Стр. 21
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Примечание: метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi.
244.3. М - отдаленные метастазы.
MX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
M1 - отдаленные метастазы.
M1a - поражение нерегионарных лимфоузлов.
M1b - поражение костей.
M1с - другие локализации отдаленных метастазов.
244.4. Патогистологическая классификация.
Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. Категория рТ1 отсутствует, поскольку после радикальной простатэктомии достаточно ткани для диагностики более высокой категории Т.
244.5. В зависимости от сочетания критериев Т, N, М и G определяется стадия заболевания (таблица 85):
Таблица 85
----------+---------------+------------+-------------+-------------¬
¦ Стадия ¦ Т ¦ N ¦ М ¦ G ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦I ¦Т1а ¦N0 ¦М0 ¦G1 ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦II ¦T1a ¦N0 ¦M0 ¦G2, 3, 4 ¦
¦ ¦T1b ¦N0 ¦M0 ¦любая G ¦
¦ ¦T1c ¦N0 ¦M0 ¦любая G ¦
¦ ¦T2 ¦N0 ¦M0 ¦любая G ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦III ¦T3 ¦N0 ¦M0 ¦любая G ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦IV ¦T4 ¦N0 ¦M0 ¦любая G ¦
¦ ¦любая Т ¦N1 ¦M0 ¦любая G ¦
¦ ¦любая Т ¦любая N ¦M1 ¦любая G ¦
¦---------+---------------+------------+-------------+--------------
244.6. Резюме (таблица 86).
Таблица 86
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Предстательная железа ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т1 ¦Не пальпируемая, не визуализируемая ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1a ¦<= 5% ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1b ¦> 5% ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1c ¦Игольная биопсия ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т2 ¦Ограничена предстательной железой ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т2а ¦<= половины одной доли ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2b ¦> половины одной доли ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т2с ¦Обе доли ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т3 ¦За пределы предстательной железы ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т3а ¦За пределы капсулы ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т3b ¦Семенной пузырек(и) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦Т4 ¦Не смещаемая опухоль или опухоль, ¦
¦ ¦распространяющаяся на соседние структуры: шейку ¦
¦ ¦мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, ¦
¦ ¦мышцу, поднимающую задний проход, и / или тазовую ¦
¦ ¦стенку. ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1 ¦Регионарный лимфатический узел(ы) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦М1а ¦Нерегионарный лимфатический узел(ы) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b ¦Кость(и) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1c ¦Другая(ие) локализация(и) ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
245. Диагностические мероприятия
245.1. Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, электролиты (K, Na, Cl), глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза). Перед проведением хирургического лечения дополнительно выполняются: серореакция на сифилис, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген).
245.2. Определение уровня простатспецифического антигена (далее - ПСА). ПСА - гликопротеин с протеазной активностью, который секретируется эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он принимает участие в разжижении спермы, что благоприятно сказывается на подвижности сперматозоидов. В кровяное русло ПСА попадает в весьма ограниченном количестве - не более 2,5 нг/мл у мужчин до 50 лет. После 50 лет концентрация ПСА в сыворотке постепенно увеличивается в среднем на 0,04 нг/мл в год. По сравнению с другими методами (пальцевое исследование, ТрУЗИ) ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики РПЖ.
Уровень ПСА коррелирует с вероятностью обнаружения РПЖ у пациента: частота выявления РПЖ в течение 7 лет при уровне ПСА от 3 до 6 нг/мл составляет 34%, от 6 до 10 нг/мл - 44% и 71% при ПСА более 10 нг/мл.
Пороговый уровень (норма) ПСА, который позволят заподозрить РПЖ и служит показанием к биопсии предстательной железы, в настоящее время дискутируется, поскольку установлено, что у мужчин с очень низкими значениями ПСА может выявляться достаточно значительное количество раков. У больных, старше 60 лет можно ориентироваться на уровень 4 нг/мл, у более молодых мужчин целесообразно использовать 3 нг/мл в качестве порогового значения (нормы).
ПСА является органоспецифическим маркером, но не специфическим исключительно для РПЖ, и его уровень может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы. При определении уровня ПСА в сыворотке крови необходимо учитывать, что он может повышаться при остром простатите или клинически выраженном обострении хронического, после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования. При длительном приеме ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид) уровень ПСА снижается примерно до Уг от исходного уровня. Несмотря на тот факт, что после пальцевого ректального исследования отмечается повышение уровня ПСА, этот сдвиг клинически незначим и находится в пределах ошибки используемых в настоящее время реактивов на ПСА. Во избежание ложных значений ПСА после ТУРП или биопсии предстательной железы, исследование рекомендуется выполнять не ранее, чем через 4 недели.
Для снижения количества ложно-положительных значений ПСА при небольшой степени его повышения (4 - 10 нг/мл) могут применяться следующие модификации ПСА:
плотность ПСА;
возраст-специфический уровень ПСА;
молекулярные формы ПСА;
скорость прироста ПСА;
время удвоения ПСА.
Начальный уровень ПСА служит важным параметром для выяснения степени распространенности опухоли. Исходя из этого, необходимо избегать назначения гормонального лечения стабильным больным РПЖ до измерения у них уровня ПСА. Известно, что уровень ПСА более 100 нг/мл почти однозначно указывает на наличие у больного отдаленных метастазов, и наоборот, метастазы выявляются крайне редко при высоко-и умереннодифференцированных опухолях и ПСА менее 20 нг/мл.
245.3. Пальцевое ректальное исследование играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ. При клинически локализованном заболевании при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных плотных узловых образований. Плотные очаги могут располагаться в одной или обеих долях. В запущенных случаях в области предстательной железы определяется неподвижная опухоль каменистой плотности, суживающая просвет прямой кишки.
В диагностике РПЖ нельзя основываться только на данных пальпации, поскольку большинство опухолей в начальных стадиях не пальпируется; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения.
245.4. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ). Классической картиной РПЖ при ТрУЗИ является наличие гипоэхогенного узла или зоны в периферическом отделе предстательной железы. Тем не менее значительная пропорция опухолей могут быть изоэхогенными и неотличимыми от нормальной ткани железы. Такие опухоли могут быть выявлены только при проведении систематической биопсии предстательной железы.
В диагностике РПЖ роль ТрУЗИ двойственна: (1) метод может служить для выявления образований в железе, подозрительных на злокачественные и (2) обеспечения выполнения систематической биопсии. Учитывая низкую способность ТрУЗИ выявить опухоль при нормальных данных пальцевого исследования и ПСА, основное значение ТрУЗИ состоит в обеспечении систематической биопсии.
ТрУЗИ используется для определения местной распространенности процесса, однако точность диагностики прорастания капсулы предстательной железы или инвазии семенных пузырьков находится на низком уровне.
245.5. Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия предстательной железы либо из пальпируемого узла, либо минимум из 6 - 10 точек под контролем ТрУЗИ (систематическая биопсия). Показаниями к биопсии предстательной железы служат (1) повышение уровня ПСА и / или (2) подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании при отсутствии симптоматики острого простатита.
Биопсия из пальпируемого образования в предстательной железе показана при сочетании четко пальпируемой опухоли и высокого уровня ПСА. В остальных случаях рекомендуется выполнение систематической мультифокальной биопсии под контролем ТрУЗИ. Для биопсии под контролем ТрУЗИ используется игла 18G, столбики ткани следует получать из заднелатеральных отделов железы, поскольку поражение этих зон встречается чаще всего. При отрицательных данных систематической биопсии и сохранении показаний к ее повтору (повышенный уровень ПСА; патология при пальцевом исследовании; наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) в предшествующих биоптатах) рекомендуется проведение второй серии мультифокальной систематической биопсии. Риск осложнений после мультифокальной биопсии может быть снижен при использовании антибиотикопрофилактики: 500 мг ципрофлоксацина внутрь каждые 12 часов, начиная за 2 - 3 часа до процедуры и далее 1 - 3 суток. Материал для гистологического исследования может быть получен при ТУРП.
При гистологическом исследовании полученного при систематической биопсии материала, необходимо отметить наличие простатической интраэпителиальной неоплазии и атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) или рака в препарате. В случае выявления аденокарциномы морфолог должен отразить в заключении следующие показатели, имеющие важное прогностическое значение:
сумма Глисона;
количество столбиков ткани с опухолью из всех предоставленных;
длина опухоли в каждом столбике ткани и / или процент опухоли в каждом столбике ткани.
245.6. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика при РПЖ применяются для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, регионарных и отдаленных лимфоузлах). При наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА > 20 нг/мл и сумме Глисона >= 7 показано выполнение остеосцинтиграфии и рентгенологического исследования зон накопления изотопа. При отсутствии изотопа для остеосцинтиграфии выполняется рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника. Для оценки состояния регионарных лимфоузлов выполняется КТ либо МРТ таза. Риск выявления регионарных метастазов минимален при уровне ПСА < 20 нг/мл, и сумме Глисона < 7. Для определения местной распространенности первичной опухоли предстательной железы может использоваться МРТ.
245.7. Тазовая лимфаденэктомия (далее - ЛАЭ) может быть выполнена открытым способом либо лапароскопически. Тазовая ЛАЭ позволяет точно установить состояние тазовых лимфоузлов, показана перед проведением радикального хирургического лечения и может выполняться перед проведением лучевой терапии РПЖ. При уровне ПСА < 20 нг/мл, клинической степени местного распространения Т2 и менее и сумме Глисона < 7 тазовая ЛАЭ может не выполняться. Расширение объема лимфодиссекции за счет удаления лимфоузлов по ходу внутренней подвздошной артерии позволяет повысить точность диагностики метастазов. Тщательная лимфодиссекция может играть роль не только в диагностике РПЖ, но и повышать радикальность оперативного лечения.
246. Стадирование
246.1. Обязательный объем обследования:
физикальное обследование;
пальцевое ректальное исследование;
определение уровня ПСА в крови до начала лечения;
ТрУЗИ (при выполнении систематической биопсии);
рентгенография органов грудной клетки;
биопсия предстательной железы;
общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза);
КТ таза (при уровне ПСА >= 20 нг/мл, клинической степени местного распространения более Т2 и сумме Глисона >= 7, отсутствии отдаленных метастазов и планируемом радикальном лечении); МРТ таза (при наличии соответствующего оборудования);
остеосцинтиграфия (при наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА > 10 нг/мл и сумме Глисона 7 и более; если отдаленные метастазы не выявляются при других методах исследования);
УЗИ почек, определение остаточной мочи (при наличии жалоб, указывающих на возможность хронической задержки мочи и / или нарушении функции почек).
246.2. Дополнительные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (по показаниям);
рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника (по показаниям).
Примечания.
Наиболее ценным методом предсказания патологической стадии опухоли является комбинация уровня ПСА, суммы Глисона в биоптате и клинической степени местной распространенности (сТ).
Клиническая степень местной распространенности (Т) устанавливается на основании данных тщательного пальцевого ректального исследования, с учетом данных ТрУЗИ. Использование МРТ таза для этих целей является перспективным.
Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (N) проводится у больных РПЖ без отдаленных метастазов перед радикальным лечением (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). Наиболее точным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов является тазовая лимфаденэктомия.
Для оценки категории М используется остеосцинтиграфия, при необходимости - другие рентгенологические методы.
247. Лечение клинически локализованного РПЖ (cT1-2N0M0)
Методами лечения локализованного РПЖ являются:
радикальная простатэктомия +/- адъювантная лучевая терапия;
брахитерапия;
комбинация лучевой и гормональной терапии;
активное наблюдение (отсроченное лечение);
гормонотерапия.
Радикальными методами лечения РПЖ являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия по радикальной программе.
247.1. Активное наблюдение (отсроченное лечение) основано на нескольких положениях: часто больные РПЖ - лица пожилого возраста и имеют серьезные сопутствующие заболевания; РПЖ зачастую прогрессирует медленно, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам. Наблюдение может быть показано при:
T1aN0-XM0 - опухоль диагностируется в результате гистологического исследования препарата после ТУРП или открытой аденомэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а объем опухоли не превышает 5% от объема удаленной ткани. Такая опухоль, если она высоко- или умереннодифференцированная, с высокой вероятностью является клинически "незначимой". У молодых больных (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет) показано дообследование для исключения более распространенной опухоли: определение ПСА (не ранее, чем через 4 недели после ТУРП), ТрУЗИ, систематическая биопсия остатков железы по показаниям.
T1b-2N0-XM0 - при сумме Глисона от 2 до 4 у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет при отсутствии или минимальной выраженности местных симптомов.
247.2. Радикальная простатэктомия является основным видом лечения больных опухолями T1b-2N0M0, ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет и отсутствием медицинских противопоказаний к операции. Операция также показана у молодых больных РПЖ в стадии T1aN0M0 с предполагаемой продолжительностью жизни 15 лет и более, особенно при низкодифференцированных опухолях.
Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков и простатического отдела уретры. В ходе операции выполняется тазовая лимфаденэктомия, которая включает удаление лимфоузлов кзади от наружных подвздошных артерий по ходу наружных подвздошных вен, внутренних подвздошных артерий и из запирательной ямки. Удаление лимфоузлов по ходу и латеральнее наружной подвздошной артерии не рекомендуется, поскольку повышает риск осложнений. При низком риске обнаружения метастазов можно ограничить лимфодисскецию удалением лимфоузлов из запирательной ямки. Тщательная лимфодиссекция может играть роль не только в диагностике РПЖ, но и повышать радикальность оперативного лечения.
Нервосберегающая радикальная простатэктомия, описанная впервые в 1982 г. P. Walsh и P. Donker, предполагает сохранение симпатических нервов, проходящих в составе сосудисто-нервных пучков, кзади и латеральнее предстательной железы. Это может способствовать сохранению эректильной функции (в 50 - 70% случаев), однако может ухудшить онкологические результаты операции, поэтому важен тщательный отбор больных для нервосберегающей простатэктомии. Больные низкодифференцированными опухолями (сумма Глисона > 7), распространением опухоли апикально, интраоперационно пальпируемой опухолью или высокой вероятностью экстракапсулярного распространения опухоли по данным номограмм не являются кандидатами для нервосберегающей радикальной простатэктомии. У больных с опухолью в клинической стадии Т2а может быть сохранен контралатеральный сосудисто-нервный пучок (односторонняя нервосберегающая радикальная простатэктомия). После нервосберегающих операций назначение ранней терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил) или интракавернозные инъекции простагландина Е1 способствуют сохранению эректильной функции.
Частота недержание мочи после операции может быть снижена при тщательном сохранении дистального сфинктера мочевого пузыря и достаточной длины мембранозной уретры. Сохранение шейки мочевого пузыря не улучшает функцию удержания, но может увеличивать риск нерадикальности операции.
Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.
247.3. Адъювантная лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр после радикальной простатэктомии может быть показана при наличии опухоли по краю резекции по данным гистологического исследования удаленного препарата. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения "биохимического рецидива" при уровне ПСА > 0,5 нг/мл, но менее 1 - 1,5 нг/мл.
247.4. Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению и тем, кто отказывается от операции. В зависимости от вероятности рецидива заболевания после лучевой терапии больные клинически локализованным РПЖ делятся на три прогностические группы:
с благоприятным прогнозом: стадия Т1а-Т2а, N0, М0, сумма Глисона < 6 и ПСА < 10 нг/мл; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 85%;
с промежуточным прогнозом: стадия Т2b или ПСА 10 - 20 нг/мл или сумма Глисона 7; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 50%;
с неблагоприятным прогнозом: стадия Т2с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 33%.
При лечении больных с благоприятным прогнозом рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии до СОД 65 - 70 Гр. Увеличение дозы лучевой терапии до 76 - 80 Гр улучшает отдаленные результаты лечения больных с промежуточным прогнозом. У больных с неблагоприятным прогнозом в зону облучения рекомендуется включать тазовые лимфоузлы, кроме того, этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и адъювантной гормонотерапии.
Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4 - 23 MB) или на телегаммаустановках (1,25 MB). Рекомендуется не менее чем 3 - 4-польное или конформное облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений.
Стандартная доза облучения: РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 65 - 70 Гр на предстательную железу и 44 - 50 Гр на таз. Чаще всего применяется облучение до СОД 44 Гр с последующим перерывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная инфравезикальная обструкция с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся ТРУП, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели.
Используются различные методики лучевой терапии. Применение только переднего и заднего полей не является удовлетворительным вариантом. В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем. Разметка: метки по краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре и барий в прямой кишке. Границы полей. Верхняя граница: на 2 см выше предстательной железы; нижняя граница: нижний край седалищного бугра; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки; боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.
247.5. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Сочетание дистанционной лучевой терапии с длительным (от 2 до 3 лет) адъювантным гормональным лечением показано больным клинически локализованным РПЖ с неблагоприятным прогнозом (стадия Т2с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл), поскольку такое лечение приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости. В этих случаях может использоваться хирургическая или фармакологическая кастрация. Использование антиандрогенов в течение 3 месяцев перед лучевой терапией способствует уменьшению объема предстательной железы и местных симптомов РПЖ, что сопровождается снижением частоты постлучевых осложнений.
247.6. Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного РПЖ применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.
Показания к применению брахитерапии: (1) в самостоятельном виде: Т1b-Т2а, сумма Глисона - 2 - 6, ПСА < 10 нг/мл; (2) в качестве буста перед дистанционной лучевой терапией брахитерапия применяется при Т2b, Т2с или меньших стадиях, но при сумме Глисона 8 - 10, или ПСА > 20 нг/мл.
Противопоказания к брахитерапии: брахитерапия не показана, если ожидаемая продолжительность жизни больного менее 5 лет или имеется большой или плохо заживающий дефект (предпузырь) после ТУРП, нарушение коагуляции, большой объем предстательной железы (более 50 куб.см). При выраженных нарушениях мочеиспускания (IPSS > 20), снижении объемной скорости мочеиспускания (Qmax < 10 мл/с) или количестве остаточной мочи > 200 мл проведение брахитерапии сопряжено с высокой частотой осложнений.
При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1 - 2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах - семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90%-й изодозой, доза за фракцию 8,5 Гр, негомогенность дозы допускается +/-10%, а в локализованных "горячих" точках - до 30%.
247.7. Гормонотерапия может проводиться у больных Т1-2 с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний. Наиболее предпочтительным в данной ситуации является выполнение кастрации.
248. Лечение местно-распространенного РПЖ и РПЖ
с поражением регионарных лимфоузлов
К этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пределы предстательной железы - T3-4N0M0 или T1-4N1M0. Методами лечения местно-распространенного РПЖ являются:
комбинация лучевой и гормональной терапии;
радикальная простатэктомия +/- адъювантная лучевая терапия +/- адъювантная гормональная терапия;
гормонотерапия.
248.1. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. У больных с местно-распространенным РПЖ (без метастазов в регионарных лимфоузлах) сочетание дистанционной лучевой терапии с длительным (от 2 до 3 лет) гормональным лечением приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости, что делает такую комбинацию стандартной. В этих случаях может использоваться хирургическая или фармакологическая кастрация. Назначение антиандрогенов в течение 3 месяцев перед лучевой терапией способствует уменьшению объема предстательной железы и местных симптомов РПЖ, что сопровождается снижением частоты постлучевых осложнений.
В стадии Т3-Т4 рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии до СОД 70 Гр на предстательную железу и 44 - 50 Гр на таз. При конформном (3D) облучении СОД может быть 76 - 80 Гр без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучение регионарных лимфатических узлов с целью воздействия на субклинические метастазы проводится во всех случаях кроме тех, когда отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах доказано морфологически (pN0).
Техника облучения. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем. Разметка: метка на краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре; прямая кишка наполнена барием для разметки с бокового поля. Границы полей в области таза. Верхняя граница: L5-S1; боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца; нижняя граница: нижний край седалищного бугра для облучения всей предстательной железы с краем безопасности на 2 см книзу от верхушки; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки. Формирование пучка: для тазовых полей - блоки, защищающие часть тонкой кишки и головку бедра.
После подведения дозы 44 Гр облучение продолжается с уменьшенных полей, на предстательную железу - до 70 Гр. Границы полей. Верхняя граница: на 2 см выше предстательной железы; нижняя граница: нижний край седалищного бугра; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки; боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.
248.2. Радикальная простатэктомия при местно-распространенном РПЖ может применяться у компенсированных больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет при высокой вероятности радикального удаления рака. Критериями отбора для оперативного лечения могут служить предполагаемая односторонняя ограниченная инвазия капсулы предстательной железы, сумма Глисона < 7 и уровень ПСА < 20 нг/мл. Как часть мультимодального лечения радикальная простатэктомия может выполняться у отдельных больных с более распространенными опухолями или метастазами в лимфатических узлах (в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова в рамках исследовательских протоколов).
Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.
248.3. Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии в суммарной дозе 60 Гр может быть показана при обнаружении по данным гистологического исследования удаленного препарата инвазии опухоли за пределы капсулы (рТ3а) или в семенные пузырьки (рТ3b) при условии низкого уровня ПСА (менее 0,1 нг/мл) через 1 мес. после операции. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения биохимического рецидива (обусловленного предположительно местным рецидивом, см. далее) при уровне ПСА > 0,5 нг/мл, но менее 1 - 1,5 нг/мл.
248.4. Адъювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии может быть показана в случаях поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования после операции (pN1). Применяется хирургическая или фармакологическая кастрация. При микроскопическом поражении лимфоузлов и высокой вероятности радикального излечения проведение гормонального лечения может быть отложено до появления рецидива заболевания.
У больных с уровнем ПСА > 20 нг/мл до операции, суммой Глисона > 7, наличием опухоли по краю резекции на большом протяжении, массивном распространении опухоли за капсулу железы может быть показана адъювантная гормонотерапия.
248.5. Гормонотерапия может проводиться у больных с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний, при местно-распространенном раке большого объема, а также массивном поражении тазовых лимфоузлов. Наиболее предпочтительным в данной ситуации является выполнение кастрации.
248.6. Паллиативное облучение таза. При распространенных опухолях большого объема, сопровождающихся выраженной симптоматикой может использоваться паллиативная дистанционная лучевая терапия. Целью лучевой терапии в этих случаях являются уменьшение дизурических расстройств, уменьшение болей, купирование макрогематурии. Используется простая методика с двух встречных переднезадних полей с подведением умеренных доз. Положение: на спине. Границы полей. Верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения; нижняя граница: нижний край седалищной кости; боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца. Рекомендуемая доза: подводится 30 Гр за 10 фракций в течение 2 недель.
249. Лечение РПЖ с отдаленными метастазами
Начало гормональной терапии сразу после выявления метастатического РПЖ по сравнению с началом лечения при возникновении симптомов прогрессирования приводит к отдалению прогрессирования рака и снижению частоты связанных с ним осложнений. Увеличение выживаемости не столь существенно (на 3 - 4 месяца). Тем не менее, у большинства больных показано проведение гормонального лечения сразу после постановки диагноза. Отсроченная гормонотерапия может применяться у отдельных больных без симптомов РПЖ при ответственном поведении больного и условии обеспечения тщательного наблюдения.
Основным методом лечения является кастрация: хирургическая или фармакологическая. При фармакологической кастрации может проявиться обострением симптоматики в течение первых нескольких недель лечения: усилением боли в костях и иногда может приводить к патологическим переломам костей и смерти. Поэтому для предотвращения таких осложнений следует назначать антиандрогены одновременно или за 1 неделю до введения аналога лютеинизирующего рилизинг-гормона (далее - ЛГРГ) и продолжать его прием в течение первых 2 - 4 недель лечения. Поскольку антиандрогены снижают, но полностью не устраняют риск синдрома "вспышки", у больных с высоким риском компрессии спинного мозга следует использовать хирургическую кастрацию.
249.1. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) - сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с применением антиандрогенов. Такое лечение показано больным с выраженной симптоматикой, обусловленной распространенным РПЖ, высокими уровнями ПСА и щелочной фосфатазы. Поскольку при использовании комбинированной блокады андрогенов наблюдается более выраженное и быстрое влияние на симптомы РПЖ и маркеры антиандрогены используются в течение 3 - 4 мес.
Если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного на фоне хирургической/медикаментозной кастрации, могут назначаться антиандрогены. Через 2 - 3 месяца осуществляется контроль уровня ПСА. Если отмечается продолжение роста уровня ПСА, то дальнейшее применение антиандрогенов нецелесообразно. Если отмечается снижение уровня ПСА, то антиандрогены следует продолжать. Предпочтительно проводить терапию в прерывистом режиме: 2 - 3 месяца терапия антиандрогенами, затем перерыв до роста уровня ПСА, затем вновь 2 - 3 месяца терапия антиандрогенами и т.д. Лечение проводится до прогрессирования или до стабильного роста уровня ПСА.
250. Наблюдение за больными
250.1. После радикального лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия). У бессимптомных пациентов рекомендуется сбор специфического анамнеза, определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. Исследования выполняются через 3, 6 и 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3 лет, и далее 1 раз в год.
Повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл после радикальной простатэктомии говорит о рецидиве заболевания или наличии субклинических метастазов или резидуальной опухоли. Для диагностики биохимического рецидива повышение ПСА более 0,2 нг/мл должно быть зафиксировано в двух последовательных анализах, однако для решения вопроса о проведении терапии (лучевой, гормональной) необходимо зафиксировать рост ПСА после радикальной простатэктомии (более 0,2 нг/мл) в трех последовательных анализах (интервалы между анализами - 10 дней).
Рост ПСА (любой уровень) после лучевой терапии является наиболее вероятным признаком рецидива заболевания. "Биохимический рецидива" после лучевой терапии - это три последовательных повышения уровня ПСА вне зависимости от исходного значения (надира).
Верификация рецидива РПЖ после лучевой терапии с применением биопсии должна осуществляется только в тех случаях, когда планируется проведение радикального лечения второй линии (спасительная простатэктомия).
Метастазы могут быть выявлены при КТ/МРТ таза или остеосцинтиграфии. У больных без симптомов прогрессирования эти исследования не показаны при уровне ПСА менее 30 нг/мл. При наличии болей в костях показано выполнение остеосцинтиграфии либо рентгенологического исследования вне зависимости от уровня ПСА.
250.2. Наблюдение при применении гормонального лечения. Эффект лечения должен быть оценен через 3 мес после начала гормонотерапии. Обследование должно включать физикальное, пальцевое ректальное исследование и измерение уровня ПСА. Схема наблюдения должна быть индивидуализирована с учетом симптоматики заболевания, факторов прогноза и используемым лечением.
250.3. У пациентов без отдаленных метастазов и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 6 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА с целью оценки эффекта лечения и учета возможных побочных эффектов.
250.4. У пациентов с отдаленными метастазами и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 3 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА. Целесообразно дополнять обследование измерением уровня гемоглобина, креатинина и щелочной фосфатазы в крови.
При стабилизации процесса использование методов визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ, остеосцинтиграфия) не рекомендуется. При появлении признаков прогрессирования болезни или отсутствии эффекта от лечения наблюдение должно быть индивидуализировано.
251. Лечение рецидива РПЖ после радикального лечения
251.1. После радикальной простатэктомии уровень ПСА быстро снижается и достигает неопределяемых значений. Учитывая ошибку применяемых в настоящее время тестов по определению этого маркера, считается, что уровень ПСА после простатэктомии при отсутствии продолжения роста опухоли, должен не превышать 0,2 нг/мл. Повышение ПСА выше этого уровня ("биохимический рецидив") свидетельствует о возврате болезни либо из-за местного рецидива, либо из-за отдаленных метастазов. Перед проведением терапии необходимо зафиксировать рост ПСА (более 0,2 нг/мл) в трех последовательных анализах.
Вопрос, является ли биохимический рецидив после радикальной простатэктомии проявлением местного рецидива или метастазов является весьма сложным, но влияющим на выбор метода лечения. Важными параметрами для ответа на этот вопрос являются интервал между операцией и биохимическим рецидивом, прирост ПСА, время удвоения ПСА, патологическая стадия и сумма Глисона в препарате предстательной железы. Необходимо руководствоваться следующими критериями:
рецидива ПСА через > 3 лет после операции;
времени удвоения ПСА > 11 мес;
сумме Глисона < 6;
стадии < рТ3а pN0, pTx R1.
Вероятность системного прогрессирования после радикальной простатэктомии высока в случае:
рецидива ПСА через < 1 года после операции;
времени удвоения ПСА 4 - 6 мес;
сумме Глисона 8 - 10;
стадиях рТ3b, pTxpN1.
Стандартного лечения биохимического рецидива после радикальной простатэктомии не существует. Возможные варианты включают динамическое наблюдение, лучевую терапию на область удаленной предстательной железы и гормональное лечение.
При росте ПСА и отсутствии локального рецидива возможно проведение гормонального лечения. Учитывая побочные эффекты гормонотерапии, ее негативное влияние на качество жизни, отсутствие данных о влиянии ранней гормонотерапии при биохимическом рецидиве на выживаемость решение о проведении этого лечения необходимо принимать совместно с пациентом с учетом факторов прогноза (время удвоения ПСА или прирост ПСА).
Наилучшие результаты при лечении местного рецидива получены при проведении дистанционной лучевой терапии на область пузырно-уретрального анастомоза в СОД 64 - 66 Гр раньше, чем уровень ПСА достиг уровня 1 - 1,5 нг/мл.
При отказе больного от лечения или противопоказаниях к нему у таких больных рекомендуется проводить наблюдение, поскольку медиана времени до появления метастазов составляет около 8 лет, а медиана времени от появления метастазов до смерти - около 5 лет.
251.2. После дистанционной лучевой терапии по радикальной программе, если не применялось гормональное лечение, уровень ПСА медленно снижается и в среднем через 22 - 33 мес. достигает минимальных значений (т.н. надир). При более быстром достижении надира отмечается высокая вероятность последующего выявления отдаленных метастазов. Задолго до выявления клинически определяемого рецидива заболевания обычно отмечается рост уровня ПСА. Таким образом, рост ПСА, или биохимический рецидив, свидетельствует об активизации болезни и предшествует ее прогрессированию.
Стандартного лечения биохимического рецидива после дистанционной лучевой терапии также нет. Возможные варианты включают динамическое наблюдение, гормональную терапию и хирургическое лечение второй линии (спасительная простатэктомия).
У тщательно отобранных больных с местным рецидивом, подтвержденным биопсией предстательной железы не ранее, чем через 18 мес после окончания лучевой терапии, в сочетании с ростом уровня ПСА и отрицательными данными остеосцинтиграфии может выполняться т.н. спасительная простатэктомия (цистпростатэктомия). Необходимо учитывать высокую частоту осложнений после таких операций. Лечение целесообразно проводить в центре, имеющем большой опыт выполнения радикальных простатэктомий.
У больных с местным рецидивом после дистанционной лучевой терапии (медленный рост ПСА у больного с благоприятным прогнозом), не являющихся кандидатами для хирургического лечения рекомендуется проводить динамическое наблюдение до появления признаков клинического прогрессирования.
При росте ПСА и отсутствии локального рецидива после дистанционной лучевой терапии возможно проведение гормонального лечения. Учитывая побочные эффекты гормонотерапии, ее негативное влияние на качество жизни, отсутствие данных о влиянии ранней гормонотерапии при биохимическом рецидиве на выживаемость решение о проведении этого лечения необходимо принимать совместно с пациентом с учетом факторов прогноза (время удвоения ПСА или прирост ПСА).
252. Лечение гормонорезистентного РПЖ
У больных РПЖ, получающих паллиативное гормональное лечение, через какой-то промежуток времени наступает прогрессирование заболевания. Такое состояние получило название гормонорезистентного РПЖ. Следует различать андрогенорезистентные и гормонорезистентные формы.
252.1. С клинической точки зрения диагноз гормонорезистентного РПЖ устанавливается в случае роста уровня ПСА и / или объективного прогрессирования метастазов на фоне кастрационного уровня тестостерона в крови. Критериями этого состояния являются следующие показатели:
кастрационный уровень тестостерона в крови (< 50 нг/мл);
рост ПСА, демонстрируемый в трех последовательных анализах, произведенных с интервалом не менее 2 недель или
прогрессирование костных или мягкотканых метастазов.
Оценка эффекта лечения при гормонорезистентном РПЖ имеет большое значение для выбора эффективного метода лечения этой патологии. Эффект лечения оценивается по динамике уровня ПСА, размеров мягкотканых (измеряемых) метастазов и субъективных симптомов. Снижение уровня ПСА >= 50% от исходного, которое сохраняется в течение 4 - 8 недель и более, является признаком эффективности лечения и увеличения выживаемости. При наличии мягкотканых (измеряемых) метастазов, критериями оценки эффекта лечения служат критерии ВОЗ. У больных распространенным гормонорезистентным РПЖ с наличием симптоматики эффект лечения рекомендуется оценивать по динамике субъективных симптомов рака (преимущественно болевого синдрома).
У бессимптомных больных лечение обычно начинают с относительно малотоксичных методов (гормональное лечение второй линии) с последующим назначением более агрессивных воздействий (химиотерапия, лучевая, паллиативная терапия). При возникновении гормональной резистентности РПЖ у больных, получающих аналоги ЛГРГ, это лечение должно быть продолжено, если уровень тестостерона находится в пределах кастрационного. Больные с симптомами прогрессирования должны рассматриваться как кандидаты для проведения цитотоксической химиотерапии.
252.2. В качестве гормонального лечения второй линии андрогенорезистентного РПЖ используется отмена, смена либо назначение антиандрогена, глюкокортикоидов, кетоканазола, тамоксифена или эстрамустина.
Отмена антиандрогена должна быть выполнена, если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного, длительное время получавшего комбинированную блокаду андрогенов. Показано, что эта мера может приводить к значительному снижению ПСА в течение в среднем 4 мес у 15 - 33% больных. Эффективность этого лечебного мероприятия оценивается через 4 - 6 недель.
Если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного на фоне хирургической / медикаментозной кастрации, могут назначаться антиандрогены. Через 2 - 3 мес осуществляется контроль уровня ПСА. Если отмечается продолжение роста уровня ПСА, то дальнейшее применение антиандрогенов нецелесообразно. Если отмечается снижение уровня ПСА, то антиандрогены следует продолжать. Предпочтительно проводить терапию в прерывистом режиме: 2 - 3 мес терапия антиандрогенами, затем перерыв до роста уровня ПСА, затем вновь 2 - 3 мес терапия антиандрогенами и т.д. Лечение проводится до прогрессирования или до стабильного роста уровня ПСА.
Эстрамустин - химио-гормональный препарат, представляющий собой соединение производного азотистого иприта и эстрогена.
Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) также снижают выработку надпочечниковых андрогенов посредством снижения секреции АКТГ.
252.3. Химиотерапия гормонорезистентного РПЖ ранее считалась малоэффективной из-за трудности измерения объективного эффекта после ее проведения. В последние годы исследования продемонстрировали эффективность новых цитотоксических химиопрепаратов.
Комбинация митоксантрона и преднизолона показала значительное превосходство по сравнению с поддерживающим лечением преднизолоном в отношении облегчения симптомов рака и улучшения качества жизни. Показанием к проведению лечения этими препаратами является наличие у больного симптомов прогрессировать гормонорезистентного РПЖ.
В последующем было показано, что схемы не основе доцетаксела приводят к увеличению медианы времени жизни у больных гормонорезистентным РПЖ в среднем на 2 мес по сравнению с комбинацией митоксантрона и преднизолона.
Проведение химиотерапии доцетакселом возможно, как у бессимптомных больных, так и у больных с клинической симптоматикой РПЖ. Потенциальные достоинства и недостатки этих подходов должны быть обсуждены с пациентом. Перед началом проведения химиотерапии у больного должен отмечаться рост ПСА, демонстрируемый в трех последовательных анализах, а уровень маркера должен быть не мене 20 нг/мл.
Варианты терапии гормонорезистентного РПЖ:
преднизолон по 5 - 10 мг 2 раза в сутки внутрь утром и днем;
эстрамустин по 280 мг внутрь 2 раза в день;
митоксантрон 12 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. каждые 3 недели, преднизолон 5 мг внутрь 2 раза в день ежедневно;
доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в пред-постмедикацией каждые 3 недели в сочетании с преднизолоном 5 мг 2 раза в день внутрь ежедневно. Лечение проводится до прогрессирования РПЖ или до появления выраженных побочных эффектов или до 10 - 12 курсов.
252.4. Паллиативная терапия гормонорезистентного РПЖ включает паллиативную дистанционную лучевую терапию, лечение радиоактивными изотопами, бисфосфонаты, анальгетики, глюкокортикоиды.
Дистанционная лучевая терапия оказывает длительный обезболивающий эффект при костных метастазах с болевым синдромом.
Радиоактивный изотоп стронция-89 (метастрон) при внутривенном введении фиксируется в зонах костных метастазов, оказывая выраженный симптоматический эффект при болях в костях. Метастрон используется только у больных с метастатическим поражением костей без поражения висцеральных органов. Миелосупрессия после лечения радиоактивными изотопами делает проведение химиотерапии в последующем затруднительным.
Применение бисфосфонатов - препаратов, ингибирующих остеокласты и тормозящих резорбцию кости, - может приводить к уменьшению болей, вызванных костными метастазами РПЖ. Длительный прием бисфофонатов (клодроновая кислота в дозе 1600 мг внутрь 1 раз в сутки) может снижать частоту костных осложнений (выраженные боли, патологические переломы или компрессия спинного мозга).
252.5. Наблюдение при гормонорезистентном РПЖ. Режим наблюдения при гормонорезистентном РПЖ в каждом случае устанавливается индивидуально. Контрольные осмотры для оценки эффективности лечения и возможной коррекции терапии обычно производятся через 3 - 6 нед. При проведении химиотерапии оценка уровня ПСА, субъективных симптомов рака и измеряемых метастазов выполняется перед очередным курсом химиотерапии.
Глава 31
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ЯИЧКА (С62)
В течение последних десяти лет в Беларуси ежегодно выявлялось раком яичка 95-115 злокачественных новообразований яичка. В 2005 г. в республике зарегистрировано 113 новых случаев заболевания. Из числа вновь выявленных больных у 46 пациентов (40,7%) была установлена I стадия заболевания, у 40 (35,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости этой патологией составил 2,5 промилле, стандартизованный - 2,1 промилле. В течение 2005 г. умерло 29 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 0,6 промилле, а стандартизованный - 0,5 промилле. Одногодичная летальность была 13,5%. Соотношение смертности и заболеваемости равно 0,26. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 987 человек. Болезненность составила 21,5 промилле.
253. Гистологическая классификация
253.1. Герминоклеточные опухоли (95%).
253.1.1. Опухоли одного гистологического типа (60%).
Семинома (40 - 50%).
Сперматоцитная семинома.
Эмбриональный рак.
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).
Полиэмбриома.
Хорионэпителиома.
Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.
253.1.2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%).
Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).
Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей.
Другие комбинации.
253.2. Опухоли стромы полового тяжа (1 - 2%).
253.2.1. Высокодифференцированные формы.
Опухоль из гландулоцитов яичка (клеток Лейдига).
Опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли).
Гранулезоклеточная опухоль.
253.2.2. Смешанные формы.
254. Классификация TNM (Международный противораковый союз,
2002 год)
Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применятся.
254.1. Т - первичная опухоль.
Кроме категории pTis и рТ4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употребляется символ ТХ.
рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТХ).
рТ0 - первичная опухоль не определяется.
pTis - внутритубулярная неоплазия (преинвазивная карцинома).
рТ1 - опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой / лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.
рТ2 - опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой / лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.
рТ3 - опухоль распространяется на семенной канатик.
рТ4 - опухоль распространяется на мошонку.
254.2. Регионарные лимфатические узлы N.
Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
Требования к определению категории pN несколько отличаются от требований к определению категории N.
pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
pN1 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах.
pN2 - метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль, распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.
pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
254.3. М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1a - метастазы в лимфоузлах, не являющихся регионарными, либо метастазы в легких.
M1b - висцеральные метастазы, исключая метастазы в легких.
254.4. Категория S - уровень опухолевых маркеров (таблица 87).
Таблица 87
-----------+-------------------------------------------------------¬
¦SX ¦Нет данных об уровне маркеров или исследование не ¦
¦ ¦проводилось ¦
+----------+-------------------------------------------------------+
¦S0 ¦Уровень сывороточных маркеров в норме ¦
+----------+-----------+----T---------------+-----T----------------+
¦ ¦ЛДГ <1> ¦ ¦БХГ <2> ¦ ¦АФП <3> ¦
¦ ¦ ¦ ¦(мМЕ/мл) ¦ ¦(МЕ/мл) ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S1 ¦< 1,5 N ¦и ¦< 5000 ¦и ¦< 1000 ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S2 ¦1,5 - 10 N ¦или ¦5000 - 50000 ¦или ¦1000 - 10000 ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S3 ¦> 10 N ¦или ¦> 50000 ¦или ¦> 10000 ¦
¦----------+-----------+----+---------------+-----+-----------------
--------------------------------
<1> лактатдегидрогеназа
<2> в-хорионический гонадотропин
<3> а-фетопротеин
в - греческая буква "бета"
а - греческая буква "альфа"
254.5. Распределение по стадиям (таблица 88).
Таблица 88
----------------+--------------------------------------------------¬
¦IA ¦рТ1, N0, М0, S0 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦IB ¦рТ2-4, N0, М0, S0 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦IS ¦pT1-4, N0, M0, S1-3 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПА ¦pT1-4, N1, M0, S0-1 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПВ ¦pT1-4, N2, M0, S0-1 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПС ¦pT1-4, N3, M0, S0-1 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ША ¦pT1-4, N1-3, M1a, S0-1 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ШВ ¦pT1-4, N1-3, M0-1a, S2 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ШС ¦pTl14, N1-3, M0-1a, S3 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ ¦pT1-4, N1-3, M1b, S0-3 ¦
¦---------------+---------------------------------------------------
245.6. Резюме (таблица 89).
Таблица 89
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Яичко ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pTis ¦Внутритубулярная ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦рТ1 ¦Яичко и придаток, без признаков ¦
¦ ¦сосудистой / лимфатической инвазии ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦рТ2 ¦Яичко и придаток с сосудистой / лимфатической ¦
¦ ¦инвазией или с вовлечением влагалищной оболочки ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦рТ3 ¦Семенной канатик ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦рТ4 ¦Мошонка ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1 ¦<= 2 см pN1 <= 2 см и < =5 узлов ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N2 ¦> 2 - 5 см pN2 > 2 до 5 см или > 5 узлов или за ¦
¦ ¦пределы л/узла ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N3 ¦> 5 см pN3 > 5 см ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦М1а ¦Нерегионарные лимфатические узлы или легкие ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b ¦Другие локализации ¦
¦--------------+----------------------------------------------------
246. Диагностические мероприятия
246.1. Диагностические процедуры при первичной опухоли яичка.
При сборе анамнеза делается акцент на следующие факторы риска развития опухоли яичка: наличие в анамнезе опухоли контралатерального яичка, крипторхизм (даже если он был ранее устранен) и опухоль яичка у родственников первой степени родства, особенно отца или братьев.
Обязательными диагностическими процедурами являются пальпация и определение опухолевых маркеров а-фетопротеин и в-хорионический гонадотропин. Уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) является важным прогностическим фактором и также должен быть известен до начала терапии. При УЗИ мошонки следует использовать датчик 7,5 MHz. Другие диагностические процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не должны применяться рутинно, так как их результаты не влияют на тактику лечения больных.
246.2. Обязательный объем обследования:
физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза);
лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Cl), ЛДГ, БХГ, АФП, группа крови, резус-фактор, RW;
диафаноскопия мошонки;
УЗИ мошонки, органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки.
Компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза выполняется при подтверждении злокачественного поражения яичка (после высокой орхиэктомии). Экскреторная урография выполняется перед лучевой терапией и перед забрюшинной лимфаденэктомией (если увеличены забрюшинные лимфоузлы).
246.3. По показаниям выполняются:
рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки;
остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Биопсия яичка до начала всех видов лечения не выполняется.
247. Общие принципы лечения
Лечение всех опухолей яичка начинается с операции по удалению первичной опухоли. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия.
Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. Эта операция носит название "орхифуникулэктомия", или "высокая орхиэктомия". Недопустимо выполнение только орхиэктомии, но если по каким-то причинам она выполнена, необходимо произвести еще и операцию по удалению семенного канатика.
Как правило, орхофуникулэктомия является первой лечебной процедурой. У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, а также при высоком уровне АФП или ХГ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии.
Опухолевые маркеры необходимо определять перед орхофуникулэктомией и после нее (обычно через 7 дней) с учетом времени их полужизни (норма для АФП < 7 дней, в-ХГ < 3 дней).
--------------------------------
в - греческая буква "бета"
При нормальном уровне опухолевых маркеров и маленькой опухоли необходимо выполнение срочной интраоперационной биопсии, чтобы определиться с объемом оперативного вмешательства (при доброкачественной опухоли можно ограничиться резекцией яичка).
Органосохраняющие вмешательства могут служить альтернативой орхофуникулэктомии при небольших опухолях, однако данный подход является экспериментальным, и его применение возможно лишь в рамках научных исследований. В случае же с синхронными билатеральными опухолями, метахронными контралатеральными опухолями или опухолями единственного яичка при нормальном уровне тестостерона органосохраняющие вмешательства являются альтернативой орхофуникулэктомии, что должно обсуждаться с пациентом. Органосохраняющие вмешательства должны выполняться только в центрах, имеющих опыт выполнения таких процедур. Если в резецированном яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома (ВПК), то рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это делается при внутрипротоковой карциноме единственного яичка.
Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли.
247.1. Морфологическое исследование.
Для морфологического исследования рекомендуется полностью расслоить опухоль поперечными разрезами. Дополнительно выполняются срезы с семенного канатика. Для полного гистологического исследования опухоли необходимо приготовить один блок с каждого сантиметра опухоли (но не менее трех блоков с опухоли), а также блоки нормальной ткани яичка, прилегающей к опухоли. Следует также взять образцы семенного канатика на уровне резекции и отступив 1 см от яичка. Иммуногистохимическое исследование может включать определение цитокератина (обнаружение несеминомных элементов), плацентарной щелочной фосфатазы (обнаружение ВПК), CD31/фактора VIII (визуализация эндотелия сосудов), а также АФП и ХГ. ВПК может быть определена с помощью окраски гематоксилин-эозином, определения плацентарной щелочной фосфатазы или техники полутонких срезов.
Опухоль должна быть классифицирована в соответствии с классификацией ВОЗ. Категория "анапластическая семинома" в настоящее время не употребляется. В заключении патоморфолога должны быть отражены следующие показатели: локализация и размер опухоли, мультицентричность, распространение опухоли (rete testis, tunica albuginea, tunica vaginalis, придаток, семенной канатик, кожа мошонки), категория рТ в соответствии с классификацией UICC, гистологический тип (BOЗ-ICD-O), наличие или отсутствие ВПК, наличие или отсутствие инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды). Если опухоль представлена несколькими компонентами, то дается их количественное соотношение. Аналогично указывается присутствие клеток синцитиотрофобласта в семиноме и саркоматозные элементы в сперматоцитарной семиноме, как это рекомендовано ВОЗ. Морфологическое заключение крайне важно для правильного планирования лечения.
247.1.1. Патоморфологическое заключение:
локализация;
размер;
мультицентричность;
распространенность опухоли (например, вовлечение rete testis и т.д.);
категория рТ (UICC);
гистологический тип (ВОЗ);
при семиноме: наличие клеток синфитиотрофобласта;
в многокомпонентных опухолях описывается каждый компонент;
наличие сосудистой инвазии;
наличие внутрипротоковой карциномы (ВПК) яичка.
247.2. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (таблица 90). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
