Стр. 26
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦локальные поля ¦При отсутствии ДСМЖ: ¦ ¦
¦(независимо от ¦CTV = желудочковая ¦ ¦
¦наличия или ¦система ¦ ¦
¦отсутствия ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8; СОД 30,6 ¦
¦диссеминации) ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 28,8 ¦
¦ ¦усиления ¦ ¦
¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦
+--------------------+-------------------------+-------------------+
¦Опухоли паренхимы ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 2; СОД 54 или ¦
¦шишковидной железы ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 59,4 ¦
¦(Grade II - III), ¦усиления ¦ ¦
¦опухоли селлярной ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦
¦области ¦ ¦ ¦
+--------------------+-------------------------+-------------------+
¦Метастатические ¦СТV = Объем всего ¦РОД 4; СОД 20-24 ¦
¦опухоли головного ¦головного мозга ¦или РОД 3; СОД 30 ¦
¦мозга (при наличии ¦ ¦ ¦
¦метастатического ¦При остаточном солитарном¦ ¦
¦поражения других ¦очаге возможно ¦ ¦
¦органов вопрос о ¦дополнительное локальное ¦ ¦
¦специальном лечении ¦облучение: ¦ ¦
¦решается ¦CTV = объем опухоли + 1 ¦до СОД 50-60 ¦
¦индивидуально) ¦см ¦ ¦
¦--------------------+-------------------------+--------------------
Примечание.
PTV = CTV + 0,5 - 1 см
GTV - видимый (определяемый при КТ и / или МРТ) объем опухоли;
CTV - клинический объем облучения. Включает GTV + объем возможного субклинического распространения опухоли
PTV - планируемый объем облучения. Формируется путем добавления к CTV дополнительного объема с учетом погрешности при укладке больного и планировании лучевого лечения.
299. Наблюдение, сроки и объем обследования
При опухолях низкой степени злокачественности (Grade I - II) МРТ или КТ в первый год - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год.
При опухолях высокой степени злокачественности (Grade III - IV) МРТ или КТ - 1 раз в 3 месяца в 1-й год, в дальнейшем - каждые 6 месяцев.
Глава 36
МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА
(С69.3, С69.4)
В Республике Беларусь в течение последних 5-ти лет в среднем ежегодно заболевает 8 человек на 1 млн. взрослого населения (80 - 90 человек в год). В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 87 новых случаев меланомы хориоидеи, 36 - среди мужчин и 51 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 1 пациента (была установлена I стадия заболевания, у 47 (54,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики составил 0,9 промилле, для мужчин - 0,8 промилле, для женщин - 1,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости для всего населения и мужчин составили 0,6 промилле, для женщин - 0,7 промилле. В течение 2005 г. умерло 25 больных (9 мужчин и 16 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,3 промилле, 0,2 промилле - у мужчин и 0,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,2 промилле для всего населения и женщин, 0,1 - для мужчин. Одногодичная летальность для всего населения была 7,2%, у мужчин - 7,3%, у женщин - 7,1%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,29 - среди всего населения, 0,25 - у мужчин, 0,30 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 506 больных (226 мужчин и 280 женщин). Болезненность составляет в целом 5,2 промилле, 4,9 промилле - у мужчин и 5,4 промилле - у женщин.
300. Гистологическая классификация меланомы
увеального тракта:
веретеноклеточный тип А;
веретеноклеточный тип В;
эпител иойдные;
смешаноклеточные.
301. TNM клиническая классификация
(6-е издание, 2002 г.)
301.1. Радужная оболочка.
Т1а - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза не более четверти кругового сектора по величине.
T1b - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза более четверти кругового сектора по величине.
T1c - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза и осложнена вторичной глаукомой.
Т2 - Опухоль врастает в угол передней камеры, цилиарное тело и / или сосудистую оболочку глаза.
Т2а - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза и осложнена вторичной глаукомой.
Т3 - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза с врастанием в склеру.
Т3а - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза с врастанием в склеру и осложнена вторичной глаукомой.
301.2. Цилиарное тело и сосудистая оболочка глаза.
Т1 - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина).
Т1а - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) без микроскопического выхода за пределы глаза.
T1b - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) с микроскопическим распространением за пределы глаза.
T1c- Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) с макроскопическим распространением за пределы глаза.
Т2 - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина).
Т2а - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) без микроскопического распространения за пределы глаза.
Т2b - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) с микроскопическим распространения за пределы глаза.
Т2с - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) с макроскопическим распространения за пределы глаза.
Т3 - Опухоль составляет более 16 мм в наибольшем измерении у основания и / или с возвышением более 10 мм (толщина) без распространения за пределы глаза.
Т4 - Опухоль составляет более 16 мм в наибольшем измерении и / или с возвышением более 10 мм (толщина) с распространением за пределы глаза.
301.3. Группировка по стадиям (таблица 108).
Таблица 108
---------------+-----------------+--------------+------------------¬
¦Стадия I ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦Т1а ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦T1b ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦T1c ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦Стадия II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦Т2а ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦T2b ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦Т2с ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦Стадия III ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦Т4 ¦N0 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦Стадия IV ¦Любое Т ¦N1 ¦М0 ¦
+--------------+-----------------+--------------+------------------+
¦ ¦Любое Т ¦Любое N ¦М ¦
¦--------------+-----------------+--------------+-------------------
302. Анатомические области
Сосудистая оболочка (С69.3).
Радужка, цилиарное тело (С69.4).
303. Диагностические мероприятия (алгоритм)
303.1. Обязательный объем обследования:
визометрия;
тонометрия;
прямая и обратная офтальмоскопия;
осмотр в щелевой лампе;
осмотр с фундус линзой;
УЗИ глазного яблока;
диафаноскопия;
флюоресцентная ангиография (далее - ФАГ) (по показаниям при затруднениях в диагностике);
тонкоигольная аспирационная биопсия (далее - ТИАБ) (по показаниям при затруднениях в установке диагноза, выполняет онкоофтальмол ог);
флюорография органов грудной клетки или рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
УЗИ исследование органов брюшной полости.
303.2. Обязательны следующие лабораторные исследования:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ;
серологическое исследование крови (на RW, резус-фактор, группу крови, HbSAg).
304. Общие принципы лечения
В лечении меланом сосудистого тракта глаза используются органосохраняющие и ликвидирующие методики лечения.
Практически во всех случаях диагноз устанавливается клинически до начала одного из видов лечения. ТИАБ показана только в особых случаях, когда выставить диагноз меланомы затруднительно и выполняется со срочным цитологическим исследованием онкоофтальмологом. После подтверждения диагноза с помощью ТИАБ выполняется энуклеация.
Особенности анестезиологического обеспечения.
Оперативные вмешательства по поводу меланомы сосудистого тракта (включая ТИАБ) выполняются под наркозом в условиях управляемой гипотензии.
При клинически установленной меланоме радужки T1a, T1b, Т2, показано выполнение операции блокэксцизия опухоли. При Т1с, Т2а, показана энуклеация глазного яблока. При Т3, Т3а выполняется поднадкостничная экзентерация тканей орбиты.
При клинически и гистологически подтвержденной меланоме цилиарного тела Т1, Т1а, Т2, Т2а, показана органосохраняющая операция - блокэксцизия опухоли. При диагностике меланомы цилиарного тела Т3, показана энуклеация глазного яблока. При распространенности T1b, T1c, T2b, T2c, производится экзентерация тканей орбиты.
При клинически установленной меланоме хориоидеи T1, T2, показано органосохраняющее лечение с установкой в-офтальмоаппликаторов (в-ОА).
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
В стадии Т3 производится энуклеация глазного яблока, при распространенности Т4 поднадкостничная экзентерация тканей орбиты. При врастании опухоли в придаточные пазухи носа, полость черепа, по показаниям краниоорбитальные или краниофациальные резекции опухоли.
304.1. Показания к проведению органосохраняющего лечения с использованием в-ОА:
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
единственный опухолевый очаг;
наибольший диаметр опухоли (основание) не должен превышать 15 мм;
высота опухоли не должна превышать 7 мм, в случаях парапапилярной локализации не должна превышать 5 мм;
опухоль не должна, прилегая к диску зрительного нерва (далее -ДЗН), охватывать его более чем на 1/3 его диаметра;
офтальмоскопически и по данным В-скана отсутствие инвазии в склеру;
цилиарное тело:
среды должны быть прозрачны, для осуществления контроля за резорбцией опухолевой ткани.
Только после полного обследования больного, разъяснения метода лечения и согласия его на органосохраняющее лечение должна начинаться подготовка к установке офтальмоаппликатора.
304.2. Противопоказания к проведению органосохраняющего лечения с использованием в-ОА:
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
диффузный характер роста опухолевой ткани;
наличие 2-х и более узлов опухоли;
размеры опухоли превышают допустимые;
наличие отдаленных метастазов;.
повышение внутриглазного давления, когда имеет место открытоугольная или закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома;
опухоль охватывает ДЗН более чем на 1/3;
опухоль врастает в ДЗН;
опухоль врастает в цилиарное тело;
острые воспалительные заболевания глаз и придаточного аппарата глаза;
психические заболевания;
отказ больного от органосохраняющего лечения.
Для облучения клинически установленной меланомы хориоидеи с использованием офтальмоаппликаторов с радионуклидами 106Ru + 106Rh рекомендуемая расчетная доза на вершину опухоли составляет 150Гр. При локализации в парапапиллярной зоне и зоне папилломакулярного пучка, расчетная доза на вершину опухоли 130 Гр.
Облучение возможно при наличии таких патологий как:
отслойка сетчатки и наличие экссудата над ней;
частичное кровоизлияние в стекловидное тело;
дистрофия сетчатки различной степени выраженности;
начальная катаракта;
афакия с наличием и без наличия искусственного хрусталика.
Дозное поле создается со стороны склеры и оказывает воздействие на всю опухоль с захватом здоровых участков оболочек глаза на 2 - 3 мм.
304.3. Методика установки в-ОА.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
Установка в-ОА в проекции опухоли на склере осуществляется в условиях операционной под общим наркозом и управляемой гипотензией. Условие для установки в-ОА - наличие медикаментозного мидриаза. Только при достижении полного мидриаза (проведение в последующем трансиллюминации), производится разрез конъюнктивы в квадранте залегания опухоли отступя от лимба 1,2 - 1,5 см. Таким образом, примененный нами разрез практически в своде конъюнктивы, позволяет в последующем добиться косметического эффекта после наложения швов на конъюнктиву (послеоперационный рубчик скрывается под веками). Конъюнктива отсепаровывается и отодвигается от глазного яблока с помощью орбитального крючка. На две соседние прямые мышцы накладываются лигатуры, мышцы оттягиваются и создаются условия для проведения диафаноскопии. Склера в области подшивания в-ОА должна быть свободна от прилежащих тканей. При локализации опухоли у ДЗН или в области макулы, прямые мышцы могут быть временно пересечены, предварительно прошиты П-образными швами (6-0). При локализации опухоли в проекции фиксации нижней или верхней косых мышц последние пересекаются у самой склеры. Маркировка границ опухоли осуществляется с помощью диафаноскопии - одна граница, следующая граница маркируется отступя 2 - 3 мм. При отсутствии возможности проведения диафаноскопии, как это бывает при беспигментных меланомах хориоидеи, проекция опухоли на склеру выявляется методом прямой офтальмоскопии. Подготовленный тип в-ОА прикладывается, захватывая проекцию основания опухоли на склере на 2 - 3 мм больше видимой границы. в-ОА фиксируется к склере двумя швами, проведенными через его кольца. При необходимости, в-ОА может быть установлен под непересеченную мышцу. При пересечении мышцы, и подшивании в-ОА мы не практикуем фиксацию мышц на физиологическое место, а производим ее установку к месту фиксации после окончания лучевого воздействия на опухоль после извлечения в-ОА. Тем самым гарантируется:
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
ограничение подвижности глаза;
исключение избыточного натяжения глазных мышц;
снижение до минимума болевого синдрома, что благоприятно при лучевом воздействии.
При локализации опухоли у ДЗН и захвата его, используется в-ОА Р6. При установке такого типа аппликатора необходимо пересечение двух прямых мышц и при необходимости одной косой мышцы. Данный вид в-ОА имеет специальную вырезку для ДЗН и для достижения терапевтического эффекта при создании дозного поля в опухоли необходима посадка аппликатора на зрительный нерв.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
После контроля точности фиксации в-ОА на конъюнктиву накладывается непрерывный шов (7-0). В ретробульбарное пространство вводится стероидный противовоспалительный препарат.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
Удаление в-ОА производится в условиях операционной, под общим наркозом. После снятия непрерывного шва с конъюнктивы, в-ОА захватывается на зажим, снимаются швы с колец аппликатора, аппликатор осторожно извлекается. Пересеченные мышцы ставятся на место и фиксируются к месту фиксации П-образными швами (7-0). На конъюнктиву накладывается непрерывный шов (7-0).
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
304.4. Особенности лечения больных при повторных аппликациях в-ОА.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
После проведения брахитерапии больной наблюдается у онкоофтальмолога.
При необходимости проводится коррекция лечения, ограничение двигательных нагрузок. Больному с подозрением на продолжение роста опухоли решается вопрос в каждом конкретном случае о целесообразности проведения повторной брахитерапии или применению ликвидирующей операции. Повторная брахитерапия может быть применена при клинически подтвержденном диагнозе продолжение роста или рецидив опухоли в хориоидее. Подтверждение продолженного опухолевого роста осуществляется:
с помощью прямой офтальмоскопии;
осмотра опухоли и прилежащих оболочек с фундус - линзой;
ФАГ;
В-сканирование оболочек глаза;
При клинически подтвержденном диагнозе продолженный рост опухоли или рецидив в хориоидее повторная брахитерапия может быть начата не ранее чем через 8 - 12 месяцев после первого курса лучевого воздействия, после стихания лучевых реакций. Повторной брахитерапии могут подвергаться опухоли перекрываемые имеющимися в-ОА, предел лучевой нагрузки на склеру суммарно не должен превышать 2500 Гр.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
304.5. Противопоказания к повторному проведению брахитерапии: опухолевый очаг более 15 мм;
врастание опухоли в склеру, ДЗН, цилиарное тело;
повышение внутриглазного давления (далее - ВГД);
вялотекущий постлучевой увеит после первого курса брахитерапии;
отсутствие прозрачности сред различного генеза;
появление регионарных и отдаленных метастазов;
тяжелое общее состояние больного не позволяющее обеспечение анестезиологического пособия.
После проведения повторной брахитерапии, послеоперационное выхаживание и наблюдение за больным не отличается от такового после первого лучевого воздействия.
304.6. Особенности установки в-ОА при локализации опухоли хориоидеи на периферии глазного яблока.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
В случаях, когда опухоль локализуется на средней и крайней периферии, а также в ходе операции при установке в-ОА необходимо пересечение прямых или косых мышц, нами предложена модификация установки в-ОА. В таких случаях необходим дополнительный шов захватывающий рабочую пластинку аппликатора для его более плотного прилегания. П-образный шов накладывается атравматичной иглой с колющей поверхностью (6-0). Прямая мышца в соответствующем сегменте не фиксируется на свою рабочую поверхность, а остается прошитой на фиксирующем шве.
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
Все виды лечения больных с клинически установленным диагнозом меланомы хориоидеи производятся в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова.
305. Наблюдение, сроки и объем обследования
Диспансерное наблюдение за больными после проведения органосохраняющего лечения осуществляется 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
Впоследствии больные наблюдаются 1 раз в 2 месяца до полной резорбции опухолевой ткани.
После формирования полноценного атрофического рубца больные наблюдаются 2 раза в год в течение 3 лет.
С четвертого года больные наблюдаются 1 раз в год.
После проведения энуклеации больные наблюдаются 1 раз каждые 3 месяца.
В течение второго года после завершения лечения - каждые 6 месяцев.
С третьего года после завершения лечения 1 раз в год.
Методы обследования:
локальный осмотр при каждом обследовании;
пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
рентгенографическое исследование органов грудной клетки - 1 раз в год;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - 1 раз в год.
Глава 37
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С73)
За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком щитовидной железы увеличилось с 668 в 1996 г. до 1064 в 2005 г. (в 1,6 раза). Из вновь заболевших раком этой локализации в 2005 г. 203 случая пришлось на мужское население и 861 - на женское. У 734 пациентов была установлена I стадия заболевания (69,0%), у 70 (6,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком щитовидной железы для всего населения республики составил в 2005 г. 10,9 промилле, для мужчин - 4,4 промилле, для женщин - 16,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 8,7 промилле, 3,8 промилле, 13,1 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 66 больных раком щитовидной железы (16 мужчин и 50 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,7 промилле, 0,3 промилле - у мужчин и 1,0 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,3 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 2,9%, у мужчин - 1,6%, у женщин - 3,3%. Соотношение смертности и заболеваемости раком щитовидной железы выглядело следующим образом: 0,06 - среди всего населения, 0,08 - у мужчин, 0,06 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 11257 больных раком щитовидной железы (1886 мужчин и 9371 женщина). Болезненность в целом по республике составила 114,9 промилле, 41,2 промилле - у мужчин и 179,6 промилле - у женщин.
306. Общие положения
На территории Республики Беларусь встречаются две этиологических формы рака щитовидной железы - спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время Чернобыльской аварии. Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь. В 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемости составил 10,7:100000 населения.
Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы.
Выбор метода лечения определяется степенью распространения опухоли и ее морфологической принадлежностью.
307. Диагностика
Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, результатах УЗИ шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.
По индивидуальным показаниям производится эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (ЯМР) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиграфия, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген.
В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.
307.1. Диагностические исследования при раке щитовидной железы (таблица 109).
Таблица 109
-------------------------------+-----------------------------------¬
¦ Исследование ¦ Цель ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Ультрасонография шеи (далее - ¦Оценка щитовидной железы, опухоли и¦
¦УЗИ) ¦лимфатических узлов шеи ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Пункционная биопсия узла ¦Верификация диагноза ¦
¦щитовидной железы ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Пункционная или эксцизионная ¦Верификация диагноза ¦
¦биопсия лимфоузла шеи ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Рентгенография, томография ¦Определение локализации и размеров ¦
¦шеи и средостения ¦опухоли. ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Рентгенография органов ¦Диагностика метастазов в легких и ¦
¦грудной полости ¦лимфатических узлах средостения. ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Сканирование ¦Диагностика медиастинальных ¦
¦ ¦новообразований щитовидной железы ¦
¦ ¦или отдаленных метастазов рака ¦
¦ ¦(технеций-99м, йод-123, йод-131, ¦
¦ ¦таллий-201) ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Компьютерная томография ¦Определение точных размеров, ¦
¦ ¦локализации и распространения ¦
¦ ¦опухоли ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Ларингоскопия ¦Диагностика вовлечений в опухолевый¦
¦ ¦процесс возвратного нерва ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦ЯМР томография ¦Уточнение данных о сосудистых ¦
¦ ¦структурах шеи и средостения. ¦
¦ ¦Выявление возможной инвазии ¦
¦ ¦пищевода, трахеи, магистральных ¦
¦ ¦сосудов ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Эзофагоскопия, эзофагография ¦Диагностика инвазии пищевода ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Бронхоскопия ¦Выявление инвазии опухоли в трахею ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Флебография ¦Диагностика поражений в бассейне ¦
¦ ¦верхней полой вены ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Гормональные исследования ¦Диагностика гипертиреоза, ¦
¦ ¦гипотиреоза и определение маркеров ¦
¦ ¦рака щитовидной железы ¦
¦------------------------------+------------------------------------
Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока:
Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.
Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости).
Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).
Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы).
Лимфоузлы заднего треугольника шеи.
Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.
Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют
морфологическое изучение удаленного препарата и сцинтиграфия тела с
131
I .
Распространение опухоли определяется по системе TNM.
308. Классификация TNM (UICC)
Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.
308.1. Т - первичная опухоль.
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Т1 - опухоль до (<=) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
Т3 - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани)
Т4а - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв
Т4b - опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды
Все категории Т могут подразделяться на
солитарную опухоль,
многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).
Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории Т4
Т4а - внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома
Т4b - экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома
308.2. N - регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
N1a - поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI).
N1b - метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I - V).
pTN - гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.
308.3. М - отдаленные метастазы.
М0 - метастазы в отдаленных органах не определяются
M1 - отдаленные метастазы установлены
308.4. Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TN M учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных:
308.4.1. Папиллярный или фолликулярный рак.
Возраст больных до 45 лет:
стадия I (любая Т, любая N, М0);
стадия II (любая Т, любая N, M1.
Возраст больных 45 лет и более:
стадия I (T1N0M0);
стадия II (T2N0M0);
стадия III (T3N0M0, T1-3N1aM0);
стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0);
стадия IVb (T4b, любая N, М0);
стадия IVc (любая Т, любая N, M1).
308.4.2. Медуллярный рак:
стадия I (T1N0M0);
стадия II (T2-3N0M0);
стадия III (T1-3N1aM0);
стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0);
стадия IVb (T4b, любая N, М0);
стадия IVc (любая Т, любая N, M1).
308.4.3. Анапластический (недифференцированный) рак.
Во всех случаях считается IV стадией заболевания:
стадия IVa (T4a, любая N, М0);
стадия IVb (T4b, любая N, М0);
стадия IVc (любая Т, любая N, M1).
309. Лечение
Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином, а также дистанционной гамма- терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.
310. Хирургическое лечение
Показания:
в биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки;
в увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака;
на ультразвуковых сканах определяются узловые новообразования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами;
быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы;
увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов) шеи.
310.1. Принципы хирургического лечения.
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.
310.2. Объем операции.
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0-1M0-1 должна производится экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (T1N0M0, наибольший размер опухоли <= 10 мм) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.
Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выполняться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры опухоли.
310.3. Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы (таблица 110).
Таблица 110
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ На щитовидной железе ¦ На лимфатических узлах ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Тотальная тиреоидэктомия ¦Радикальная лимфодиссекция ¦
¦Субтотальная тиреоидэктомия ¦(уровни I - VI) ¦
¦Гемитиреоидэктомия ¦Модифицированная радикальная ¦
¦ ¦лимфодиссекция (уровни I - VI) ¦
¦ ¦Селективные диссекции: ¦
¦ ¦Верхняя (уровни I - III) ¦
¦ ¦Латеральная (II - IV) ¦
¦ ¦Задняя латеральная (V) ¦
¦ ¦Центральная (VI) ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Нерадикальным хирургическим лечением считаются интракапсулярные операции, выполненные без удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов шеи.
311. Радиойодтерапия
Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.
311.1. Обязательные условия для радиойодтерапии.
Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
Отмена гормональной терапии на 3 - 4 недели после операции.
Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л.
Предварительный радиойодтест.
311.2. Показания к радиойодтесту.
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:
до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях
у детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением случаев солитарной микрокарциномы (T1N0M0)
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли и (или) множественных регионарных метастазах (рТ4; pN1).
311.3. Предварительные исследования.
Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
Общий анализ крови.
УЗИ шеи.
Рентгенография легких в двух проекциях.
Функция внешнего дыхания.
311.4. Обязательные условия.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
