Стр. 8
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
Операцию проводят через 1 - 3 дня после окончания лучевой терапии.
106.1. Лучевое лечение
При местнораспространенном (Т4) нерезектабельном раке прямой кишки, обусловленным врастанием опухоли в кости и стенки таза, проводят дистанционную лучевую терапию РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. В объем облучения входят опухоль и 2 - 5 см тканей субклинического распространения, а также зоны регионарного метастазирования, включая внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Используют 3 - 4 польную методику (box-методика) на ускорителях тормозным излучением. По решению консилиума возможно проведение одновременного химиолучевого лечения на основании фторурацила. Через 2 - 3 недели консилиумом ведущих специалистов решается вопрос о резектабельности опухоли. При невозможности радикального удаления опухоли продолжают лучевую терапию до СОД изоэквивалентной 80 - 90 Гр.
Неоперируемые больные раком прямой кишки (отказ от операции, операция непереносима по функциональным показателям и т.д.) подлежат лучевой терапии по радикальной программе.
Дистанционную лучевую терапию проводят непрерывным курсом РОД 2 Гр до СОД 70 Гр или по расщепленному курсу в 2 этапа: 1-й этап - РОД 4 Гр до СОД 28 Гр (изоэквивалентно 40 Гр); через 2 - 3 недели - 2-ой этап РОД 2 Гр до СОД 30 - 40 Гр.
Возможно проведение сочетанной лучевой терапии в 2 этапа: 1-й этап - дистанционная лучевая терапия РОД 2 Гр до СОД 50 Гр; через 10 - 14 дней проводят 2-ой этап: внутрипросветная лучевая терапия РОД 3 Гр до СОД 15 - 21 Гр.
Доза на петли тонкой кишки не должна превышать СОД 45 Гр.
107. Наблюдение, сроки и объем обследования
107.1. Режим наблюдения:
первый - третий годы - 1 раз в 6 мес;
четвертый - пятый годы - 1 раз в год.
107.2. Объем обследования: физикальное; лабораторное (по показаниям);
раково-эмбриональный антиген (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);
ирригоскопия (по показаниям);
ректороманоскопия (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год);
колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);
рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес., четвертый - пятый годы - 1 раз в год);
другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
Глава 12
РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21)
За последние три года в Беларуси ежегодно регистрировалось около 30 случаев заболевания раком ануса и анального канала. В 2005 году раком этой локализации заболело 29 человек: 12 мужчин и 17 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 3 пациентов (10,3%) была установлена I стадия заболевания, у 12 (41,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости населения республики раком ануса и анального канала составил 0,3 промилле во всех группах, а стандартизованный показатель заболеваемости - 0,2 промилле. В течение года умерло 16 больных (7 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,2 промилле во всех группах, а стандартизованный - 0,1 промилле. Одногодичная летальность для всего населения была 22,6%, у мужчин - 30,0%, у женщин - 19,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,55 - среди всего населения, 0,58 - у мужчин, 0,53 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 213 больных (87 мужчин и 126 женщин). Болезненность в целом по республике составила 2,2 промилле, 1,9 промилле - у мужчин и 2,4 промилле - у женщин.
108. Гистологическая классификация
108.1. Эпителиальные опухоли:
108.1.1. Доброкачественные.
108.1.2. Злокачественные: плоскоклеточный рак;
рак, напоминающий базально-клеточный (базалоидный) рак;
мукоэпидермоидный рак;
аденокарцинома (аденокарцинома ректального типа, аденокарцинома анальных желез, аденокарцинома в прямокишечном свище).
108.2. Неэпителиальные опухоли.
108.3. Злокачественная меланома.
108.4. Неклассифицируемые опухоли.
108.5. Вторичные опухоли.
Среди опухолей анального канала плоскоклеточный рак составляет более 80%.
109. Классификация TNM
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
109.1. Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль, больше чем 2 см, но не более чем 5 см в наибольшем измерении;
Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 - опухоль любого размера, прорастающая в соседний орган: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение только стенки прямой кишки, периректальной кожи, подкожной клетчатки или мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).
109.2. N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
N1 - метастазы в периректальных лимфоузлах;
N2 - метастазы во внутренних подвздошных и / или паховых лимфоузлах и / или на стороне поражения;
N3 - метастазы в периректальных, паховых лимфоузлах и / или во внутренних подвздошных лимфоузлах и / или паховых лимфоузлах с обеих сторон.
109.4. М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет отдаленных метастазов;
M1 - имеются отделенные метастазы.
109.5. р TNM патоморфологическая классификация.
Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
pN0 - гистологически при периректально-тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы 12 и более лимфоузлов.
При паховой лимфаденэктомии должны быть исследованы 6 и более лимфоузлов. Если исследованные лимфоузлы вне опухолевого роста, но их количество меньше, категории N классифицируется как pN0.
109.6. Группировка по стадиям (таблица 28).
Таблица 28
-------------------+----------------+----------------+-------------¬
¦Стадия 0 ¦TIS ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия I ¦Т1 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия II ¦Т2 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ ¦Т3 ¦N0 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IIIА ¦T1, T2, Т3 ¦N1 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IIIВ ¦Т4 ¦N1 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦ ¦Любая Т ¦N2, N3 ¦М0 ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IV ¦Любая Т ¦Любая N ¦M1 ¦
¦------------------+----------------+----------------+--------------
110. Диагностические мероприятия
110.1. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);
опухолевые маркеры (РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
110.2. ЭКГ;
рентгенологическое исследование легких;
пальцевое исследование прямой кишки;
ректоскопия (аноскопия) с биопсией опухоли;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, трансректальное, паховых областей;
компьютерная томография таза при необходимости (в случаях сомнения относительно стадирования опухолевого процесса);
ирригоскопия;
пункционная (или эксцизионная) биопсия паховых лимфоузлов (при подозрении на метастатическое их поражение);
изотопная ренография или экскреторная урография;
другие исследования (колоноскопия, гастроскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.
111. Общие принципы лечения
При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и фторурацила. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии проводится лучевая терапия.
Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях рецидивов заболевания.
Лечение опухолей, соответствующих Т2-4 N0-3 и Т1 N1-3, начинают с трех курсов полихимиотерапии (цисплатин, фторурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2-х курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. После окончания 3-го курса химиотерапии через 10 - 20 дней больному необходимо провести полный курс лучевой терапии в СОД не менее 50 Гр. До начала лучевой терапии проводится контроль уровня гемоглобина и при необходимости его медикаментозная коррекция до нижней границы нормальных показателей.
При наличии резидуальной опухоли после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия).
При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и Т1 N0 лечение следует начинать с хирургического - иссечение опухоли.
111.1. Химиотерапия.
Химиотерапия состоит из двух - либо трех идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними.
Каждый блок включает:
1-й день: цисплатин в дозе 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией.
1 - 5-й дни: фторурацил в дозе 750 мг/кв.м/сут в виде внутривенной непрерывной 24-часовой инфузии.
111.2. Методика лучевого лечения.
Лучевая терапия проводится: I этап - облучение малого таза дистанционным методом до СОД 45 - 50 Гр и РОД 1,8 - 2 Гр, II этап - локальное облучение методом брахитерапии - СОД 15 - 21 Гр и РОД 3 Гр. Перерыв между этапами не должен быть более 3 недель.
Облучение малого таза проводится на ускорителях тормозным фотонным излучением энергией 15 - 18 MB. Используются только многопольные методики облучения (3-х, 4-х и т.д.) обязательно с применением клиновидных фильтров. Верхняя граница полей - нижняя граница L5, нижняя граница определяется в зависимости от распространенности опухоли.
В объем облучения на первом этапе по данным КТ включаются GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 2см окружающих тканей и периректальные, внутренние подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. При наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастатическое поражение паховых лимфатических узлов или стадия Т3, Т4) дополнительно облучаются паховые лимфатические коллекторы до СОД не менее 50 Гр РОД 1,8 - 2 Гр.
Объем локального облучения должен включать GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 3 см окружающих тканей.
На этапе симуляции условий облучения на всех этапах лучевой терапии обязательно контрастирование анального канала, прямой кишки (+ метки на анальном кольце).
Обязательным условием для симуляции, планирования и проведения лучевой терапии является наполненный мочевой пузырь.
112. Схемы лечения больных плоскоклеточным раком анального
канала в зависимости от стадии заболевания
112.1. 0 стадия.
Операция - иссечение опухоли.
Наблюдение.
112.2.1 стадия.
Операция - иссечение опухоли.
Наблюдение.
112.3. II стадия, III стадия.
Химиолучевое лечение.
Операция (при неэффективности химиолучевого лечения).
Наблюдение.
112.4. IV стадия.
Химиолучевое лечение, по показаниям - колостомия.
Симптоматическое лечение.
113. Наблюдение, сроки и объем обследования
первый год - 1 раз в 3 мес;
второй год - 1 раз в 6 мес;
в последующем, пожизненно 1 раз в год.
113.1. Объем обследования:
физикальное;
лабораторное (по показаниям);
ректоскопия, аноскопия;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, трансректальное, паховых областей;
рентгенологическое исследование легких;
другие методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография и др.) и консультации смежных специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
Глава 13
РАК ПЕЧЕНИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (С22)
В течение последних пяти лет в Республике Беларусь ежегодно заболевало раком печени и внутрипеченочных желчных протоков от 310 до 350 человек. В 2005 г. зарегистрировано 342 новых случая заболевания раком этих локализаций: 212 - среди мужчин и 130 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 7 пациентов (2,0%) была установлена I стадия заболевания, у 54 (15,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 3,5 промилле, для мужчин - 4,6 промилле, для женщин - 2,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,2 промилле, 3,6 промилле, 1,3 промилле соответственно. В течение 2005 г. умер 281 больной (174 мужчины и 107 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,9 промилле, 3,8 промилле - у мужчин и 2,1 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,8 промилле, 3,0 промилле, 1,0 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 75,2%, у мужчин - 77,8%, у женщин - 71,1%. Соотношение смертности и заболеваемости для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) равнялось 0,82. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 330 больных (169 мужчин и 161 женщина). Болезненность в целом по республике составила 3,4 промилле, 3,7 промилле - у мужчин и 3,1 промилле - у женщин.
114. Гистологическая классификация
Гепатоцеллюлярный рак.
Холангиоцеллюлярный рак.
Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
Гепатобластома.
Цистаденокарцинома желчных протоков печени.
Недифференцированный рак.
Плоскоклеточный рак.
115. Анатомические области
115.1. Печень, состоящая из четырех долей: правой, левой, квадратной и хвостатой. В печени выделяют 8 сегментов. Сегментарная структура ее определяется внутренними билиоваскулярными разветвлениями.
115.2. Внутрипеченочные желчные протоки.
116. Классификация TNM (6-е издание, 2002 г.)
Классификация применима только к первичному раку печени и холангио целлюлярной карциноме печени (внутрипеченочные протоки). (При этом должно быть морфологическое подтверждение заболевания).
116.1. Определение распространения первичной опухоли (Т)
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - солитарная опухоль без инвазии сосудов.
Т2 - опухоль с любым из этих признаков:
солитарная опухоль с инвазией сосудов;
или множественные опухоли не более 5 см.
Т3 - любой из следующих признаков:
множественные опухоли более 5 см;
опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены (вен).
Т4 - опухоль(и) с прямой инвазией соседних органов, кроме желчного пузыря, или поражающая висцеральную брюшину.
116.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N)
Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
К регионарным лимфатическим узлам относят лимфоузлы ворот печени (расположенные в гепатодуоденальной связке), лимфоузлы вдоль нижней полой вены, вдоль печеночной артерии, вдоль воротной вены.
116.3. Отдаленные метастазы (М).
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы
116.4. pTNM - патологоанатомическая классификация.
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pN0 - при гистологическом анализе материала, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 3 лимфатических узлов.
116.5. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена
G1 - высокая степень дифференцировки
G2 - средняя степень дифференцировки
G3 - низкая степень дифференцировки
G4 - недифференцированные опухоли
116.6. Группировка рака печени по стадиям (таблица 29).
Таблица 29
-----------------------------------+-------------------------------¬
¦Стадия I ¦T1 N0 M0 ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия II ¦T2 N0 M0 ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIА ¦T3 N0 M0 ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIВ ¦T4 N0 M0 ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIС ¦любая T N1 М0 ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IV ¦любая Т любая N M1 ¦
¦----------------------------------+--------------------------------
117. Диагностические мероприятия
117.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис; HbSAg,
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, протеинограмма, электролиты - K, Na, Ca, Cl);
опухолевые маркеры (АФП, РЭА);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
117.2. физикальное обследование;
ЭКГ;
рентгенологическое исследование легких;
фиброэзофагогастродуоденоскопия;
компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов печени и нижней полой вены;
биопсия печени, цитологическое и гистологическое исследование материала.
По показаниям:
МРТ;
ангиографическое исследование печени;
ирригоскопия, колоноскопия;
гепатосцинтиграфия.
По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняется компьютерная томография органов грудной полости, лапароскопия, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.
118. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом лечения резектабельного рака печени.
С неоадъювантной целью для повышения абластичности операции, уменьшения объема опухоли и улучшения условии резекции печени возможно проведение химиоэмболизации печеночных артерии (ХЭПА). В удаляемые отделы печени вводится суспензия доксорубицина (50 - 80 мг) в липиодоле и водорастворимом контрастном веществе и гемостатическая губка, а в остающиеся - только одна масляная суспензия химиопрепарата (до 1/3 от общего объема) без губки.
При отсутствии цирроза печени при I - IIIA стадии процесса выполняется стандартная анатомическая резекция печени в объеме лобэктомии, гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии, с лимфодиссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки. Показано проведение интраоперационного УЗИ. Радикальной считается резекция в пределах здоровой ткани, не менее чем в 2 см от опухоли. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно проведение сегментарных резекций печени.
Возможно комбинированное применение: резекция печени + радиочастотная аблация опухоли.
При циррозе печени (класс А по шкале Child-Pugh) операция возможна только в минимальном объеме (сегментэктомия, субсегментэктомия). При классе С цирроза резекция печени не выполняется.
При IIIВ, IIIС стадии показана предварительная регионарная химиотерапия или ХЭПА.
Признаками нерезектабельности являются: массивное поражение печени (более 70%), билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, декомпенсированный цирроз печени, метастазы по брюшине и отдаленные метастазы, инвазия в нижнюю полую вену.
119. Адъювантная терапия
При III стадии показана адъювантная химиотерапия:
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сутки внутривенно в виде непрерывной инфузии в 1 - 3 дни.
Проводится 4 курса с интервалом 3 - 4 недели.
120. Паллиативное лечение
120.1. Лучевая терапия.
Облучение всей печени может использоваться с паллиативной целью у больных с нерезектабельной опухолью. При этом подведенная СОД не должна превышать 30 Гр из-за риска развития радиоиндуцированных осложнений со стороны печени. Лучевая терапия может проводиться в комбинации с химиотерапией или ХЭПА.
Возможно проведение 3D конформного облучения опухоли печени больным с очаговым поражением с подведением дозы до 60 Гр.
При размерах опухолевых узлов размером до 5 см и их числом не более 5 возможно проведение радиочастотной аблации.
120.2. Химиотерапия рака печени.
Возможности химиотерапии ограничены - объективный эффект можно получить не более чем в 20% случаев. Базовыми препаратами являются фторурацил и гемцитабин, которые используются в виде монотерапии или в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами (доксорубицин, цисплатин) в зависимости от функционального состояния печени, почек, сердечной мышцы.
120.2.1. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сутки внутривенно в виде непрерывной инфузии в 1 - 3-й дни.
Интервалы между курсами 3 - 4 недели.
120.2.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (внутривенная инфузия 30 минут) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва 3 еженедельных введения, 2- недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.
120.2.3. Гемцитабин 1000 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в 1-й, 8-й и 15-й дни;
фторурацил 600 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин в 1-й, 8-й и 15-й дни;
кальция фолинат 20 мг/кв.м внутривенно струйно перед введением фторурацила в 1-й, 8-й и 15-й дни.
Повторные курсы каждые 4 недели.
120.2.4. Схема PIAF: цисплатин 20 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 4 дни;
фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 4 дни;
доксорубицин 40 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;
интерферон-а 5 млн. МЕ/кв.м подкожно в 1 - 4 дни.
Интервалы между курсами 3 недели.
--------------------------------
а - греческая буква "альфа"
120.3. Химиоэмболизация печеночной артерии как самостоятельный метод паллиативного лечения.
Вводят суспензию доксорубицина (50 - 80 мг) в 5 - 10 мл липиодола и 10 мл водорастворимого контрастного вещества, с последующим окклюзированием долевой печеночной артерии гемостатической губкой или частицами поливинилалкоголя. Интервал 1,5 - 2 месяца в зависимости от эффекта до прогрессирования заболевания.
121. Прогноз
Неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 10 до 30%.
122. Наблюдение, сроки и объем обследования
первый год - 1 раз в 3 месяца;
второй год - 1 раз в 6 месяцев;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
122.1. Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям: фиброгастродуоденоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
Глава 14
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (С23)
За последние пять лет в Республике Беларусь злокачественными опухолями желчного пузыря ежегодно заболевало от 95 до 125 человек. В 2005 г. зарегистрировано ПО новых случаев заболевания раком этой локализации: 21 - среди мужчин и 89 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 3 пациентов (2,7%) была установлена I стадия заболевания, у 20 (18,2%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком желчного пузыря для всего населения республики составил 1,1 промилле, для мужчин - 0,5 промилле, для женщин - 1,7 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,7 промилле, 0,4 промилле, 0,9 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 93 больных раком желчного пузыря (17 мужчин и 76 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,9 промилле, 0,4 промилле - у мужчин и 1,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,6 промилле, 0,3 промилле, 0,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 74,4%, у мужчин - 66,7%, у женщин - 76,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком желчного пузыря выглядело следующим образом: 0,85 - среди всего населения, 0,81 - у мужчин, 0,85 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 127 больных (25 мужчин и 102 женщины). Болезненность в целом по республике составила 1,3 промилле, 0,5 промилле - у мужчин и 2,0 промилле - у женщин.
123. Классификация TNM (6-е издание, 2002 г.)
123.1. Определение распространения первичной опухоли (Т)
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 - опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой.
Т1а - опухоль прорастает слизистую оболочку.
Т1в - опухоль прорастает мышечный слой.
Т2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации в печень.
Т3 -опухоль перфорирует серозную оболочку (висцеральную брюшину) и / или напрямую распространяется на печень и / или на один из других соседних органов или структур (таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки).
Т4 - опухоль поражает главный ствол воротной вены или печеночной артерии или имеет место множественное поражение опухолью внепеченочных органов и структур.
123.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N).
Регионарными лимфатическими узлами для желчного пузыря являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.
Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
123.3. Отдаленные метастазы (М).
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
123.4. pTNM - патологоанатомическая классификация.
рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.
pN0 - гистологическое исследование включает 3 и более регионарных лимфатических узлов.
123.5. G - гистопатологическая дифференцировка.
Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
123.6. Группировка рака желчного пузыря по стадиям (таблица 30).
Таблица 30
--------------------------------+----------------------------------¬
¦Стадия заболевания ¦TNM ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия 0 ¦Tis N0 M0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IA ¦T1 N0 M0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IВ ¦T2 N0 M0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IIА ¦T3 N0 M0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IIВ ¦T1 N1 M0 ¦
¦ +----------------------------------+
¦ ¦T2 N1 M0 ¦
¦ +----------------------------------+
¦ ¦T3 N1 M0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия III ¦T4 любая N М0 ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IV ¦любая Т любая N M1 ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
124. Диагностические мероприятия
Обязательный объем обследования:
физикальное обследование;
пальцевое исследование прямой кишки;
лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Ca, Cl, печеночные ферменты, лактатдегтдрогеназа, амилаза, щелочная фосфатаза, холестерин), RW, группа крови, резус-фактор, коагулограмма, HbSAg;
опухолевые маркеры (СА 19-9, РЭА, АФП);
ЭКГ;
фиброгастродуоденоскопия;
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
По показаниям выполняются:
чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);
чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
фиброколоноскопия;
магнитно-резонансная томография (МРТ);
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
эндоультрасонография;
ирригоскопия;
лапароскопия;
торокоскопия;
ультразвуковое доплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;
компьютерная томография органов грудной клетки;
диагностическая лапаротомия.
125. Общие принципы лечения (рисунок 3)
125.1. Хирургическое лечение.
При установлении диагноза во время операции показано интраоперационное стадирование, биопсия. В случаи резектабельности процесса - хирургическое лечение.
Объем хирургического вмешательства зависит от стадии опухолевого процесса. При локализации опухоли в пределах слизистой желчного пузыря (Т1а) - холецистэктомия; при T1b, T2 - резекция ложа желчного пузыря или центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и SV) печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки; при Т3 - центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и SV) печени или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки.
---------------------------------¬
¦ РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ¦
¦----------------+----------------
¦
\/
-------------------------------------------------------------------¬
¦Диагноз установлен после выполнения лапароскопической или открытой¦
¦ холецистэктомии (после получения данных гистологического ¦
¦ исследования макропрепарата) ¦
LT------------------------------------------------------------------
¦
\/
--------------¬ -------------------------------------------------¬
¦T1a ¦-> ¦Наблюдение онколога, специальное ¦
¦ ¦ ¦противоопухолевое лечение не показано ¦
+-------------+ +------------------------------------------------+
¦T1b, T2 ¦ ¦Релапаротомия, резекция ложа желчного пузыря или¦
¦ ¦ ¦центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и ¦
¦ ¦ ¦SV) печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной ¦
¦ +-> ¦связки, резекция всех слоев передней брюшной ¦
¦ ¦ ¦стенки живота в месте стояния лапароскопических ¦
¦ ¦ ¦портов (если возможно установить на основании ¦
¦ ¦ ¦данных клинического обследования) ¦
+-------------+ +------------------------------------------------+
¦Т3, наличие ¦ ¦Релапаротомия, центральная бисегментэктомия ¦
¦опухолевых ¦ ¦(резекция SIVb и SV) печени или расширенная ¦
¦клеток в крае¦ ¦правосторонняя гемигепатэктомия, резекция ¦
¦отсечения +-> ¦внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция ¦
¦пузырного ¦ ¦гепатодуоденальной связки, резекция всех слоев ¦
¦протока ¦ ¦передней брюшной стенки живота в месте стояния ¦
¦ ¦ ¦лапароскопических портов (если возможно ¦
¦ ¦ ¦установить на основании данных клинического ¦
¦ ¦ ¦обследования) ¦
¦-------------- ¦-------------------------------------------------
----------------------------------------------------------¬
¦Диагноз установлен до операции (T1a-4N0-1M0) или во время¦
¦ выполнения лапароскопии ¦
¦---------------------------+------------------------------
¦
\/
----------------------------------------------------------¬
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
