Стр. 23
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦IV ¦Т4 ¦N0-1 ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦N2 ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦--------------+-----------------+-----------------+----------------
260.6. Резюме (таблица 99).
Таблица 99
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Почка ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т1 ¦<= 7 см; ограничена почкой ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т1а ¦<= 4 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1b ¦> 4 см ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т2 ¦> 7 см; ограничена почкой ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Надпочечник или распространение на околопочечные ¦
¦ ¦ткани или крупные вены ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3а ¦Надпочечник или распространение на околопочечные ¦
¦ ¦ткани ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3b ¦Почечная вена(ы), нижняя полая ниже диафрагмы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т3с ¦Нижняя полая выше диафрагмы ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4 ¦За пределы фасции Героты ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1 ¦Один лимфатический узел ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2 ¦Более одного лимфатического узла ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
261. Гистологическая классификация
светлоклеточный (типичный) рак почки;
папиллярный рак почки;
хромофобный рак почки;
рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини);
неклассифицируемый рак почки.
262. Гистологическая дифференцировка (по Fuhrman)
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированный рак.
263. Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.
264. Диагностические мероприятия
264.1. Обязательный объем обследования.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Экскреторная внутривенная урография.
Рентгенологическое исследование легких.
ЭКГ.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Ca, Cl).
Группа крови, резус-фактор.
Серореакция на сифилис.
Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
264.2. Из дополнительных методов обследования по показаниям выполняются ангиография, нижняя венокавография, остеосцинтиграфия, анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы.
265. Общие принципы лечения
Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.
При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:
Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы.
Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.
Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях sT3-T4 выполняется независимо от локализации опухоли в почке. При опухолях ST1-2 адреналэктомия производится, когда имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ.
Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sT3-Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях sT1-T2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная, с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки.
В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.
265.1. Резекция почки при почечно-клеточном раке. Абсолютными показаниями для резекции почки являются:
отсутствие контралатеральной почки;
рак обеих почек;
почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатеральнои почки.
Показанием для резекции почки является опухоль, не превышающая 4 см в наибольшем измерении. При резекции почки выполняется факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.
265.2. Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами. У 10 - 15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы. В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клеточного рака могут применяться следующие методы:
265.2.1. У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения выполняется радикальная или расширенная операция с обязательным удалением метастазов при наличии технических возможностей. При наличии множественных метастазов в послеоперационном периоде проводятся сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/м на фоне введения интерферона-альфа. Интерферон-альфа вводится внутримышечно в дозе 3 млн МЕ/кв.м в 1-й, 2-, 3-, 5-, 6-, 7-й дни за один час до сна. За два часа до введения интерферона-альфа с целью снижения гипертермической реакции больному назначается парацетамол или индометацин. В 4-й день лечения интерферон-альфа вводится за один час до начала гипертермии. Сеансы гипертермии повторяются через 1,5 - 2 месяца до полной регрессии метастазов или прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/кв.м.
265.2.2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной операции необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей.
265.2.3. В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции проводятся сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/кв.м на фоне введения интерферона-альфа. Сеансы гипертермии повторяются через 1,5 - 2 месяца до полной регрессии метастазов или прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/кв.м. При частичной регрессии метастазов в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление.
265.2.4. Кроме общей гипертермии альтернативным методом лечения метастатического рака почки может быть иммунотерапия, которая начинается после выполнения радикальной или расширенной нефрэктомии.
Для монотерапии применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны.
265.2.4. Рекомендуемые варианты иммунотерапии:
265.2.4.1. Интерферон-альфа 5 - 10 млн МЕ/кв.м подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца.
265.2.4.2. Интерлейкин-2 (перед каждым введением прием внутрь парацетамола 500 - 650 мг):
индукционная фаза: неделя 1 и 6-я по 9000000 ME подкожно утром и вечером 1 - 5 дни;
неделя 2, 3, 4, 7, 8, 9-я 9000000 ME подкожно утром и вечером 1, 2 дни;
9000000 ME подкожно вечером 3,4, 5 дни;
неделя 5 - перерыв.
поддерживающая фаза (через 2 недели после индукционной фазы):
неделя 1-я по 9000000 ME подкожно утром и вечером 1 - 5 дни;
неделя 2 - 4-я 9000000 ME подкожно утром и вечером 1,2 дни;
9000000 ME подкожно вечером 3,4, 5 дни;
поддерживающую фазу повторяют через 3 недели (максимум 7 курсов).
265.2.4.3. Интерлейкин-2 72000 МЕ/кг внутривенно струйно каждые 8 часов ежедневно, максимум 15 доз. Интервал между курсами 7 - 10 дней. Обязательна оценка эффекта после 2-го курса, при стабилизации или регрессия опухоли проводится 3 - 6-й курсы. 7-й и 8-й курсы проводят только при наличии регрессии опухоли.
265.3. Дополнительные способы лечения метастатического рака почки. В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отдаленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью.
При метастазах в костях скелета с целью снятия болевого синдрома применяется лучевая терапия крупными фракциями по 5 Гр до СОД 35 Гр.
266. Наблюдение, сроки и объем обследования
Режим наблюдения:
первый год - 1 раз в 3 мес;
второй год - 1 раз в 6 мес;
в последующие до 5 лет - 1 раз в год.
Объем наблюдения:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
рентгеноскопия (-графия) легких.
Глава 33
ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА (С65, С66)
Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5 - 10% всех опухолей почек и 5 - 6% от опухолей уротелия. Рак мочеточника встречается реже, чем рак лоханки и составляет около 25% всех папиллярных опухолей верхних мочевых путей. В проксимальном отделе мочеточника локализуется 15% новообразований, такая же частота поражения средней трети и 70% опухолей обнаруживается в дистальном участке. Пик заболеваемости приходится на возраст 50 - 70 лет, причем мужчины болеют в 3 раза чаще.
Последние три года в Беларуси раком почечной лоханки заболевают 20 - 30 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрирован 31 новый случай заболевания раком почечной лоханки: 19 - среди мужчин и 12 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 6 пациентов (19,4%) была установлена I стадия заболевания, у 7 (22,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 0,3 промилле, для мужчин - 0,4 промилле, для женщин - 0,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,2 промилле, 0,3 промилле, 0,1 промилле соответственно. В течение года умерло 13 больных (8 мужчин и 5 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,1 промилле, 0,2 промилле - у мужчин и 0,1 промилле - у женщин, а стандартизованный для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) был равен 0,1 промилле. Одногодичная летальность для всего населения была 42,9%, у мужчин - 31,3%, у женщин - 80,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком почечной лоханки для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) равно 0,42. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 78 больных (56 мужчин и 22 женщины). Болезненность в целом по республике составила 0,8 промилле, 1,2 промилле - у мужчин и 0,4 промилле - у женщин.
Последние три года в Беларуси раком мочеточника заболевало 14 - 18 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрировано 18 новых случаев этого заболевания: 14 - среди мужчин и 4 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 4 пациентов (22,2%) была установлена I стадия заболевания, у 7 (38,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком мочеточника для всего населения республики составил 0,2 промилле, для мужчин - 0,3 промилле, для женщин - 0,1 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике был равен 0,1 промилле, у мужчин - 0,2 промилле, у женщин - менее 0,1 промилле. В течение года умерло 6 больных (4 мужчины и 2 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,1 промилле в целом по республике и у мужчин, менее 0,1 промилле - у женщин. Соотношение смертности и заболеваемости раком мочеточника выглядело следующим образом: 0,33 - среди всего населения, 0,29 - у мужчин, 0,50 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 56 больных (40 мужчин и 16 женщин). Болезненность составила в целом по республике - 0,6 промилле, 0,9 промилле - у мужчин и 0,3 промилле - у женщин.
267. Классификация TNM (Международный противораковый
союз, 2002 г.)
267.1. Т - первичная опухоль.
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Та - папиллярная неинвазивная карцинома;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
Т2 - опухоль распространяется на мышечный слой;
Т3 - (почечная лоханка) опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или паренхиму почки;
Т3 - (мочеточник) опухоль распространяется на около-мочеточниковую жировую клетчатку;
Т4 - опухоль распространяется на прилежащие органы или, поражая почку, в жировую капсулу почки.
267.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для лоханки правой почки и правого мочеточника являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния общих подвздошных вен, подвздошные (общие, наружные, внутренние) и внутритазовые лимфоузлы на стороне поражения. Для лоханки левой почки и левого мочеточника регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации, подвздошные (общие, наружные, внутренние) и внутритазовые на стороне поражения.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 - метастаз от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.
267.3. М - отдаленные метастазы.
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - одиночный или множественные отдаленные метастазы.
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.
267.4. Группировка по стадиям (таблица 100).
Таблица 100
--------------+----------------+-----------------+-----------------¬
¦0а ¦Та ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦0is ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦I ¦T1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦III ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦IV ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦N1-3 ¦М0 ¦
¦ ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦-------------+----------------+-----------------+------------------
267.5. Резюме (таблица 101).
Таблица 101
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Почечная лоханка, мочеточник ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Та ¦папиллярная неинвазивная карцинома ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Tis ¦преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T1 ¦субэпителиальная соединительная ткань ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Т2 ¦мышечный слой ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Т3 (почечная ¦окололоханочная жировая клетчатка или паренхима ¦
¦лоханка) ¦почки ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Т3 (мочеточник)¦околомочеточниковая жировая клетчатка ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Т4 ¦прилежащие органы или жировая капсула почки при ее¦
¦ ¦поражении ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N1 ¦один лимфатический узел < 2 см ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N2 ¦один лимфатический узел от 2 см до 5 см или ¦
¦ ¦множественные лимфатические узлы < 5 см ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N3 ¦> 5 см ¦
¦---------------+---------------------------------------------------
268. Гистологическая классификация
Переходноклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома
Инвертированная папиллома
269. Гистологическая дифференцировка:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференцировки
G2 - средняя степень дифференцировки
G3 - низкая степень дифференцировки
G4 - недифференцированный рак
270. Диагностические мероприятия
270.1. Обязательный объем обследования:
Экскреторная урография.
УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
Компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза.
Цистоуретеропиелоскопия с биопсией.
Рентгенография органов грудной клетки.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Ca, Cl).
Группа крови, резус-фактор.
Серореакция на сифилис.
Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
ЭКГ.
270.2. Из дополнительных методов обследования могут использоваться ретроградная уретеропиелография, остеосцинтиграфия.
271. Общие принципы лечения
271.1. Радикальное хирургическое лечение.
Выполнение нефруретерэктомии с резекцией устья мочевого пузыря является стандартом хирургического лечения. Операция может выполняться из срединного лапаротомного доступа. Единым блоком удаляется почка с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями, мочеточник и стенка мочевого пузыря вокруг устья на стороне поражения. Адреналэктомия на стороне поражения выполняется в случае подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ. Лимфодиссекция при правосторонних опухолях включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния общих подвздошных вен и далее вокруг ипсилатеральных общих, наружных подвздошных сосудов и из запирательной ямки. При левосторонних опухолях лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты и далее вокруг ипсилатеральных общих, наружных подвздошных сосудов и из запирательной ямки. При опухолях sT1-T2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция, отличающаяся от стандартной отсутствием необходимости удаления интераортокавальных лимфоузлов. Резекция стенки мочевого пузыря производится изнутри с ревизией и удалением экстравезикальной дистальной части мочеточника. Передняя цистотомия позволяет визуально ревизировать треугольник Льето, контралатеральное устье и другие отделы мочевого пузыря. Резекция стенки мочевого пузыря выполняется на расстоянии не менее 1,5 см. от устья. При наличии опухолей в мочевом пузыре выполняется резекция мочевого пузыря, ТУР либо цистэктомия при невозможности радикальной резекции. В случае поражения мочевого пузыря тазовые лимфоузлы удаляются с обеих сторон. В случае, если рак лоханки выявлен при гистологическом исследовании удаленной почки по поводу рака почки, уререрэктомия и резекция мочевого пузыря с тазовой лимфодиссекцией должны быть выполнены вторым этапом.
271.2. Органосохраняющее хирургическое лечение.
При единичной опухоли нижней трети мочеточника Та-T1 G1 выполняется резекция мочеточника с уретеронеоцистоанастомозом. У пациентов с единственной почкой, двухсторонним поражением, снижением функции почек проводится органосохраняющее лечение, включающее удаление опухоли уретероскопически или через нефростому с помощью резектоскопа или лазера.
271.3. Химиотерапия.
Полихимиотерапия применяется у больных метастатическим раком лоханки и мочеточника. Применяются схемы полихимиотерапии на основе цисплатина, аналогичные таковым при раке мочевого пузыря.
271.3.1. M-VAC:
Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни.
Винбластин 3 мг/кв.м внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни.
Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. во 2-й день.
Цисплатин 70 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день.
Повторные курсы через 1 - 2 недели.
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии.
271.3.2. CMV:
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день с пред- и постгидратацией.
Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Винбластин 4 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Повторные курсы через 3 недели.
271.3.3. PC:
Паклитаксел 150 - 225 мг/кв.м, внутривенная 3-х часовая инфузия в 1-й день.
Карбоплатин AUC 5 или 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. (после паклитаксела) в 1-й день.
Повторные курсы через 3 недели.
271.4. Внутрипузырная химио / иммунотерапия.
При наличии опухолей в мочевом пузыре в случае их удаления для профилактики рецидивов и в случае рака in situ применяются внутрипузырные инстилляции химио- и иммунопрепаратов. Схемы аналогичны таковым при раке мочевого пузыря.
271.5. Прогноз.
Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточника относительно неблагоприятный и зависит от целого ряда факторов: категории Т, гистологической структуры, степени злокачественности опухолевых клеток, инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, наличия регионарных и отдаленных метастазов, локализации опухоли (опухоль лоханки является негативным прогностическим фактором), объема хирургического вмешательства (радиальная или органосохраняющая операция).
272. Наблюдение, сроки и объем обследования
После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением.
272.1. Поверхностные опухоли (Та - Т1).
Цитология мочи - через 3 месяца, затем ежегодно.
Цистоскопия - через 3 месяца, затем ежегодно.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, трансаминазы - через 3 месяца, затем ежегодно.
Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений.
272.2. Инвазивные опухоли (Т >= 2).
Цитология мочи - через 3 месяца, затем ежегодно.
Цистоскопия - через 3 месяца, затем ежегодно.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, трансаминазы - через 3 месяца, затем ежегодно.
Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза (либо компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза) каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.
Остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений.
272.3. Органосохраняющее лечение.
Внутривенная урография через 3, 6 месяцев и затем ежегодно.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, трансаминазы - через 3 месяца, затем ежегодно.
Цистоскопия, уретероскопия, цитология мочи (в том числе цитология мочи из верхних мочевых путей) через 3, 12 месяцев и затем ежегодно).
При наличии рака in situ цистоскопия, уретероскопия, цитология мочи (в том числе цитология мочи из верхних мочевых путей) каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет и затем ежегодно).
Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза (либо компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза) и остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений или после удаления инвазивной (Т >= 2) опухоли.
Глава 34
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (С67)
Последние десять лет в Беларуси ежегодно раком мочевого пузыря заболевало 990 - 1050 человек. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 1055 новых случаев заболевания раком мочевого пузыря: 867 - среди мужчин и 188 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 504 пациентов (47,8%) была установлена I стадия заболевания, у 335 (31,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком этой локализации для всего населения республики составил 10,8 промилле, для мужчин - 18,9 промилле, для женщин - 3,6 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 6,3 промилле, 14,1 промилле, 1,7 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 474 больных раком мочевого пузыря (405 мужчин и 69 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом - 4,8 промилле, 8,8 промилле - у мужчин и 1,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,6 промилле, 6,5 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 23,0%, у мужчин - 23,1%, у женщин - 22,5%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,45 - среди всего населения, 0,47 - у мужчин, 0,37 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5874 больных раком данной локализации (4689 мужчин и 1185 женщин). Болезненность в целом по республике составила 59,9 промилле, 102,3 промилле - у мужчин и 22,7 промилле - у женщин.
273. Гистологическая классификация опухолей мочевого
пузыря (ВОЗ, 2004)
273.1. Уротелиальные (переходноклеточные) опухоли.
273.1.1. Доброкачественные опухоли:
уротелиальная папиллома;
инвертированная папиллома.
273.1.2. Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом.
273.1.3. Злокачественные папиллярные опухоли: папиллярная карцинома, low grade; папиллярная карцинома, high grade;
папиллярная карцинома с плоскоклеточной или железистой дифференцировкой.
273.1.4. Злокачественные непапиллярные опухоли:
273.1.4.1. плоская карцинома in situ;
273.1.4.2. инвазивная карцинома;
273.1.4.3. варианты инвазивной карциномы: гнездный тип;
микротубулярный тип;
микрокистозный тип;
инвертированный тип;
с плоскоклеточной дифференцировкой;
с железистой дифференцировкой;
микропапиллярный тип;
саркоматоидный рак;
светлоклеточный уротелиальный рак;
плазмоцитоидный рак;
с синцитиотрофобластами;
с необычной стромальной реакцией (псевдосаркоматозная строма, стромальная костная или хрящевая метаплазия, остеокластоподобные гигантские клетки, с выраженной лимфоидной инфильтрацией).
273.2. Плоскоклеточный рак:
обычный тип;
варианты (веррукозный, базалоидный, с саркоматоидными чертами).
273.3. Аденокарцинома (исходящая из слизистой мочевого пузыря, урахуса, сочетающаяся с экстрофией):
обычный интестинальный тип;
муцинозная (включая коллоидную);
перстневидноклеточная;
светлоклеточная;
гепатоидная;
сочетание вышеуказанных типов;
аденокарцинома, иначе не обозначенная.
273.4. Опухоли смешанного клеточного строения
273.5. Недифференцированный рак:
мелкоклеточный рак;
крупноклеточный нейроэндокринный рак;
лимфоэпителиомоподобный рак;
гигантоклеточный рак;
недифференцированный рак, иначе не обозначенный.
273.6. Метастатический рак
274. Гистологическая дифференцировка (таблица 102).
Таблица 102
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦ Определение степени ¦ Гистологическая градация ¦
¦ дифференцировки в соответствии с ¦ неинвазивных папиллярных ¦
¦ классификацией ВОЗ, 1973 ¦ опухолей (ВОЗ, 2004) ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Переходноклеточная папиллома ¦Уротелиальная папиллома ¦
¦Grade 1: высокая степень ¦Папиллярная уротелиальная ¦
¦дифференцировки. ¦опухоль с низким ¦
¦ ¦злокачественным потенциалом ¦
¦ ¦(далее - ПОНЗП). ¦
¦Grade 2: умеренная степень ¦Папиллярная карцинома, low ¦
¦дифференцировки. ¦grade. ¦
¦Grade 3: низкая степень ¦Папилляоная карцинома, high ¦
¦дифференцировки. ¦grade. ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
275. Классификация TNM (Международный противораковый
союз, 2002.)
275.1. Т - первичная опухоль.
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс т. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.
Та - неинвазивная папиллярная карцинома.
Tis - преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").
Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 - опухоль распространяется на мышцы.
Т2а - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).
Т2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).
Т3 - опухоль распространяется на околопузырные ткани:
Т3а - микроскопически;
Т3b - макроскопически.
Т4 - опухоль распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную стенку.
Т4а - опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.
Т4b - опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
275.2. N - регионарные лимфоузлы.
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
NX - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.
N0 - метастазы в регионарных узлах не определяются.
N1 - метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.
N2 - метастазы в отдельных лимфатических узлах размерами более 2 см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфоузлах размерами не более 5 см.
N3 - метастаз в лимфоузле размером более 5 см в наибольшем измерении.
275.3. М - отдаленные метастазы.
MX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
M1 - есть отдаленные метастазы.
275.4. G - гистопатологическая градация.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3-4 - низкодифференцированные / недифференцированные опухоли.
275.5. Группировка по стадиям (таблица 103).
Таблица 103
--------------+-----------------+-----------------+----------------¬
¦Стадия 0а ¦Та ¦N0 ¦М0 ¦
¦Стадия 0is ¦Tis ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия I ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия II ¦Т2а ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Т2b ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия III ¦Т3а-b ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Т4а ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия IV ¦Т4b ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦любая Т ¦N1, 2, 3 ¦М0 ¦
¦ ¦любая Т ¦любая N ¦M1 ¦
¦-------------+-----------------+-----------------+-----------------
275.6. Резюме (таблица 104).
Таблица 104
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Мочевой пузырь ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Та ¦Неинвазивная папиллярная ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Tis ¦Carcinoma in situ: "плоская опухоль" ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Субэпителиальная соединительная ткань ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Мышечный слой ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т2а ¦Внутренняя половина ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т2b ¦Наружная половина ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т3 ¦За пределы мышечного слоя ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т3а ¦Микроскопически ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т3b ¦Макроскопически ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т4а ¦Простата, уретра, влагалище ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Т4b ¦Стенки таза, брюшная стенка ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
