Стр. 50
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
нестабильность гемодинамики:
артериальное давление менее 90/60 мм рт.ст.;
потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 часов;
диурез менее 20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии);
ацидоз (рН менее 7,3);
ДВС-синдром;
острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
выраженная недостаточность других органов и систем.
Неотложная помощь зависит от степени тяжести пневмонии:
выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);
интенсивная терапия шока: придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок, срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;
плазмозамещающие растворы в/в струйно: декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия. Общий объем не менее 1000 - 1500 мл;
глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон - 60 - 90 мг в/в струйно (не рекомендуются при инфекционно-токсическом шоке);
ввести допамин 5 мл 4% раствора на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм рт.ст.;
оксигенотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30 - 40%;
антиоксиданты: унитиол 5% раствор 1 мл / 10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор 0,3 мл / 10 кг массы тела в/в, гепарин 5 - 10 тыс. ЕД в/в капельно или струйно.
Лечение делириозного синдрома:
надежная фиксация пациента;
срочная пункция или катетеризация периферической пены;
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/в (по показаниям повторное введение в дозах, необходимых для достижения седации);
при недостаточном эффекте от введения диазепама: натрия оксибутират 20% раствор 80 - 100 мг/кг массы тела (40 - 50 мл) в/в медленно;
при наличии апноэ, острых нарушений ритма дыхания (периодическое дыхание), ЧД более 40 (если это не связано с гипертермией выше 38,5 градуса C или гиповолемией), клинических признаков гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после консервативных мероприятий - поддержки давлением через лицевую маску, нарушения сознания и психики показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ;
решение вопроса о госпитализации больного.
Каждый пункт по отдельности (кроме апноэ) является относительным показанием к ИВЛ. Наличие 2-х и более критериев служит абсолютным показанием к проведению ИВЛ.
Глава 10
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Общий алгоритм оказания неотложной помощи при остром отравлении.
Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (при необходимости провести базовую легочно-сердечную и мозговую реанимацию).
Провести антидотную терапию.
Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.
При ингаляционных отравлениях - удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.
При пероральном отравлении - промыть желудок, ввести энтеросорбенты, дать слабительное, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18 градусов C, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить. Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.
При накожной аппликации: обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.
Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.
Госпитализировать больного в стационар.
Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.
Глава 11
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ
73. Алкогольный абстинентный синдром
Неотложная помощь:
при легкой степени: пероральная регидратация;
при средней и тяжелой степени (многократная рвота, снижение на 20% АД от адаптационного, увеличение ЧСС, снижение тургора кожи) медикаментозная инфузионная терапия: глюкоза 400 мл 5% раствора в/в, растворы электролитов 250 мл в/в, натрия гидрокарбонат 50 - 150 мл 8,4% раствора в/в (общий объем инфузионной терапии из расчета 20 - 30 мл/кг массы тела);
седативная терапия: диазепам 10 мг (0,5% раствор 2 мл) в 10 мл 40% раствора глюкозы в/в медленно до достижения седации под контролем дыхания и АД (недостаточная седация может привести к снятию контролирующей роли коры головного мозга и развитию делирия, поэтому седация должна быть достаточной по дозе для того, чтобы вызвать сон у пациента);
контроль уровня артериального давления;
"метаболическая" терапия: магния сульфат 5 - 10 мл 25% раствора в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, унитиол из расчета 1 мл на 10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела в/в, кальция хлорид 10 мл 10% раствора в/в медленно;
госпитализация при осложненном абстинентном синдроме всех степеней тяжести.
74. Наркотический абстинентный синдром
Неотложная помощь:
показаны физический и эмоциональный покой, контроль поведения больного;
седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести): диазепам по 10 - 20 мг (2 - 4 мл 0,5% раствора) в 10 мл 40% раствора глюкозы в/в медленно до достижения седатации (под контролем частоты дыхания и уровня артериального давления), повторное введение не ранее, чем через 15 мин (при недостаточной дозе может быть вынужденное состояние возбуждения);
инфузионная терапия при средней и тяжелой степени (общий объем инфузионной терапии 20 - 30 мл/кг массы тела): глюкоза 400 мл 5% раствора, растворы электролитов 250 мл в/в, натрия гидрокарбонат 100 - 150 мл 8,4% раствора в/в;
другая лекарственная терапия: аскорбиновая кислота 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора в/в, пиридоксин по 2 мл в/м, унитиол 1 мл / 10 кг массы тела 5% раствора в/в, фуросемид 20 - 40 мг (2 - 4 мл 1% раствора) в/в на фоне инфузионной терапии, под контролем уровня артериального давления.
Глава 12
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
75. Ожоги кожи
Различают степени ожогов кожи: I степень: покраснение и отек кожи, боль; II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное); IIIА степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном; IIIБ степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности; IV степень: некроз кожи и глубже лежащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цветов, без чувствительности.
Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют у взрослых по правилу "девяток" и правилу "ладони". Правило "ладони" - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела. Согласно правилу "девяток" площадь поверхности частей тела равна: голова и шея - 9%; верхняя конечность - 9%; нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); задняя поверхность туловища - 18%; передняя поверхность туловища - 18%; промежность - 1%.
Госпитализации подлежат взрослые с ожогами:
все пострадавшие с ожоговым шоком;
все пострадавшие с термоингаляционной травмой;
пострадавшие с ожогами I - II - IIIA степени при площади поражения 8 - 10% поверхности тела и более;
все пострадавшие с ожогами IIIБ и IV степени;
все пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
все пострадавшие с электротравмой и электроожогами.
Неотложная помощь:
как можно быстро прекратить действие повреждающего агента; охладить обожженную поверхность водой (20 - 25 градусов C) в течение 10 мин (не применять снег или лед); при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии); обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана; наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню); анальгетики: раствор метамизола 50% 2 - 4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор тримеперидина 2% 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; при электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация;
при химических ожогах обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20 - 25 мин затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи).
Госпитализировать пострадавшего в хирургическое или ожоговое отделение.
76. Термоингаляционные поражения дыхательных путей
Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.
Диагноз устанавливается, если: ожог вызван паром или горячим газом под давлением; ожог пламенем получен в замкнутом пространстве; имело место горение одежды на пострадавшем; имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, передней поверхности шеи и / или грудной клетки; имеются следы копоти в носовых ходах, глотке; имеется опаление волос в носовых ходах; имеются гиперемия, отек, белесые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твердом или мягком небе, языке, язычке; имеются нарушение фонации и жалобы больного на першение в носоглотке; имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти; имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.
Неотложная помощь: оксигенотерапия 100% кислородом через маску; при отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи может потребоваться коникотомия или трахеотомия); кортикостероидные гормоны: преднизолон 60 - 120 мг в/в; во время транспортировки проводится инфузия 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 2 л/ч.
Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
77. Ожоговый шок
Следует установить диагноз ожогового шока и начать немедленную противошоковую терапию при наличии ожогов кожи у взрослых пострадавших при площади ожогов 15% и выше.
Неотложная помощь (введение медикаментов производится только в/в): внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 2 л/ч, при его отсутствии 5% глюкоза с той же скоростью; анальгетики: раствор метамизола 50% в/в 2 - 4 мл, или раствор тримеперидина 2% в/в 1 мл, или раствор морфина 1% в/в 1 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; кортикостероидные гормоны: преднизолон 60 - 120 мг в/в; оксигенотерапия 100% кислородом через маску.
Немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
78. Перегревание
Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов.
Диагностика: длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего, сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания различной степени - вплоть до комы, температура тела до 40 градусов C и выше, кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия.
Неотложная помощь: прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего и физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания), обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой; раствор метамизола 50% 2 - 4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем в/в капельно 2 л/час; кортикостероидные гормоны: преднизолон 60 - 120 мг в/в; при судорогах: 0,5% раствор диазепама 2 - 4 мл в/в; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая СЛР согласно главе 2.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.
79. Переохлаждение
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.
1 стадия (адинамическая) - общее переохлаждение легкой степени.
Сознание сохранено но пострадавший заторможен, речь затруднена, скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению, температура тела 36,0 - 31,0 градусов C.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); раствор глюкозы 40% в/в 20 мл; горячий сладкий чай, кофе (при возможности); использование алкогольных напитков может привести к углублению гипотермии; в случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) использовать активное наружное согревание; исключить физическую активность пострадавшего (перенос на носилках).
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
2-я стадия (ступорозная) - общее переохлаждение средней степени.
Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза "скрючившегося человека"), самостоятельные движения невозможны, брадикардия, гипотензия, брадипноэ, температура тела 31,0 - 26,0 градусов C.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); в/в подогретый до температуры не ниже 25 - 30 градусов C 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 2 л/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); кортикостероидные гормоны: преднизолон 60 - 120 мг в/в;
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма). Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры тела до 34 - 35 градусов C. Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.
3-я стадия (судорожная) - общее переохлаждение тяжелой степени.
Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 сек!), гипотензия (чаще - АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, температура тела ниже 26,0 градусов C.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом (предварительно в/в 0,5% раствор диазепама 0,3 мг/кг массы тела); в/в подогретый до температуры не ниже 25 - 30 градусов C 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 2 л/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); кортикостероидные гормоны: преднизолон 120 - 240 мг в/в; при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР согласно главе 2; транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся СЛР.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям.
80. Отморожение
В течении отморожения выделяют два периода - дореактивный и реактивный.
Дореактивный период - период гипотермии до начала согревания пораженного участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию капиллярного пульса и чувствительности.
Неотложная помощь: прекратить дальнейшее охлаждение; устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток; наложить сухую теплоизолирующую повязку; иммобилизация пораженной конечности; активное внешнее согревание противопоказано.
Реактивный период наступает с началом согревания пораженной части тела. Характерные признаки - боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей.
Неотложная помощь: наложение асептической теплоизолирующей повязки; анальгетики при болях: раствор метамизола 50% 2 - 4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; активное внешнее согревание противопоказано.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
81. Поражение электротоком
Неотложная помощь:
ЭКГ, мониторный контроль ритма;
пункция периферической вены;
при желудочковой экстрасистолии: 2% лидокаин в/в болюсно в дозе от 1 до 1,5 мг/кг и от 3 до 5 мг/кг в/м (поддерживающая доза согласно пункту 14.2 главы 3);
оксигенотерапия: 100 - 40% кислородо-воздушная смесь;
противосудорожная терапия (по показаниям): 25% раствор сульфата магния 10 мл в/м и / или в/в 0,5% диазепам 2 мл (10 мг);
при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.: инфузия 5 мл 4% (200 мг) раствора допамина в 400 мл 5% глюкозы или декстран/натрия хлорид со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80 - 100 мм рт.ст.;
госпитализация в стационар для госпитализации и наблюдения в условиях ОИТР в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.
82. Утопление
Неотложная помощь:
перед началом СЛР: осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксация его воротником Шанца (перелом ныряльщика);
базовая СЛР при клинической смерти согласно главе 2;
при признаках острой дыхательной недостаточности: вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом;
антиоксиданты (через 15 - 20 минут от начала оксигенотерапии): унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл / 10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом;
ввести диазепам 0,5% раствор 0,2 мг / кг массы тела в/в;
активное согревание пострадавшего;
инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал, декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы 800 - 1000 мл в/в капельно;
в/в капельно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 200 - 300 мл;
ввести преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или гидрокортизон 120 мг/кг массы тела;
антигистаминные средства: хлоропирамин 2,5% раствор 2 - 4 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1 - 2 мл в/в;
ввести атропин 0,1% раствор 0,5 - 1 мл в/в (при брадикардии);
госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития "вторичного" утопления.
Особенности медицинской помощи при утоплении:
не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;
перевод на искусственную вентиляцию легких как можно раньше;
ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота);
к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ.
83. Странгуляционная асфиксия
Неотложная помощь после освобождения шеи пострадавшего от сдавливающей петли.
При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД не ниже 80 мм рт.ст.):
срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании;
ИВЛ с подачей 100% кислорода;
при судорогах: 1% раствор тиопентала натрия 10 мл в одном шприце струйно, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,2 мг/кг массы тела в/в (под контролем дыхания и АД);
инфузионная терапия: декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, глюкоза 5% раствор 400 - 800 мл в/в капельно;
ввести унитиол 5% раствор 1 мл / 10 кг массы тела;
ввести гепарин 5000 ЕД в/в, преднизолон 60 - 90 мг в/в.
При остановке кровообращения (уровень АД ниже критического или не определяется):
базовая СЛР согласно главе 2;
после восстановления сердечной деятельности: продолжать ИВЛ с подачей 100% кислорода;
в/в струйно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 50 - 150 мл;
инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал 250 - 500 мл или декстран/натрия хлорид 400 - 800 мл, 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар), суммарный объем растворов 1000 - 1500 мл;
при судорогах: 1% раствор тиопентала натрия 10 мл в одном шприце струйно, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,2 мг/кг массы тела в/в (под контролем дыхания и АД);
преднизолон 60 - 90 мг в/в;
гепарин 5000 - 10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов в/в;
транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
84. Синдром длительного сдавления
Неотложная помощь:
ненаркотические и наркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме): метамизол 50% раствор 2 мл или тримеперидин 1% раствор 1 мл в/в, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м), возможно применение в сочетании с дифенгидрамином 1% раствор 1 мл (наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости) или закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата);
иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами в физиологическом положении (по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру);
инфузионная терапия: в/в 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид в соотношении 3:1 (в объеме достаточном для поддержания уровня артериального давления не ниже 90 - 100 мм рт.ст.);
в/в натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 50 - 150 мл;
в/в капельно гепарин 5000 - 10000 ЕД с одним из плазмозамещающих растворов;
ввести пентоксифиллин 50 - 300 мг (1 - 6 мл) в/в капельно;
ацетилсалициловая кислота 0,5 - 1 г внутрь;
госпитализация в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.
Глава 13
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ
Врачу скорой помощи (не психиатру), вызванному к больному с психическими нарушениями, следует учитывать, что формы общения с такими пациентами часто резко отличаются от форм общения с больными соматическими заболеваниями. Необходим индивидуальный подход, основанный на характере психопатологических симптомов на момент осмотра. Следует получить предварительную информацию о мотивах вызова скорой помощи и состоянии больного от родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента. Эти сведения, как правило, являются достаточными для формирования предварительной гипотезы о диагнозе и тактике.
При установлении контакта с пациентом, надо придерживаться спокойных, доверительных интонаций. Не рекомендуется оспаривать те или иные высказывания пациента, доказывать абсурдность его идей и представлений, но, в то же время, не высказывать согласия с больным или давать ему повод сделать подобное заключение. Не следует прибегать к обману, приписывать себе не соответствующие действительности роль или функции. Лучше всего сразу оповестить больного, что перед ним врач, задачи которого ограничиваются исключительно установлением состояния здоровья пациента и при необходимости оказанием медицинской помощи.
При оказании помощи и решении вопроса о направлении пациента в психиатрический стационар следует придерживаться правовых норм, изложенных в Законе Республики Беларусь от 1 июля 1999 года "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 1999 г., N 52, 2/49).
Общие принципы неотложной помощи при острых психических расстройствах.
До обследования больного с острым психическим расстройством у родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента и слышавших его высказывания, выясняется повод вызова врача скорой помощи.
При установлении контакта с пациентом в благоприятной окружающей обстановке проводится объективное обследование. При этом врач должен соблюдать следующие основные положения:
быть спокойным, осторожным, быстро оценить обстановку, вести себя при выполнении вызова безбоязненно и уверенно;
избегать в своих действиях всего того, что может провоцировать дальнейшее беспокойство и возбуждение больного;
точно документировать все полученные данные в карте вызова.
На основании субъективных данных и данных объективного обследования формулируется предварительный диагноз на синдромальном уровне. Например: "Острый галлюцинаторно-параноидный синдром".
Порядок оказания помощи пациентам с острыми психическими расстройствами:
обеспечение безопасного для пациента и окружающих доступа к оказанию медикаментозной помощи;
проведение специфической терапии, направленной на купирование психомоторного возбуждения;
решение вопроса о госпитализации.
В городах, где имеются специализированные психиатрические бригады, врач скорой помощи, диагностировав при вызове острые нарушения психики, обязан вызвать себе в помощь психиатрическую бригаду. В населенных пунктах, где отсутствует психиатрическая служба скорой помощи, госпитализация психических больных осуществляется в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения.
Перед транспортировкой в стационар родственники больного в присутствии врача проводят осмотр одежды, в которой поедет больной. Одевается больной, не выходя из комнаты, в которой находится врач. По пути к машине больного поддерживают рукой в области нижней трети предплечья. Сопровождение больного родственниками желательно во всех случаях, за исключением тех, когда сам больной негативно относится к их присутствию.
В салоне машины врач или фельдшер находится рядом с больным. В вечернее и ночное время в салоне включается освещение. Больной должен лежать на носилках. Беседа с больным в пути отвлекает его от болезненных переживаний.
В приемном отделении больного передают медицинскому персоналу больницы. Все ценности, деньги и документы описываются в акте. В сопроводительном талоне необходимо обязательно указывать все обстоятельства, связанные с вызовом врача, известные анамнестические данные, особенности поведения больного на месте вызова и при транспортировке. Данные направления часто являются для врача стационара единственным источником информации о больном и поэтому должны быть максимально полными.
Показаниями для госпитализации являются психические расстройства (острые или обострения хронических расстройств), связанные с непосредственной опасностью для пациента и окружающих:
галлюцинаторные и бредовые синдромы;
синдромы помрачения сознания;
тяжелые дисфорические, депрессивные, маниакальные и ипоходрические синдромы;
тяжелая декомпенсация у пациентов с расстройством личности;
психозы, связанные с употреблением психоактивных веществ, психозы, угрожающие здоровью и жизни больного.
Больные с психическими нарушениями на фоне тяжелых соматических заболеваний, требующих специализированной медицинской помощи, подлежат госпитализации в соматические отделения.
85. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрический стационар (в случаях, когда до прибытия скорой помощи больной нанес себе существенные повреждения, необходима госпитализация в хирургический или токсикологический стационар с последующей организацией индивидуального поста);
при сильном возбуждении "мягкая" фиксация с целью ограничения двигательного беспокойства и предупреждения различных повреждений со стороны пациента;
ввести 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора) галоперидола в/м с 5 - 20 мг диазепама (1 - 4 мл 0,5% раствора) в/м в том случае, когда беспокойство и подозрительность больного позволяет это сделать (по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств);
при крайне выраженном возбуждении (при отсутствии противопоказаний) 50 - 100 мг (2 - 4 мл 2,5% раствора) хлорпромазина в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина.
86. Депрессивное возбуждение (ажитация)
Неотложная помощь:
экстренная госпитализация в психиатрический стационар;
в/м введение 2 - 6 мл 0,5% раствора диазепама (при отсутствии галлюцинации и бреда);
при отсутствии эффекта галоперидол в/м 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора);
по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств.
87. Маниакальное возбуждение
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрический стационар;
при сильном возбуждении "мягкая" фиксация с целью ограничения двигательного беспокойства и предупреждения различных повреждений со стороны пациента;
ввести 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора) галоперидола в/м с 5 - 20 мг диазепама (1 - 4 мл 0,5% раствора) в/м (по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств);
при крайне выраженном возбуждении (при отсутствии противопоказаний) хлорпромазин 50 - 100 мг (2 - 4 мл 2,5% раствора) в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина.
88. Дисфорическое возбуждение
Неотложная помощь:
в легких случаях в/м диазепам 2 - 4 мл 0,5% раствора;
при склонности к агрессии и разрушительным действиям хлорпромазин 2,5% раствора 2 - 4 мл в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина;
в тяжелых случаях госпитализация в психиатрический стационар.
89. Кататоническое возбуждение
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрический стационар;
ввести галоперидол (по показаниям) 0,5% раствор 0,5 - 1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы;
хлорпромазин (по показаниям) 2,5% раствор 2 - 4 мл в/м или 1 - 2 мл в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы.
90. Возбуждение у лиц с расстройством личности
Неотложная помощь (введение лекарственных средств в тяжелых случаях):
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/м;
если не удалось купировать возбуждение введением диазепама, то вводится в/м раствор хлорпромазина 2,5% раствор 2 - 4 мл с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина;
госпитализация в психиатрический стационар только в тяжелых случаях.
91. Панические атаки
Неотложная помощь:
госпитализация по показаниям;
успокаивающая беседа;
методы гиповентиляции (дыхание в бумажный пакет);
необходимо избегать медикаментозного купирования;
ввести диазепам (по показаниям) 0,5% раствор 2 - 4 мл в/м или в/в;
рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер.
92. Ночное суетливое беспокойство
Неотложная помощь:
госпитализация по показаниям;
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/м;
рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер.
93. Возбуждение при гипогликемии
Неотложная помощь:
попытаться напоить больного сладким питьем;
ввести глюкозу 40% раствор 20 - 40 мл в/в;
госпитализация по выведении из состояния гипогликемии не показана.
94. Синдромы помрачения сознания
Неотложная помощь:
по показаниям госпитализация в психиатрический стационар при отсутствии тяжелой соматической патологии (госпитализация в соматический стационар при необходимости специализированной помощи);
при возбуждении 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора) галоперидола в/м с 5 - 20 мг диазепама (1 - 4 мл 0,5% раствора) в/м (по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств);
при выраженном возбуждении (при отсутствии противопоказаний): 50 - 100 мг (2 - 4 мл 2,5% раствора) хлорпромазина в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина.
95. Делириозный синдром
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрическую больницу;
при профессиональном делирии и остром бреде госпитализация на носилках в реанимационное отделение;
ввести 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора) галоперидола в/м с 5 - 20 мг диазепама (1 - 4 мл 0,5% раствора) в/м (по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств);
при крайне выраженном возбуждении: 50 - 100 мг (2 - 4 мл 2,5% раствора) хлорпромазина в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина.
96. Патологическое опьянение
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрическую больницу;
ввести диазепам 0,5% раствор 4 мл в/м.
97. Острый галлюциноз, связанный с приемом
психоактивных веществ
Неотложная помощь:
госпитализация в токсикологическое отделение.
98. Алкогольный параноид (бред преследования)
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрическую больницу;
ввести 5 - 15 мг (1 - 3 мл 0,5% раствора) галоперидола в/м с 5 - 20 мг диазепама (1 - 4 мл 0,5% раствора) в/м (по показаниям допустимо в/в введение лекарственных средств);
при выраженном возбуждении: 50 - 100 мг (2 - 4 мл 2,5% раствора) хлорпромазина в/м с добавлением 2 - 5 мл 0,5% раствора прокаина.
99. Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии
99.1. Коллапс.
Возникает при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин).
Неотложная помощь:
уложить больного горизонтально на спину, приподнять ноги;
при отсутствии эффекта - в/в 60 - 150 мг преднизолона на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
если артериальное давление не нормализуется, в/в капельно ввести декстран/натрия хлорид 400 мл;
при отсутствии эффекта - к раствору декстрана/натрия хлорида добавить допамин 5 мл (200 мг), полученный раствор вводить со скоростью 60 капель в минуту (при отсутствии эффекта - скорость введения увеличить до 120 капель в минуту);
госпитализация в специализированное отделение (блок интенсивной терапии с учетом основного заболевания).
99.2. Пароксизмальный и острый экстрапирамидный синдром.
Неотложная помощь:
тригексифенидил 4 - 6 мг внутрь;
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/в;
ввести дифенгидрамин 1% раствор 2 мл в/м;
ввести кофеин 2% раствор 2 мл в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы;
ввести магния сульфат 25% раствор 5 - 10 мл в/в.
Перечисленные лекарственные средства вводят последовательно с небольшими (10 - 15 мин) интервалами до исчезновения дискинетической реакции.
99.3. Токсические реакции экзогенного типа.
99.3.1. Острый интоксикационный психоз.
Неотложная помощь:
госпитализация в психиатрическую больницу;
полная отмена терапии психотропными лекарственными средствами;
лечение "лекарственного" делирия не отличается от терапевтической тактики при делириях иной этиологии за исключением применения препаратов-антагонистов согласно главе 10.
Глава 14
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
100. Носовые кровотечения
Неотложная помощь:
придать больному вертикальное сидячее положение;
высморкать содержимое из обеих половин носа;
"холод" (при наличии) на область носа;
успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом - выдох ртом;
при продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4 - 10 мин;
предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);
при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку;
рекомендовать обратиться к оториноларингологу для извлечения тампонов и к терапевту в случаях артериальной гипертензии и иных общих заболеваниях;
при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смочить 3% раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);
наблюдать 5 - 8 мин и предложить больному откашлять содержимое полости рта (убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении);
в случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный оториноларингологический кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок;
при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД, показана соответствующая терапия согласно пункту 33 главы 4 с одновременной транспортировкой больного в оториноларингологический стационар.
101. Кровотечения из глотки
Неотложная помощь:
определить точную локализацию кровотечения при орофарингоскопии с использованием ларингоскопов;
придать больному вертикальное, полусидячее положение или с приподнятым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотечения головой;
произвести одно-, двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% раствором лидокаина;
при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзиллярной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки на длинном зажиме вводится соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимается к кровоточащему участку;
при этом вторая (левая) рука врача фиксирует голову и шею пациента соответственно локализации кровотечения; желательно тампон пропитать 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором аминокапроновой кислоты;
при кровотечениях указанных локализаций дополнительно "холод" (при наличии) на область шеи и сосудисто-нервного пучка, периодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;
ввести кальция хлорид 10% раствор 10 мл, этамзилат натрия 12,5% раствор 1 мл в/в;
при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочная интубация (или трахеотомия) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода с немедленной транспортировкой в отоларингологическое отделение и проведением в процессе транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной терапии согласно пункту 33 главы 4;
все пациенты с кровотечением из глотки подлежат госпитализации в оториноларингологическое отделение.
102. Кровотечения из уха
Неотложная помощь:
тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты;
ввести метамизол 50% раствор 2 мл в/в или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м), атропин 0,1% раствор 1 мл п/к (взрослому) при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равновесия;
госпитализация в оториноларингологическое отделение, а при травмах головы в нейрохирургическое отделение.
103. Переломы костей носа и околоносовых пазух
Неотложная помощь:
анальгетики (по показаниям от выраженности болевого синдрома): метамизол 50% раствор 2 мл в/в или тримеперидин 1% раствор 1 мл, или морфин 1% раствор 1 мл п/к (или в/м), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
остановка носового кровотечения путем тампонады (без предварительного отсмаркивания);
при наличии раны наружного носа (лица): промывание 3% перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 0,5% раствором хлоргексидина, "укладка на место" полуоторванных мягких частей наружного носа (лица);
оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и другие части положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;
срочная госпитализация в оториноларингологическое отделение.
В случаях перелома костей черепа, травмах головного мозга - госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
104. Инородные тела дыхательных путей
104.1. Инородные тела носа.
Неотложная помощь:
сильное высмаркивание этой половины носа (нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос);
в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение (при инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано);
госпитализация в оториноларингологическое отделение при неудаленном инородном теле.
104.2. Инородные тела ротоглотки.
Неотложная помощь:
при выраженном глоточном рефлексе сделать одно - двукратное орошение 10% лидокаином;
при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;
3% раствор перекиси водорода дать для полоскания;
транспортировка в оториноларингологическое отделение при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки).
104.3. Инородные тела гортани, трахеи, бронхов.
Неотложная помощь (зависит от клинической ситуации):
при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку (кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хеймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине);
при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
коникотомия, если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань: нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше его - ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перочинный нож или другим острым предметом) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха;
развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер, носовое зеркало) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее;
при отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком;
при отсутствии скальпеля проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;
транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, оториноларингологический, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;
при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I - III ст.) показана подача кислорода;
в/в введение смеси (седативная терапия для успокоения пациента): тримеперидин 1% раствор 1 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, атропин 0,1% раствор 1 мл, хлорпромазин 2,4% раствор 1 мл (доза с возраста 14 лет);
немедленная госпитализация в оториноларингологическое отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);
в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками.
104.4. Инородные тела пищевода.
Неотложная помощь:
введение литической смеси: атропин 0,1% раствор 0,5 - 1 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, метамизол 50% раствор 2 мл в/в;
исключить прием жидкости и пищи;
немедленная госпитализация в оториноларингологическое отделение (или эндоскопический центр).
105. Острый паратонзиллит
Неотложная помощь:
анальгетики: метамизол 50% раствор 2 мл в/в или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
госпитализация больного в оториноларингологическое отделение.
106. Стенозы гортани
Неотложная помощь:
В случаях воспалительных инфекционных стенозов:
оксигенотерапия: 100 - 40% воздушно-кислородная смесь;
одновременно выполнение мероприятий, называемых "медикаментозной трахеотомией", для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:
при I стадии стеноза: гидрокортизон 50 мг в/м;
при II стадии стеноза: преднизолон 30 мг в/в или гидрокортизон 100 мг в/м;
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
