Стр. 27
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
131
За 30 мин. до приема I назначаются средства обволакивающие
слизистую оболочку желудка и антиспазматические препараты.
311.5. Тест и его оценка.
131
Прием per os I с активностью от 3 до 10 Mbq. Если через 24
131
часа в области шеи накапливается более 20% I, то необходимо
повторное хирургическое вмешательство для удаления резидуальной
131
тиреоидной ткани. Если накопление I в остатках тиреоидной ткани
выше 1%, то показан абляционный курс радиойодтерапии.
311.6. Радиойодтерапия для абляции тиреоидной ткани (таблица 111).
Таблица 111
131
Расчет активности I
----------------------+----------------------+---------------------¬
¦ Процент накопления ¦ Взрослые (Gbq) ¦Дети (Mbq на кг веса ¦
¦ 131 ¦ ¦ тела) ¦
¦ I через 24 часа ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦< 5% ¦максимально 3 Gbq ¦~= 50 Mbq ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦5 - 10% ¦1 - 2 Gbq ¦~= 25 Mbq ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦10 - 20% ¦максимально 1 Gbq ¦~= 15 Mbq ¦
¦---------------------+----------------------+----------------------
131
Через 72 часа после приема I назначается тироксин per os из
расчета 2,5 мкг на кг веса тела утром за 30 мин. до еды и
продолжается в последующие дни.
311.7. Сцинтиграфия тела.
131
Проводится на 4 - 8 день после приема I при остаточной
активности в теле 40 - 100 МБК. До этого исследования пациент должен
освободить кишечник и мочевой пузырь.
С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в легких, костях и др. органах.
311.8. Гормональный контроль.
Проводится на 10 - 12 неделе после тиреидэктомии:
ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л;
Т3 - в пределах физиологических значений;
Т4 - выше нормы;
кальций, фосфор, тиреоглобулин.
311.9. Повторная радиойодтерапия.
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:
ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови;
общий анализ крови;
сонография шеи;
рентгенография легких в двух проекциях;
функция внешнего дыхания.
Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2 - 4N0M0 300 - 400
131
Mbq per os I и затем через 24 - 48 часов производится
131
сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I, не
обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить.
Радиойодтерапия необходима при раке pT2-4N1M1. Для взрослых
131
максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I, а для
131
детей 100 Mbq I на кг веса тела.
311.10. Контроль за эффективностью радиойодтерапии.
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования,
определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ
крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойодиагностика (300
131
- 400 Mbq I) после предварительной отмены тироксина за 4 недели
рентгенография легких в 2-х проекциях.
312. Дистанционная лучевая терапия
312.1. Показания.
Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.
312.3. Режимы лечения.
Предоперационная лучевая терапия должна проводиться в режиме укрупненного фракционирования (4 Гр) до суммарной очаговой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, а суммарная - 36 - 40 Гр.
Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12 - 16 x 14 - 20 см), и двух противолежащих медиастинальных (8 - 14 x 14 - 18 см) с блоком спинного мозга.
Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.
313. Супрессивная терапия тироксином (далее - СТТ)
Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
313.1. Обоснование.
ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавления секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах:
2,5 - 3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
313.2. Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина.
Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5 - 5,0 mU/1.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1 - 0,3 mU/1 (умеренная СТТ).
Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.
Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенография легких.
313.3. Побочные эффекты СТТ.
Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.
При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
313.4. Продолжительность СТТ.
Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при pT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.
У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при pT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
При интратиреоидном папиллярном и фолликулярном раке (рТ2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было прогрессирования заболевания;
При солитарной микрокарциноме (pTIN0-1aM0) папиллярного и фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
314. Заместительная гормональная терапия (далее - ЗГТ)
Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
314.1. Показания:
у лиц старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболевания сердца);
при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина;
в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет;
во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Доза тироксина при ЗГТ уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5 - 5,0 м ЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.
315. Химиотерапия
В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.
Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, АВ (таблица 112).
Таблица 112
--------------+---------------+--------------+---------------------¬
¦ Препараты ¦ Разовая доза ¦Суммарная доза¦Дни и способ введения¦
¦ ¦ (мг/кв.м) ¦ (мг/кв.м) ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Циклофосфан ¦400 ¦2400 ¦6 введений через день¦
¦ ¦ ¦ ¦внутримышечно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Доксорубицин ¦60 ¦60 ¦1-й день внутривенно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Винкристин ¦1,4 ¦2,8 ¦1-й и 8-й дни ¦
¦ ¦ ¦ ¦внутривенно ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Блеомицин ¦30 ¦30 ¦1-й день внутривенно ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Доксорубицин ¦60 ¦60 ¦1-й день внутривенно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Винкристин ¦1,4 ¦1,4 ¦1-й день внутривенно ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Блеомицин ¦30 ¦120 ¦2 раза в неделю 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦введения ¦
¦ ¦ ¦ ¦внутримышечно ¦
+-------------+---------------+--------------+---------------------+
¦Доксорубицин ¦60 ¦180 ¦1-й, 8-й и 15-й дни ¦
¦ ¦ ¦ ¦внутривенно ¦
¦-------------+---------------+--------------+----------------------
При местно-распространенных опухолях (T4N0-1M0) целесообразно проведение курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии через катетеризированный щито-шейный ствол.
Глава 38
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) (С81)
В течение последних десяти лет в Беларуси лимфомой Ходжкина заболевало 270 - 300 человек ежегодно. В 2005 г. в республике зарегистрировано 272 новых случая лимфомы Ходжкина: 134 - среди мужчин и 138 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 36 пациентов (13,2%) была установлена I стадия заболевания, у 134 (49,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости этой патологией для всего населения республики составил 2,8 промилле, для мужчин - 2,9 промилле, для женщин - 2,6 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,6 промилле, 2,7 промилле, 2,5 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 78 больных лимфомой Ходжкина (43 мужчины и 35 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике - 0,8 промилле, у мужчин - 0,9 промилле, у женщин - 0,7 промилле, а стандартизованный - 0,6 промилле, 0,8 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 7,5%, у мужчин - 8,5%, у женщин - 6,7%. Соотношение смертности и заболеваемости лимфогранулематозом выглядело следующим образом: 0,29 - среди всего населения, 0,32 - у мужчин, 0,25 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3584 больных (1581 мужчина и 2003 женщины). Болезненность в целом по республике составила 36,6 промилле, 34,5 промилле - у мужчин и 38,4 промилле - у женщин.
316. Гистологическая классификация
Диагноз должен быть установлен гистологически. Только конкретное описание диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и клеток сопровождения с вовлечением фиброзной ткани или без него позволяет считать диагноз бесспорным и окончательным. Не являются основанием для установления диагноза ни наличие характерной клинической картины, ни типичные данные рентгенологического исследования, ни предположительное гистологическое или цитологическое заключение.
Выделяют следующие морфологические варианты лимфогранулематоза (классификация ВОЗ, 2001 г.):
316.1. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания.
316.2. Классическая лимфома Ходжкина:
классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание;
классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз;
классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная;
классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение.
317. Клиническое стадирование
Цель стадирования - распределение больных на группы, требующие различной интенсивности лечения.
Клиническое стадирование основано на данных анамнеза, клинического обследования, биопсии и результатов обследования, полученных с помощью методов визуализации.
Для правильного стадирования необходимо различать лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстранодальное) проявление болезни.
317.1. К лимфатическим структурам относятся:
лимфатические узлы;
Вальдейерово кольцо;
селезенка;
аппендикс;
вилочковая железа;
пейеровы бляжки.
317.2. Экстралимфатическое (экстранодальное) проявление - поражение нелимфатических структур и тканей, обозначается символом Е.
317.3. Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971) (таблица 113).
Таблица 113
------------+------------------------------------------------------¬
¦Стадия I ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦
¦ ¦структуры (I). ¦
¦ ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦
¦ ¦структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE). ¦
¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦
¦ ¦органа (IE) ¦
+-----------+------------------------------------------------------+
¦Стадия II ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦
¦ ¦сторону диафрагмы (II). ¦
¦ ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦
¦ ¦сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей ¦
¦ ¦(IIЕ). ¦
¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦
¦ ¦органа и его регионарных лимфатических узлов с или ¦
¦ ¦без поражения других лимфатических зон по ту же ¦
¦ ¦сторону диафрагмы (IIЕ) ¦
+-----------+------------------------------------------------------+
¦Стадия III ¦Поражение лимфатических узлов по обе стороны ¦
¦ ¦диафрагмы (III), которое может сочетаться с ¦
¦ ¦локализованным поражением одного экстралимфатического ¦
¦ ¦органа или ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки ¦
¦ ¦(IIIS), или с поражением того и другого (IIIЕ + S) ¦
+-----------+------------------------------------------------------+
¦Стадия IV ¦Диссеминированное (многофокусное) поражение одного ¦
¦ ¦или нескольких экстралимфатических органов с или без ¦
¦ ¦поражения лимфатических узлов. Изолированное ¦
¦ ¦поражение экстралимфатического органа с поражением ¦
¦ ¦отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов ¦
¦-----------+-------------------------------------------------------
Примечание.
Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого, в сочетании с лимфаденопатией на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с или без поражения легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расцениваются как локальное экстралимфатическое распространение болезни (Е).
Поражение печени и костного мозга всегда расцениваются как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).
317.3.1. Симптомы А и Б.
Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. К ним относятся:
Необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев.
Необъяснимые подъемы температуры выше 38 град. С в течение 3 дней.
Профузные ночные поты.
318. Диагностические мероприятия
Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, "алкогольных" болей (появление болей в зонах поражения после приема даже небольшого количества алкоголя) и темпу роста лимфатических узлов.
Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, подколенных, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки.
Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка).
Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна.
Рентгенография органов грудной клетки.
УЗИ: всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные;
брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов.
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.
Остеосцинтиграфия (по показаниям).
Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.
Группа крови и резус-фактор.
Общий анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок).
Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости). Цитологического исследования недостаточно.
Сцинтиграфия с галлием.
Биопсия печени выполняется обязательно при: 1) исключительно поддиафрагмальной локализации процесса; 2) при уровне щелочной фосфатазы > 230 Ед/л; 3) и у больных в возрасте > 40 лет и отсутствии медиастинального поражения.
При формулировке окончательного диагноза обязательно указываются стадия, наличие или отсутствие В-симптомов, зон массивного поражения, вовлечение селезенки и экстранодальных областей.
318.1. Факторы риска.
Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются:
массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-торакальный индекс) >= 0,33 (по данным рентгенографии) или опухоль средостения >= 7,5 см (по данным КТ). МТИ определяется как отношение максимальной ширины средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне 5 - 6-го грудных позвонков на стандартной прямой рентгенограмме;
массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов, диффузная инфильтрация органа);
экстранодальное поражение;
СОЭ >= 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ >= 50 мм/ч при стадии А;
поражение 3 и более лимфатических областей;
наличие отдельных лимфатических узлов диаметром > 5 см;
возраст > 60 лет.
Термин "область" (area) является более широким, чем термин "зона" (region). На V Международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в 2001 г. на это было обращено особое внимание. Термин "зона" используется для обозначения анатомических зон, по которым устанавливается стадия болезни в соответствии с классификацией Ann Arbor. Например, подчелюстные лимфатические узлы, надключичные или подключичные лимфатические узлы. Область может включать в себя одну или несколько зон (рисунок 12, таблица 114).
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Рисунок 12. Зоны (слева) для определения стадии лимфомы
и области (справа) для определения прогностической группы
Таблица 114
Зоны и области лимфатических узлов
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Одной зоной (region) ¦ Одной областью (area) ¦
¦ лимфатических узлов являются: ¦ лимфатических узлов являются: ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Правые шейные + надключичные + ¦А. Правые шейные + над- и ¦
¦околоушные + затылочные ¦подключичные лимфатические узлы ¦
¦лимфатические узлы ¦Б. Левые шейные + над- и ¦
¦Левые шейные + надключичные + ¦подключичные лимфатические узлы ¦
¦околоушные + затылочные ¦В. Лимфатические узлы ¦
¦лимфатические узлы ¦правого / левого корня легкого + ¦
¦Правые подключичные ¦медиастинальные лимфатические узлы¦
¦лимфатические узлы ¦Г. Правые подмышечные ¦
¦Левые подключичные ¦лимфатические узлы ¦
¦лимфатические узлы ¦Д. Левые подмышечные лимфатические¦
¦Правые подмышечные ¦узлы ¦
¦лимфатические узлы ¦Е. Верхние абдоминальные ¦
¦Левые подмышечные лимфатические¦лимфатические узлы: чревные + ¦
¦узлы ¦ворот селезенки + ворот печени + ¦
¦Правые подколенные ¦селезенка ¦
¦лимфатические узлы ¦Ж. Нижние абдоминальные ¦
¦Левые подколенные лимфатические¦лимфатические узлы: парааортальные¦
¦узлы ¦+ мезентериальные ¦
¦Правые локтевые и плечевые ¦З. Правые подвздошные ¦
¦лимфатические узлы ¦лимфатические узлы ¦
¦Левые локтевые и плечевые ¦И. Левые подвздошные лимфатические¦
¦лимфатические узлы ¦узлы ¦
¦Медиастинальные лимфатические ¦К. Правые паховые + бедренные ¦
¦узлы ¦лимфатические узлы ¦
¦Лимфатические узлы ¦Л. Левые паховые + бедренные ¦
¦правого / левого корня легкого ¦лимфатические узлы ¦
¦Парааортальные лимфатические ¦ ¦
¦узлы ¦ ¦
¦Мезентериальные лимфатические ¦ ¦
¦узлы ¦ ¦
¦Правые подвздошные ¦ ¦
¦лимфатические узлы ¦ ¦
¦Левые подвздошные лимфатические¦ ¦
¦узлы ¦ ¦
¦Правые паховые + бедренные ¦ ¦
¦лимфатические узлы ¦ ¦
¦Левые паховые + бедренные ¦ ¦
¦лимфатические узлы ¦ ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
319. Общие принципы лечения больных лимфомой Ходжкина
Лечение больных проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска (рисунок 13).
Лимфома Ходжкина
¦
------------------------+-----------------------¬
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
Благоприятная Промежуточная Неблагоприятная
прогностическая прогностическая прогностическая
группа группа группа
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
2 - 4 курса ABVD + ЛТ 4 курса ABVD + ЛТ зон 8 курсов ABVD
зон исходного исходного поражения (ВЕАСОРР) + ЛТ
поражения 30 - 36 Гр 30 - 36 Гр отдельных зон
исходного поражения
30 - 36 Гр
Рисунок 13. Общая схема лечения лимфомы Ходжкина.
Лечение больных лимфогранулематозом всегда начинается с химиотерапии, и только у больных с IA стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания возможно применение одной только лучевой терапии на пораженную зону (СОД 30 - 36 Гр). Стандартной схемой химиотерапии для лечения больных благоприятной и промежуточной прогностической группы в настоящее время является схема ABVD. Для лечения больных неблагоприятной прогностической группы предпочтительной является схема ВЕАСОРР.
Схема ABVD:
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 20 - 30 мин., дни 1-й и 14-й.
Блеомицин 10 мг/кв.м в/в в течение 10 мин., дни 1-й и 14-й.
Винбластин 6 мг/кв.м в/в струйно, дни 1-й и 14-й.
Дакарбазин 375 мг/кв.м в/в в течение 15 - 30 мин., дни 1-й и 14-й.
Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего курса на 15-й день после предшествующего введения цитостатиков.
Схема ВЕАСОРР:
Циклофосфамид 650 мг/кв.м в/в в течение 20 - 30 мин., день 1-й.
Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в, день 1-й.
Этопозид 100 мг/кв.м в/в, дни 1-й, 2-й и 3-й.
Прокарбазин 100 мг/кв.м внутрь, дни 1 - 7-й.
Преднизолон 40 мг/кв.м внутрь, дни 1 - 14-й.
Винкристин 1,4 мг/кв.м в/в, день 8-й (максимально 2 мг).
Блеомицин 10 мг/кв.м в/в, день 8-й.
При отсутствии прокарбазина допустимо в этой схеме введение дакарбазина 375 мг/кв.м внутривенно в 1-й день.
Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.
Следующим обязательным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны, исходно вовлеченные в опухолевый процесс. Пациентки молодого возраста, у которых имеется поражение подвздошных лимфатических узлов, должны быть информированы о возможности сохранения детородной функции путем хирургического перемещения яичников из зоны облучения.
При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.
319.1. Лечение больных благоприятной прогностической группы.
К благоприятной прогностической группе относятся больные с IA и IIА стадией без факторов риска.
Программа лечения: 2 - 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в дозе 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Лучевая терапия начинается спустя 2 - 3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 1,8 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр.
319.2. Лечение больных промежуточной прогностической группы.
В эту группу включаются больные с I и II стадией и наличием хотя бы одного фактора риска:
массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-торакальный индекс) >= 0,33 (по данным рентгенографии) или опухоль средостения >= 7,5 см (по данным КТ);
массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов, диффузная инфильтрация органа);
экстранодальное поражение;
СОЭ >= 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ >= 50 мм/ч при стадии А;
поражение 3 и более лимфатических областей;
наличие отдельных лимфатических узлов диаметром > 5 см или конгломерата лимфатических узлов размером > 10 см;
возраст > 60 лет.
Программа лечения: 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в СОД 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 2 - 3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр.
319.3. Лечение больных неблагоприятной прогностической группы.
В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями заболевания.
Программа лечения: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР + облучение отдельных зон исходного поражения (первичные размеры опухоли > 7,5 см или зоны, в которых после 8 курсов химиотерапии остались патологически измененные лимфатические узлы) в СОД 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр. Облучаются также очаги поражения скелета.
319.4. Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина.
Установление рецидива требует проведения обследования как при первичной диагностике для определения стадии рецидива. Необходимо также получить морфологическую верификацию.
Рецидив лимфомы Ходжкина после химиотерапии или комбинированного химиолучевого лечения по прогнозу и характеру течения могут быть разделены на 2 группы:
ранние с первой полной ремиссией продолжительностью < 12 месяцев
поздние в первой полной ремиссии продолжительностью > 12 месяцев.
При лечении поздних рецидивов, развившихся после нескольких лет полной ремиссии, используются те же терапевтические подходы, что и при лечении первичных больных с учетом тех же прогностических факторов и стадии рецидива. У этих больных с локальным рецидивом в ранее необлученной или недостаточно облученной зоне оправдано применение только лучевого лечения.
Для химиотерапии используются как режимы 1-й линии (ABVD, ВЕАСОРР), так и 2-й линии. При возникновении рецидива необходимо, прежде всего, решать вопрос о возможности применения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.
Для химиотерапии 2-й линии используются режимы DHAP, Dexa-ВЕАМ. Возможно применение ритуксимаба (375 мг/кв.м внутривенно, первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин, доводя до максимальной скорости 400 мг/ч - 1, 8, 15, 22 дни).
DHAP:
Дексаметазон 30 мг/кв.м внутривенно или внутрь 1, 2, 3, 4-й дни.
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией.
Цитарабин по 2000 мг/кв.м внутривенно во 2-й день 3-часовая инфузия с интервалом 12 часов (2 введения, суммарная доза 4000 мг/кв.м) с постгидратацией.
Интервал между курсами 21 - 28 дней.
Dexa-BEAM:
Дексаметазон по 8 мг 3 раза в день внутрь 1 - 10 день.
Кармустин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч 2-й день.
Мелфалан 20 мг/кв.м внутривенно струйно 3-й день.
Этопозид 75 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч 4 - 7 день.
Цитарабин 100 мг/м внутривенно в течение 1 ч каждые 12 часов (всего 8 введений) 4 - 7 день.
Гемопоэтический и колониестимулирующий фактор с 14 дня до отстройки кроветворения: кол-во лейкоцитов > 1000/куб.мл, кол-во нейтрофилов > 500/куб.мл.
Аналогичная терапевтическая тактика применяется и в отношении больных с первично резистентным течением болезни, т.е. у пациентов, не достигших полной ремиссии после первого лечения или с прогрессированием в ходе лечения.
320. Наблюдение, сроки и объем обследования
После завершения лечения контрольное обследование больных проводится в следующие сроки:
анамнез и физикальное обследование - каждые три месяца на первом году, каждые шесть месяцев в течение последующих трех лет, затем один раз в год;
лабораторные анализы в том же объеме, как и перед началом лечения, и рентгенологическое исследование органов грудной клетки - через 6, 12 и 24 месяца, затем при клинической необходимости (возврат болезни);
компьютерное томографическое исследование и сцинтиграфия с галлием - через 3 месяца для подтверждения ремиссии; дальнейшее регулярное компьютерное томографическое исследование не рекомендуется, за исключением случаев наличия резидуальной опухоли;
исследование функции щитовидной железы у больных, которым проводилось облучение шеи - через 12 и 24 месяца, и в дальнейшем раз в пять лет;
при облучении лимфоколлекторов, расположенных выше диафрагмы, женщинам, в пременопаузальном периоде, особенно в возрасте до 25 лет - должен проводиться скрининг на индуцированный рак молочной железы клинически, а после 40 - 50 лет - выполняться маммография.
Глава 39
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (С82-С85)
В течение последних десяти лет максимальное число заболевших этой группы лимфом составило 525 человек в 1998 году, минимальное - 414 в 1996 году. В среднем в течение десяти лет ежегодно заболевало 450 - 465 человек. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 513 новых случаев заболеваний неходжкинскими лимфомами (далее - НХЛ): 264 - среди мужчин и 249 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 65 пациентов (12,7%) была установлена I стадия заболевания, у 129 (25,1%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики этой патологией составил 5,2 промилле, для мужчин - 5,8 промилле, для женщин - 4,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 3,6 промилле, 4,6 промилле, 2,9 промилле, соответственно. В течение 2005 г. умерло 311 больных неходжкинскими лимфомами (159 мужчин и 152 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 3,2 промилле, 3,5 промилле - у мужчин и 2,9 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,0 промилле, 2,7 промилле, 1,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 33,2%, у мужчин - 37,4%, у женщин - 28,2%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,61 - среди всего населения, 0,60 - у мужчин, 0,61 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 2542 больных (1181 мужчина и 1361 женщина). Болезненность в целом по республике составила 25,9 промилле, 25,8 промилле - у мужчин и 26,1 промилле - У женщин.
321. Гистологическая классификация
Диагноз заболевания устанавливается на основании морфологического исследования опухолевой ткани с иммунофенотипированием.
Целью иммунофенотипирования является определение В- и Т-клеточного происхождения опухоли, а также уровня нарушения клеточной дифференцировки и сродства опухолевой ткани определенной анатомической зоне нормального лимфатического узла. Этот метод исследования рассматривается как наиболее высокоинформативный компонент комплексной диагностики НХЛ.
В настоящее время в клинической практике для характеристики вариантов НХЛ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 года. Морфологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ.
321.1. Классификация ВОЗ неходжкинских лимфом (2001 год) (таблица 115).
Таблица 115
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ В-клеточные лимфомы ¦ Т-клеточные и NK-клеточные ¦
¦ ¦ лимфомы ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Лимфомы из предшественников В- ¦Лимфомы из предшественников Т- ¦
¦клеток: ¦клеток: ¦
¦лимфобластная из В-клеток ¦лимфобластная из Т-клеток ¦
¦предшественников лимфома ¦предшественников лимфома; ¦
¦ ¦бластная N K-клеточная лимфома ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Лимфомы из зрелых В-клеток: ¦Т-клеточные и N K-клеточные ¦
¦мелкоклеточная лимфоцитарная ¦лимфомы: ¦
¦лимфома; ¦Т-клеточная лимфома взрослых; ¦
¦лимфома из клеток маргинальной ¦экстранодальная NK / T-клеточная ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
