Стр. 18
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
Противопоказаниями к сочетанному лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров.
На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область первичного очага и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 10 - 20 Гр.
Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 50 Гр. Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамма-терапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпометрастата, а также кольпостат.
В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки и регионарный лимфоколлектор в РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них (уменьшая объем облучения до зон поражения) доводят до 55 - 60 Гр.
Дистанционное облучение осуществляется на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с энергией 1,25 МэВ. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4 x 8 см, также экранируется часть тонкой кишки в верхне-латеральной зоне полей. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.
Больным раком шейки матки IIIА-В стадии, у которых осуществление сочетанной лучевой терапии вышеописанным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли и общего состояния организма, лечение назначается индивидуально. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу.
На I этапе проводится дистанционная лучевая терапия всей анатомической зоны роста опухоли РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. После 2 - 3 недельного перерыва продолжается II этап сочетанной лучевой терапии: внутриполостная гамма-терапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр.
Дистанционная лучевая терапия проводится на параметриальные отделы тазовой клетчатки и зоны регионарного метастазирования в дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, РОД 2 Гр до СОД 20 - 30 Гр.
При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии (см. выше) у больных раком шейки матки IIВ - IIIА, В стадий назначается комбинированное лечение.
В таких случаях на I этапе лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза в СОД 30 Гр в режиме обычного фракционирования РОД 2 Гр, 5 сеансов в неделю. Радикальная операция проводится через 3 - 4 недели.
В случае нерезектабельности опухоли через 2 - 3 недели на область таза подводится дополнительно 20 Гр по вышеописанной методике (СОД 50 Гр). Операция осуществляется через 3 - 4 недели после завершения лучевой терапии.
215.4.2. При неблагоприятном прогнозе - низкодифференци-рованном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или IIA стадий с размером опухоли >= 5 см или рак шейки матки IIВ - III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показана химиотерапия, и при радикальном курсе сочетанной лучевой терапии, и при комбинированном лечении. Рекомендуются следующие ее варианты:
215.4.2.1. Еженедельное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/кв.м) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).
215.4.2.2. Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (фторурацил 2 г/кв.м в течение 48 часов и цисплатин 100 мг/кв.м в течение 24 часов) с последующей лучевой терапией.
215.4.2.3. Ежедневное введение 10 мг цисплатина (до суммарной дозы 150 мг) или 250 мг фторурацила (до суммарной дозы 4000 - 5000 мг) за час до сеанса облучения.
215.5. Лечение рака шейки матки IV стадии.
Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лекарственного, лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе.
Схемы полихимиотерапии:
215.5.1. Цисплатин - 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил - 1 г/кв.м/сут внутривенно 24-часовая инфузия непрерывно с 1-го по 4-й дни.
Курс повторяют каждые 3 недели.
215.5.2. Винорельбин - 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни;
цисплатин - 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день каждые 21 день. Курс повторяют каждые 3 недели.
215.5.3. Карбоплатин-AUC 4 внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день;
ифосфамид 1,5 г/кв.м внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 - 3-й дни;
месна 300 мг/кв.м внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1 - 3 дни.
Курс повторяют каждые 3 недели.
215.5.4. Паклитаксел 135 мг/кв.м внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации в 1-й день
или
доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч в 1-й день на фоне пре- и постмедикации;
цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
Вместо цисплатина может быть использован карбоплатин в дозе AUC 4-5.
216. Лечение по стадиям (таблица 71)
Таблица 71
---------------------------------+---------------------------------¬
¦Рак in situ, стадия IA1 (LVSL -)¦ Стадия IA1, (LVSL+), IA2 ¦
¦ Стандарт ¦ Стандарт ¦
¦гистерэктомия (тип I) без ¦гистерэктомия (тип II), тазовая ¦
¦придатков у женщин ¦лимфодиссекция; ¦
¦репродуктивного возраста, с ¦сочетанная лучевая терапия ¦
¦придатками у женщин в +---------------------------------+
¦постменопаузе; ¦ Стадия IB 1, 2, IIА ¦
¦внутриполостная гамма-терапия ¦ Стандарт ¦
¦<1>. ¦гистерэктомия с тазовой ¦
¦ Индивидуализированно ¦лимфодиссекцией (тип III) + ¦
¦ампутация (ножевая, лазерная) ¦предоперационная внутриполостная ¦
¦шейки матки у молодых женщин, ¦гамма-терапия + послеоперационная¦
¦желающих иметь детей, при ¦дистанционная лучевая терапия ¦
¦инвазии опухоли до 1 мм, ¦<3>; ¦
¦отсутствии лимфососудистой ¦сочетанная лучевая терапия; ¦
¦инвазии и возможности ¦химиолучевая терапия <4> ¦
¦последующего наблюдения ¦ ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦ Стадия IIВ, III ¦ Стадия IV и рецидивы ¦
¦ Стандарт ¦ Индивидуализированно ¦
¦химиолучевая терапия; ¦паллиативная дистанционная ¦
¦при наличии метастазов в тазовых¦лучевая терапия; ¦
¦лимфоузлах показано облучение ¦паллиативная полихимиотерапия ¦
¦парааортальных лимфоузлов. ¦ ¦
¦ Индивидуализированно ¦ ¦
¦гистерэктомия с тазовой ¦ ¦
¦лимфодиссекцией + варианты ¦ ¦
¦неоадъювантной и адъювантной ¦ ¦
¦лучевой терапии <2> ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
--------------------------------
<1> при общесоматических противопоказаниях к операции;
<2> при противопоказаниях к проведению полного курса лучевой терапии;
<3> при размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в толщу матки > 1/3 и наличии лимфососудистой инвазии;
<4> при неблагоприятном прогнозе.
217. Наблюдение, сроки и объем обследования
217.1. Объем обследования:
клиническое обследование;
ректовагинальное гинекологическое исследование;
лабораторное исследование;
цитологическое исследование материала из культи влагалища или влагалищной части шейки матки и ее шеечного канала;
при первом посещении после выписки из стационара у больных, получавших сочетанную лучевую терапию, после выполнения конизации шейки матки при раке шейки матки in situ, а также ампутации шейки матки при IA стадии рака показано ВПЧ (16, 18)-тестирование материала из шейки матки и цервикального канала. При ВПЧ (16, 18) положительном тесте - консультация и наблюдение и / или лечение у дерматовенеролога;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб);
компьютерная томография (по показаниям).
217.2. Режим наблюдения:
первые 2 года - 1 раз в 3 мес.;
второй, третий и пятый годы - 1 раз в 6 мес.,
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Глава 26
РАК ТЕЛА МАТКИ (С54)
Среди больных раком тела матки преобладают женщины старше 50 лет (86,9%). Средний возраст пациенток составляет 60 - 62 года. Отмечается значительный рост заболеваемости раком тела матки у лиц старше 65 лет. С увеличением возраста отмечается тенденция к росту запущенных форм. Рак тела матки метастазирует гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем.
За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев рака тела матки увеличилось с 1068 в 1996 до 1437 случаев в 2005 г. (в 1,3 раза). Из вновь выявленных больных у 964 пациенток (67,1%) была установлена I стадия заболевания, у 198 (13,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком тела матки составил 27,5 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 17,5 промилле. В течение года умерла 321 больная раком тела матки. Грубый интенсивный показатель смертности составил 6,2 промилле, а стандартизованный - 3,3 промилле. Одногодичная летальность была 9,5%, соотношение смертности и заболеваемости раком тела матки - 0,22. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 13283 больных, болезненность составила 254,6 промилле.
218. Гистологическая классификация (ВОЗ, 2003 г.)
218.1. Эндометриальная карцинома.
218.1.1. Эндометриоидная аденокарцинома:
аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой;
виллогландулярная аденокарцинома;
секреторная аденокарцинома;
цилиарно-клеточная аденокарцинома.
218.2. Неэндометриоидная аденокарцинома (редкие формы):
муцинозная карцинома;
серозная карцинома;
светлоклеточная карцинома;
смешанно-клеточная карцинома;
плоскоклеточная карцинома;
переходно-клеточная карцинома;
мелкоклеточная карцинома;
недифференцированная карцинома;
другие (аденоидно-кистозная карцинома, стекловидно-клеточная карцинома, мезонефральная, онкоцитарная/оксифильная карцинома).
Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия встречается часто и составляет 75 - 80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки.
Серозная карцинома является очень агрессивной формой эндометриальных карцином. Она составляет 7 - 10% от их общего числа. Очень похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяется при распространенных формах болезни у пожилых женщин.
Светлоклеточная аденокарцинома напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища и яичников. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости.
Секреторная аденокарцинома является редкой формой эндометриальных карцином. Как правило, встречаются дифференцированные формы, что обусловливает благоприятный прогноз.
219. Анатомические области
Перешеек матки (С54.0).
Эндометрий (С54.1).
Миометрий (С54.2).
Дно матки (С54.3).
Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С54.8).
Тело матки (С54.9).
Тело матки неуточненной локализации (С55.9).
220. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM, при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.
Для оценки категорий Т, N и М с 1988 г. по рекомендациям онкологического комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки.
Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Необходима гистологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и / или патологической классификации).
220.1. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.
220.2. Т - первичная опухоль (таблица 72).
Таблица 72
---------------+-----------+---------------------------------------¬
¦ TNM ¦FIGO стадии¦ ¦
¦ категории ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦ТХ ¦ ¦Недостаточно данных для оценки ¦
¦ ¦ ¦первичной опухоли ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т0 ¦ ¦Первичная опухоль не определяется ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in ¦
¦ ¦ ¦situ) ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Опухоль ограничена телом матки ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т1а ¦IA ¦Опухоль ограничена эндометрием ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦Опухоль, врастающая в миометрий до ¦
¦ ¦ ¦половины его толщины ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1c ¦IС ¦Опухоль, врастающая на глубину половины¦
¦ ¦ ¦или более половины миометрия ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Опухоль распространяется на шейку ¦
¦ ¦ ¦матки, но не выходит за пределы матки ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т2а ¦IIА ¦Распространение только по железам шейки¦
¦ ¦ ¦матки ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т2b ¦IIВ ¦Инвазия опухоли в ткани шейки матки ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т3 и / или N1 ¦III ¦Локальное и / или местное ¦
¦ ¦ ¦распространение, соответствующее Т3а, ¦
¦ ¦ ¦b, N1 и FIGO IIIА, В, С ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т3а ¦IIIА ¦Опухоль распространяется на серозную ¦
¦ ¦ ¦оболочку и / или придатки матки ¦
¦ ¦ ¦(непосредственное распространение или ¦
¦ ¦ ¦метастатическое поражение), и / или ¦
¦ ¦ ¦раковые клетки обнаружены в ¦
¦ ¦ ¦асцитической жидкости или смыве из ¦
¦ ¦ ¦брюшной полости ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т3b ¦IIIВ ¦Поражение влагалища (непосредственное ¦
¦ ¦ ¦распространение или метастатическое ¦
¦ ¦ ¦поражение) ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦N1 ¦IIIС ¦Метастазы в тазовых и / или ¦
¦ ¦ ¦парааортальных лимфатических узлах ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Опухоль распространяется на слизистую ¦
¦ ¦ ¦оболочку мочевого пузыря <1> и / или ¦
¦ ¦ ¦кишки или распространяется далеко за ¦
¦ ¦ ¦пределами таза ¦
¦--------------+-----------+----------------------------------------
--------------------------------
<1> наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4, поражение должно быть подтверждено результатами морфологического изучения биоптата.
Примечание. FIGO рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, классифицировать следующим образом:
стадия I: опухоль в теле матки;
стадия IA: длина полости матки 8 см или меньше;
стадия IB: длина полости матки более 8 см.
220.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
220.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и / или подвздошных).
220.5. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.
220.6. G - гистологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
220.7. Группировка по стадиям (таблица 73).
Таблица 73
-----------------+-----------------+---------------+---------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IA ¦T1a ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IB ¦T1b ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IС ¦T1c ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIА ¦T2a ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIВ ¦T2b ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIА ¦Т3а ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т3b ¦N0 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIС ¦T1-3 ¦N1 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IVA ¦Т4 ¦N0, N1 ¦M0 ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IVB ¦T1-4 ¦N0, N1 ¦M1 ¦
¦----------------+-----------------+---------------+----------------
220.8. Резюме (таблица 74).
Таблица 74
------------+-------------+----------------------------------------¬
¦ TNM ¦ FIGO стадии ¦ ¦
¦ категории ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦in situ ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Ограничена телом матки: ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т1а ¦IA ¦ограничена эндометрием, ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦прорастает миометрий до половины, ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1c ¦IС ¦прорастает миометрий на половину и ¦
¦ ¦ ¦более ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Распространяется на шейку матки: ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т2а ¦IIА ¦только по железам шейки матки, ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т2b ¦IIВ ¦в подлежащие ткани шейки матки ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т3 и / или ¦III ¦Локальное или регионарное ¦
¦N1 ¦ ¦распространение, соответствующее ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т3а ¦IIIА ¦серозной оболочке / придаткам / раковым ¦
¦ ¦ ¦клеткам в смыве из брюшной полости ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т3b ¦IIIВ ¦Поражение влагалища ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦N1 ¦IIIС ¦Метастазы в регионарных лимфатических ¦
¦ ¦ ¦узлах ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Слизистая оболочка мочевого ¦
¦ ¦ ¦пузыря / прямой кишки ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦M1 ¦IVB ¦Отдаленные метастазы ¦
¦-----------+-------------+-----------------------------------------
221. Диагностические мероприятия
221.1. Гинекологический осмотр;
эхоскопия органов брюшной полости (в том числе большого сальника), малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком;
гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;
экскреторная урография;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
221.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:
гистероскопия с прицельной биопсией;
цистоскопия;
ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);
колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);
сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);
компьютерная и / или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами);
ЭКГ.
221.3. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
222. Общие принципы лечения
Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.
Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), пальпация тазовых и забрюшинных лимфоузлов, абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.
У больных раком тела матки I стадии с неблагоприятными гистологическими структурами опухоли (серозная, светлоклеточная, низкодифференцированная, плоскоклеточная), глубокой инвазией опухоли (более половины миометрия), при раке тела матки II и IIIА стадии, а также при наличии визуально или пальпаторно измененных лимфатических узлов следует брать пробы для морфологического изучения из парааортальных лимфатических узлов, сальника и париетальной брюшины.
В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки IA стадии с благоприятным прогнозом (GI, II). У больных раком тела матки IA стадии с неблагоприятными гистологическими формами (GUI, серозная, светлоклеточная, плоскоклеточная) либо при наличии лимфососудистой инвазии, а также при раке тела матки IB, IС, II и III стадий применяется комбинированный метод.
Типы гистерэктомии (тотальных гистерэктомии, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.
II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия по Я.В. Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.
При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.
222.1. Лечение рака тела матки I стадии.
Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается гистерэктомия с придатками (тип I).
При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IС стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на перешеек или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2 - 3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип II).
Хирургический метод лечения самостоятельно используется при высокодифференцированном раке тела матки IA, IB и IС стадий и умереннодифференцированной аденокарциноме I и IB стадий.
222.2. Показания для послеоперационного облучения (таблица 75).
Таблица 75
---------------------+---------------------------------------------¬
¦ Эндометриоидная ¦ Стадия ¦
¦ аденокарцинома +--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ IA ¦ IB ¦ IС ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GI ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GII ¦ - ¦ - ¦ b ¦
¦ ¦ ¦ ¦ + ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GUI ¦ b ¦ b ¦ b ¦
¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦ b ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦LVSI ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+--------------+--------------+----------------
Примечание: a - любая G;
+ - облучение показано;
- - облучение не рекомендуется;
b - в случае выполнения лимфодиссекции облучение не показано; в остальных случаях показан курс дистанционной лучевой терапии.
При противопоказаниях к хирургическому лечению допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.
У больных раком тела матки IA, IB и IС стадий с неблагоприятными гистологическими формами либо при наличии лимфососудистой инвазии (LVSI), применяется комбинированный метод лечения, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию для повышения абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов, операцию и послеоперационную дистанционную лучевую терапию.
Предоперационная внутриполостная гамма-терапия подводится однократно в дозе 13,5 Гр метрастатом или кольпометрастатом в зависимости от локализации патологического очага. Операция выполняется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.
В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища используется дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования в СОД 40 Гр.
Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхне-латеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.
222.3. Лечение рака тела матки II стадии.
У больных раком тела матки II стадии применяется комбинированный метод лечения, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию для повышения абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов, операцию и послеоперационную дистанционную лучевую терапию.
В рамках хирургического лечения производится гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией (тип III). Удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища. В этом случае удаляются, кроме указанных выше, и параметриальные лимфоузлы. Обязательна пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их изменении - пункция. При серозной, светлоклеточной или низкодифференцированной карциноме, независимо от стадии болезни операцию следует дополнять резекцией большого сальника.
Лучевой компонент комбинированного лечения - предоперационное и послеоперационное облучение, описан выше (при лечении больных раком тела матки IB, IС стадий).
Индивидуально, при невозможности осуществления радикальной операции в рамках комбинированного метода лечения из-за сопутствующей патологии (III - IV классы риска летальных осложнений по ASA) применяется гистерэктомия с верхней третью влагалища (тип I).
Сочетанная лучевая терапия применяется при наличии противопоказаний к операции: невозможность технически удались матку, соматическая неоперабельность - V - VI классы риска летальных осложнений по ASA.
Лечение начинается с дистанционного облучения на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с энергией 1,25 МэВ. РОД составляет 2 Гр х 5 фракций в неделю до суммарной дозы 10 - 30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки.
Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа "АГАТ-ВУ", "Селектрон", "микроСелектрон" методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения (60Со, 192Ir, 137Cs) по 5 Гр 2 раза в неделю (6 - 10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5 - 7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (3 - 5 сеансов). Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).
В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40 - 50 Гр. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4 x 8 см, также экранируется часть тонкой кишки в верхне-латеральной зоне полей. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.
222.4. Лечение рака тела матки III стадии.
При лечении больных раком тела матки III стадии используют метод лечения, включающий операцию, предоперационную и послеоперационную лучевую терапию, химиотерапию, а при нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной - сочетанную лучевую терапию по вышеописанной схеме.
При раке тела матки IIIА стадии лечение начинается с предоперационного внутриполостного облучения в дозе 13,5 Гр за 24 - 48 часов до операции. Хирургическое лечение применяется в виде гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией (тип III) и резекцией большого сальника. В послеоперационном периоде назначают 2 курса полихимиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию с помощью двухпольной методики РОД 2 Гр до СОД 40 Гр (с центральным блоком при подведении первых 20 Гр), после которой назначают еще 2 курса полихимиотерапии (интервал между курсами 3 недели).
При раке тела матки ШВ стадии на первом этапе проводится предоперационная дистанционная лучевая терапия (двухпольная методика) на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования ежедневно РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 30 - 40 Гр. Через 2 недели после облучения выполняется хирургическое вмешательство (экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища). В послеоперационном периоде проводится адъювантное эндовагинальное облучение (на глубину 0,5 см) РОД 3 Гр 3 раза в неделю до общей СОД 60 - 70 Гр (с учетом дозы предоперационного облучения). Затем через 3 недели назначают 4 курса полихимиотерапии с интервалами 3 недели.
При первичном лечении серозной, светлоклеточной, недифференцированной и низкодифференцированной карциномах независимо от стадии заболевания назначают полихимиотерапию. В послеоперационном периоде назначают 2 курса полихимиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию с помощью двухпольной методики РОД 2 Гр до СОД 40 Гр (с центральным блоком при подведении первых 20 Гр), после которой назначают еще 2 курса полихимиотерапии (интервал между курсами 3 недели).
222.4.1. Схемы полихимиотерапии:
222.4.1.1. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,
цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
или
222.4.1.2. Винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни,
этопозид 50 мг/кв.м/сут внутривенно в течение 1 ч в 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни,
цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-, 2-, 3-й дни.
222.4.1.3. При раке тела матки IIIС стадии используют индивидуальные схемы лечения, включающие хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.
Выполняется гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией. Удаление метастатически измененных парааортальных лимфоузлов производится у молодых больных с удовлетворительным физическим статусом в случае единичности их поражения и радикальности экстирпации матки (Ro).
222.4.2. При нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной - IV класс летальных осложнений по ASA выполняется гистерэктомия, тип I. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия с помощью двухпольной методики на ложе удаленного первичного очага и зоны регионарного метастазирования ежедневно РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 40 - 50 Гр. При наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах, а также в случае невозможности удаления парааортальных лимфоузлов, следует облучать парааортальную зону (от верхней границы тазового поля до уровня XII грудного позвонка) в РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 40 - 50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. Химиотерапия проводится в течение 4 - 6 циклов с интервалами в 3 недели по вышеописанным схемам.
222.5. Лечение рака тела матки IV стадии.
Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер. Используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия.
В плане хирургического лечения выполняются различные по объему паллиативные операции с целью: удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолевоизмененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных).
Может применяться паллиативная дистанционная гамма-терапия при местно-распространенном опухолевом процессе, кровотечении из опухоли и сопутствующей патологии до СОД 50 Гр.
Применяются различные схемы химиотерапии, гормонотерапии и химиогормонотерапии.
222.5.1. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин в 1-й день,
цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.
222.5.2. Винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни,
этопозид 50 мг/кв.м/сут внутривенно в течение 1 ч в 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни,
цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-, 2-, 3-й дни.
222.5.3. Для монохимиотерапии используются следующие препараты:
222.5.3.1. Доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. каждые 3 недели.
222.5.3.2. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией каждые 3 недели.
222.5.3.3. Паклитаксел 175 мг/кв.м в виде 3-часовой инфузии на фоне премедикации каждые 3 - 4 недели.
222.5.3.4. При гормонотерапии используются медроксипрогестерон по 250 мг внутрь ежедневно или антиэстроген тамоксифен (по 20 мг внутрь в день) до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса.
222.5.3.5. При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью.
Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению больные, как правило, получают симптоматическое лечение.
222.6. Лечение по стадиям (таблица 76).
Таблица 76
--------------------------------+----------------------------------¬
¦ Стадия 0, рак in situ ¦ Стадия IA (GI, II, LVSI-) ¦
¦ Стандарт ¦ Стандарт ¦
¦гистерэктомия (тип I) без ¦гистерэктомия с придатками (тип I)¦
¦придатков у менструирующих ¦<1>. ¦
¦женщин, с придатками у женщин в¦ Индивидуализированно ¦
¦постменопаузе ¦внутриполостная гамма-терапия (при¦
¦ ¦соматической неоперабельности) ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦ Стадия IB (GI, II) ¦
¦ Стандарт ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с ¦
¦придатками (тип I) <1>, <4> ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Стадия IA, IB (GUI и др. неблагоприятный гистотип, LVSI+) ¦
¦ Стандарт ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с ¦
¦придатками (тип I) <1>, <4> + дистанционная лучевая терапия ¦
¦<2> ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Стадия IС (GI) ¦
¦ Стандарт ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия (тип ¦
¦II) с тазовой лимфодиссекцией. ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Стадия IС (GII, III) ¦
¦ Стандарт ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия (тип ¦
¦II) с тазовой лимфодиссекцией <4> + дистанционная лучевая ¦
¦терапия <2> ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Стадия II ¦
¦ Стандарт ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с ¦
¦тазовой лимфодиссекцией (тип III) <4> + дистанционная лучевая ¦
¦терапия. ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
