Стр. 22
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
Таблица 90
----------------+------------------------+-------------------------¬
¦Хороший прогноз¦Несеминомные опухоли: ¦Семинома: ¦
¦ ¦Первичная опухоль яичка ¦Любое первичное поражение¦
¦ ¦или экстрагонадная ¦при отсутствии ¦
¦ ¦забрюшинная. ¦внелегочных висцеральных ¦
¦ ¦Отсутствуют внелегочные ¦метастазов. ¦
¦ ¦висцеральные метастазы. ¦Нормальные показатели ¦
¦ ¦Маркеры в пределах S1. ¦АФП, любые ХГГ и ЛДГ. ¦
¦ ¦5-летняя выживаемость ¦5-летняя выживаемость ¦
¦ ¦92% ¦82% ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Промежуточный ¦Несеминомные опухоли: ¦Семинома: ¦
¦прогноз ¦Первичная опухоль яичка ¦Любое первичное поражение¦
¦ ¦или экстрагонадная ¦при наличии внелегочных ¦
¦ ¦забрюшинная. ¦висцеральных метастазов. ¦
¦ ¦Отсутствуют внелегочные ¦Нормальные показатели ¦
¦ ¦висцеральные метастазы. ¦АФП, любые ХГГ и ЛДГ. ¦
¦ ¦Маркеры в пределах S2. ¦5-летняя выживаемость ¦
¦ ¦5-летняя выживаемость ¦72% ¦
¦ ¦80% ¦ ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Плохой прогноз ¦Несеминомные опухоли: ¦Семиномы: ¦
¦ ¦Первичное поражение ¦Прогноз при любой форме ¦
¦ ¦средостения или ¦семиномы не ¦
¦ ¦внелегочные висцеральные¦рассматривается как ¦
¦ ¦метастазы, или маркеры ¦плохой ¦
¦ ¦S3. ¦ ¦
¦ ¦5-летняя выживаемость ¦ ¦
¦ ¦48% ¦ ¦
¦---------------+------------------------+--------------------------
248. Диагностика и лечение внутрипротоковой карциномы
(далее - ВПК/carcinoma in situ)
248.1. Биопсия яичка.
Внутрипротоковая карцинома является предраковым заболеванием. У пациентов с ВПК кумулятивный риск развития ГО яичка в течение 7 лет составляет 70%. У 5% больных с ГО яичка в контралатеральном "здоровом" яичке имеется ВПК, обнаруживаемая с помощью открытой биопсии в 99% случаев. В атрофичном яичке (объем < 12 мл) в возрасте до 30 лет риск обнаружения ВПК составляет > 34%. Таким образом, у пациентов с высоким риском развития ВПК должна обсуждаться биопсия контралатерального яичка. Данная процедура выполняется одномоментно с орхофуникулэктомией. Биоптат для идентификации ВПК необходимо сохранять в растворе Stieve's и Bouin's (не в формалине!). ВПК - внутрипротоковая карцинома.
248.2. Биопсия яичка у больных с внегонадной опухолью.
Приблизительно у трети больных с внегонадной (забрюшинной) опухолью в одном или обоих яичках при биопсии обнаруживается ВПК. Риск развития метахронной опухоли яичка у больного с внегонадной опухолью в течение последующих 10 лет составляет около 10% и выше при несеминомных опухолях и забрюшинной локализации по сравнению с семиномой (1,4%) либо первичной опухолью средостения (6,2%). Однако, принимая во внимание то, что все пациенты с внегонадной опухолью получают платиносодержащую химиотерапию, значительно снижающую частоту ВПК, рутинное выполнение двусторонней биопсии яичек не рекомендуется. Тем не менее, если у больного внегонадной опухолью с высоким риском ВПК биопсия все же планируется, ее рекомендуется выполнять до начала химиотерапии. При планировании биопсии после химиотерапии ее следует выполнять не ранее, чем через 6 мес. после завершения лечения.
248.3. ВПК контралатерального яичка или поражение единственного яичка после органосохраняющего лечения.
Существуют три основные лечебные опции - орхофуникулэктомия, лучевая терапия и наблюдение - которые должны быть обсуждены с каждым пациентом. Орхофуникулэктомия и лучевая терапия позволяют окончательно вылечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно долгий, для больных, желающих завести детей, можно предложить наблюдение. При этом необходимо регулярно выполнять УЗИ яичка.
Лучевая терапия в дозе 20 Гр (по 2 Гр, 5 фракций в неделю) способна уничтожить все фокусы ВПК. С целью сохранения продукции тестостерона исследовалась возможность снижения суммарной дозы до < 20 Гр. Не ясно, привело ли это к желаемому результату, однако была отмечена несколько меньшая частота полных эрадикаций ВПК.
После лучевой терапии необходим регулярный мониторинг уровня тестостерона, так как возможно повреждение функции клеток Лейдига. Аналогичный мониторинг применим и для пациентов после органосохраняющей операции. Всем больным со сниженным уровнем тестостерона и клиническими признаками дефицита андрогенов должна быть предложена заместительная гормональная терапия.
248.4. Лечение ВПК у больных без явной опухоли яичка.
ВПК может быть обнаружена случайно при биопсии яичка по поводу неопухолевой патологии (бесплодие или внегонадная опухоль). При нормальном контралатеральном яичке орхофуникулэктомия является оптимальной, так как при лучевой терапии возможно повреждение рассеянной радиацией здорового яичка с нарушением фертильности. В частности, это применимо для больных с опухолью яичка, развившемся в атрофичном яичке.
248.5. Лечение ВПК у больных, которым планируется проведение химиотерапии.
Если у больного с ВПК планируется проведение химиотерапии, лучевая терапия должна быть отложена из-за высокого риска повреждения клеток Лейдига в результате комбинированного лечения. Более того, химиотерапия устраняет ВПК у 2/3 таких больных. Поэтому повторная биопсия должна выполняться не ранее, чем через 6 мес. от завершения химиотерапии. Рекомендуется выполнять биопсию из двух участков, так как количество опухолевых клеток может уменьшиться в результате эффекта химиотерапии и вероятность "пропустить" их будет высока. Больным с персистирующей ВПК после химиотерапии лечение проводится по описанным выше принципам.
249. Семинома (лучевая терапия семином)
249.1.1 стадия
После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне Txi, нижняя - по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.
Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей - 8 - 10 см. Подвздошные поля - по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения - 6 - 8 см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5 - 1 см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного (рисунок 6). Суммарная очаговая доза - 20 Гр (РОД - 1,8 - 2 Гр). Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см.
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 6. Схема полей облучения при поражении левого яичка
(семинома I стадии)
Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:
наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;
опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;
орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом;
в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.
Профилактическое облучение средостения не показано.
Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика), обычно ограниченное теми случаями, когда имеются противопоказания к лучевой терапии (опущение почки, язвенный колит и др.).
Другой альтернативой является адъювантная химиотерапия в виде одного курса карбоплатином AUC х 7. В большом рандомизированном исследовании MRC/EORTC проведено сравнение эффективности адъювантной лучевой терапии с монотерапией карбоплатином AUC = 7. При среднем сроке наблюдения 4 года не было выявлено различий в частоте рецидивов заболевания, времени до прогрессирования и выживаемости. Локализация рецидивов была различной в зависимости от типа лечения: в забрюшинном пространстве - чаще в группе карбоплатина, в тазовых лимфоузлах - чаще после лучевой терапии. Преимуществом карбоплатина в сравнении с лучевой терапией была меньшая продолжительность лечения и снижение частоты рака контралатерального яичка.
249.2. IIА и В стадии
Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6 - 12 МэВ. Доза лучевой терапии - 30 Гр плюс локально на пораженные зоны 6 - 10 Гр до СОД 36 - 40 Гр.
249.3. IIС-III стадии.
Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР, больным с промежуточным прогнозом - 4 курса ВЕР.
В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка.
250. Несеминомные опухоли
250.1. I стадия
Больные с низким риском рецидива заболевания (без сосудистой инвазии) могут наблюдаться, хотя стандартных рекомендаций по наблюдению пока не существует. При этом подходе 78 - 86% пациентам после орхифуникулэктомии не потребуется дальнейшее лечение. В случае прогрессирования заболевания назначение химиотерапии приводит к выздоровлению практически 100% больных. Если существуют обстоятельства, мешающие организации наблюдения (отдаленное местожительство, характерологические особенности пациента и др.), то рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по программе ВЕР. Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (далее - НСЗЛАЭ) является альтернативой первым двум вариантам при противопоказаниях к их проведению. При трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (далее - ТЗЛАЭ) единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция.
Если после ТЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли проводится 2 курса химиотерапии (ВЕР).
250.2. IIА и В стадии.
Стандартным подходом является орхфуникулоэктомия с трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомией. При выявлении метастазов в рамках pN1 (IIA стадия) и нормализацией маркеров после операции (в соответствии с периодом полувыведения) возможно наблюдение (каждые 6 недель) с определением опухолевых маркеров. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85 - 90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как pN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР.
При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.
250.3. IIС - III стадии
После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.
Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсодержащие схемы ифосфамида и винбластина.
251. Лечение больных распространенными опухолями
Стандартным лечением больных с "хорошим" прогнозом по критериям IGCCCG являются 3 курса химиотерапии по программе ВЕР. При противопоказаниях к применению блеомицина возможно применение 4 курсов ЕР. По эффективности 5-дневный "классический" ВЕР (этопозид 100 мг/кв.м и цисплатин 20 мг/кв.м 1 - 5 дни) равнозначен 3-дневному (этопозид 165 мг/кв.м 1 - 3 дни и цисплатин 50 мг/кв.м 1, 2 дни). Однако 4 курса 3-дневного ВЕР обладают большей отсроченной токсичностью, включая ототоксичность, периферическую нейропатию и синдром Рейно. Поэтому 4 курса "классического" 5-дневного ВЕР остаются стандартным лечением больных с "промежуточным" и "неблагоприятным" прогнозом.
Очередной курс химиотерапии должен начинаться на 22-й день без редукций доз. Отложить его начало можно не более чем на 3 дня при сохраняющейся лихорадке, нейтропении < 500/мкл или тромбоцитопении < 100000/мкл к первому дню очередного курса. Обычно не возникает необходимости в профилактическом применении ростовых факторов, в частности гранулоцитарного колониестимулирующего (далее - Г-КСФ). Но если после предыдущего курса имели место серьезное инфекционное осложнение или необходимость в редукции доз из-за нейтропении, показано профилактическое применение Г-КСФ.
Для больных "неблагоприятной" прогностической группы 4 курса ВЕР также являются стандартным лечением. 4 курса VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин) по эффективности равны ВЕР, но обладают большей острой миелотоксичностью и поэтому не могут рекомендоваться в качестве стандартной терапии. В анализе IGCCCG 5-летняя безрецидивная и общая выживаемости составили 41% и 48% соответственно. Для отдельных пациентов, желающих избежать легочной блеоциновой токсичности (из-за уже существующего пневмосклероза или особенностей профессии), альтернативой ВЕР является режим VIP. Больным в исходно неудовлетворительном общем состоянии (статус Карновского < 50%), с обширным поражением печени, легких или ЦНС возможно назначение укороченного первого курса химиотерапии (например, 2 - 3 дня цисплатин / этопозид), а после улучшения состояния проведение лечения в полных дозах.
До сих пор не показано, что высокодозная химиотерапия с поддержкой аутологичными стволовыми клетками в качестве первой линии улучшает выживаемость. Поэтому она не должна применяться вне рамок проспективных клинических исследований. Для достижения наилучших результатов лечения при "неблагоприятном" прогнозе пациенты должны переводиться в специализированные центры с немедленным началом терапии.
При сохраняющихся повышенными на невысоком уровне опухолевых маркерах после четырех курсов ВЕР или VIP показано частое наблюдение. Вся резидуальная опухоль должна быть, по возможности, удалена. Начало химиотерапии возможно лишь в случае однозначного роста уровня маркеров.
Мониторинг маркеров обязателен перед каждым курсом терапии. Радиологическая оценка эффекта производится после завершения первой линии химиотерапии. У больных с медленным снижением уровня опухолевых маркеров или клиническими признаками прогрессирования радиологическое обследование проводится раньше. Если прогрессирование опухоли не вызывает сомнения, то необходима ранняя модификация первой линии. Прогрессирование с ростом уровня маркеров на фоне первой линии химиотерапии требует немедленного начала химиотерапии рецидива. Следует помнить, что пациенты с маркерным прогрессированием на протяжении или в течение 4 недель после завершения цисплатинсодержащей химиотерапии имеют крайне неблагоприятный прогноз.
Если на фоне снижающихся опухолевых маркеров отмечается рост метастазов, то, чаще всего, это является проявлением синдрома "растущей зрелой тератомы". В данной ситуации показано завершение всего запланированного объема химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли. Лишь в случае быстрого роста опухоли возможно немедленное выполнение операции до завершения индукционной химиотерапии.
После окончания химиотерапии первой линии удаление остаточной опухоли показано также пациентам с сохраняющимися повышенными на невысоком уровне опухолевыми маркерами. Химиотерапия рецидива необходима при росте уровня маркеров после первой линии терапии.
252. Удаление резидуальной опухоли
252.1. Семинома.
У больных семиномой резидуальная опухоль после химио- или лучевой терапии не требует удаления независимо от размеров. При этом необходимы частые обследования с определением маркеров. При росте резидуальной опухоли после первой линии химиотерапии показано морфологическое подтверждение диагноза семиномы с последующим началом химиотерапии второй линии.
252.2. Несеминомные опухоли.
Больные, достигшие полного эффекта (нормальные уровни опухолевых маркеров и остаточные метастазы > 1 см) по завершении химиотерапии, в оперативном лечении не нуждаются. Если же маркеры нормализовались, и размеры резидуальной опухоли превышают 1 см, то последняя должна быть оперативно удалена. Морфологически в резецированной опухоли приблизительно в 35%, 50% и 15% случаях обнаруживается соответственно некроз, зрелая тератома и злокачественная опухоль. После химиотерапии рецидива шанс обнаружения злокачественной опухоли повышается. По возможности удаляются все остающиеся проявления болезни. У больных с поражением нескольких анатомических областей вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально. При этом учитываются число и локализация очагов, риск рецидива и качество жизни. Возможность удаления очагов вне забрюшинного пространства и легких рассматривается индивидуально с учетом того, что различия в морфологии очагов из разных анатомических областей имеют место у 35 - 50% пациентов. Если в резецированной на первом этапе резидуальной опухоли обнаруживается лишь некроз, то возможно как наблюдение за остающимися проявлениями болезни, так и их удаление. Вследствие высокой частоты осложнений такие вмешательства должны выполняться только в специализированных центрах.
252.3. Консолидирующая химиотерапия после циторедуктивных вмешательств.
При наличии в удаленной резидуальной опухоли лишь некроза или зрелой тератомы дальнейшее лечение не показано. При обнаружении злокачественной опухоли или незрелой тератомы роль консолидирующей химиотерапии окончательно не определена. В случае сомнительной радикальности вмешательства или при наличии > 10% злокачественных клеток возможно проведение консолидирующей химиотерапии (2 курса индукционной или альтернативной химиотерапии - 2 ЕР или 2 VIP соответственно).
У больных с резецированной жизнеспособной опухолью после второй или третьей линий химиотерапии прогноз значительно хуже. Адъювантная химиотерапия не улучшает выживаемость у таких больных и поэтому не показана.
253. Химиотерапия рецидивов
Прогностическими факторами при рецидиве / прогрессировании заболевания являются локализация и морфология первичной опухоли, достигнутый на первой линии терапии эффект, длительность предшествующей ремиссии и уровни АФП и ХГ на момент рецидива.
253.1. Семинома.
При рецидиве заболевания после лучевой терапии тактика и прогноз не отличаются от исходно диссеминированных случаев. Применение химиотерапии на основе цисплатина излечивает > 90% таких пациентов. Если же рецидив заболевания развился у больных, получавших ВЕР, то проведение цисплатин-содержащей химиотерапии второй линии приводит к длительной выживаемости у 50% больных. Режимами выбора в данной ситуации являются 4 курса PEI или VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин), VelP (винбластин, ифосфамид и цисплатин) или TIP (паклитаксел, ифосфамид и цисплатин). Пациенты с рецидивами семиномы должны получать лечение в специализированных центрах, участвуя в проспективных рандомизированных исследованиях.
253.2. Несеминомные опухоли.
Больные с рецидивом заболевания после одной орхофуникулэктомии имеют длительную выживаемость > 90% и должны получать химиотерапию на основе цисплатина, как это принято при распространенных несеминомных опухолях. При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано проведение 4 курсов по программе PEI (VIP), VelP или TIP. Режим TIP представляется перспективным, так как паклитаксел показал активность как в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. Химиотерапия рецидива в стандартных дозах излечивает 15 - 40% пациентов в зависимости от факторов риска.
В силу присутствия неблагоприятных прогностических факторов результаты химиотерапии второй линии, в целом, остаются неудовлетворительными. Поэтому все пациенты с рецидивами должны включаться в текущие многоцентровые исследования и получать терапию в специализированных центрах. В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение следующих режимов химиотерапии: паклитаксел-гемцитабин, гемцитабин-оксалиплатин или паклитаксел-гемцитабин-цисплатин, желательно в рамках клинических исследований.
254. Хирургия рецидивов
Резидуальная опухоль после химиотерапии рецидива должна быть резецирована в течение 4 - 6 недель после нормализации маркеров или персистенции маркеров на невысоком уровне. Лишь при прогрессировании заболевания после химиотерапии рецидива и отсутствии других вариантов лекарственной терапии возможна попытка оперативного лечения при условии возможности безопасного радикального удаления всех проявлений болезни. Этот подход позволяет достичь длительной выживаемости у 25% больных, в частности при поздних рецидивах, умеренно повышенном уровне АФП и локализованной (в основном, забрюшинной) опухоли. При быстром прогрессировании болезни со стремительно растущим уровнем ХГ хирургия рецидива бессмысленна.
255. Поздние рецидивы (>= 2 лет после окончания первой
линии терапии)
При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и отрицательными опухолевыми маркерами должны подвергаться оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или вторичной негерминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних рецидивов к химиотерапии мала, при небольших и резектабельных очагах даже в случае повышенных маркеров показано выполнение операции.
Если же выполнение радикального вмешательства невозможно, выполняется биопсия, по результатам которой начинается химиотерапии рецидива. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен быть рассмотрен вопрос о повторной циторедуктивной операции.
При исчерпанности возможностей химиотерапии при нерезектабельной, но локализованной опухоли возможно назначение лучевой терапии.
256. Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто
используемые при лечении больных с герминогенными
опухолями яичка
256.1. 1-я линия химиотерапии.
256.1.1. ВЕР:
Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни.
Этопозид 100 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 -5-й дни.
Блеомицин 30 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин., 2-й, 9-й и 16-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
256.1.2. ЕР:
Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Этопозид 100 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
256.2. 2-я линия химиотерапии.
256.2.1. VIP:
Этопозид 75 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.
Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 -5-й дни.
Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.)
Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
256.2.2. VeIP:
Винбластин 0,11 мг/кг внутривенно в течение 5 - 10 мин., 1-й и 2-й дни.
Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день внутривенно в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 -5-й дни.
Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.
Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.
Очередной курс начинается на 22-й день.
256.2.3. TIP:
Паклитаксел 250 мг/кв.м внутривенная 24-часовая инфузия, 1-й день.
Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.
Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 2 - 6-й дни.)
Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.
Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/куб.мл.
257. Заместительная гормональная терапия
У больных с двусторонней орхифуникулэктомией пожизненно должна проводиться заместительная терапия тестостероном. После односторонней орхифуникулэктомии показанием к назначению препаратов тестостерона является его низкий уровень в сыворотке и соответствующие клинические симптомы.
258. Контрацепция
Несмотря на то, что нет данных о повышении частоты уродств у детей, рожденных после окончания лечения, рекомендуется надежная контрацепция в процессе терапии и в течение последующего года наблюдения. У больных, желающих завести детей, необходимо контролировать уровни гормонов и показатели спермограммы на протяжении 1 - 3 лет после завершения лечения.
259. Наблюдение, сроки и объем обследования
(таблицы 91 - 97)
Таблица 91
Схема наблюдения при выжидательной тактике у больных
несеминомными опухолями яичка I стадии
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +--------------+------------+----------+------------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3 - 5-й ¦ 6 - 10-й ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Физикальное ¦Шесть раз ¦Четыре раза ¦Дважды в ¦Один раз в ¦
¦обследование ¦(ежемесячно в ¦(шесть раз ¦год ¦год <1> ¦
¦ ¦течение первых¦<1>) ¦ ¦ ¦
¦ ¦6 месяцев <1>)¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Опухолевые ¦Шесть раз ¦Четыре раза ¦Дважды в ¦Один раз в ¦
¦маркеры ¦(ежемесячно в ¦(шесть раз ¦год ¦год <1> ¦
¦ ¦течение первых¦<1>) ¦ ¦ ¦
¦ ¦6 месяцев <1>)¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Четыре раза ¦Дважды в ¦Один раз в ¦
¦грудной клетки¦(ежемесячно в ¦(шесть раз ¦год ¦год ¦
¦ ¦течение первых¦<1>) ¦ ¦ ¦
¦ ¦6 месяцев <1>)¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦КТ брюшной ¦Три раза ¦Дважды ¦Один раз в¦По ¦
¦полости ¦(четыре раза) ¦ ¦год ¦показаниям ¦
¦--------------+--------------+------------+----------+-------------
--------------------------------
<1> при возможности.
Таблица 92
Режим наблюдения после ТЗЛАЭ или химиотерапии
при несеминомных опухолях яичка I стадии
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +-----------+----------+-------------+--------------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3 - 5-й ¦ 5 - 10-й ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Физикальное ¦Шесть раз ¦Три раза ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦обследование ¦ ¦ ¦ ¦<1> ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Опухолевые ¦Шесть раз ¦Три раза ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦маркеры ¦ ¦ ¦ ¦<1> ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Три раза ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦грудной клетки¦ ¦ ¦ ¦<1> ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦КТ брюшной ¦Дважды ¦Один раз ¦По показаниям¦По показаниям ¦
¦полости ¦ ¦ ¦<2> ¦ ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦УЗИ ОБП ¦Дважды <1>,¦Дважды ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦ ¦<3> ¦<1>, <3> ¦ ¦ ¦
¦--------------+-----------+----------+-------------+---------------
--------------------------------
<1> при возможности;
<2> после адъювантной химиотерапии;
<3> чередующееся с КТ ОБП.
Таблица 93
Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +-----------+----------+-------------+--------------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4 - 5-й ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Физикальное ¦Четыре раза¦Три раза ¦Три раза ¦Дважды в год ¦
¦обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Рентгенография¦Четыре раза¦Три раза ¦Три раза ¦Дважды в год ¦
¦грудной клетки¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Опухолевые ¦Четыре раза¦Три раза ¦Три раза ¦Дважды в год ¦
¦маркеры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦КТ брюшной ¦Один раз ¦Один раз ¦По показаниям¦По показаниям ¦
¦полости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦УЗИ ОБП ¦Один раз ¦Один раз ¦Один раз ¦По показаниям ¦
¦ ¦<1> ¦<1> ¦ ¦ ¦
¦--------------+-----------+----------+-------------+---------------
--------------------------------
<1> чередующееся с КТ брюшной полости.
Таблица 94
Наблюдение больных семиномой I стадии при выжидательной
тактике и адъювантной химиотерапии
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +----------+---------+---------+---------+----------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4 - 5-й ¦6 - 10-й ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Физикальное ¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦обследование ¦ ¦раза ¦ ¦год ¦год ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Опухолевые ¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦маркеры ¦ ¦раза ¦ ¦год ¦год ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦грудной клетки¦ ¦раза ¦ ¦год ¦год ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦КТ брюшной ¦Четыре ¦Четыре ¦Дважды в ¦Один раз ¦По ¦
¦полости ¦раза ¦раза ¦год ¦ ¦показаниям¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦УЗИ ОБП ¦<а> ¦<а> ¦Дважды в ¦Один раз ¦По ¦
¦ ¦ ¦ ¦год <б> ¦<б> ¦показаниям¦
¦--------------+----------+---------+---------+---------+-----------
--------------------------------
<а> не требуется;
<б> чередование с КТ брюшной полости.
Таблица 95
Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии
IIA - IIB после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо
только химиотерапии
----------------+------------------------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4-й ¦ 5-й ¦ В ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующем¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Физикальное ¦Раз в два ¦Четыре ¦Дважды ¦Дважды ¦Дважды ¦Один раз в ¦
¦обследование ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦год ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Опухолевые ¦Раз в два ¦Четыре ¦Дважды ¦Дважды ¦Дважды ¦Один раз в ¦
¦маркеры ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦год ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Рентгенография ¦Раз в два ¦Четыре ¦Дважды ¦Дважды ¦Дважды ¦Один раз в ¦
¦грудной клетки ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦год ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ брюшной ¦Исходное, ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦полости <а>, ¦затем по ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦<б> ¦показаниям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦УЗИ ОБП ¦Дважды в ¦Дважды в ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦ ¦год ¦год ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦---------------+----------+----------+----------+----------+----------+------------
--------------------------------
<а> после ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания;
<б> после первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года.
Таблица 96
Наблюдение при семиноме в стадии IIА - IIВ
после лучевой терапии
---------------+-----------------------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4-й ¦ 5-й ¦ >5 ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Физикальное ¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦обследование ¦ ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Опухолевые ¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦маркеры ¦ ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦грудной клетки¦ ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦КТ брюшной ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦полости и таза¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦
¦<1> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦КТ грудной ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦клетки <2> ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦
¦--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------
--------------------------------
<1> исходная КТ брюшной полости / таза после лечения и повторные только по показаниям;
<2> только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы.
Таблица 97
Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях
яичка и семиноме
---------------+------------------------------------------------------------------¬
¦ Процедура ¦ Год ¦
¦ +----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ 1-й ¦ 2-й ¦ 3-й ¦ 4-й ¦ 5-й ¦ В ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующем¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Физикальное ¦Раз в ¦Раз в два ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦обследование ¦месяц ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Опухолевые ¦Раз в ¦Раз в два ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦маркеры ¦месяц ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Рентгенография¦Раз в ¦Раз в два ¦Четыре ¦Три раза ¦Дважды ¦Раз в год ¦
¦грудной клетки¦месяц ¦месяца ¦раза ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ брюшной по-¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦лости <1>, <2>¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ грудной ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦клетки <2>, ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦<3> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ головного ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦По ¦
¦мозга <4> ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦--------------+----------+----------+----------+----------+----------+------------
--------------------------------
<1> КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве;
<2> если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;
<3> КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;
<4> у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.
Глава 32
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (С64)
В течение последних десяти лет в Беларуси наблюдалось увеличение числа ежегодно заболевающих почечно-клеточным раком с 1044 случаев в 1996 году до 1517 в 2005 (в 1,45 раза). Из вновь выявленных случаев заболевания раком этой локализации в 2005 году 904 пришлось на мужское население, 613 - на женское, первая стадия заболевания была установлена у 554 пациентов (36,5%), у 256 (16,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком почки для всего населения республики составил 15,5 промилле, для мужчин - 19,7 промилле, женщин - 11,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 10,7 промилле, 15,4 промилле, 7,5 промилле соответственно. В течение года умер 571 больной раком почки (377 мужчин и 194 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 5,8 промилле, 8,2 промилле - у мужчин и 3,7 промилле - у женщин, а стандартизованный - 3,6 промилле, 6,4 промилле, 1,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 25,1%, у мужчин - 29,5%, у женщин - 18,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком почки выглядело следующим образом: 0,38 - среди всего населения, 0,42 - у мужчин, 0,32 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 8262 больных (4257 мужчин и 4005 женщин). Болезненность в целом по республике составила 84,3 промилле, 92,9 промилле - у мужчин и 76,8 промилле - у женщин.
260. Классификация TNM (Международный противораковый союз,
2002.)
260.1. Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
Т1а - опухоль 4 см или меньше.
T1b - опухоль больше 4 см, меньше 7 см.
Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты:
Т3а - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.
Т3b - массивное распространение опухоли в почечную(-ые) или полую вены, ниже диафрагмы.
Т3с - массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы.
Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
260.2. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз в одном лимфатическом узле.
N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.
260.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
260.4. Патогистологическая классификация pTNM.
Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование материала после регионарной лимфаденэктомии должно обычно включать 8 или более лимфатических узлов. Если при гистологическом исследовании лимфатические узлы без метастазов, но число их меньше 8, то они классифицируются как pN0.
260.5. Группировка по клиническим стадиям (таблица 98).
Таблица 98
---------------+-----------------+-----------------+---------------¬
¦I ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦III ¦Т1-2 ¦N1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3а ¦N0-1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3b ¦N0-1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3с ¦N0-1 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
