Стр. 40
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней в/м или цефазолин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение 5 - 6¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НПВС: ацетилсалициловая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота 0,5 г 3 раза в сутки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 5 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипсовая иммобилизация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ОУ ¦То же ¦ ¦То же ¦Консервативное лечение: ¦8 дней - гипсовая ¦Улучшение состояния ¦
¦ ¦Респ. У ¦ ¦ ¦ ¦гипсовая повязка при переломе ¦повязка ¦(восстановление оси, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без смещения; ¦ ¦достаточная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытая репозиция под ¦ ¦иммобилизация) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркозом, гипсовая повязка или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скелетное вытяжение - при ¦30 дней - ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переломах со смещением; ¦скелетное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦вытяжение ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Профилактика пневмонии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дыхательная гимнастика, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж грудной клетки); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипсовая повязка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оперативное лечение: ¦14 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вид обезболивания определяется¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом-анестезиологом в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, его возраста, массы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела, характера, объема и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез (накостный, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интрамедуллярный, внеочаговый ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при открытых переломах, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦inter-locking); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% раствор 1 мл 3 раза в сутки¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в сутки¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 3 - 4 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: цефазолин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 10 дней в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гентамицин 3 мг/кг/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 7 - 10 дней в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НВПС: ацетилсалициловая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота 0,5 г 3 раза в сутки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 5 - 6 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипсовая иммобилизация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Переломы лодыжек ¦РУ ¦Рентгенография с ¦ 2 ¦Определение группы ¦Консервативное лечение: ¦4 дня гипсовая ¦Улучшение состояния ¦
¦(S82.5, S82.6) ¦ ¦внутренней ротацией на ¦ ¦крови, резус-фактора ¦обезболивание места перелома: ¦повязка ¦(восстановление оси, ¦
¦ ¦ ¦15 град. ¦ ¦Коагулограмма: ПТИ, ¦прокаин 1% - 50 мл; при ¦ ¦достаточная ¦
¦ ¦ ¦Общий анализ крови ¦ 2 ¦уровень фибриногена и¦переломах со смещением - ¦ ¦иммобилизация) ¦
¦ ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 2 ¦АЧТВ, ТВ ¦закрытая репозиция, гипсовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Анализ крови на RW ¦ 1 ¦ЭКГ ¦повязка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦при переломе без смещения - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦гипсовая повязка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, глюкоза, ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, щелочная ¦течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фосфатаза, АлАТ, АсАТ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта ¦внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактика пневмонии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дыхательная гимнастика, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж грудной клетки) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛФК; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипсовая повязка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оперативное лечение: ¦12 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вид обезболивания определяется¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом-анестезиологом в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, его возраста, массы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела, характера, объема и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез (накостный, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикальный); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% раствор 1 мл 3 раза в сутки¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в сутки¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 3 - 4 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: цефазолин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 10 дней в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гентамицин 3 мг/кг/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 7 - 10 дней в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НВПС: ацетилсалициловая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота 0,5 г 3 раза в сутки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 5 - 6 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипсовая иммобилизация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ОУ ¦То же ¦ ¦То же ¦Консервативное лечение: ¦4 дня гипсовая ¦Улучшение состояния ¦
¦ ¦Респ. У ¦ ¦ ¦ ¦обезболивание места перелома: ¦повязка ¦(восстановление оси, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прокаин 1% - 50 мл; при ¦ ¦достаточная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переломах со смещением - ¦ ¦иммобилизация) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытая репозиция, гипсовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повязка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при переломе без смещения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипсовая повязка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактика пневмонии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дыхательная гимнастика, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж грудной клетки); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛФК; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипсовая повязка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оперативное лечение: ¦12 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вид обезболивания определяется¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом-анестезиологом в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, его возраста, массы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела, характера, объема и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез (накостный, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикальный, внеочаговый при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦открытых переломах); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 - 3 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: цефазолин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 10 дней в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НВПС: ацетилсалициловая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота 0,5 г 3 раза в сутки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 5 - 6 дней внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипсовая иммобилизация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Перелом стопы, исключая ¦РУ ¦Рентгенография ¦ 2 ¦Определение группы ¦Консервативное лечение: ¦4 дня ¦Улучшение состояния ¦
¦перелом голеностопного ¦ ¦Общий анализ крови ¦ 1 ¦крови, резус-фактора ¦обезболивание места перелома: ¦ ¦(достаточная ¦
¦сустава (S92) ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ 1 ¦Коагулограмма: ПТИ, ¦прокаин 1% - 30 мл; ¦ ¦иммобилизация, ¦
¦ ¦ ¦Анализ крови на RW ¦ 1 ¦уровень фибриногена и¦закрытое вправление и иммоби- ¦ ¦адаптация перелома) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦АЧТВ, ТВ ¦лизация гипсовой лангетой; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, ¦течение 1 - 2 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, глюкоза, ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, щелочная ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фосфатаза, АлАТ, АсАТ¦внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦Оперативное лечение: ¦12 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦вид обезболивания определяется¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта ¦врачом-анестезиологом в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, его возраста, массы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела, характера, объема и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез (кортикальный); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммобилизация гипсовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лангетой; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: гентамицин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 мг/кг/сут в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 дней в/м или амоксициллин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г 3 раза в сутки в течение¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 дней внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦ ¦ОУ ¦То же ¦ ¦То же ¦Консервативное лечение: ¦4 дня ¦Улучшение состояния ¦
¦ ¦Респ. У ¦ ¦ ¦ ¦обезболивание места перелома: ¦ ¦(достаточная ¦
¦ ¦(при ¦ ¦ ¦ ¦прокаин 1% - 30 мл; ¦ ¦иммобилизация, ¦
¦ ¦наличии ¦ ¦ ¦ ¦закрытое вправление и иммоби- ¦ ¦адаптация перелома) ¦
¦ ¦прикреп- ¦ ¦ ¦ ¦лизация гипсовой лангетой; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ленного ¦ ¦ ¦ ¦анальгетики: тримеперидин 1% ¦ ¦ ¦
¦ ¦континген-¦ ¦ ¦ ¦раствор 1 мл 3 раза в сутки в ¦ ¦ ¦
¦ ¦та по ¦ ¦ ¦ ¦течение 1 - 2 дней в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦острой ¦ ¦ ¦ ¦метамизол 0,5 г 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦травме) ¦ ¦ ¦ ¦сутки в течение 3 - 4 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оперативное лечение: ¦12 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(рутинные случаи): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вид обезболивания определяется¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом-анестезиологом в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента, его возраста, массы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела, характера, объема и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативного вмешательства; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез (кортикальный); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммобилизация гипсовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лонгетой; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: гентамицин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 мг/кг/сут в течение 5 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м или амоксициллин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 дней внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оперативное лечение: ¦18 дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(осложненные случаи) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интраоперационное устранение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦различного рода смещений; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез кортикальный, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пластиной; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммобилизация гипсовой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лонгетой; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: гентамицин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 мг/кг/сут в течение 5 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м или амоксициллин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 дней внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
+-------------------------+----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+-----------------------+
¦Множественные переломы и ¦РУ ¦Общий анализ крови ¦ 3 ¦Биохимическое ¦Выведение больного из шока ¦24 дня ¦Улучшение состояния ¦
¦сочетанные травмы нижних ¦ОУ ¦Общий анализ мочи ¦ 3 ¦исследование крови: ¦Остановка внутреннего ¦ ¦(восстановление ¦
¦и верхних конечностей ¦Респ. У ¦Рентгенография ¦ 5 ¦общий белок, ¦кровотечения ¦ ¦анатомических ¦
¦(Т02) ¦ ¦Определение группы ¦ 1 ¦билирубин, глюкоза, ¦Иммобилизация переломов ¦ ¦состояний костей) ¦
¦ ¦ ¦крови, резус-фактора ¦ ¦мочевина, щелочная ¦скелетным вытяжением или ¦ ¦Достаточная ¦
¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ 1 ¦фосфатаза, АлАТ, АсАТ¦гипсовыми шинами ¦ ¦иммобилизация ¦
¦ ¦ ¦Коагулограмма: ПТИ, ¦ 1 ¦Консультация врачей- ¦После выведения больного из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦уровень фибриногена и ¦ ¦специалистов по ¦шока лечение каждого сегмента ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦АЧТВ, ТВ ¦ ¦показаниям ¦согласно соответствующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Анализ крови на RW ¦ 1 ¦ ¦разделам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация врачей: ¦ 1 ¦ ¦По выписке из стационара ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦терапевта, невролога ¦ ¦ ¦продолжает амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
¦-------------------------+----------+-----------------------+------+---------------------+------------------------------+------------------+------------------------
Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СКОЛИОЗОМ
1. Клинический протокол хирургического лечения больных
с воронкообразной деформацией грудной клетки
1.1. Обоснование хирургического лечения.
Воронкообразная деформация грудной клетки (далее - ВДГК) представляет собой тяжелый порок развития, который, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и ребер, сопровождается различными функциональными нарушениями кардиореспираторной системы.
Основным методом лечения ВДГК является радикальная торакопластика. Определяющими факторами при постановке показаний к операции у детей должны быть наличие у пациента признаков прогрессирования; функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем.
Для оценки степени деформации используется индекс, представляющий собой отношение наименьшего расстояния между задним контуром грудины и передним контуром позвоночника к наибольшему. Измерение проводится по профильной рентгенограмме: 0,9 - 0,7 - первая степень деформации, 0,7 - 0,5 - вторая, менее 0,5 - третья.
1.2. Показания к хирургическому лечению.
Другие врожденные аномалии ребер (по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) - (Q67.6).
Предпочтительней оперировать больных в возрасте 3 - 6 лет при наличии признаков прогрессирования с 1 - 2 степенью деформации в стадии компенсации.
1.3. Дооперационное обследование.
1.3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
компьютерная томография (далее - КТ) грудной клетки (прямой и боковой сканы на высоте деформации).
1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);
спирография;
электрокардиография (далее - ЭКГ);
ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) сердца.
1.3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, оториноларинголога, кардиолога, генетика и других специалистов по показаниям.
1.4. Хирургическое лечение.
1.4.1. Предоперационная подготовка.
В течение месяца до операции выполняет специальный комплекс упражнений, направленный на тренировку мышц, участвующих в дыхании.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции.
1.4.2. Положение больного во время операции.
Больной укладывается на операционный стол в положение, лежа на спине.
1.4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
1.4.4. Схема выполнения операции:
1.4.4.1. Выбор методики торакопластики зависит от возраста больного, вида деформации грудной клетки и грудины, степени ригидности деформации.
1.4.4.2. Для лечения больных в возрасте до 12 лет можно использовать методику операции, при которой не производится полная резекция деформированных ребер, а выполняется лишь клиновидная их резекция на высоте деформации и неполная хондротомия по парастернальной линии, куда после исправления деформации в образовавшиеся треугольные дефекты помещаются клинья резецированных ребер, перевернутые на 180 градусов.
1.4.4.3. Больным с асимметричной формой деформации дополнительно производится неполная хондротомия ребер, образующих западение, куда после исправления деформации внедряются хрящевые клинья основанием книзу.
1.4.4.4. Пациентам в возрасте старше 13 лет применяется операция с использованием фиксаторов грудино-реберного комплекса. Методика операции с использованием эндокорректора отличается в зависимости от степени ригидности деформации грудной клетки и вида деформации грудины. При пологой форме грудины остеотомия ее нецелесообразна, а если деформация грудной клетки поддается частичной коррекции, то нет необходимости в остеотомии ребер, и коррекция выполняется крючкообразно изогнутым эндокорректором.
1.4.4.5. По ходу операции рана постоянно орошается растворами антисептиков (0,5% раствор хлоргексидина).
1.4.4.6. Если операция продолжается более 2 часов в/в вводится дополнительно антибиотик широкого спектра действия (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г, цефтриаксон 1 - 2 г, цефоперазон 1 - 2 г, цефотаксим 1 - 2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).
1.4.4.7. По окончании операции на операционном столе выполняется рентгенография грудной клетки. Если выявляется воздух в плевральной полости, выполняется пункция плевральной полости до полной эвакуации воздуха. Если воздух поступает "без конца", то выполняется дренирование плевральной полости активным дренажом.
1.4.4.8. По окончании операции переднее средостение и пространство под кожно-фасциальными лоскутами дренируется вакуумными дренажами.
1.5. Послеоперационное ведение больных.
В течение суток после операции больной находится под наблюдением в отделении реанимации.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).
На следующий день после операции выполняется рентгенография грудной клетки.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.
С первых суток после операции проводится комплекс упражнений лечебной гимнастики (далее - ЛФК) по программе раннего послеоперационного периода.
Больные начинают садиться на 2 сутки после операции, ходить на 3 сутки.
1.6. Динамическое наблюдение за больными.
В течение года больной выполняет комплекс упражнений ЛФК по программе позднего послеоперационного периода.
Через 3, 6, 12 месяцев после операции пациенты осматривается врачом-хирургом поликлиники, выполняется спирография, ЭКГ и КТ через 6 месяцев.
Фиксатор - эндокорректор удаляется не ранее чем через год после операции, а при выполнении операции по методике без рассечения ребер и грудины - через 2 года.
2. Клинический протокол диагностики и хирургического
лечения больных сколиозом (коррекция и стабилизация
сколиотической деформации позвоночника по методике типа
Котреля-Дюбуссе с применением
имплантируемых металлоконструкций)
2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.
Методика типа Котреля-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset) (далее - CD) относится к одноэтапным дорсальным хирургическим технологиям коррекции и стабилизации сколиотической деформации позвоночника. На современном мировом уровне она признана как одна из наиболее эффективных и рекомендуется как стандарт хирургического лечения при тяжелых формах сколиоза у больных с завершенным ростом позвоночника.
Оценка результатов применения методики CD по данным литературы и собственному клиническому материалу показывает, что по отношению к исходным параметрам деформации достигается эффект коррекции в трех плоскостях:
эффект фронтальной коррекции составил 33,6 - 92,1%;
в сагиттальной плоскости отмечено восстановление или значительное улучшение формы физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах;
эффект горизонтальной коррекции (деротационный эффект рельефа поверхности спины) составил 20,0 - 71,7%.
Кроме того, результатом применения хирургической коррекции деформации позвоночника по методике CD является позитивная динамика интравертебрального статуса - улучшение анатомо-топографического расположения спинного мозга в позвоночном канале (уменьшение интра-канальной компрессии и деформации спинного мозга, его перемещение к центральному отделу в позвоночном канале), что является профилактической мерой возникновения спинальных неврологических осложнений.
Также одним из показателей эффективности методики является восстановление или значительное улучшение показателей пластической анатомии туловища и пропорциональности тела пациента.
Проведенный анализ применения методики CD в сравнении с другими показывает ее явное преимущество с позиций, как корригирующих возможностей, так и стабильности сохранения результатов.
Суть методики типа CD заключается в переводе дуг искривленного позвоночника в вектора физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах, что достигается путем интраоперационного многоуровневого фиксирования выделенного, скелетированного и мобилизированного позвоночника (осуществляется полный дорсальный релиз с разрушением всех дугоотросчатых суставов, резекцией суставных и остистых отростков, снятием кортикальных слоев с дужек и поперечных отростков, рассечением желтых связок и вскрытием позвоночного канала) с последующим осуществлением корригирующих маневров имплантируемой специальной металлоконструкцией.
Выраженность достигаемой коррекции деформации позвоночника зависит от характера деформации (тип, величина, исходная и подготовительная коррекционная мобильность, достигнутая интраоперационная мобильность за счет выполняемого дорсального релиза), особенностей запланированной схемы фиксации позвоночника и проводимых корригирующих интраоперационных маневров.
2.2. Показания к хирургическому лечению - коррекции и стабилизации сколиотической деформации позвоночника.
Хирургическая коррекция и стабилизация сколиотической деформации позвоночника показана у больных с завершенным ростом (тест Риссера IV - V) при искривлениях, дуга которых на фронтальных вертикальных рентгенограммах имеет при измерении по Коббу угол 45 градусов и более, что соответствует IV степени тяжести.
При указанных параметрах искривления позвоночник теряет физиологическую анатомо-биомеханическую устойчивость, что приводит к развитию следующих патологических изменений:
нарушение функции опорно-двигательной системы, в которой позвоночник выполняет ведущую роль органа баланса и равновесия, ее нарастание;
изменение пластической анатомии туловища, приводящее к значительному нарушению пропорциональности размеров и формы всего тела;
вовлечение в деформационный процесс органов грудной клетки и брюшной полости с развитием их патологической анатомо-топографической транспозиции и функциональной органной недостаточности;
патологическое смещение (децентрация) спинного мозга в позвоночном канале, приводящее к его интраканальной компрессии, деформации и нарастанию риска возникновения спинальных неврологических осложнений;
развитие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночных суставах в виде деформирующих артрозов с их последующим анкилозированием, что приводит к дополнительному, значительному нарушению функции позвоночника как самостоятельного органа;
возникновение и нарастание дыхательной недостаточности, кардио-васкуляторной и неврологической дисфункции;
возникновение и нарастание психологического дискомфорта у пациента в связи с развившимся физическим дефектом.
По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) выделяют:
Инфантильный идиопатический сколиоз (М.41.0);
Прочие вторичные сколиозы (М.41.5);
Другие формы сколиоза (М.41.8);
Сколиоз неуточненный (М41.9);
Туберкулез позвоночника (М49.0);
Врожденная деформация позвоночника (Q67.5);
Врожденный сколиоз, вызванный пороком развития кости (Q76.3).
Существующие консервативные методы коррекции деформации позвоночника в указанных случаях малоэффективны и не обеспечивают стабильности результата лечения.
2.3. Дооперационное обследование.
2.3.1. Рентгенологическое обследование позвоночника и грудной клетки.
Исходное рентгенологическое обследование. Выполняются пять снимков позвоночника в следующих проекциях:
Передне-задняя продольная проекция в положении стоя для определения:
анатомического типа деформации (один из пяти основных типов);
величины углов дуг искривления путем измерения по Коббу;
количества позвонков в дугах деформации;
характера компенсированности деформации путем "опускания" перпендикуляра от уровня проекции остистого отростка С7 позвонка или "поднятия" перпендикуляра от проекции остистого отростка S1 позвонка;
характера структурных изменений тел позвонков, межпозвоночных дисковых пространств;
характера состояния ребер, межреберных промежутков выпуклой и вогнутой сторон дуг деформации;
состояния ростковой зрелости эпифизов крыльев подвздошных костей (тест Риссера);
угловой величины наклона таза по отношению к горизонтали путем измерения по Коббу;
величины ротации вершинных позвонков дуг деформации путем измерения по методикам (Нешу, Пердриолю, Раймонди и т.д.).
Переднезадняя продольная проекция в положении лежа для определения указанных выше характеристик и параметров и их сопоставление.
Боковая продольная проекция в положении стоя для определения:
формы и угловой величины изгибов в грудном и поясничном отделах путем измерения по Коббу, их сопоставление с нормальными физиологическими параметрами;
характера структурных изменений тел позвонков, межпозвоночных дисковых пространств;
состояния ростковой зрелости апофизов тел позвонков.
Переднезадние две проекции в положении стоя с максимально возможным отклонением вправо и влево при стабильном положении таза (так называемый "bending test") для определения имеющейся у больного исходной функциональной коррекционной мобильности и ее угловой величины в дугах искривления позвоночника, сопоставления полученных данных с результатами измерения и оценки переднезадней вертикальной и горизонтальной рентгенограмм.
Указанные снимки изготавливаются в течение 3 - 7 дней и не более чем по два в день. Целесообразно выполнение рентгенограмм в следующей последовательности:
1-й день - две рентгенограммы в положении стоя (передне-задняя и боковая проекция);
2-й день - одна рентгенограмма в положении лежа (передне-задняя проекция);
3-й день - две рентгенограммы "bending test".
Для выполнения снимков необходимо использовать пленку формата 30 x 40 см.
После проведенной в течение 4 - 6 недель специальной предоперационной мобилизационной подготовки позвоночника изготавливается шестой снимок позвоночника в переднезадней продольной проекции в положении лежа под вытяжением по Котрелю (самовытяжение за голову при фиксированном тазе) для определения подготовительной предоперационной функциональной коррекционной тракционной мобильности путем измерения угловой величины в дугах искривления позвоночника и сопоставления полученных данных с результатами измерения переднезадней вертикальной, горизонтальной продольной рентгенограмм и снимков "bending test".
Магнитно-резонансное компьютерное томографическое обследование позвоночника (далее - МРТ) (при диагностической возможности стационара).
При МРТ исследовании необходимо определить:
На корональных срезах:
анатомическое состояние позвоночника и тел позвонков, тип сколиотической деформации;
состояние проходимости позвоночного канала на уровне C4 - L5, при выявлении интраканальных изменений указать их локализацию, описать характер патологической структуры и измерить объемные параметры;
расположение спинного мозга и конского хвоста на протяжении позвоночного канала в дугах деформации;
состояние структуры спинного мозга и конского хвоста, при выявлении изменений указать их локализацию, описать характер патологической структуры и измерить объемные параметры.
На трансверзальных срезах (на уровне вершины основных дуг искривлений):
форму позвоночного канала и его параметры;
расположение спинного мозга и конского хвоста, их форму и параметры (размеры поперечника), параметры перидуральных пространств на стороне вогнутости и выпуклости (расстояние от дурального мешка до дужек позвонка).
2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са);
исследование крови на RW;
исследование функции внешнего дыхания (спирография);
ЭКГ;
ЭМГ конечностей (по показаниям);
УЗИ внутренних органов (по показаниям).
2.3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.
2.3.4. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.
2.4. Мобилизационная предоперационная подготовка позвоночника.
Решение на ее проведение осуществляется после предварительного рентгенологического и МРТ обследования. При отсутствии противопоказаний больной проходит в течение 3 - 6 недель подготовительный комплекс лечения по предлагаемому режиму (таблица 1).
Таблица 1
Подготовительный комплекс лечения
---------------+---------------------------------------------------¬
¦ Время суток ¦ Проводимые мероприятия ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦7.30 - 8.30 ¦Подъем, измерение температуры, утренний туалет ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦8.30 - 9.00 ¦Утренняя физзарядка: дыхательная гимнастика, ¦
¦ ¦вертикальные упражнения для контроля за осанкой, ¦
¦ ¦упражнения общеукрепляющего характера ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦9.00 - 9.30 ¦Завтрак ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦9.30 - 10.00 ¦Отдых после завтрака, обход палатного врача и ¦
¦ ¦медсестры ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦10.00 - 11.30 ¦Сеансы физиотерапевтического лечения: массаж ¦
¦ ¦(ручной, подводный), парафиновые аппликации на ¦
¦ ¦спину, электростимуляция мышц спины, УФО кожных ¦
¦ ¦покровов в субэритемных дозах и т.д. (комбинации ¦
¦ ¦по 2 - 4 процедуры в день) ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦11.30 - 13.30 ¦Занятие ЛФК: дыхательная гимнастика, упражнения для¦
¦ ¦увеличения мобильности позвоночника и укрепления ¦
¦ ¦мышц, коррекционно-мобилизационное вытяжение ¦
¦ ¦позвоночника на тренажере. У определенных больных ¦
¦ ¦по показаниям параллельно проводится сеанс ¦
¦ ¦мобилизирующей мануальной терапии ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦13.30 - 14.00 ¦Туалет и отдых перед обедом ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦14.00 - 14.45 ¦Обед ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦14.45 - 15.00 ¦Подготовка к тихому часу ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦15.00 - 17.00 ¦Тихий час. У ряда больных возможно проведение ¦
¦ ¦позиционного лечения-отдыха - нахождение в ¦
¦ ¦положении лежа на спине или на боку с подушками- ¦
¦ ¦валиками под патологические выпуклости рельефа ¦
¦ ¦поверхности туловища ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦17.00 - 17.45 ¦Занятие ЛФК: дыхательная гимнастика, коррекционно- ¦
¦ ¦мобилизационное вытяжение позвоночника на тренажере¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦17.45 - 18.00 ¦Туалет и подготовка к ужину ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦18.00 - 18.30 ¦Ужин ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦18.30 - 19.00 ¦Отдых после ужина ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
