / или промежности, а также распространения рака на область ануса или нижние отделы прямой кишки и / или наличия нерезектабельных метастатических образований в пахово-бедренных лимфатических узлах (рак вульвы III - IV стадий) показано комбинированное лечение с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли и создать условия для последующей операции. Доза за фракцию составляет 2 Гр, суммарная - 30 - 50 Гр. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией (эндовагинально и / или эндоуретрально до 70 - 80 Гр). Операция назначается через 3 - 4 недели. При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвэктомии с резекцией прямой кишки и наложением противоестественного заднего прохода или задней экзентерации (экстирпации матки, влагалища и прямой кишки) в сочетании с пахово-бедренной и тазовой лимфодиссекцией (тазовая лимфодиссекция показана в случаях наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов и радикальности операций на первичном очаге и зоне регионарного метастазирования Ro).
Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов рака вульвы. Она показана при нерадикальности выполненной операции (R-1, 2), а также при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах. Облучение зоны ложа первичной опухоли, равно как и пахово-бедренно-подвздошной области, осуществляется 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 - 50 Гр (при отсутствии предоперационной лучевой терапии).
202.1. Лучевая терапия. Как самостоятельный метод лечения предпринимается у неоперабельных больных по общесоматическому состоянию (V - VI классы риска летальных осложнений на ASA).
В случае наличия общих противопоказаний к хирургическому лечению при небольшой поверхностной опухоли в области больших или малых половых губ (при инвазии подлежащих тканей до 5 мм) показано проведение внутритканевой гамма-терапии в суммарной дозе 60 Гр.
В остальных случаях облучение первичного очага начинается с дистанционного воздействия по 2 Гр за фракцию, ежедневно, до 30 - 50 Гр.
Методом выбора при дистанционной лучевой терапии у больных раком вульвы является облучение на линейных ускорителях электронами с энергией 10 - 15 МэВ. При отсутствии возможности облучения быстрыми электронами используют гамма-терапевтические аппараты с зарядом радиоактивного Со (энергия гамма-квантов 1,25 МэВ). Границы поля должны отстоять на 2 - 3 см от видимой границы опухоли.
В случае осуществления облучения на гамма-терапевтических установках после подведения дозы порядка 24 - 30 Гр в связи с развитием местных лучевых реакций следует делать перерыв длительностью в 2 - 3 недели. С учетом клинической ситуации после подведения на вульву 30 - 40 Гр присоединяется внутритканевая, реже - внутриполостная (эндовагинальная или эндоуретральная) гамма-терапия до суммарной дозы эквивалентной 70 - 80 Гр. При больших размерах опухоли, а также при отсутствии брахитерапевтической техники для внутритканевого облучения, после перерыва лечение начинают с дистанционной лучевой терапии до СОД 60 Гр. Далее присоединяют эндовагинальную брахитерапию по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД эквивалентной 70 - 80 Гр.
Область регионарных пахово-бедренных лимфоузлов облучается одновременно с первичным очагом. При отсутствии метастазов СОД доводится до 40 Гр. При наличии увеличенных метастатически пораженных лимфоузлов после подведения дозы 40 - 50 Гр возможно сужение поля и локальное облучение метастатического узла до СОД порядка 55 - 65 Гр.
Во время предоперационной или радикальной лучевой терапии рекомендуется использование химиопрепаратов (фторурацил 250 мг в вену и / или цисплатин 10 мг в вену за 1 час до сеанса облучения).
Программа лечения рецидивов рака вульвы определяется распространенностью опухоли. При резектабельных рецидивах возможно выполнение повторного хирургического вмешательства, которое может быть дополнено облучением и химиотерапией. При нерезектабельных рецидивах используется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией.
202.2. Химиотерапия применяется у больных запущенным или рецидивным раком вульвы.
202.2.1. Цисплатин 70 - 90 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день,
винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни.
Курсы повторяют каждые 28 дней.
202.2.2. Цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,
фторурацил 4 г/кв.м внутривенно в виде непрерывной инфузии в течение 96 часов.
Курсы повторяют каждые 28 дней.
202.2.3. Митомицин - 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,
фторурацил - 1 г/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия начиная через 30 минут после введения митомицина в 1-й, 2-й и 3-й дни.
Этот режим может дополняться лучевой терапией, которая назначается через 10 дней после химиотерапии.
203. Лечение по стадиям (таблица 63).
Таблица 63
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Стадии 0, I ¦ Стадия II ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ Стандарт ¦ Стандарт ¦
¦0, рак in situ ¦радикальная вульвэктомия + ¦
¦локальное иссечение ¦двусторонняя пахово-бедренная ¦
¦ ¦лимфодиссекция + ¦
+----------------------------------+послеоперационная лучевая ¦
¦Стадия IA ¦терапия <3>; ¦
¦ ¦предоперационная лучевая ¦
¦ ¦терапия (при больших опухолях ¦
+----------------------------------+клитора, задней спайки и ¦
¦Стандарт ¦промежности) + радикальная ¦
¦радикальная вульвэктомия или ¦вульвэктомия + двусторонняя ¦
¦широкое иссечение опухоли; ¦пахово-бедренная ¦
¦внутритканевая брахитерапия <1> ¦лимфодиссекция; ¦
¦ ¦химиолучевая на первичный очаг ¦
¦ ¦и регионарные лимфоузлы <1> ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ Стадия IB ¦ Стадия III ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ Стандарт ¦ Стандарт ¦
¦радикальная вульвэктомия + ¦радикальная вульвэктомия + ¦
¦двусторонняя пахово-бедренная ¦двусторонняя пахово-бедренная ¦
¦лимфодиссекция <2> + ¦лимфодиссекция + ¦
¦послеоперационная лучевая терапия ¦послеоперационная лучевая ¦
¦<3>; ¦терапия <3>; ¦
¦лучевая терапия на первичный очаг ¦предоперационная лучевая ¦
¦и регионарные лимфоузлы <1> ¦терапия (при нерезектабельной ¦
¦ ¦опухоли) + радикальная ¦
¦ ¦вульвэктомия + пахово- ¦
¦ ¦бедренная лимфодиссекция; ¦
¦ ¦радикальная химиолучевая ¦
¦ ¦терапия на первичный очаг и ¦
¦ ¦пахово-бедренные зоны <1> ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦ Стадия IV и рецидивы ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Индивидуализированно ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦различные по объему оперативные вмешательства; ¦
¦паллиативная лучевая терапия; ¦
¦паллиативная ¦
¦полихимиотерапия. ¦
¦Примечание ¦
¦при использовании лучевой терапии применяют фторурацил и / или ¦
¦цисплатин. ¦
¦-------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> при общесоматических противопоказаниях к операции;
<2> при размере опухоли < 2 см, инвазии в ткани < 5 мм, латеральной локализации, высокой дифференцировке возможно радикальное иссечение опухоли и односторонняя паховая лимфодиссекция;
<3> при нерадикальном удалении опухоли R 1, 2; в случае наличия метастазов в паховых и / или бедренных лимфоузлах показано дополнительное облучение зоны пахово-бедренных и подвздошных лимфоузлов.
204. Наблюдение, сроки и объем обследования
204.1. Объем обследования: клиническое обследование;
взятие мазков для цитологического изучения из вульвы и влагалища;
лабораторное исследование;
кольпоскопия вульвы;
гинекологическое исследование;
пальпация пахово-бедренной зоны;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки
(по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб).
204.2. По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.
204.3. Режим наблюдения: первый, второй год - 1 раз в 3 мес.;
третий, четвертый и пятый год - 1 раз в 6 мес.; в последующем 1 раз в год.
Глава 24
РАК ВЛАГАЛИЩА (С52)
Первичный рак влагалища составляет всего 1 - 2% по отношению ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Метастатический рак влагалища встречается гораздо чаще.
Развитие первичного рака влагалища связывается с инфицированием вирусом папиломы человека и вирусом герпеса (тип 2) в репродуктивном возрасте, инволютивными и дистрофическими процессами в постменопаузальном периоде, а также иммунодепресивными состояниями. Наиболее часто болеют женщины старше 50 лет. В большинстве случаев патологический очаг располагается в верхней трети влагалища.
Опухоль распространяется преимущественно лимфогенным путем. Маршруты метастазирования рака влагалища определяются локализацией первичной опухоли.
В течение последних пяти лет в Беларуси злокачественными опухолями этой локализации заболевало ежегодно от 30 до 40 женщин. В 2005 г. в республике зарегистрировано 30 новых случаев заболевания раком влагалища. Из числа вновь выявленных больных у 12 пациенток (40,0%) была установлена I стадия заболевания, у 12 (40,0%) - II. Заболеваемость женщин республики раком влагалища (грубый интенсивный показатель) составила 0,6 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 0,3 промилле. В течение года умерло 15 женщин. Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,3 промилле, а стандартизованный - 0,1 промилле. Одногодичная летальность была 20,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком влагалища равно 0,50. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 139 больных, болезненность составила 2,7 промилле.
205. Гистологическая классификация
Карцинома in situ
Карцинома
Папилярная плоскоклеточная карцинома неинвазивная
Папилярная плоскоклеточная карцинома
Плоскоклеточная карцинома in situ
Плоскоклеточная карцинома
Плоскоклеточная ороговевающая карцинома
Плоскоклеточная крупноклеточная неороговевающая карцинома
Плоскосклеточная карцинома in situ с подозрением на инвазию стромы
Плоскоклеточная карцинома микроинвазивная
Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Grade 3
Лимфоэпителиальная карцинома
Светлоклеточная плоскоклеточная карцинома
Аденокарцинома in situ
Аденокарцинома
Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией
Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией
Саркома
Веретеноклеточная саркома
206. Анатомические области
Влагалище (С52.9).
207. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Классификация применяется только для первичного рака влагалища.
Опухоли во влагалище, носящие метастатический характер, должны быть исключены. Опухоли, исходящие из влагалищной части шейки матки и переходящие на стенку влагалища, должны расцениваться как опухоли шейки матки. Опухоли, включающие в себя вульву, должны классифицироваться как карцинома вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
207.1. Регионарные лимфатические узлы
Для опухолей верхних двух третей влагалища регионарными являются тазовые узлы, включая гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные.
Для опухолей нижней трети влагалища регионарными являются тазовые и пахово-бедренные лимфатические узлы.
207.2. Т - первичная опухоль (таблица 64).
Таблица 64
------------+-----------+------------------------------------------¬
¦ TNM ¦FIGO стадии¦ ¦
¦ категории ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦ТХ ¦ ¦Недостаточно данных для оценки первичной ¦
¦ ¦ ¦опухоли ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Т0 ¦ ¦Первичная опухоль не определяется ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦Преинвазивная карцинома (Carcinoma in ¦
¦ ¦ ¦situ) ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Опухоль ограничена влагалищем ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Опухоль инфильтрирует паравагинальные ¦
¦ ¦ ¦ткани, но не достигает стенки таза ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Т3 ¦III ¦Опухоль достигает стенки таза ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
