Стр. 15
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4b ¦отек кожи / изъязвление, сателлитные узелки на коже ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Т4с ¦признаки, характерные для Т4а и Т4b ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4d ¦воспалительная карцинома ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------
Таблица 55
-------+--------------------+--------+-----------------------------¬
¦N1 ¦Подвижные ¦pN1mi ¦Микрометастазы, > 0,2 мм <= 2¦
¦ ¦подмышечные ¦ ¦мм ¦
¦ ¦ +--------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦pN11a ¦1 - 3 подмышечных узла ¦
¦ ¦ +--------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦pN1b ¦парастернальные узлы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦микрометастазом, выявленном ¦
¦ ¦ ¦ ¦при биопсии сторожевого узла,¦
¦ ¦ ¦ ¦но клинически неопределяемом ¦
¦ ¦ +--------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦pN1c ¦1 - 3 подмышечных узла и ¦
¦ ¦ ¦ ¦парастернальные узлы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦микрометастазом, выявляемом ¦
¦ ¦ ¦ ¦при биопсии сторожевого узла,¦
¦ ¦ ¦ ¦но клинически неопределяемом ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N2a ¦Неподвижные ¦pN2a ¦4 - 9 подмышечных узлов ¦
¦ ¦подмышечные ¦ ¦ ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N2b ¦Парастернальные ¦pN2b ¦парастернальные узлы, ¦
¦ ¦клинически ¦ ¦клинически определяемые без ¦
¦ ¦определяемые ¦ ¦подмышечных узлов ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3a ¦Подключичные ¦pN3a ¦>= 10 подмышечных узлов или ¦
¦ ¦ ¦ ¦подключичный узел (узлы) ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3b ¦Парастернальные и ¦pN3b ¦парастернальные узлы, ¦
¦ ¦подмышечные ¦ ¦клинически определяемые с ¦
¦ ¦ ¦ ¦подмышечным узлом (узлами) ¦
¦ ¦ ¦ ¦или > 3 подмышечных узлов и ¦
¦ ¦ ¦ ¦парастернальных узлов с ¦
¦ ¦ ¦ ¦микрометастазами, которые ¦
¦ ¦ ¦ ¦выявляются при биопсии ¦
¦ ¦ ¦ ¦сентинельного (сторожевого ¦
¦ ¦ ¦ ¦узла), но клинически ¦
¦ ¦ ¦ ¦неопределяемых ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3c ¦Надключичные ¦pN3c ¦Надключичные ¦
¦------+--------------------+--------+------------------------------
187. Диагностические мероприятия
187.1. Клиническая диагностика включает:
Анамнез. Учитывая возможность наследственного РМЖ обязательным является выяснение случаев заболевания у ближайших родственниц.
Осмотр молочных желез. При осмотре определяют:
симметричность расположения и форму молочных желез;
уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
наличие отека руки на стороне поражения.
Пальпацию молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях.
Пальпацию подмышечных и шейно-надключичных лимфатических узлов, как правило, производят в вертикальном положении.
187.2. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих
методов выявления РМЖ, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется.
Всем больным старше 40 лет с установленным диагнозом "рак молочной железы" либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является выполнение двусторонней маммографии.
187.3. Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:
пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
рентгенологическое исследование легких;
остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией);
ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов;
ЭКГ.
Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот. При непальпируемых опухолях выполняется трепан-биопсия под контролем УЗИ либо маммографа.
187.4. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, Са общий);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
187.5. Морфологическая диагностика.
Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).
При необходимости - трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием.
После операции - определение рецепторов эстрогена (RE), прогестерона (RP), эпидермального фактора роста HER2/neu.
Сведения о распространенности опухолевого процесса и его микроскопических признаках способствуют определению стадии заболевания, помогают оценить риск возможного рецидива опухоли и дают информацию, которая позволяет прогнозировать лечебный эффект. Для получения точного патогистологического заключения необходим контакт между клиницистом и патоморфологом по следующим вопросам: сведения о ранее выполняемых биопсиях молочной железы, ранее проводимом облучении грудной клетки; наличие либо отсутствие беременности; характеристика пораженной области, подвергшейся биопсии (например: опухоль определяется пальпаторно, выявлена при маммографии, имеются микрокальцинаты); сведения о клиническом состоянии лимфатических узлов; наличие воспалительных изменений или других патологических состояний кожи; проводилось ли ранее какое-либо лечение (например, химиотерапия).
188. Общие принципы лечения
Рак молочной железы - гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов.
Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической, эндокринной, биотерапии.
Важной составляющей комплексного лечения является операция.
Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.
В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.
Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных квадрантах молочной железы рассекают кожу двумя полуовальными разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки при близком расположении опухоли к сосково-ареолярному комплексу. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально - у наружного края широчайшей мышцы спины. При медиальной локализации опухоли возможно ее удаление вместе с окружающими тканями и лимфаденэктомия из отдельных разрезов. Выполнение органосохраняющей операции предполагает рассечение ткани железы на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 1,0 см.
При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии.
В случае, если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.
При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии (наследственный рак?) выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.
Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.
188.1. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
желание больной сохранить молочную железу;
наличие узловой формы рака, размером до 3,0 - 4,0 см;
отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);
медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес (по данным анамнеза);
отсутствие отдаленных метастазов;
допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.
Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I - III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.
Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.
188.2. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (St Gallen, 2005) (таблицы 56 - 58).
Таблица 56
Определение категорий риска для пациентов
с операбельным раком молочной железы
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Категория риска ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Низкий риск ¦непораженные лимфоузлы и наличие всех из ¦
¦ ¦нижеперечисленных критериев: ¦
¦ ¦рТ <= 2 см ¦
¦ ¦Grade 1, ¦
¦ ¦отсутствие перитуморальной инвазии сосудов, нет ¦
¦ ¦гиперэкспрессии / амплификации HER2/neu, ¦
¦ ¦возраст >= 35 лет ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Промежуточный ¦непораженные лимфоузлы и по крайней мере один ¦
¦риск ¦из следующих признаков: ¦
¦ ¦рТ > 2 см, ¦
¦ ¦Grade 2 - 3, ¦
¦ ¦присутствие перитуморальной инвазии сосудов, ¦
¦ ¦имеется гиперэкспрессия или амплификации ¦
¦ ¦HER2/neu, ¦
¦ ¦возраст < 35 лет; ¦
¦ ¦пораженные лимфоузлы (1 - 3) и нет ¦
¦ ¦гиперэкспрессии или амплификации HER2/neu ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Высокий риск ¦пораженные лимфоузлы (1 - 3 л/узла) и имеется ¦
¦ ¦гиперэкспрессия / амплификация HER2/neu, ¦
¦ ¦пораженные лимфоузлы (4 и более л/узла) ¦
¦-----------------+-------------------------------------------------
Таблица 57
Общие критерии для выбора адъювантной терапии
--------------+-------------------+-----------------+--------------¬
¦Категории ¦Гормоно- ¦Относительно ¦Гормононе- ¦
¦риска ¦чувствительные ¦гормоно- ¦чувствительные¦
¦ ¦опухоли (>= 10% ¦чувствительные ¦опухоли ¦
¦ ¦эстроген и / или ¦опухоли (неясная ¦ ¦
¦ ¦прогестерон- ¦гормональная ¦ ¦
¦ ¦позитивных клеток) ¦зависимость: 1 - ¦ ¦
¦ ¦ ¦10% ¦ ¦
¦ ¦ ¦эстроген и / или ¦ ¦
¦ ¦ ¦прогестерон- ¦ ¦
¦ ¦ ¦позитивных ¦ ¦
¦ ¦ ¦клеток) ¦ ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Низкий риск ¦Гормонотерапия ¦ГТ ¦Гормонотерапия¦
¦ ¦(далее - ГТ) или ¦или наблюдение ¦и химиотерапия¦
¦ ¦наблюдение (при ¦(при наличии ¦не показаны ¦
¦ ¦наличии медицинских¦медицинских ¦ ¦
¦ ¦противопоказаний к ¦противопоказаний ¦ ¦
¦ ¦гормонотерапии) ¦к гормонотерапии)¦ ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Промежуточный¦ГТ, или ¦ХТ -> ГТ ¦XT ¦
¦риск ¦химиотерапия (далее¦ ¦ ¦
¦ ¦- ХТ) -> ГТ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Высокий риск ¦ХТ -> ГТ ¦ХТ -> ГТ ¦XT ¦
¦-------------+-------------------+-----------------+---------------
Таблица 58
Адъювантная системная терапии для больных операбельным
раком молочной железы
--------------+---------------------------------------------------------------------¬
¦Группы риска ¦Лечение в соответствии с гормональной чувствительностью опухоли ¦
¦ +-------------------------+------------------------+------------------+
¦ ¦Гормоночувствительные ¦Относительно гормоно- ¦Гормононечувст- ¦
¦ ¦опухоли ¦чувствительные опухоли ¦вительные опухоли ¦
¦ ¦ ¦(неясная гормональная ¦ ¦
¦ ¦ ¦зависимость) ¦ ¦
¦ +--------------+----------+-------------+----------+--------+---------+
¦ ¦Премено- ¦Постмено- ¦Премено- ¦Постмено- ¦Премено-¦Постмено-¦
¦ ¦пауза ¦пауза ¦пауза ¦пауза ¦пауза ¦пауза ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+--------+---------+
¦Низкий ¦тамоксифен ¦тамоксифен¦тамоксифен ¦тамоксифен¦ Наблюдение¦
¦ ¦или ¦или ¦или ¦или ¦ ¦
¦ ¦выключение ¦ингибиторы¦выключение ¦ингибиторы¦ ¦
¦ ¦функции ¦ароматазы ¦функции ¦ароматазы ¦ ¦
¦ ¦яичников ¦или ¦яичников ¦или ¦ ¦
¦ ¦или ¦наблюдение¦или ¦наблюдение¦ ¦
¦ ¦наблюдение ¦ ¦наблюдение ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+------------------+
¦Промежуточный¦выключение ¦тамоксифен¦XT -> ¦XT -> ¦ XT ¦
¦ ¦функции ¦или ¦тамоксифен ¦тамоксифен¦ ¦
¦ ¦яичников -> ¦ингибиторы¦+/- ¦или ¦ ¦
¦ ¦тамоксифен ¦ароматазы ¦выключение ¦XT -> ¦ ¦
¦ ¦или ¦или ¦функции ¦ингибиторы¦ ¦
¦ ¦XT -> ¦XT -> ¦яичников, ¦ароматазы ¦ ¦
¦ ¦тамоксифен ¦тамоксифен¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с выключением¦или ¦XT -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦функции ¦XT -> ¦ингибиторы ¦ ¦ ¦
¦ ¦яичников при ¦ингибиторы¦ароматазы +/-¦ ¦ ¦
¦ ¦сохраненном ¦ароматазы ¦выключение ¦ ¦ ¦
¦ ¦менструальном ¦ ¦функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦цикле) ¦ ¦яичников ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+------------------+
¦Высокий ¦XT -> ¦ХТ -> ¦ХТ -> ¦ХТ -> ¦ XT ¦
¦ ¦тамоксифен ¦тамоксифен¦тамоксифен ¦тамоксифен¦ ¦
¦ ¦(с выключением¦или ¦+ ¦или ¦ ¦
¦ ¦функции ¦ХТ -> ¦выключение ¦ХТ -> ¦ ¦
¦ ¦яичников при ¦ингибиторы¦функции ¦ингибиторы¦ ¦
¦ ¦сохраненном ¦ароматазы ¦яичников ¦ароматазы ¦ ¦
¦ ¦менструальном ¦ ¦или ¦ ¦ ¦
¦ ¦цикле) ¦ ¦ХТ -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦или ¦ ¦ингибиторы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ХТ -> ¦ ¦ароматазы + ¦ ¦ ¦
¦ ¦ингибиторы ¦ ¦выключение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ароматазы (с ¦ ¦функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦выключением ¦ ¦яичников ¦ ¦ ¦
¦ ¦функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦яичников при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сохраненном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦менструальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цикле) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+--------------+----------+-------------+----------+-------------------
Примечание. Ингибиторы ароматазы (согласно таблице 56) назначаются при противопоказаниях к применению тамоксифена.
188.3. Адъювантная гормонотерапия.
Показания к проведению гормонотерапии определяются в зависимости от гормонорецепторного статуса опухоли (таблицы 56 - 58). Адъювантная гормонотерапия проводится в течение 5-ти лет: первые 2 - 3 года тамоксифеном (20 мг внутрь ежедневно), последующие 2 - 3 года ингибиторами или инактиватором ароматазы (по 1 табл. внутрь ежедневно). Если у больной имеются противопоказания к назначению тамоксифена, то адъювантная гормонотерапии проводится ингибиторами ароматазы.
Если адъювантная химиотерапия не проводится, то адъювантную гормонотерапию начинают после завершения лучевой терапии. Если проводится адъювантная химиотерапия, то адъювантная гормонотерапия тамоксифеном проводится после окончания адъювантной химиотерапии.
189. Лечение по стадиям
189.1. 0 стадия
189.1.1. Внутрипротоковая карцинома in situ.
Возможны следующие варианты хирургического лечения:
резекция молочной железы без лимфодиссекции;
радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией;
мастэктомия.
При солитарной опухоли размером менее 0,5 см, низкой степени злокачественности после радикальной резекции молочной железы без лимфодиссекции либо с лимфодиссекцией обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с обязательным дополнительным локальным облучением ложа опухоли, РОД 2 Гр, СОД 16 Гр.
После выполнения мастэктомии с лимфодиссекцией послеоперационная лучевая терапия не проводится.
При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.
189.1.2. Дольковая кацинома in situ:
Варианты хирургического лечения аналогичны таковым при внутрипротоковой карциноме in situ.
При любом варианте хирургического лечения послеоперационная лучевая терапия не проводится.
При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.
189.2. I стадия
Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I - II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I - II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция.
После органосохраняющей операции проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, в РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли, в РОД 2 Гр, СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия, электронный пучок).
После мастэктомии лучевая терапия не проводится.
Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если показана адъювантная химиотерапия, то проводится 6 курсов CMF.
189.3. IIА стадия (T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0).
II В стадия (T2N1M0; T3N0M0) или IIIА стадия (T3N1M0)
Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I - II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I - II уровней. Удаление лимфатических узлов 3 уровня при лимфодиссекции производится при признаках распространенности опухолевого процесса по данным, полученным при удалении лимфатических узлов I - II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция.
После органосохраняющей операции:
при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, РОД-2 Гр СОД-50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД-16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок); Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии.
У больных с наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах (N+) в послеоперационном периоде кроме всей молочной железы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок) облучаются надключичная и парастернальная зоны в режиме классического фракционирования дозы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии.
Возможно проведение неоадъювантной полихимиотерапии по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. перед выполнением органосохраняющей операции с целью уменьшения размеров опухоли.
Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения
гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х ее курсов. При отсутствии эффекта дальнейшее проведение ПХТ не целесообразно. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3 - 4 курса предоперационной полихимиотерапии.
В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия по вышеуказанным схемам.
Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то проводится 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме AC, CAF (4 курса).
После радикальной мастэктомии:
при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при негативном крае резекции лучевая терапия не проводится;
при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при позитивном крае резекции проводится лучевая терапия на грудную стенку;
при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли > 5 см; либо при поражении подмышечных лимфоузлов (N+, Т0-3); либо при положительном крае резекции, после адъювантной ПХТ (таблицы 56 - 58) проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.
189.4. IIIА стадия (T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)
IIIВ стадия (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)
189.4.1. Традиционно операцией выбора у больных местно-распространенным РМЖ является мастэктомия.
После радикальной мастэктомии проводится адъювантная ПХТ (таблицы 56 - 58). Затем проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.
189.4.2. В случаях, когда ввиду местного распространения опухолевого процесса выполнить радикальную мастэктомию, либо органосохраняющую операцию не представляется возможным, проводится неоадъювантная полихимиотерапия по схемам FAC, FEC, АС, ЕС, ТАС, CMF и т.д. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х курсов. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3 - 4 курса предоперационной полихимиотерапии.
189.4.2.1. В случае регрессии опухоли после проведения неоадъювантной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:
радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны; впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;
радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на всю молочную железу, грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;
лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56 - 58.
189.4.2.2. Если нет ответа на проведение 1-й линии НПХТ, то возможно проведение 2-й линии и (или) предоперационной лучевой терапии.
В зависимости от ответа на лечение возможны следующие варианты дальнейшей терапии:
радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны (с учетом доз предоперационной лучевой терапии); впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;
радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на всю молочную железу, грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;
лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56 - 58.
189.4.3. Возможные варианты лучевой терапии:
Схема 1: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная,надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр классического режима фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр, СОД 10 Гр. Таким образом, СОД за весь курс на опухоль молочной железы и пораженные лимфатические узлы изоэквивалентна дозе 54 Гр, а на зоны субклинического распространения - 30 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое лечение проводится не позднее 3 дней после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы: РОД 2 Гр, СОД 20 Гр на надключичную, парастернальную зоны, грудную стенку.
Схема 2: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная, надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 2 Гр СОД 50 Гр. Хирургическое лечение проводится через 2 - 3 недели после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ не проводится.
Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме AC, CAF (4 курса). При поражении более 4 метастатических л/у проводится 4 курса ПХТ по схеме AC, CAF и 3 курса ПХТ по схеме CMF.
189.5. IIIС (Т любая N3М0).
Лечение начинают с проведения 3 - 4 курсов полихимиотерапии с доксорубицином или эпирубицином или таксанами.
189.5.1. При положительном лечебном эффекте от проведенной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:
мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное, подмышечное, парастернальное поле; возможно выполнение реконструктивно-восстановительной операции; в последующем проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56 - 58;
лучевая терапия по радикальной программе по следующим возможным схемам:
схема 1) молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2 - 3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20 - 30 Гр;
схема 2) непрерывным курсом облучаются молочная железа и зонами регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр.
После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56 - 58.
Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается еще 4 курса адъювантной полихимиотерапии.
189.5.2. При отсутствии эффекта от проведенной на первом этапе лечения полихимиотерапии возможна смена схемы ПХТ (вторая линия полихимиотерапии) и / или проведение предоперационной лучевой терапии.
189.5.3. При положительном лечебном эффекте от второй линии ПХТ и / или предоперационной лучевой терапии возможны следующие варианты лечения:
189.5.3.1. Мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное поле, парастернальное поле. Возможно выполнение реконструктивно-восстановительной операции. Проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56 - 58.
189.5.3.2. Лучевая терапия по радикальной программе по следующим возможным схемам:
189.5.3.2.1. Схема 1. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2 - 3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20 - 30 Гр.
189.5.3.2.2. Схема 2. Непрерывным курсом облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр.
После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56 - 58.
Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается еще 4 курса адъювантной полихимиотерапии.
189.5.4. При отсутствии эффекта от второй линии НПХТ и / или предоперационной лучевой терапии проводится лечение по индивидуальным схемам.
189.5.5. Техника проведения лучевой терапии.
Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования осуществляется тормозным излучением ускорителя или на гамма-терапевтических аппаратах, а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком приводит к развитию постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком. При отсутствии ускорителей в онкодиспансерах дополнительное облучение опухоли не проводится.
Облучение больной проводится в положении на спине, рука (на стороне поражения) отводится в сторону под углом 90 град. с использованием фиксирующего устройства. Для устранения влияния кривизны грудной клетки на дозное распределение выбирается положение больной под углом над горизонтальной плоскостью. В случаях, когда молочная железа не сохраняет свою форму в положении лечения, используются фиксирующие устройства.
189.5.5.1. Надключичное поле.
Облучение надключичных лимфатических узлов проводится с переднего поля наклоном пучка на 10 - 15 град. латерально, чтобы избежать переоблучения спинного мозга, пищевода и трахеи.
Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.
Медиальная граница - на 1 см от середины грудины в противоположном направлении от стороны поражения.
Свинцовым блоком защищаются гортань, пищевод, трахея.
Латеральная граница - медиальный край головки плеча.
Нижняя граница - на уровне грудино-ключичного сочленения, соприкасается с верхней границей тангенциального поля.
Точка расчета лежит на глубине 3 см.
189.5.5.2. Парастернальное поле.
Медиальный край: средняя линия грудины.
Латеральный край: на 4 - 5 см латеральнее средней линии.
Верхний край: нижний край надключичного поля.
Нижний край: нижний край 5-го ребра в месте прикрепления его к грудине.
Глубина расположения точки расчета определяется по компьютерно-томографическому скану в центре поля.
189.5.5.3. Тангенциальные поля.
Верхняя граница: уровень грудинно-ключичного сочленения.
Медиальная граница: латеральная граница парастернального поля.
Нижняя граница: на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.
Латеральная граница: на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы или вдоль среднеподмышечной линии.
В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:
Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения.
Медиальная - латеральная граница парастернального поля.
Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы.
Латеральная - средняя подмышечная линия.
При облучении молочной железы и грудной стенки тангенциальными полями в зону облучения попадают подмышечные лимфоузлы.
Облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучение оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100% изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.
При нетипичной локализации послеоперационного рубца и расположении части его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение этой части рубца с захватом тканей не менее, чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.
189.5.5.4. Лопаточно-подмышечное поле.
В случае необходимости дополнительного облучения зоны расположения подмышечных лимфоузлов используется лопаточно-подмышечное поле.
Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.
Верхняя граница - верхний край ключицы.
Боковая граница - латеральный край головки плеча.
Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.
При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.
Все поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью компьютерного томографа, рентгеносимулятора.
При проведении центрации необходимо исключить попадание легочной ткани в зону облучения.
189.5.6. Для адъювантной ПХТ используются следующие схемы:
189.5.6.1. CMF (таблица 59).
Таблица 59
14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF
-------+--------------+--------------+--------------+--------------¬
¦Схема ¦ Препарат ¦Разовая доза, ¦Путь введения ¦ Дни введения ¦
¦ ¦ ¦ мг/кв.м ¦ ¦ ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦С ¦Циклофосфамид ¦100 ¦внутрь ¦ежедневно с 1-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го по 14-й ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦М ¦Метотрексат ¦40 ¦внутривенно ¦1,-8-й ¦
¦ ¦ ¦ ¦струйно ¦ ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦F ¦Фторурацил ¦600 ¦внутривенно ¦1, ¦
¦ ¦ ¦ ¦струино ¦-8-й ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29 ¦
¦день, т.е. интервал между курсами 2 недели) 6 курсов ¦
¦-------------------------------------------------------------------
Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/кв.м, фторурацила - 400 мг/кв.м.
Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.
Больным РМЖ с неблагопритным прогнозом рекомендуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производными (доксорубицин, эпирубицин), 4 курса.
При метастатическом поражении 4-х и более регионарных лимфатических узлов проводятся 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.
189.5.6.2. CAF:
циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й день.
Интервал 3 недели (4 курса).
Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.
189.5.6.3. ЕС:
эпирубицин 60 - 90 мг/кв.м внутривенно в течение 20 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели (4 курса).
189.5.6.4. АС:
доксорубицин 60 мг/м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели (4 курса).
189.6. IV стадия.
В этой стадии процесса РМЖ неизлечим. В ряде случаев в результате лечения можно получить длительную многолетнюю выживаемость и сохранить качество жизни пациенток.
При IV стадии рака молочной железы больные получают системную терапию. Лучевая терапия может быть использована с симптоматической целью.
Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.
Если хирургическое лечение не планируется, то на первом этапе выполняют трепан-биопсию опухоли, либо биопсию метастатического лимфатического узла. Определяют гормонорецепторный, HER2/neu статус опухоли. В соответствии с результатом исследования проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию, либо лечение трастузумабом. По показаниям проводится лучевая терапия.
При положительном гормонорецепторном статусе опухоли, и наличии метастазов в костях и (или) в мягких тканях (при условии отсутствия метастазов в висцеральных органах) у больных в менопаузе проводится первая линия эндокринотерапии - тамоксифен по 20 мг внутрь длительно до прогрессирования. При появлении признаков прогрессирования заболевания на фоне приема тамоксифена, последний отменяется, назначается 2-я линия эндокринотерапии - ингибиторы и (или) инактиваторы ароматазы. 3-я линия гормонотерапии - прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия.
У больных в пременопаузе с вышеуказанной локализацией метастазов и с положительным гормонорецепторным статусом опухоли производится кастрация: хирургическая, либо лучевая, либо фармакологическая (гозерелин). Затем проводится антиэстрогенотерапия тамоксифеном, после окончания ремиссии от которой назначаются ингибиторы или инактиваторы ароматазы. 3-я линия гормонотерапии - прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия.
При отрицательном гормонорецепторном статусе опухоли проводится системная химиотерапия. При этом у больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu назначается трастузумаб в сочетание или без полихимиотерапии.
Схемы химиотерапии такие же как и при лечении рецидов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения.
При гиперкальциемии и литических метастазах в костях длительно назначаются бифосфонаты.
190. Лучевая терапия при метастазах рака молочной железы
190.1. Метастазы в головном мозгу.
При солитарном метастазе в головном мозгу тактика лечения должна определяться консилиумом с участием хирурга-маммолога, радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга для обоснованного отказа от хирургического удаления метастаза или проведения химиотерапии.
Облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20 - 24 Гр (либо 3 Гр, СОД 30 Гр), затем прицельно облучается зона метастаза РОД 2 Гр, СОД до эквивалента 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг.
После окончания облучения обязательна консультация химиотерапевта.
190.2. Метастатическое поражение костей.
При поражении позвоночника в облучаемый объем включают пораженный позвонок и по одному выше и ниже лежащим позвонкам. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костей скелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.
При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавления спинного мозга в зоне планируемого облучения с симптоматической обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения в СОД 8 Гр.
190.3. Метастазы в печени.
При выявлении метахронного солитарного метастатического очага в печени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. При отказе от проведения системной терапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучевая терапия.
При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучение прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 60 Гр.
При множественном поражении возможно облучение печени РОД 2 Гр, СОД 30 - 40 Гр.
191. Лечение рецидивов и метастазов рака молочной железы
после ранее проведенной терапии
При возврате болезни у больных с гормоночувствительными опухолями, которые получали адъювантную гормонотерапию в течение 1-го года и более, обязательно надо рассматривать вопрос о гормональном лечении 2-й линии. Если физическое состояние больной удовлетворительное (ECOG 0-1) и нет массивного поражения висцеральных органов, назначают гормонотерапию 2-й линии (ингибиторы ароматазы, прогестины) до прогрессирования заболевания, и только затем назначается химиотерапия.
При появлении локального рецидива болезни лечение всегда индивидуальное. Обязательным при этом является предварительное обследование по системам с целью исключения отдаленных метастазов.
Если локальный рецидив возник после ранее выполненной мастэктомии, при возможности проводится хирургическое лечение с послеоперационной лучевой терапией и последующим системным воздействием.
Если локальный рецидив возник после ранее выполненной органосохраняющей операции с лимфодиссекцией и лучевой терапией, производится удаление оставшейся части железы с последующим системным воздействием. Если лимфодиссекция ранее не выполнялась, производится мастэктомия с последующей системной терапией. Обязательным является гистологическое исследование удаленного препарата и определение в нем уровней гормональных рецепторов и экспрессии HER2/neu.
192. Монохимиотерапия:
192.1. Винорельбин - 25 - 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. или 60 - 80 мг/кв.м внутрь 1 раз в неделю.
192.2. Доцетаксел 100 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день (на фоне пре- и постмедикации).
Интервал 4 недели.
192.3. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия (на фоне премедикации).
Интервал 3 недели.
192.4. Капецитабин по 1250 мг/кв.м внутрь 2 раза в день (2500 мг/кв.м в сутки), не позднее, чем через 30 минут после еды в течение 14 дней, запивая только водой. Повторные курсы через 7 дней.
193. Полихимиотерапия
193.1. CMF:
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 8-й дни
метотрексат 40 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни фторурацил 600 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).
193.2. FAC:
фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни;
доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.
Интервал 3 недели.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
