Стр. 24
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N1 ¦Один лимфатический узел <= 2 см ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N2 ¦Один лимфатический узел > 2 до 5 см, множественные <= 5 ¦
¦ ¦см ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N3 ¦> 5 см ¦
¦--------+----------------------------------------------------------
276. Диагностические мероприятия (рисунок 7)
276.1. Обязательный объем обследования:
физикальное обследование;
пальцевое исследование прямой кишки;
лабораторные исследования: общий анализ мочи, цитологическое исследование мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, билирубин, глюкоза, электролиты K, Na, Са, Сl), серореакция на сифилис, группа крови, резус-фактор;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ;
рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография с нисходящей цистографией;
цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой, а при наличии соответствующего оборудования - трансуретральная резекция (далее - ТУР) мочевого пузыря с бимануальной пальпацией (обычная цистоскопия с биопсией выполняется лишь при неинформативности данных УЗИ, в остальных случаях должна выполняться ТУР мочевого пузыря).
При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1 - 1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря. При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).
276.2. По показаниям выполняются:
фиброгастроскопия перед выполнением радикальной цистэктомии;
рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография малого таза (при инвазивном раке мочевого пузыря);
остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение (болевой синдром или повышение уровня щелочной фосфатазы);
тазовая ангиография или КТ-ангиография при подозрении на поражение крупных сосудов.
---------------------------------------------+---------------------¬
¦ ---------------------------¬ ¦ ЦЕЛЬ: ¦
¦ ¦Физикальное и лабораторные¦ ¦
¦ ----+ исследования ¦ ¦ ¦
¦ \/ ¦------------+-------------- Подтверждение наличия¦
¦------------¬ \/ ¦ опухоли мочевого ¦
¦¦Цистоскопия¦ ---------------------------¬ пузыря ¦
¦¦<1> ¦ ¦ УЗИ брюшной полости, ¦ ¦ ¦
¦¦---------T-- ¦ малого таза ¦ ¦
¦ L-->¦------------+-------------- ¦ ¦
¦ \/ Исключение наличия ¦
¦ ---------------------------¬ ¦сопутствующей опухоли¦
¦ ¦ Экскреторная урография ¦ верхних мочевых путей¦
¦ ¦ + цистография ¦ ¦ ¦
¦ ¦------------+-------------- ¦
¦ \/ ¦ ¦
¦ ---------------------------¬ ¦
¦ ¦ Цистоскопия под наркозом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ + ТУР-биопсия + ¦ Установление ¦
¦ ¦ бимануальная пальпация ¦ ¦ категорий Т и G, ¦
¦ L-T-------------------+----- подтверждение ¦
¦ \/ \/ ¦ резектабельности ¦
¦ ----------------¬ -------------¬ опухоли ¦
¦ ¦ Поверхностный ¦ ¦ Инвазивный ¦ ¦ ¦
¦ ¦---------------- ¦------+------ ¦
¦ \/ ¦ ¦
¦ -------------¬ ¦
¦ ¦ КТ (МРТ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦малого таза ¦ ¦
¦ ¦------------- ¦ ¦
¦--------------------------------------------+----------------------
--------------------------------
<1> цистоскопия выполняется, если данные УЗИ неинформативны.
Рисунок 7. Алгоритм диагностики опухолей мочевого пузыря
277. Тактика лечения рака мочевого пузыря (рисунок 8)
278. Общие принципы лечения
278.1. Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Tis, ТаиТ1).
В лечении поверхностного рака мочевого пузыря можно выделить следующие основные моменты:
Используется органосохраняющая тактика (преимущественно применяется трансуретральная резекция).
Адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективным является внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, должны применяться при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (Та-1G3), опухоли T1G2, рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), размер более 5см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочи после ТУР.
--------¬ --------------¬ -------------¬ ----------------¬
¦ Рак ¦ ¦Поверхностный¦ ¦ Инвазивный ¦ ¦Стадия IV (Т4b ¦
¦in situ¦ ¦ (Та-Т1) ¦ ¦ (Т2а-4а) ¦ ¦или метастазы) ¦
¦---+---- ¦------+------- ¦------+------ ¦-------+--------
¦ --------+------¬ ------+------¬ ¦
----+---¬ ------+-----¬ -------+----¬ ------+-----¬ -----+----¬ ------+------¬
¦ ТУР + ¦ ¦Низкий риск¦ ¦ Высокий ¦ ¦Радикальная¦ ¦ Органо- ¦ ¦Паллиативная¦
¦ БЦЖ ¦ ¦(Та, G1-2)_¦ ¦ риск (T1, ¦ ¦цистэктомия¦ ¦сохранное¦ ¦химиотерапия¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦G3, > 5 см,¦ ¦ ¦ ¦ лечение ¦ ¦или лучевая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦множеств.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ терапия ¦
¦---+---- ¦--------+--- ¦-------+---- ¦-----+------ ¦-----+---- ¦------+------
------+------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----¬ ------+-----¬ ---+-------¬ ---+---¬ -----+------+------+---¬ -------+-----¬
¦ Полная ¦ ¦ Частичная ¦ ¦ ТУР ¦ ¦ ТУР +¦ ¦Наблюдение ¦Наблюдение¦ ¦ Полная ¦
¦регрессия¦ ¦ регрессия ¦ ¦ ¦ ¦ БЦЖ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регрессия ¦
¦ ¦ ¦или рецидив¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------- ¦----+------- ¦----+------ ¦------- ¦----+------+------+---- ¦------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+------¬ -----+-----¬ -----+------+------+---¬ -------+-----¬
¦БЦЖ или внутрипузырная ¦ ¦Наблюдение¦ ¦ Рецидив ¦ Рецидив ¦ ¦Цистэктомия ¦
¦ химиотерапия или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или лучевая ¦
¦ цистэктомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ терапия ¦
¦------------------------ ¦----------- ¦----+------+----------- ¦-------------
¦
----------+------+---------------¬
¦ Паллиативная ¦ Спасительная ¦
¦химиотерапия или¦цистэктомия или¦
¦лучевая терапия ¦ паллиативная ¦
¦ ¦ химиотерапия ¦
¦----------------+----------------
Рисунок 8. Тактика лечения рака мочевого пузыря
При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли Т1G3 в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).
278.1.1. Тактика лечения поверхностного рака мочевого пузыря в зависимости от группы риска (таблица 105).
Таблица 105
------------------------------------+------------------------------¬
¦Низкий риск ¦ТУР + наблюдение ¦
¦Опухоли Та, G1 ¦ ¦
¦Одиночная опухоль T1, G1 ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Промежуточный риск ¦ТУР + внутрипузырная ¦
¦Множественные опухоли T1 G1 ¦химиотерапия или БЦЖ ¦
¦Опухоли Та G2 ¦ ¦
¦Одиночная опухоль T1 G2 ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Высокий риск ¦ТУР + БЦЖ ¦
¦Множественные опухоли T1 G2 ¦ ¦
¦Опухоли G3 ¦ ¦
¦Рак in situ ¦ ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------
278.1.2. Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря.
Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).
Трансуретральная резекция - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.
Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. 5-летная выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-Т1 посредством одной только ТУР составляет 60 - 80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем 85% из них в течение 1 года.
278.1.3. Внутрипузырная химио- и иммунотерапия.
Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются доксорубицин, митомицин.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
278.1.3.1. Доксорубицин 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 8 недель.
278.1.3.2. Митомицин 20 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 2 раза в неделю в течение 3 недель.
Далее препараты вводятся в тех же дозах 1 раз в месяц в течение 1 - 2 лет.
278.1.4. Внутрипузырная иммунотерапия.
Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ проводят по следующей методике: 120 - 125 мг мг вакцины БЦЖ для внутрипузырного введения разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. С профилактической целью введение БЦЖ проводят еженедельно в течение 6 недель. При необходимости курс лечения можно повторить.
В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2 недели после ТУР. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество любриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.
При проведении внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5 град. C должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и преднизолон 40 мг в сутки. Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса с последующим снижением дозы в течение 1 - 2 недель. Лечение изониазидом и рифампицином продолжается 3 - 6 месяцев. Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать эту вакцину.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
ранее перенесенный туберкулез;
резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
заболевания аллергической природы;
первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
емкость мочевого пузыря менее 150 мл;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6 мес. после завершения курса лечения);
выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ кроме снижения частоты рецидивов приводит к снижению частоты прогрессировать опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, размер более 5 см, стадия T1G2, мультифокальный рак мочевого пузыря, низкодифференцированные опухоли), при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та, а также в случае рецидива после адъювантной внутрипузырной химиотерапии.
278.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря.
При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20 - 30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20 - 70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10 - 15% - отдаленные метастазы.
278.2.1. Хирургическое лечение.
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря.
В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1 - 2 см проксимальной уретры; у женщин - матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция.
Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
на кожу;
в кишечник.
Отведение мочи с созданием резервуаров.
Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря - на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т.п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно. Для сбора мочи при ее отведении по методу Бриккера необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.
Отведение мочи в непрерывный кишечник является более удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода - рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессировать опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже и должна применяться лишь в исключительных случаях.
Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.
Показаниями к операции являются:
возможность выполнения радикальной цистэктомии;
удовлетворительная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);
отсутствие метастазов (N0M0);
отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.
Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U.Studer), Хаутманна (E.Hautmann).
Однако выполнение данной операции невозможно у больных с поражением мочеиспускательного канала. Для данной категории пациентов предложена операция формирования гетеротопического континентного резервуара. Наиболее известной операцией подобного плана является методика формирования резервуара Кокка (Kock N.G.), предложенная в 1972 году. Может применяться также методика операции, разработанная в 2002 году в ГУ "НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова" (Онкоурология. - N1, 2005. - С. 35 - 41).
279. Лучевая терапия
279.1. Для проведения лучевой терапии обязательно гистологическое подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического.
279.2. Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции и при отказе больного от хирургического лечения.
Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения (6 - 23 МэВ) линейного ускорителя или гамма-терапии (1,25 МэВ) в традиционном режиме фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 60 - 64 Гр) в течение 6 - 6,5 недель (ритм облучения - 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40 - 45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр.
Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии.
Дистанционная лучевая терапия (тормозным излучением 6 - 23 МэВ или гамма-терапия 1,25 МэВ) осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8 - 2 Гр до СОД 40 Гр на фоне химиотерапии препаратами цисплатины. Цисплатин вводится в дозе 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в 1, 2, 3, 4, 5-й и 36, 37, 38, 39, 40-й дни одновременно с лучевой терапией. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60 - 64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).
279.3. Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30 - 40 Гр) с разовой дозой 2 - 4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60 - 64 Гр. При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.
279.4. Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).
Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1 - R2). Используется суммарная очаговая доза 60 - 64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.
Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, наличие цистостомического дренажа, обострение цистита и пиелонефрита.
279.5. Предлучевая подготовка с помощью рентгенсимулятора предусматривает:
положение больного на спине;
пустой мочевой пузырь;
обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;
катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25 - 30
мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;
при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.
279.6. Техника облучения.
279.6.1. Облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых)
279.6.1.1. Переднее и заднее поля: верхняя граница - верхняя граница S2,
нижняя граница - на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия,
боковые границы - 1 - 1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).
Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.
279.6.1.2. Боковые поля:
передняя граница - 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря,
задняя граница - на 2,5 см кзади от задней стенки мочевого пузыря.
279.6.2. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.
В зону облучения включается весь мочевой пузырь + 2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2 см за ее границами.
Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5 - 2 см за его пределами.
280. Системная химиотерапия
Химиотерапия может использоваться самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод, а также в виде неоадъювантного и адъювантного курсов у отобранных больных инвазивным раком мочевого пузыря.
280.1. Неоадъювантная полихимиотерапия может проводиться больным инвазивным раком мочевого пузыря, у которых в ходе трансуретральной резекции удалена видимая опухоль до здоровых тканей при высокой или умеренной степени дифференцировки. Проводится 3 - 4 курса ПХТ по схеме М-VAC. Для усиления эффекта неоадъювантная полихимиотерапия может проводиться на фоне внутрипузырной иммунотерапии интерлейкином-2. Препарат вводят в мочевой пузырь на 20 мл физиологического раствора в дозе 1млн ЕД 2 раза в сутки. Время экспозиции после каждого введения - 3 ч. Второе введение производят через 3 ч после первого. Количество инстилляций на курс одному больному составляет 10. Введение препарата производят 5 дней подряд (в промежутке с 15-го по 22-й дни курса М-VAC).
280.2. Через 1 месяц после окончания ПХТ выполняется (обязательно) трансуретральная резекция мочевого пузыря, в ходе которой резецируется место расположения опухоли и все измененные участки слизистой оболочки (даже в случае полной клинической регрессии). В случае полной морфологической регрессии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение за больным. Если при гистологическом исследовании удаленного материала выявляется мышечноинвазивный рак, то больному показано выполнение радикальной цистэктомии.
280.3. Схемы полихимиотерапии:
280.3.1. M-VAC:
метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни;
винбластин 3 мг/кв.м внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни;
доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. во 2-й день;
цисплатин 70 мг/м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день.
Повторные курсы через 1 - 2 недели.
280.3.2. CMV:
Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день с пред- и постгидратацией.
Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Винбластин 4 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.
Повторные курсы через 3 недели.
280.3.3. PC:
Паклитаксел 150 - 225 мг/кв.м, внутривенная 3-х часовая инфузия в 1-й день.
Карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. через 15 мин. после окончания введения паклитаксела 1-й день.
280.3.4.
Адъювантная химиотерапия по схеме CMV (оптимально 3 курса) проводится после радикальной цистэктомии больным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфатических узлах (pN1-3).
281. Наблюдение за больными раком мочевого пузыря
281.1. Объем наблюдения при поверхностном раке мочевого пузыря (стадии Та, Tl, Tis):
физикальное обследование;
лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
цистоскопия с биопсией, пальцевое исследование прямой кишки;
рентгенография органов грудной клетки.
Сроки наблюдения:
первый год - 1 раз в 3 мес;
второй год - 1 раз в 6 мес;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
281.2. Объем наблюдения при инвазивном раке мочевого пузыря (стадии Т2-Т4)
клиническое обследование;
лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
первый год - 1 раз в 3 мес;
второй год - 1 раз в 6 мес;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
281.3. Объем наблюдения при раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами:
клиническое обследование; лабораторные исследования;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
рентгенография органов грудной клетки. По показаниям выполняются:
рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета, цистоскопия.
Сроки наблюдения:
первый год - 1 раз в 3 мес;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Глава 35
НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
(С70-72, С75, С79, D32, D33, D35, D42-44)
У взрослых наиболее часто встречаются нейроэпителиальные опухоли (глиомы) - 58% и менингиомы - 28%. Опухоли головного мозга составляют 92%, опухоли спинного мозга - 8%.
В последние десять лет в Беларуси ежегодно злокачественными опухолями центральной нервной системы (мозговых оболочек, головного мозга, других отделов центральной нервной системы) заболевало в среднем 450 человек. В 2005 г. в республике зарегистрировано 457 новых случаев злокачественных опухолей этих локализаций: 238 - среди мужчин и 219 - среди женщин, причем, 89,9% (411 случаев) злокачественных опухолей центральной нервной системы пришлось на опухоли головного мозга. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы для всего населения республики составил 4,7 промилле, для мужчин - 5,2 промилле, для женщин - 4,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 4,2 промилле, 4,6 промилле, 3,8 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 266 больных (146 мужчин и 120 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике 2,7 промилле, 3,2 промилле - у мужчин и 2,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,2 промилле, 2,6 промилле, 1,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 45,0%, у мужчин - 47,4%, у женщин - 42,3%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,58 - среди всего населения, 0,61 - у мужчин, 0,55 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 2140 больных (1006 мужчин и 1134 женщины). Болезненность составляет в целом 21,8 промилле, 22,0 промилле - у мужчин и 21,7 промилле - у женщин.
По степени злокачественности среди новообразований нервной системы выделяют:
Grade I - опухоли с низким пролиферативным потенциалом, часто дискретной природы. Могут быть излечены исключительно хирургическим методом.
Grade II - опухоли, характеризующиеся инфильтративным ростом, низкой митотической активностью, склонностью к рецидивированию. Некоторые типы этих опухолей склонны к прогрессирующему снижению степени дифференцировки.
Grade III - опухоли с отчетливыми проявлениями инфильтративного роста и признаками анаплазии.
Grade IV - опухоли с высоким уровнем митотической активности, склонные к образованию очаговых некрозов, характеризующиеся быстрым прогрессированием заболевания.
TNM классификация злокачественных опухолей головного мозга признана нецелесообразной, поскольку отсутствует метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а отдаленные метастазы встречаются редко. Для медуллобластомы используется система стадирования ТМ по Chang и Harisiadis.
282. Стадирование медуллобластомы по системе ТМ
(Chang и Harisiadis) (таблица 106)
Таблица 106
Т1 - Опухоль менее 3 см в диаметре и расположена в классической срединной позиции в черве, в крыше IV желудочка и реже в полушариях мозжечка.
Т2 - Опухоль диаметром не менее 3 см, прорастает в одну из соседних структур или частично заполняет IV желудочек.
Т3 - Эта стадия подразделяется на Т3а и Т3b.
Т3а: опухоль прорастет в соседние структуры или полностью заполняет IV желудочек, распространяясь в водопровод мозга, срединную апертуру IV желудочка (Мажанди) или латеральную апертуру IV желудочка (Люшка), что приводит к развитию тяжелой гидроцефалии.
Т3b: опухоль исходит из крыши IV желудочка или ствола мозга и заполняет IV желудочек.
Т4 - Опухоль прорастает через водопровод мозга, переходит на III желудочек или срединный мозг, распространяется на верхний отдел спинного мозга.
М0 - Нет признаков явного субарахноидального или отдаленного гематогенного распространения опухоли.
M1 - Микроскопические клетки опухоли найдены в ликворе.
М2 - Большие узлы опухоли обнаруживаются в субарахноидальном пространстве мозжечка или мозга, или в III, или в боковых желудочках.
М3 - Большие метастатические узлы в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
М4 - Метастазы вне ЦНС.
283. Прогностические факторы
У больных с первичными опухолями головного мозга прогноз заболевания находится в обратной зависимости от возраста пациента и в прямой зависимости от общего клинического состояния при установлении диагноза.
284. Гистологическая классификация опухолей нервной
системы (ВОЗ, 2000 г.)
Исключены опухоли периферических нервов, нейробластные опухоли (ольфакторная нейробластома / нейроэпителиома, нейробластома надпочечника и симпатической нервной системы).
284.1. Нейроэпителиальные опухоли.
284.1.1. Астроцитарные опухоли:
диффузная астроцитома Grade II (Здесь и далее установлен в соответствие с классификацией WHO (2000 г.): фибрилярная астроцитома Grade II, протоплазматическая астроцитома Grade II, гемистоцитарная астроцитома Grade II;
анапластическая астроцитома Grade III;
глиобластома Grade IV: гигантоклеточная глиобластома Grade IV, глиосаркома Grade IV;
пилоцитарная астроцитома Grade I;
плеоморфная ксантоастроцитома Grade II;
субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома Grade I.
284.1.2. Олигодендроглиальные опухоли:
олигодендроглиома Grade II;
анапластическая олигодендроглиома Grade III.
284.1.3. Смешанные глиомы:
олигоастроцитома Grade II;
анапластическая олигоастроцитома Grade III.
284.1.4. Эпендимальные опухоли:
эпендимома Grade II: клеточная Grade II, папиллярная Grade II, светлоклеточная Grade II, таницитарная Grade II;
анапластическая эпендимома Grade III;
миксопапиллярная эпендимома Grade I;
субэпендимома Grade I.
284.1.5. Опухоли сосудистого сплетения:
папиллома сосудистого сплетения Grade I;
карцинома сосудистого сплетения Grade III.
284.1.6. Глиальные опухоли неопределенной природы:
астробластома (WHO Grade не устанавливается);
глиоматоз мозга Grade III;
хордоидная глиома 3-го желудочка Grade II;
284.1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли:
ганглиоцитома Grade I;
диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Lhermitte-Duclos) Grade I;
десмопластическая инфантильная астроцитома / ганглиоглиома Grade I;
дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль Grade I;
ганглиоглиома Grade I - II;
анапластическая ганглиоглиома Grade III;
центральная нейроцитома Grade II;
липонейроцитома мозжечка Grade II;
параганглиома Grade I;
параганглиома концевой нити спинного мозга Grade I.
284.1.8. Опухоли паренхимы шишковидной железы:
пинеоцитома Grade II;
пинеобластома Grade IV;
опухоль паренхимы шишковидной железы с умеренной дифференцировкой.
284.1.9. Эмбриональные опухоли:
медуллоэпителиома Grade IV;
эпендимобластома Grade IV;
медуллобластома Grade IV: десмопластическая медуллобластома Grade IV, крупноклеточная медуллобластома Grade IV, медулломиобластома Grade IV, меланотическая медуллобластома Grade IV;
супратенториальная примитивная нейро-эктодермальная опухоль (PNET) Grade IV;
нейробластома Grade IV;
ганглионейробластома Grade IV;
атипичная тераторабдоидная опухоль Grade IV.
284.2. Опухоли менингеальных оболочек.
284.2.1. Опухоли из менинготелиальных клеток:
менингиома:
менингоэндотелиальная Grade I;
фибробластическая Grade I;
смешанная Grade I;
псаммоматозная Grade I;
ангиоматозная Grade I;
микрокистозная Grade I;
секреторная Grade I;
лимфоплазмоцитарная Grade I;
метапластическая Grade I;
светлоклеточная Grade II;
хордоидная Grade II;
атипичная Grade II;
папиллярная Grade III;
рабдоидная Grade III;
анапластическая менигиома Grade III.
284.2.2. Неменинготелиальные мезенхимальные опухоли:
липома Grade I;
ангиолипома Grade I;
гибернома Grade I;
липосаркома (интракраниальная) Grade III - IV;
солитарная фиброзная опухоль Grade I;
фибросаркома Grade III - IV;
злокачественная фиброзная гистиоцитома Grade III;
лейомиома Grade I;
лейомиосаркома Grade IV;
рабдомиома Grade I;
рабдомиосаркома Grade III - IV;
хондрома Grade I;
хондросаркома Grade III - IV;
остеома Grade I;
остеосаркома Grade III - IV;
гемангиома Grade I;
эпителиоидная гемангиоэндотелиома Grade II;
гемангиоперицитома Grade II - III;
ангиосаркома Grade III - IV;
саркома Капоши Grade III - IV.
284.2.3. Первичные меланоцитарные опухоли: диффузный меланоцитоз; меланоцитома;
злокачественная меланома; менингеальный меланоматоз.
284.2.4. Опухоли неопределенного гистогенеза: гемангиобластома Grade I.
284.3. Метастатические опухоли ЦНС grade I - IV.
284.4. Опухоли селлярной области.
284.4.1. Краниофарингиома Grade I: адамантиматозная, папиллярная;
гранулярноклеточная опухоль.
284.5. Герминоклеточные опухоли ЦНС:
герминома Grade IV;
эмбриональная карцинома Grade IV;
опухоль желточного мешка Grade IV;
хориокарцинома Grade IV;
тератома: зрелая, незрелая Grade IV, тератома с признаками злокачественной трансформации;
смешанные герминоклеточные опухоли Grade IV.
284.6. Лимфомы и гемопоэтические новообразования ЦНС: злокачественные лимфомы Grade I - IV;
плазмоцитома; гранулоцитарная саркома.
285. Диагностические мероприятия
285.1. При наличии клинических признаков опухоли центральной нервной системы необходимо:
общее физикальное обследование;
осмотр невролога, включая оценку когнитивных функций;
осмотр офтальмолога (при опухолях головного мозга);
спондилография в 2-х проекциях, при необходимости - в дополнительных укладках (при опухоли спинного мозга);
магнитно-резонансная томография (в том числе с внутривенным усилением) и / или КТ (с внутривенным контрастированием) головного или спинного мозга по показаниям. По диагностическим возможностям МРТ превосходит КТ; для дальнейшего лечения и динамического наблюдения должно быть обеспечено архивирование данных интраскопических исследований и их передача в профильные лечебные учреждения на рентгеновской пленке или в формате DICOM на электронных носителях или по электронной почте;
консультация нейрохирурга, при подозрении на метастатический характер опухоли дополнительные обследования проводятся по определению консилиума в составе нейрохирурга и онколога.
285.2. Лабораторные исследования:
определение группы крови, резус-фактора, серореакция на сифилис;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, электролиты - натрий, калий, магний, хлор);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген)
286. Общие принципы лечения (рисунки 9 - 10)
Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство. Задачами хирургического лечения опухолей центральной нервной системы (далее - ЦНС) являются:
обеспечение максимального удаления новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности;
установление точного морфологического диагноза;
уменьшение эффекта объемного воздействия опухоли на головной мозг и уменьшение дислокации мозга в полости черепа;
нормализация или восстановление ликвороциркуляции.
Дальнейшая тактика лечения (лучевая, химиолучевая терапия) зависит от нозологической формы опухоли и степени радикальности хирургического вмешательства.
ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (I часть)
¦
\/
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП
¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
