Стр. 17
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦Т4 ¦IVA ¦Опухоль распространяется на слизистую ¦
¦ ¦ ¦оболочку мочевого пузыря или прямой кишки,¦
¦ ¦ ¦и / или выходит за пределы таза ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦M1 ¦IVB ¦Отдаленные метастазы ¦
¦-----------+-----------+-------------------------------------------
207.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
М - Отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
207.4. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов, а гистологическое исследование тазовых узлов обычно включает 10 и более узлов. Если узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pN0.
207.5. G - гистологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
207.6. Группировка по стадиям (таблица 65).
Таблица 65
------------------+----------------+--------------+----------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия I ¦T1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия III ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
¦ ¦Т1, Т2, Т3 ¦N1 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия IVA ¦Т4 ¦N0-1 ¦М0 ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия IVВ ¦Т1-4 ¦N0-1 ¦M1 ¦
¦-----------------+----------------+--------------+-----------------
207.7. Резюме (таблица 66).
Таблица 66
------------+------------+-----------------------------------------¬
¦ TNM ¦FIGO стадии ¦ ¦
¦ категории ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Стенка влагалища ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦Т2 ¦II ¦Паравагинальные ткани ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦Т3 ¦III ¦Достигает стенки таза ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Слизистая оболочка мочевого ¦
¦ ¦ ¦пузыря / слизистая оболочка прямой кишки ¦
¦ ¦ ¦выходит за пределы таза ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦N1 ¦- ¦Метастазы в регионарных лимфатических ¦
¦ ¦ ¦узлах ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦M1 ¦IVB ¦Отдаленные метастазы ¦
¦-----------+------------+------------------------------------------
208. Диагностические мероприятия
Гинекологический осмотр.
Кольпоскопию вульвы, влагалища и шейки матки.
Цитологическое исследование мазков влагалища.
Гистологическое исследование биоптата опухоли.
Гистологическое исследование соскоба из цервикального канала и полости матки.
УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Экскреторную внутривенную урографию (при местно-распространенном раке или при наличии жалоб).
По показаниям выполняются следующие мероприятия:
Тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных лимфатических узлов под контролем УЗИ (при подозрении на их метастатическое поражение).
Цистоскопия (при прорастании слизистой оболочки мочевого пузыря опухолью по данным УЗИ).
Ректороманоскопия (при местно-распространенном раке влагалища или при наличии жалоб).
Компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная томография (при трудности уточнения степени распространения болезни с помощью обязательных методов).
Сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях).
ЭКГ.
Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза)
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
209. Общие принципы лечения
Выбор тактики лечения зависит от локализации первичного очага во влагалище, степени распространенности опухолевого процесса, возраста и общего состояния больной. Хирургическое лечение используется редко, в основном на ранних стадиях рака при локализации опухоли в верхней трети задней стенки влагалища. Лучевую терапию проводят в большинстве случаев. При этом выбор зон регионарного метастазирования для облучения зависит от локализации первичного очага во влагалище. При локализации опухоли в верхней и средней третях влагалища, лимфа оттекает в те же группы лимфатических узлов, как при раке шейки матки. В связи с этим облучению подлежат тазовые лимфатические узлы от уровня нижнего края IV поясничного позвонка до нижнего края лонного сочленения. При локализации опухоли в нижней трети влагалища, дренирование лимфы может идти как в тазовые, так и в пахово-бедренные лимфоузлы. В этом случае в зону облучения включаются тазовые и пахово-бедренные лимфатические узлы.
209.1. Лечение рака влагалища in situ и I стадии.
В случае рака влагалища in situ могут выполняться локальное иссечение опухоли, местное применение 5% фторурациловой мази или внутривлагалищная гамма-терапия, подведенная теми же методами и дозами, как при раке I стадии с глубиной инвазии до 2 мм.
У молодых женщин, имеющих рак влагалища I стадии с локализацией опухоли в верхней трети задней стенки, возможна радикальная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища и с тазовой лимфодиссекцией. Во всех остальных случаях используется лучевая терапия.
При поверхностных опухолях с глубиной инвазии до 2 мм проводится брахитерапия на первичный очаг.
Если опухоль расположена в верхних отделах органа, то проводится внутриполостная гамма-терапия как при лечении шейки матки. Метрокольпостаты вводят в полость матки и боковые своды влагалища. Используются следующие режимы фракционирования: 5 Гр 2 раза в неделю (10 фракций), суммарные очаговые дозы 50 Гр в точках А.
При локализации опухоли с глубиной инвазии до 2 мм в нижней трети влагалища внутриполостную гамма-терапию проводят в виде влагалищных аппликаций цилиндрическим кольпостатом. Оптимальной разовой дозой считается 3 Гр при режиме облучения 3 раза в неделю. Облучение всех стенок влагалища осуществляется до суммарной дозы 27 - 30 Гр. После 2-х недельного перерыва продолжают лечение либо по вышеописанной схеме, либо проводят внутритканевую брахитерапию дозой 30 Гр. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом внутриполостного и внутритканевого компонента составляют 65 - 70 Гр.
При опухолях с глубиной инвазии более 2 мм применяется сочетанная лучевая терапия с облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования.
На первом этапе дистанционного облучения в облучаемый объем включают первичную опухоль (всю влагалищную трубку независимо от уровня поражения) и зоны регионарного метастазирования.
При поражении верхней и средней третей влагалища, как и при раке шейки матки, облучаются все группы тазовых лимфатических узлов до бифуркации аорты. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на уровне нижнего края лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей.
При локализации опухоли в нижней трети влагалища на первом этапе проводят дистанционное облучение всех групп тазовых лимфатических узлов от нижнего края IV поясничного позвонка до уровня на 1,5 см ниже нижнего края лонного сочленения с включением групп пахово-бедренных лимфатических узлов.
Облучение проводится в режиме традиционного фракционирования РОД 2 Гр ежедневно. Открытыми полями на область малого таза подводится 10 Гр, затем облучение проводится с центральным блоком до 40 Гр (в дни свободные от сеансов брахитерапии).
После подведения 10 Гр дистанционным методом начинают проводить брахитерапию вышеописанным способом. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и / или внутритканевого компонента составляют 70 - 80 Гр.
209.2. Лечение рака влагалища II и III стадий.
209.2.1. Лечение женщин раком влагалища II и III стадий включает сочетанную лучевую терапию первичного очага и зон регионарного метастазирования в зависимости от локализации опухоли.
На первом этапе дистанционной лучевой терапии открытыми полями на область малого таза подводится доза 30 Гр в режиме обычного фракционирования. После 2-х недельного перерыва поводят дистанционную лучевую терапию по 2 Гр до СОД 50 Гр с центральным блоком. В свободные от дистанционной лучевой терапии дни проводится внутриполостная гамма-терапия РОД 3 Гр при режиме облучения 3 раза в неделю (30 Гр). На остаточную опухоль локально проводят облучение внутритканевым методом контактной лучевой терапии. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них доводят локально до 60 Гр. Методики брахитерапии в схеме сочетанной лучевой терапии применяются как при лечении I стадии рака влагалища. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и / или внутритканевого компонента составляют 70 - 80 Гр.
209.2.2. Лучевую терапию следует сочетать с химиотерапией по ниже следующим схемам:
209.2.2.1. Еженедельное внутривенное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/кв.м) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).
209.2.2.2. Ежедневное внутривенное введение за час до сеанса облучения 10 мг цисплатина (до суммарной дозы 150 мг) и 250 мг фторурацила (до суммарной дозы 4000 - 5000 мг).
209.3. Лечение рака влагалища IV стадии и рецидива.
209.3.1. У женщин молодого возраста при местно-распространенном раке влагалища IV стадии с прорастанием слизистой оболочки прямой кишки или мочевого пузыря при отсутствии высокого риска летальных осложнений (I - III классы по ASA) на первом этапе лечения можно выполнить экзентерацию малого таза с тазовой лимфодиссекцией. Экзентерация малого таза показана также при локальном рецидиве рака влагалища после лучевой терапии в случае возможности удаления всей опухоли и отсутствия высокого риска летальных осложнений (I - III классы по ASA).
209.3.2. Применяются индивидуальные схемы паллиативной лучевой терапии и паллиативной химиотерапии. Стандартных режимов химиотерапии нет, при плоскоклеточном раке используют те же программы химиотерапии, что и при раке шейки матки.
209.4. Лечение по стадиям (таблица 67).
Таблица 67
-------------------------------+-----------------------------------¬
¦ Рак in situ ¦ Стадия I инвазия до 5 мм ¦
¦ Стандарт ¦ Стандарт ¦
¦местное иссечение опухоли; ¦внутриполостная гамма-терапия ¦
¦5% фторурациловая мазь; +-----------------------------------+
¦внутривлагалищная гамма- ¦ Стадия I ¦
¦терапия ¦ Стандарт ¦
¦ ¦сочетанная лучевая терапия ¦
¦ ¦Индивидуализированно ¦
¦ ¦у молодых компенсированных в общем ¦
¦ ¦плане женщин (при локализации ¦
¦ ¦опухоли в верхней трети влагалища) ¦
¦ ¦радикальная гистерэктомия с ¦
¦ ¦удалением верхней половины ¦
¦ ¦влагалища, тазовая лимфодиссекция ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦ Стадия II, III ¦ Стадия IV и рецидивы ¦
¦ Стандарт ¦ Индивидуализированно ¦
¦химиолучевая терапия ¦паллиативная дистанционная лучевая ¦
¦ ¦терапия; ¦
¦ ¦паллиативная полихимиотерапия; ¦
¦ ¦экзентерация (рецидивы после ¦
¦ ¦сочетанной лучевой терапии и при ¦
¦ ¦первичном процессе у женщин ¦
¦ ¦молодого возраста) ¦
¦------------------------------+------------------------------------
210. Наблюдение, сроки и объем обследования
210.1. Объем обследования: клиническое обследование;
ректовагинальное гинекологическое исследование;
лабораторное исследование;
кольпоскопия влагалища (при наличии патологических выделений или визуальных изменений);
цитологическое исследование материала из влагалища;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб).
210.2. По показаниям: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография, сцинтиграфия костей скелета, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.
210.3. Режим наблюдения:
первый, второй год - 1 раз в 3 мес;
третий, четвертый и пятый год - 1 раз в 6 мес;
в последующем 1 раз в год.
Глава 25
РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С53)
Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40 - 60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10 - 25%, Т2 - 25 - 45%, Т3 - 30 - 65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезонефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типов опухоли. При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастазирования.
Последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно заболевающих раком шейки матки практически не изменялось и находилось в интервале от 790 до 900 случаев. В 2005 году в Республике Беларусь зарегистрировано 907 новых случаев заболевания раком шейки матки. Из вновь выявленных больных у 322 пациенток (35,5%) была установлена I стадия заболевания, у 342 (37,7%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком шейки матки составил 17,4 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости -12,3 промилле. В течение 2005 г. умерло 367 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 7,0 промилле, а стандартизованный - 4,3 промилле. Одногодичная летальность была 15,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком шейки матки - 0,40. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 10765 больных, болезненность составила 206,3 промилле.
211. Гистологическая классификация
Недифференцированная карцинома.
Мелкоклеточная карцинома.
Бородавчатая карцинома.
Плоскоклеточная карцинома in situ.
Плоскоклеточная карцинома.
Плоскоклеточная ороговевающая карцинома.
Крупноклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома.
Мелкоклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома.
Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Grade 3.
Аденоидно-базальная карцинома.
Аденокарцинома in situ.
Аденокарцинома.
Аденоидно-кистозная карцинома.
Нейроэндокринная карцинома.
Светлоклеточная аденокарцинома.
Эндометриоидная аденокарцинома.
Аденоплоскоклеточная карцинома.
212. Анатомические области
Внутренняя часть (С53.0). Наружная часть (С53.1).
Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С53.8).
Шейка матки неуточненной части (С53.9).
213. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).
Классификация применяется только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и / или патологической классификации).
213.1. Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.
Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.
213.2. Т - первичная опухоль (таблица 68).
Таблица 68
-----------+-----------+-------------------------------------------¬
¦ TNM ¦FIGO стадии¦ ¦
¦категории ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦ТХ ¦ ¦Недостаточно данных для оценки первичной ¦
¦ ¦ ¦опухоли ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т0 ¦0 ¦Первичная опухоль не определяется. ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Tis ¦ ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т1 ¦I ¦Рак шейки матки, ограниченный шейкой ¦
¦ ¦ ¦(распространение на тело матки не ¦
¦ ¦ ¦учитывается) ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т1а ¦IA ¦Инвазивная опухоль диагностируется только ¦
¦ ¦ ¦микроскопически. Все макроскопически ¦
¦ ¦ ¦определяемые поражения (даже при ¦
¦ ¦ ¦поверхностной инвазии) обозначают как ¦
¦ ¦ ¦Т1b/IВ ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1a1 ¦IA1 ¦Инвазия опухоли в подлежащие ткани 3,0 мм ¦
¦ ¦ ¦или до 3,0 мм и 7,0 мм или до 7,0 мм по ¦
¦ ¦ ¦горизонтальному распространению ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1a2 ¦IA2 ¦Инвазия опухоли в подлежащие ткани более ¦
¦ ¦ ¦3,0 мм и до 5,0 мм (включительно) и 7,0 ¦
¦ ¦ ¦мм или до 7,0 мм (включительно) по ¦
¦ ¦ ¦горизонтальному распространению ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Примечание: глубина инвазии от основания ¦
¦ ¦ ¦поверхностного или железистого эпителия ¦
¦ ¦ ¦должна быть не более 5 мм. Глубину ¦
¦ ¦ ¦инвазии обозначают как распространение ¦
¦ ¦ ¦опухоли от эпителиально-стромального ¦
¦ ¦ ¦соединения наиболее поверхностного ¦
¦ ¦ ¦эпителиального выроста до самой глубокой ¦
¦ ¦ ¦точки инвазии. Поражение сосудистых ¦
¦ ¦ ¦структур, венозных или лимфатических, не ¦
¦ ¦ ¦влияет на классифицирование ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1b ¦IB ¦Клинически определяемый очаг поражения, ¦
¦ ¦ ¦ограниченный шейкой или микроскопически ¦
¦ ¦ ¦определяемое поражение большего размера, ¦
¦ ¦ ¦чем T1а2/IА2 ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1b1 ¦IB1 ¦Клинически определяемый очаг поражения 4 ¦
¦ ¦ ¦см или до 4,0 см в наибольшем измерении ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т1b2 ¦IB2 ¦Клинически определяемый очаг поражения ¦
¦ ¦ ¦более 4,0 см в наибольшем измерении. ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2 ¦II ¦Опухоль шейки матки с распространением за ¦
¦ ¦ ¦пределы шейки матки, но без прорастания ¦
¦ ¦ ¦стенки таза или нижней трети влагалища ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2a ¦IIA ¦Без инвазии параметрия ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2b ¦IIB ¦С инвазией параметрия ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т3 ¦III ¦Рак шейки матки с распространением на ¦
¦ ¦ ¦стенку таза и / или поражением нижней трети¦
¦ ¦ ¦влагалища, и / или вызывающий гидронефроз и¦
¦ ¦ ¦нефункционирующую почку ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т3а ¦IIIА ¦Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, ¦
¦ ¦ ¦но не распространяется на стенку таза ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т3b ¦IIIВ ¦Опухоль распространяется на стенку таза ¦
¦ ¦ ¦и / или приводит к гидронефрозу и ¦
¦ ¦ ¦нефункционирующей почке ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Опухоль распространяется на слизистую ¦
¦ ¦ ¦оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ¦
¦ ¦ ¦или выходит за пределы истинного таза ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Примечание: наличие буллезного отека ¦
¦ ¦ ¦недостаточно для классификации опухоли ¦
¦ ¦ ¦как Т4. Поражение должно быть ¦
¦ ¦ ¦подтверждено результатами ¦
¦ ¦ ¦морфологического изучения биоптата ¦
¦----------+-----------+--------------------------------------------
213.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов
213.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы
213.5. pTNM патогистологическая классификация.
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
pN0 - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как рМ).
213.6. G - гистологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированная опухоль.
213.7. Группировка по стадиям (таблица 69).
Таблица 69
--------------------+----------------+---------------+-------------¬
¦Стадия 0 ¦Tis ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IA1 ¦T1a1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IA2 ¦T1a2 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IB1 ¦T1b1 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IB2 ¦Т1b2 ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIА ¦Т2а ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIВ ¦Т2b ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIIА ¦Т3а ¦N0 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIIВ ¦T1, T2, Т3а ¦N1 ¦М0 ¦
¦ ¦Т3b ¦N0, N1 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IVA ¦Т4 ¦N0, N1 ¦М0 ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IVB ¦Т1-4 ¦N0, N1 ¦M1 ¦
¦-------------------+----------------+---------------+--------------
213.8. Резюме (таблица 70).
Таблица 70
-----------+------------+------------------------------------------¬
¦ TNM ¦FIGO стадии ¦ ¦
¦категории ¦ ¦ ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Tis ¦0 ¦in situ ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1 ¦I ¦Ограничена маткой ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a ¦IA ¦Диагностируется только микроскопически ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a1 ¦IA1 ¦Инвазия <= 3,0 мм, горизонтальное ¦
¦ ¦ ¦распространение <= 7,0 мм ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a2 ¦IA2 ¦Инвазия > 3 - 5 мм, горизонтальное ¦
¦ ¦ ¦распространение <= 7,0 мм ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦V ¦IB ¦Клиническая картина с микроскопическим ¦
¦ ¦ ¦поражением более чем Т1а2 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Tlbl ¦IB1 ¦<= 4,0 см ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т1b2 ¦IB2 ¦> 4,0 см ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T2 ¦II ¦Распространение за пределы матки, но не на¦
¦ ¦ ¦стенки таза или нижнюю треть влагалища ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т2а ¦IIA ¦Без инвазии параметрия ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т2b ¦IIB ¦С инвазией параметрия ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т3 ¦III ¦Стенка таза / нижняя треть ¦
¦ ¦ ¦влагалища / гидронефроз ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т3a ¦IIIА ¦Нижняя треть влагалища ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т3b ¦IIIВ ¦Стенка таза / гидронефроз ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Т4 ¦IVA ¦Слизистая мочевого пузыря / прямой кишки; ¦
¦ ¦ ¦выходит за пределы истинного таза ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦N1 ¦- ¦Регионарные ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦M1 ¦IVB ¦Отдаленные метастазы ¦
¦----------+------------+-------------------------------------------
214. Диагностические мероприятия
214.1. Гинекологический осмотр;
цитологическое исследование;
биопсия опухоли шейки матки;
диагностический кюретаж цервикального канала и полости матки с морфологическим изучением полученных тканей (при наличии клинических данных в пользу опухолевого поражения цервикального канала, а также при сомнении в исходной локализации опухоли - шейка или тело матки);
при подтверждении диагноза рака шейки матки in situ и раке шейки матки I - IV стадии - взятие материала из шейки матки и цервикального канала для ВПЧ-тестирования (16, 18 типы) с помощью ПЦР;
цистоскопия (кроме Tis);
экскреторная внутривенная урография;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
рентгенологическое исследование легких;
компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная
томография, (при размерах первичного очага в пределах T1b, T2 и Т3, при других стадиях - по показаниям).
214.2. Дополнительные методы:
ректороманоскопия (при наличии жалоб или подозрении на прорастание в стенку прямой кишки);
сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях);
ЭКГ.
214.3. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис; HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
215. Общие принципы лечения
Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального хирургического вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы.
Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию, что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не понадобится.
Типы гистерэктомии (тотальных гистерэктомии, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.
II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия по Я.В.Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.
При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.
215.1. Лечение рака шейки матки in situ.
Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую) или ампутацию и простую гистерэктомию (I тип). При I типе гистерэктомии мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.
Простая гистерэктомия матки с придатками показана при отсутствии технических условий для проведения органосохраняющей операции: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии, локализации рака in situ в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников, аденомиозом. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют.
У женщин молодого возраста при сочетании рака in situ и кисты яичников показана конизация или ампутация шейки матки и лапароскопическое удаление кисты.
При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных раком шейки матки in situ проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А.
215.2. Лечение рака шейки матки IA стадии.
При микроинвазивном раке шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) выполняют простую гистерэктомию (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста.
У больных молодого возраста, желающих иметь детей, допустима ампутация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли в шейке матки до 1 мм, отсутствии инвазии опухоли в сосуды и при возможности тщательного последующего наблюдения. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее - дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер, и радикальная операция выполняется через 10 - 20 дней.
При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных микроинвазивным раком IA1 стадии проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А.
При раке шейки матки IA1 стадии с наличием лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA2 стадии показана гистерэктомия, тип II, которая предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. Удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные, обтураторные и парацервикальные лимфоузлы.
При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению проводится сочетанная лучевая терапия. СОД внутриполостной гамма-терапии составляет 40 Гр в точке А, дистанционной - 40 Гр в точке В (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки IIВ - III стадии).
215.3. Лечение рака шейки матки IB и ПА стадии. Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1,2 и IIА стадии
предполагает выполнение радикальной расширенной гистерэктомии (тип III) и взятие материала из парааортальных лимфатических узлов для морфологического изучения.
При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, радикальная расширенная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию, которая, как правило, предшествует удалению матки. Удаляются общие наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, параметриальные и парацервикальные лимфоузлы. Общие подвздошные лимфоузлы удаляются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфоузлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты.
Комбинированный метод показан больным раком шейки матки IB1, 2, IIА стадий при наличии неблагоприятных прогностических признаков, таких как низкодифференцированный рак, большая экзофитная опухоль размером >= 5 см в случае поверхностной инвазии опухоли в подлежащие ткани, опухоль > 2 см и < 5 см при инвазии более 1/3 толщи органа, наличие лимфососудистой инвазии.
В рамках комбинированного метода применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия для повышения абластичности операции, что способствует уменьшению возможности развития местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13,5 Гр на точке А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.
Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования проводится в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 40 Гр.
При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах (стадия III) или наличии опухоли в крае отсечения препарата (R1, R2) также назначается послеоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 45 - 50 Гр.
Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхнелатеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.
При поражении подвздошных лимфатических узлов дополнительно лучевому воздействию подвергается группа парааортальных лимфатических узлов в СОД 40 - 50 Гр от верхних границ тазового поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.
При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастатически пораженных парааортальных лимфоузлов дозу лучевой терапии локально на очаг подводят до 60 Гр.
При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому вмешательству показана сочетанная лучевая терапия. СОД от внутриполостной гамма-терапии составляют 40 - 50 Гр в т. А, дистанционной - 40 Гр в точке В (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки IIВ - III стадии).
215.4. Лечение рака шейки матки IIВ и III стадии.
215.4.1. При IIВ и III стадиях наибольшее применение имеет сочетанная лучевая терапия, хотя она может использоваться при всех стадиях рака шейки матки.
Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе осуществляется по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
