Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы - УЗИ шеи);
цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;
ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);
компьютерная рентгенотомография и / или МРТ (толщина срезов 2 - 4 мм) области локализации опухоли (при отсутствии возможности - УЗИ) + компьютерная рентгенотомография и / или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндроме малых или больших слюнных желез компьютерная рентгенотомография грудной клетки (толщина срезов не менее 4 мм);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
32.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
33. Общие принципы лечения
Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. При I - II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения. При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома) лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.
Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в отдельных группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо-регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная / лимфатическая / сосудистая инвазия).
Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5 - 2 (3) раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения.
Неходжскинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разработанными для них стандартами.
33.1. Хирургическое лечение.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез выполняются под общей анестезией.
Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с / или без сохранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы Т1-Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника.
Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость).
При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодиссекциям.
33.1.1. Сохранение лицевого нерва.
До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен инвазией опухоли. При нервсохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли от нерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о сохранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия возможно проведения нервсохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии.
33.2. Лучевая терапия.
При первично резектабельных опухолях преимущество имеет послеоперационная лучевая терапия в дозе 60 - 70 Гр, которая всегда проводится при высокозлокачественных опухолях. Кроме того, показанием к ее проведению является наличие резидуальной опухоли, периневральная или перилимфатическая инвазия, экстракапсулярное распространение опухоли, метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах, рецидив опухоли.
После удаления опухолей глубокой доли, распространяющихся на парафренгиальное пространство, облучение проводиться с использованием комбинации фотонной терапии и электронотерапии с целью снижения повреждения контралатеральной околоушной железы.
После удаления аденокистозной карциномы поля облучения должны включать зоны локализации соседних черепно-мозговых нервов из-за возможного периневрального распространения опухоли по черепно-мозговым нервам.
Превентивное облучение лимфатических узлов шеи на стороне пораженной слюнной железы обязательно при высокозлокачественных опухолях (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома).
При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли подводится СОД 60 - 70 Гр, на регионарные лимфатические узы СОД 50 Гр.
При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухолевый очаг и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях СОД 50 Гр.
Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высокозлокачественных быстрорастущих - РОД 2 Гр.
33.3. Лечение в зависимости от стадии.
33.3.1. I - II стадия (низкозлокачественные опухоли).
Полное удаление слюнной железы (субтотальная резекция околоушной слюнной железы по показаниям).
33.3.2. I - II стадия (средне / высокозлокачественные опухоли):
радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге + послеоперационная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне пораженной железы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);
при аденокистозной карциономе в зону облучения включают ложе удаленной опухоли и ближайшие черепно-мозговые нервы (регионарные интактные лимфатические узлы не облучаются).
33.3.3. III - IV стадии (резектабельные).
33.3.3.1. Удаление опухоли (согласно пункту 33.1) + радикальная шейная лимфодиссекция на стороне опухоли (при N +) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр.
33.3.3.2. При наличии опухоли в крае отсечения, умеренно- и низкой степени дифференцировки, неврально / периневральной инвазии, метастазах с экстракапсулярным распространением, лимфатической / сосудистой инвазии может проводиться одновременная химиотерапия и лучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр.
33.4. Лечение нерезектабельных опухолей:
33.4.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия: цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр).
33.4.2. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 - 60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
33.4.3. Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.
33.5. Схемы химиотерапии:
33.5.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день,
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни, интервалы между курсами 3 - 4 недели.
33.5.2. Доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. 1-й день,
цисплатин 40 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день, интервалы между курсами 3 - 4 недели;
33.5.3. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенно 3-х часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем
карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день,
интервалы между курсами 3 - 4 недели.
33.6. Лечение опухолей после ранее выполненного неполного удаления (диагноз злокачественной опухоли установлен по данным послеоперационного гистологического исследования).
Лечение начинают после пересмотра микропрепаратов, физикального обследования оставшейся части железы, компьютерной ренгенотомографии или МРТ и рентгенологического обследования органов грудной полости.
При отсутствии данных о наличии резидуальной опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия. При наличии резидуальной опухоли предпочтительно выполнение радикального хирургического вмешательства с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. В случае невозможности выполнения хирургического вмешательства или отказе больного проводится лучевая терапия по радикальной программе или одновременная химиолучевая терапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр).
При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
33.7. Лечение рецидивов.
При резектабельных местно-регионарных рецидивах проводится комбинированное лечение. У отдельных пациентов может рассматриваться вопрос о хирургическом удалении отдаленных метастазов. При нерезектабельных процессах проводится лучевое, химиолучевое или лекарственное лечение.
34. Наблюдение, сроки и объем обследования.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первых шести месяцев после завершения лечения - ежемесячно;
в течение последующих шести месяцев (до года) - каждые 1,5 - 2 месяца;
в течение второго года - один раз в 3 - 4 месяца;
с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;
после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.
35. Методы обследования:
локальный контроль (пальпаторное обследование губы, языка, щек, тканей дна полости рта, орофарингоскопия) - при каждом посещении;
пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом посещении;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие метастазов);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндроме малых или больших слюнных желез рекомендуется компьютерная рентгенотомография грудной клетки) - один раз в год;
контроль функции щитовидной железы через 1,2 и 5 лет (после облучения шеи).
Глава 4
ОПУХОЛИ ГЛОТКИ
Злокачественные новообразования развиваются во всех анатомических отделах глотки. Опухоли ротоглотки и носоглотки встречаются примерно одинаково и составляют около 80% всех опухолей глотки.
Злокачественные новообразования глотки представлены самыми разнообразными морфологическими формами, но чаще возникают различные формы плоскоклеточного рака. В местах скопления лимфаденоидной ткани (небные миндалины, носоглотка, корень языка и др.) нередко развиваются лимфомы.
Злокачественные опухоли глотки наблюдаются в различном возрасте, а опухоли носоглотки и ротоглотки встречаются даже у детей. Рак гортаноглотки возникает преимущественно у мужчин старше 40 лет.
Опухоли глотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы шеи, и 30 - 70% больных обращаются за помощью с большими и множественными регионарными метастазами.
Наиболее существенными факторами риска развития опухолей глотки являются курение и употребление алкоголя.
Каждому отделу глотки присущи свои особенности клинического течения и соответственно требуются различные лечебные стратегии.
Глава 4.1
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ РОТОГЛОТКИ
(С01.9, С05.1, 2, С09.0, 1, 9, С10.0, 2, 3)
Ротоглотка является как бы продолжением полости рта. Границей между ними служит линия, проведенная по передним небным дужкам, валикообразным сосочкам языка, по границе мягкого и твердого неба. Верхней границей ротоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба, нижней - горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника.
Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30 - 35%). Новообразования чаще всего развиваются в области небных миндалин (63,7 - 85%), корне языка и мягком небе (10 - 26%), задней стенке глотки (5 - 9,1%).
Ротоглотка имеет богатую лимфатическую систему. Поэтому почти в половине случаев при первичном обращении пациенты имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных опухолей ротоглотки увеличилось с 204 в 1996 г. до 292 - в 2005 году (в 1,4 раза). Из вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2005 г. 271 случай пришелся на мужское население, 21 - на женское. Из числа вновь выявленных больных у 23 пациентов (8,0%) была установлена I стадия заболевания, у 57 (19,7%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями ротоглотки для всего населения республики составил 3,0 промилле, для мужчин - 5,9 промилле, для женщин - 0,4 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,2 промилле, 4,6 промилле, 0,3 промилле соответственно. В течение года умерло 205 больных (196 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,1 промилле, 4,3 промилле - у мужчин и 0,2 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,5 промилле, 3,5 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 53,3%, у мужчин - 56,3%, у женщин - 16,3%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,70 - среди всего населения, 0,72 - у мужчин, 0,43 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 673 больных (557 мужчин и 116 женщин). Болезненность в целом по республике составила 6,8 промилле, 12,2 промилле - у мужчин и 2,2 промилле - у женщин.
36. Гистологическая классификация
Абсолютное большинство злокачественных новообразований ротоглотки (90%) представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Остальные опухоли представлены меланомой, новообразованиями малых слюнных желез, саркомами, плазмацитомами, лимфомами и др. редкими опухолями. В небных миндалинах и корне может развиваться лимфоэпителиома (опухоль Шминке). Неходжскинские лимфомы составляют около 5% опухолей небной миндалины и крайне редко развивается в корне языка. Лимфоэпителиома, лимфосаркомы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдается у лиц молодого возраста.
Неходжскинские лимфомы и лимфосаркомы лечаться в соответствии с разработанными для этих нозологических форм стандартами.
37. TNM классификация
37.1. Анатомические области и части.
37.1.1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):
корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (СО 1.9);
валлекула (С 10.0).
37.1.2. Боковая стенка (С 10.2):
миндалина (С09.9);
миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1);
язычно-миндаликовая борозда (С09.1).
37.1.3. Задняя стенка (С10.3).
37.1.4. Верхняя стенка:
нижняя поверхность мягкого неба (С05.1);
язычок (С05.2).
37.2. Т - первичная опухоль.
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
Т4а - опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной кости, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань.
Т4b - опухоль распространяется на: крыловидные мышцы, крыловидные отростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.
37.3. N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
37.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
37.5. Группировка по стадиям (таблица 10).
Таблица 10
--------------+-----------------+-------------+--------------------¬
¦I стадия ¦T1 NO М0 ¦IV А стадия ¦Т1 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия ¦Т2 NO М0 ¦ ¦Т2 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия ¦Т3 NO М0 ¦ ¦Т3 N2 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т1 N1 М0 ¦ ¦T4a N0 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т2 N1 М0 ¦ ¦T4a N1 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Т3 N1 М0 ¦ ¦T4a N2 M0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV В ¦Т4 b любая N М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Любая Т N3 М0 ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦ ¦ ¦IV С ¦Любая Т любая N M1 ¦
¦-------------+-----------------+-------------+---------------------
38. Диагностические мероприятия:
пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопическая);
пальцевое исследование тканей языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки;
биопсия опухоли;
тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;
ортопантомография (для оценки состояния зубов);
компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первичного опухолевого очага и шеи или МРТ (рекомендуется);
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
38.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
39. Общие принципы лечения
39.1. Рак небных миндалин.
Рак небных миндалин хорошо поддается облучению и химиолучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия включает объем тканей от твердого неба до подъязычной кости и сзади до средины тел позвонков (90 - 95%-я изодоза). Передний край поля зависит от локализации опухоли. Нижние отделы зоны регионарного метастазирования могут облучаться с переднезадних (тангенциальных) полей. При N0 и N1 облучаются лимфатические узлы шеи на стороне локализации первичного опухолевого очага (уровни II, III, IV). При множественных метастазах облучается шея на стороне пораженных лимфатических узлов, включая уровни I, II, III, IV, V и заглоточные лимфатические узлы. При неполной регрессии регионарных метастазов после завершения консервативного лечения выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
Опухоли небной миндалины удаляются трансорально или наружным доступом. В ряде случаев с целью улучшения условий для адекватного удаления опухоли необходима передняя или боковая мандибулотомия. При операции в данной области необходима большая осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов. Селективная лимфодиссекция (уровни II - IV + заглоточные лимфатические узлы) на стороне локализации первичной опухоли может быть выполнена при N0. При наличии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
39.2. Рак корня языка и валлекул.
Ранние стадии рака корня языка и валлекул можно одинаково эффективно лечить лучевой терапией, химиолучевым и комбинированным методом. Однако химиолучевая и лучевая терапия приводит к меньшим функциональным нарушениям. Дистанционная лучевая терапия проводится на корень и заднюю треть тела языка, подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В качестве варианта при Т1-2 N0 возможно проведение сочетанной лучевой терапии (дистанционная лучевая терапия + брахитерапия).
Лимфатические узлы всегда облучаются с двух сторон с лечебной или профилактической целью (уровни I, II, III, IV). При более распространенных процессах (Т3-4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии или одновременной химиолучевой терапии.
При выполнении хирургического вмешательства на первом этапе лечения в послеоперационном периоде проводится лучевая или одновременная химиолучевая терапия (в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов).
Радикальное хирургическое вмешательство при распространенных опухолях корня языка заключается в субтотальной или тотальной резекции языка, тканей дна полости рта, а при распространении опухоли на гортань - резекции или экстирпации гортани. Операцию завершают наложением временной трахеостомы.
39.3. Рак задней стенки глотки и мягкого неба.
Небольшие опухоли могут быть излечены хирургически или лучевым методом с одинаковой эффективностью. Однако лучевой метод позволяет получить более хороший функциональный исход. Поля облучения те же, что и для корня языка, но задняя граница поля проходит по середине тел позвонков. Учитывая то, что большинство опухолей этой локализации располагаются поблизости к срединной линии при N0 необходимо профилактическое облучение лимфатических узлов с обеих сторон (уровни II, III, IV). При опухолях задней стенки глотки дополнительно облучаются заглоточные лимфатические узлы. Зоны регионарного метастазирования облучаются с передних или переднезадних полей.
При множественных метастазах рака задней стенки глотки и мягкого неба облучаются лимфатические узлы, включая уровни I, II, III, IV, V (с одной или двух сторон шеи) и заглоточные лимфатические узлы.
Пациенты с распространенным заболеванием лечатся комбинированно и химиолучевым методом. Хирургические вмешательства выполняются при наличии остаточной опухоли и / или метастазов после проведенного лечения.
40. Лечение рака ротоглотки в зависимости от
стадии заболевания
40.1. T1-2N0-1M0.
40.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) или в СОД 60 - 70 Гр при N1. В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7 - 10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли.
Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза.
40.1.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией (только для Т1-Т2, N1):
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли.
Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза.
40.1.3. Хирургическое удаление первичной опухоли +/- односторонняя или двухсторонняя шейная лимфодиссекция (выполняются обязательно при N1) + послеоперационная дистанционная лучевая терапия или химиотерапия одновременно с лучевой терапией.
При отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии - на ложе удаленной опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). Аналогичное лечение проводится при N0, если не выполнялась профилактическая шейная лимфодиссекция.
При наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастаза или выявлении множественных метастазов в удаленных лимфатических узлах шеи проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
40.2. Т3 - 4N0M0.
40.2.1. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли.
40.2.2 Хирургическое удаление первичной опухоли +/- односторонняя или двухсторонняя шейная лимфодиссекция + послеоперационная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
При наличии роста опухоли в краях отсечения, выявлении множественных метастазов в удаленных лимфатических узлах шеи или экстракапсулярном распространении метастаза проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
40.2.3. Неоадъювантная химиотерапия + последующая одновременная дистанционная лучевая и химиотерапия.
40.2.3.1. Схема неоадъювантной химиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни;
3 курса с интервалом в 3 - 4 недели.
40.2.3.2. Одновременное химиолучевое лечение:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли.
40.3. Т3-4 N1-3 М0, любое Т N2-3 М0.
40.3.1. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией: цисплатин 100 мг/м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция,
При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли +/- радикальная шейная лимфодиссекция.
40.3.2. Неоадъювантная химиотерапия + последующая одновременная дистанционная лучевая и химиотерапия.
40.3.2.1. Схема неоадъювантной химиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни;
3 курса с интервалом в 3 - 4 недели.
40.3.2.2. Одновременное химиолучевое лечение:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.
При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.
При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли +/- радикальная шейная лимфодиссекция.
40.3.3. Хирургическое удаление первичной опухоли + шейная димфодиссекция + послеоперационная дистанционная лучевая терапия или химиотерапия одновременно с лучевой терапией.
При N1, N2a-b и N3 выполняется односторонняя радикальная шейная лимфодиссекция.
При N2c выполняется двустороння радикальная шейная лимфодиссекция.
Послеоперационная лучевая терапия проводится на ложе удаленной опухоли и регионарного лимфатического коллектора в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр). При N1 без экстракапсулярного распространения - на область удаленного регионарного лимфатического коллектора подводится СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).
В случае выявления роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на ложе удаленной опухоли и область регионарных лимфатических коллекторов в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).
41. Наблюдение, сроки и объем обследования
41.1. Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
первый год - каждые 1 - 3 мес;
второй год - каждые 2 - 4 мес;
с третьего по пятый год - каждые 4 - 6 мес;
после пяти лет - каждые 6 - 12 мес.
41.2. Методы обследования: пальпация подчелюстной области и шеи,
орофарингоскопия,
передняя и задняя риноскопия,
(при подозрении на наличие непальпируемых метастазов - УЗИ шеи),
эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб),
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 6 - 12 мес),
уровень ТТГ каждые 6 - 12 мес. (после облучения шеи).
Глава 4.2
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ (С11)
Носоглотка - верхняя часть глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твердому небу. Верхняя стенка - основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка - края хоан; задняя - передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки - мышечные (сжиматели глотки); нижняя - задняя поверхность мягкого неба.
Мужчины заболевают раком носоглотки в 3 - 4 раза чаще, чем женщины. Преимущественный возраст заболевших 40 - 60 лет. Одними из первых симптомов опухоли являются нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха. У 10 - 15% больных может наблюдаться прорастание опухоли в основание черепа. Опухоли носоглотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы верхней трети шеи и зачелюстной области (60 - 90%). Поражение лимфатических узлов регионарных зон у 25 - 80% больных является первым клиническим проявлением рака носоглотки.
За последние три года злокачественными опухолями носоглотки в Республике Беларусь заболевало 25 - 35 человек ежегодно.
Из вновь заболевших злокачественными новообразованиями этой локализации в 2005 г. (31 больной) 22 случая пришлось на мужское население, 9 - на женское. Из числа вновь выявленных больных у 2 пациентов (6,5%) была установлена I стадия заболевания, у 4 (12,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями носоглотки для всего населения республики составил О,3% (для мужчин - 0,5 промилле для женщин - 0,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,2 промилле, 0,4 промилле, 0,1 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 23 больных (20 мужчин и 3 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,2 промилле, 0,4 промилле - у мужчин и 0,1 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,2 промилле, 0,4 промилле менее 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 16,7%, у мужчин - 26,7%. Одногодичная летальность среди женщин не рассчитывалась, так в течение года с момента установления диагноза не умерла ни одна пациентка. Соотношение смертности и заболеваемости раком носоглотки выглядело следующим образом: 0,74 - среди всего населения, 0,91 - у мужчин, 0,33 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 229 больных (133 мужчины и 96 женщин). Болезненность в целом по республике составила 2,3 промилле, 2,9 промилле - у мужчин и 1,8 промилле - у женщин.
42. Гистологическая классификация (таблица 11)
Таблица 11
-------------------------------+-----------------------------------¬
¦ Классификация ВОЗ ¦ Ранее используемая терминология ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Тип 1: Плоскоклеточная ¦Плоскоклеточная карцинома ¦
¦карцинома ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Тип 2: Неороговевающая ¦Переходно-клеточная карцинома ¦
¦карцинома: ¦Промежуточно-клеточная карцинома ¦
¦без лимфоидной стромы ¦Лимфоэпителиальная карцинома ¦
¦с лимфоидной стромой ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦Тип 3: Недифференцированная ¦Анапластическая карцинома: ¦
¦карцинома: ¦светлоклеточная карцинома ¦
¦без лимфоидной стромы ¦Лимфоэпителиальная карцинома ¦
¦с лимфоидной стромой ¦(Шминке) ¦
¦------------------------------+------------------------------------
Представлены наиболее часто встречающиеся морфологические варианты злокачественных опухолей носоглотки.
43. TNM классификация
43.1. Анатомические области и части носоглотки.
43.1.1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого неба до основания черепа (С11.0, С11.1).
43.1.2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера (С11.2).
43.1.3. Нижняя стенка, представляющая собой заднюю поверхность мягкого неба (С11.3).
43.2. Т - первичная опухоль.
Т1 - опухоль в пределах носоглотки.
Т2 - опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части ротоглотки и / или носовую ямку.
Т2а - без распространения в окологлоточные структуры.
Т2b - с распространением в окологлоточные структуры.
Т3 - опухоль распространяется в кость и / или параназальные структуры.
Т4 - опухоль распространяется в полость черепа с или без вовлечения черепных нервов, поражает подвисочную ямку, орбиту, гортаноглотку или жевательные мышцы.
43.3. N - регионарные лимфатические узлы.
N - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - односторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N2 - двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N3 - метастазы более 6 см и / или в надключичной ямке.
N3a - метастазы более 6 см.
N3b - метастазы в надключичной ямке.
43.4. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
43.5. Группировка по стадиям (таблица 12).
Таблица 12
-----------------+----------------+-------------+------------------¬
¦I стадия ¦T1 NO М0 ¦III стадия ¦Т1 N2 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦II A ¦T2a NO M0 ¦ ¦T2a N2 M0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦II В ¦T1 N1 М0 ¦ ¦Т2b N2 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦ ¦Т2 N1 М0 ¦ ¦Т3 N0 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦ ¦Т2а N1 М0 ¦ ¦Т3 N1 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦ ¦Т2b N0 М0 ¦ ¦Т3 N2 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦ ¦Т2b N1 М0 ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦IV А стадия ¦Т4 N0 М0 ¦IV В ¦Любая Т N3 М0 ¦
+----------------+----------------+-------------+------------------+
¦ ¦T4 N1 M0 ¦IV С ¦Любая Т любая N M1¦
¦ +----------------+ ¦ ¦
¦ ¦Т4 N2 M1 ¦ ¦ ¦
¦----------------+----------------+-------------+-------------------
43.6. Обобщающая таблица (таблица 13).
Таблица 13
--------+----------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Носоглотка ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Поражена только носоглотка ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Опухоль прорастает в мягкие ткани ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т2а ¦Ротоглотка / полость носа без прорастания в ¦
¦ ¦парафарингеальное пространство ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т2b ¦Опухоль распространяется в парафарингеальное пространство ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т3 ¦Поражены костные структуры и / или придаточные пазухи носа¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Опухоль прорастает в полость черепа, черепные нервы, ¦
¦ ¦подвисочную ямку, гортаноглотку, глазницу, жевательные ¦
¦ ¦мышцы ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N1 ¦Метастаз(ы) с одной стороны <= 6 см над надключичной ямкой¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2 ¦Двусторонние метастазы <= 6 см над надключичной ямкой ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N3a ¦Метастазы > 6 см ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N3b ¦Метастазы в лимфатических узлах надключичной ямки ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------
44. Диагностические мероприятия:
тщательный сбор анамнеза;
пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);
ото-, фаринго- и задняя риноскопии (при необходимости после оттягивания мягкого неба);
биопсия опухоли носоглотки;
тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного лимфоузла шеи;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки и печени у больных с высоким риском легочных метастазов (Т4 и / или N2-3);
сканирование костей при Т4 и / или N2-3;
магнитно-резонансная томография с гадолиниумом от основания черепа, включая носоглотку до ключиц и / или компьютерная рентгенотомография с контрастированием;
ЭКГ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).
44.1. Лабораторные исследования:
группа крови и резус-фактор;
серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);
клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.
45. Общие принципы лечения
Лечение рака носоглотки лучевое и химиолучевое. Пациенты с T1N0M0 и T2aN0M0 могут быть излечены применением только лучевой терапии. В остальных случаях используется химиолучевое лечение. У отдельных групп больных целесообразна адъювантная химиотерапия.
Шейные лимфатические узлы всегда облучаются билатерально с лечебной или профилактической целью.
Хирургические вмешательства используются крайне редко (удаление рецидивных опухолей при невозможности провести повторной облучение или радикальная шейная лимфодиссекция при неполной регрессии метастазов после химиолучевого лечения).
45.1. Лучевая терапия.
Лучевая терапия в СОД 70 - 80 Гр (РОД 2 Гр) используется в качестве самостоятельного метода при лечении рака носоглотки T1N0M0 и T2aN0M0. Одновременно с первичным опухолевым очагом осуществляется двустороннее облучение регионарных лимфатических узлов (уровень II, III, IV, V + заглоточные лимфатические узлы). При лечении более распространенных форм опухолей лучевая терапия используется в рамках химиолучевого лечения.
В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50 - 60 Гр наружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахитерапией) до СОД экв. 80 Гр.
46. Лечение в зависимости от стадии
46.1. I - IIA стадии (T1N0M0; T2aN0M0).
Дистанционная или сочетанная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 - 80 Гр + профилактическое двустороннее облучение регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр.
46.2. IIB - IVA и В стадия (T1N1-3M0; T2b-T4N0-3M0).
Химиолучевая терапия + адъювантная химиотерапия:
цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии по радикальной программе. Первичный опухолевый очаг облучается в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр), регионарные лимфатические узлы в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При больших или множественных регионарных метастазах СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).
После завершения лечения проводится три курса адъювантной полихимиотерапии:
цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни.
Интервал между курсами 4 недели.
При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная диссекция.
46.3. IVC стадия (любая Т любая NM1).
Полихимиотерапия + лучевая терапия на область первичного опухолевого очага (СОД 70 Гр, РОД 2 Гр) и регионарных лимфатических узлов (СОД 60 - 70 Гр, РОД 2 Гр), которая проводится при полной регрессии отдаленных метастазов после химиотерапии.
Лучевая терапия также может быть использована для лечения отдаленных метастазов.
47. Схемы химиотерапии
47.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день,
фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни,
интервал между курсами 4 недели.
47.2. Доксорубицин 40 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,
циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день, винкристин 2 мг внутривенно струйно в 1-й день, цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скорость не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 4-й день,
преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 5-й дни, интервал между курсами 3 - 4 недели.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
