Стр. 49
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
Неотложная помощь:
48.1. в первом периоде родов:
устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод (по подтеканию вод из половых путей);
госпитализируют в акушерский стационар.
48.2. в периоде изгнания:
роженице придают удобную позу - на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;
обрабатывают наружные половые органы роженицы 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или 3 - 5% спиртовой настойкой йода;
руки врача обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или 3 - 5% спиртовой настойкой йода;
после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани Бульварного кольца;
после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода;
ребенка принимают на стерильное белье (салфетки простыни), укладывают между ног матери, чтобы не было натяжение пуповины;
пуповину захватывают 2 зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8 - 10 см от пупочного кольца, второй - на расстоянии 15 - 20 см (вместо зажимов можно использовать лигатуры);
между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина;
выполняют первичный туалет новорожденного: для профилактики офтальмобленореи глаза протирают разными стерильными тампонами, на вывернутую коньюнктиву верхнего века закапывают 2 - 3 капли 20% раствора сульфацетамида, девочкам 2 - 3 капли 20% раствора сульфацетамида наносят на область вульвы;
новорожденного заворачивают в стерильные пеленки (материал), тепло укутывают и доставляют в родильный дом вместе с матерью.
48.3. в последовом периоде:
наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно или другую имеющуюся емкость;
катетеризация мочевого пузыря мягким катетером (лучше установить постоянный катетер), который оставляют в мочевом пузыре до госпитализации женщины в стационар;
определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони не приводит к втягиванию пуповины, если плацента отделилась от стенки;
недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину (риск выворота матки);
убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом: матку приводят в срединное положение, дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а I (большой) палец - на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку, другой рукой потягивают за пуповину;
при задержке отделившегося последа в матке: катетеризация мочевого пузыря, в/в спазмолитики (0,1% атропин 0,5 - 1 мл, 2% папаверин 2 - 4 мл, 2% дротаверин 2 - 4 мл) и приступают к выделению отделившегося последа по Абуладзе: берут переднею брюшную стенку двумя руками в складку и предлагают роженице потужиться;
при неэффективности - применяют метод выделения последа по Креде-Лазаревичу под наркозом после внутривенного введения спазмолитиков: выполняют легкий наружный массаж матки, матку берут в ладонь и производят выдавливание последа;
послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяют целостность каждой дольки: кровоточащие дефекты свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного или инструментального их удаления;
при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть доставлен послед.
48.4. в раннем послеродовом периоде:
"холод" (при наличии) на низ живота;
наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют стерильную емкость;
производят туалет наружных половых органов и их осмотр;
осуществляют срочную госпитализацию в акушерский стационар на носилках.
49. Кровотечение в послеродовом периоде
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).
Неотложная помощь:
убедиться в целостности отделившейся плаценты;
катетеризация мочевого пузыря;
бережный наружный массаж матки для удаления крови и сгустков крови;
"холод" (при наличии) на низ живота;
для осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах и ушивания разрывов нужна срочная госпитализация в акушерский стационар;
в/в введение окситоцина 5 - 10 ЕД в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида 250 - 500 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор 1 - 2 мл;
катетеризация периферической вены, внутривенное введение плазмозамещающих растворов и 0,9% раствора хлорида натрия согласно пункту 33 главы 4;
оксигенотерапия: 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора;
при низком АД в/в введение 60 мг преднизолона (200 - 300 мг гидрокортизона);
срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар с продолжением инфузионной терапии (транспортировка на носилках);
о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.
50. Травма половых органов
Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов может быть химическим, механическим, огнестрельным. Оно чаще связано с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом, половым актом.
Неотложная помощь:
на рану наложить стерильную повязку;
"холод" (при наличии) к гематоме;
при гиповолемии, связанной с кровотечением инфузионная терапия: катетеризация периферической вены, в/в введение плазмозамещающих растворов и 0,9% раствора хлорида натрия согласно пункту 33 главы 4;
оксигенотерапия;
при низком АД в/в введение 60 мг преднизолона (200 - 300 мг гидрокортизона);
при болевом синдроме в/в 2 мл 50% раствора метамизола или 1 мл 0,005% раствора фентанила, или 1 - 2 мл 2% раствора тримеперидина, или кеторолак 10 - 30 мг;
срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение больницы.
Глава 6
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
51. Инсульт
Алгоритм оказания неотложной помощи:
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода), при дыхании типа Чейн-Стокса, тахип-ноэ (35 - 40 дыхательных движений в 1 минуту), нарастающем цианозе - перевод больного на ИВЛ;
нормализация гемодинамики:
при АД 180 - 220/105 - 120 мм рт.ст. специальное лечение не требуется;
при АД больше 220/120 мм рт.ст. проводится осторожное снижение АД до целевых уровней: при наличии артериальной гипертензии в анамнезе - до 180/100 - 105 мм рт.ст., без артериальной гипертензии - до 160 - 180/90 - 100 мм рт.ст.;
ввести 0,5 - 1 мл 0,01% раствора клонидина в 10 - 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 3 - 5 минут или 0,5 - 1,5 мл в/м (при необходимости введение можно повторить), или каптоприл 6,25 - 12,5 мг сублингвально;
при артериальной гипотензии - 50 - 150 мг преднизолона в/в, допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (скорость введения - 10 - 20 мкг/кг/мин), декстран / натрия хлорид в/в капельно 200 - 400 мл;
купирование судорожных припадков, психомоторного возбуждения: диазепам 2 - 4 мл 0,5% раствора в/в (10 - 20 мг 0,2 мг/кг) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы медленно со скоростью введения 2 - 5 мг/мин (по показаниям инъекцию повторяют через 30 минут).
В случае повторной рвоты - метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или на 0,9% растворе натрия хлорида в/в.
При головной боли - 2 мл 50% раствора метамизола в/в, или трамадол 50 - 100 мг (1 - 2 мл 5% раствора) в/в (или в/м), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в, магния сульфат 25% раствор 10 мл в/в.
При отеке мозга - дексаметазон от 8 до 16 - 32 мг или преднизолон 50 - 75 мг в/в (не применяют при геморрагическом инсульте, высоком АД), маннитол 0,5 - 1 г/кг массы тела (15% раствор 400 мл) в/в в течение 15 - 20 минут, фуросемид 1% раствор 2 - 4 мл (20 - 40 мг) в/в или в/м.
При гипертермии свыше 38 градусов C - 2 мл 50% раствора метамизола в/в или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м).
Госпитализация в неврологический стационар.
Противопоказания к транспортировке больного с острым нарушением мозгового кровообращения:
атоническая кома (крайняя степень терминального состояния с утратой всех рефлексов, в том числе и патологических на стороне парализованных конечностей, резкое падение АД);
некупируемые нарушения дыхания;
отек легких;
эпилептический статус;
выраженная артериальная гипертензия (АД 300/150 мм рт.ст. и выше);
выраженная артериальная гипотензия (АД 70/40 мм рт.ст. и ниже).
Транспортировка указанных больных, за исключением атонической комы, возможна только после устранения перечисленных нарушений.
52. Судорожный синдром
52.1. Неотложная помощь при генерализованном тонико-клоническом припадке:
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
при продолжительности припадка более 10 минут диазепам 2 - 4 мл 0,5% раствора в/в (10 - 20 мг - 0,2 мг/кг со скоростью 2 - 5 мг/мин) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы медленно;
если припадок не прекратился, спустя 30 минут диазепам можно ввести повторно в той же дозе.
52.2. Неотложная помощь при серийных судорожных припадках (приступы следуют с короткими интервалами от нескольких минут до десятков минут и часов, во время которых больной приходит в сознание, укорочение интервалов между припадками является угрозой развития эпилептического статуса):
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
в/в введение 2 - 4 мл 0,5% раствора (10 - 20 мг - 0,2 мг/кг) диазепама со скоростью 2 - 5 мг/мин на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы;
если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама;
при отсутствии эффекта и возможности проведения ИВЛ назначается 20% раствор натрия оксибутирата 15 - 20 мл из расчета 70 мг/кг массы тела в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5 - 10% раствора глюкозы.
52.3. Неотложная помощь при эпилептическом статусе (состояние, при котором эпилептический припадок продолжается более 30 минут или отмечаются повторные припадки, между которыми больной не приходит в сознание):
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
в/в введение диазепама 2 - 4 мл 0,5% раствора (10 - 20 мг - 0,2 мг/кг) со скоростью 2 - 5 мг/мин на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы;
если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама;
при отсутствии эффекта и возможности при необходимости проведения ИВЛ назначается 20% раствор натрия оксибутирата 15 - 20 мл из расчета 70 мг/кг массы тела в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или на 5 - 10% растворе глюкозы;
при продолжении припадков - эндотрахеальная интубация;
в/в болюсно 1% тиопентал натрия (по показаниям) в дозе 100 - 250 мг за 20 секунд, затем по 50 мг болюсно каждые 2 - 3 минуты, пока припадки не остановятся, а затем переходят к постоянной инфузии в дозе 3 - 5 мг/кг/час (использование тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только при наличии возможности перевода больного на ИВЛ);
при невозможности уточнить анамнез (гипогликемия): 40 - 60 мл 40% глюкозы.
Дополнительно (по показаниям):
при повышении АД значительно выше привычных для больного показателей применяется 0,5 - 1 мл 0,01% раствора клонидина в 10 - 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 3 - 5 минут;
при артериальной гипотензии - 90 - 120 мг преднизолона в/в;
при гипертермии свыше 38 градусов C - 2 - 4 мл 50% раствора метамизола в/в или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
борьба с отеком мозга - маннитол 0,5 - 1 г/кг массы тела (15% раствор 400 мл) в/в в течение 15 - 20 минут, фуросемид 20 - 40 мг (1% раствор 2 - 4 мл) в/в (или в/м);
нейропротекторная терапия: эмоксипин 5 мл 3% раствора в/в струйно, магния сульфат 25% - 10 мл в/в струйно медленно на 0,9% растворе хлорида натрия.
Необходимо помнить, что эпилептический припадок может быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения (субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы, инфаркта мозга), черепно-мозговой травмы (эпи, субдуральной гематомы, ушиба мозга), острой инфекции ЦНС (менингита, энцефалита), опухоли мозга, острого нарушения метаболизма, интоксикации, нарушения электролитного состава крови, гипогликемии. Больные с развившимся впервые в жизни генерализованным тонико-клоническим судорожным припадком должны быть госпитализированы в неврологическое отделение для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. В случае купирования судорожного синдрома известной этиологии и отсутствия послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, имеется общемозговая и (или) очаговая неврологическая симптоматика, показана госпитализация в неврологический стационар. Больные с черепно-мозговой травмой госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием госпитализации больного в реанимационное отделение.
53. Обморок
Неотложная помощь:
уложить больного на спину, чуть приподняв ноги, голову - повернуть набок;
рефлекторная стимуляция - вдыхание паров нашатырного спирта, протирание груди, лица холодной водой;
ЭКГ;
в случаях значительного снижения АД - 1 мл 10% раствора кофеина бензоата, 1% раствор мезатона 0,1 - 0,5 мл в/в на 40 мл 5 - 40% раствора глюкозы или 0,3 - 1 мл в/м;
при обмороках с замедлением сердечной деятельности - 0,1% раствор атропина 0,5 мл п/к, при необходимости - непрямой массаж сердца;
после возвращения сознания больной должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости;
при длительной (в течение часа и более) слабости, артериальной гипотензии - транспортировка в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия, острое цереброваскулярное заболевание) и проведения соответствующего лечения.
54. Черепно-мозговая травма
54.1. Неотложная помощь при сотрясении головного мозга:
обработка и перевязка ран (согласно пункту 26 главы 4);
при избыточном возбуждении: в/в 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 40% глюкозы;
обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделения).
54.2. Неотложная помощь при ушибах и с давлении головного мозга:
стабилизация шейного отдела позвоночника - воротник Шанца до уточнения характера травмы;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
ингаляция кислорода - начать со 100%, затем постепенно снижать концентрацию до 40%;
при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе - перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД - 16 - 20 в 1 минуту, дыхательный объем - 600 - 800 мл);
при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме (обтурация верхних дыхательных путей краями ран лица, мягких тканей дна полости рта, корня языка):
провести временную остановку кровотечения: наложение кровоостанавливающего зажима, давящую повязку;
интубация трахеи (без миорелаксантов) выполняется вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет;
трахею интубируют преимущественно через нос, при клинических признаках перелома носа, околоносовых пазух, ликворреи - через рот без разгибания головы пациента;
при невозможности выполнения интубации трахеи производят коникотомию, крикотиреотомию или трахеостомию;
обеспечение доступа к вене;
контроль за АД, ЧСС, ОЦК;
ввести 50 - 150 мг преднизолона в/в при снижении АД;
ввести допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (скорость введения - 10 - 20 мкг/кг/мин), декстран/натрия хлорид в/в капельно (200 - 400 мл) при снижении АД;
при развитии терминального состояния: СЛР согласно главе 2;
нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в на 10 - 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При нарушении функции дыхания и сердечной деятельности - госпитализация в реанимационное отделение.
Дополнительно по показаниям.
В качестве премедикации ввести п/к атропин 0,1% раствор 0,5 - 1 мл.
При возбуждении и судорогах в/в введение диазепама 2 - 4 мл 0,5% раствора (10 - 20 мг - 0,2 мг/кг) со скоростью 2 - 5 мг/мин на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы (если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама в той же дозе).
При внутричерепном гипертензионном синдроме:
ввести фуросемид 1% раствор 2 - 4 мл в/в (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
ввести преднизолон 30 - 90 мг или дексаметазон 4 - 12 мг в/в;
ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16 - 20 в 1 минуту, дыхательный объем - 600 - 800 мл).
При болевом синдроме: метамизол 50% раствор 2 мл в/в или трамадол 50 - 100 мг (1 - 2 мл 5% раствора) в/м (или в/в), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
55. Миастения
55.1. Миастенический криз (неотложное состояние, характеризующееся угнетением дыхания вследствие слабости дыхательных мышц, риском аспирации вследствие поражения орофарингеальной мускулатуры).
Признаки:
угнетение, остановка дыхания, слабый кашлевой толчок, цианоз;
учащение пульса и повышение АД;
профузное потоотделение;
неспособность контролировать глотание слюны, дисфагия;
мидриаз;
слабость скелетной мускулатуры.
Неотложная помощь:
при дыхательной недостаточности временную помощь можно оказать введением ротового воздуховода;
при нарастающей дыхательной недостаточности - интубация трахеи с подключением вспомогательной или ИВЛ;
ввести неостигмин 0,05% раствор - 1 - 2 мл в/в (при ИВЛ антихолинэстеразные средства не вводятся);
ввести преднизолон 90 - 120 мг в/в;
при самостоятельном дыхании и обильной саливации п/к неостигмин и атропин 0,1% раствор 0,3 - 0,5 мл.
55.2. Холинергический криз (осложнение избыточного приема антихолинэстеразных средств).
Признаки:
боли в животе, диарея, тошнота, рвота;
повышенное слюноотделение, слезотечение;
миоз;
фасцикуляции;
профузное потоотделение;
брадикардия;
слабость скелетной, орофарингеальной мускулатуры.
Неотложная помощь:
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, интубация трахеи, при необходимости - ИВЛ;
прекращение приема антихолинэстеразных лекарственных средств (неостигмин) минимум на 72 часа;
повторные введения 0,1% раствора атропина 0,5 - 1,0 мл п/к (до появления сухости во рту).
Больные с миастеническим и холинергическим кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделение.
56. Мигрень
Неотложная помощь:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора в/в или трамадол 50 - 100 мг (1 - 2 мл 5% раствора) в/м (или в/в), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
ввести метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в;
ввести диазепам 2 - 4 мл 0,5% раствора в/м или в/в на 20 мл 0,9% натрия хлорида.
Мигренозный статус: серия тяжелых, следующих друг за другом приступов (с интервалом менее 4 часов), сопровождающихся многократной рвотой либо один тяжелый, продолжающийся более 72 часов, приступ, который не может быть купирован с помощью ранее применявшихся болеутоляющих лекарственных средств.
Дополнительно вводят преднизолон 60 - 75 мг в/в струйно.
Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар.
57. Острый болевой синдром при вертеброгенных расстройствах
Неотложная помощь:
создать покой, удобное положение туловища;
метамизол 50% раствор по 2 мл в/в, можно в сочетании с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при отсутствии эффекта: трамадол 50 - 100 мг (1 - 2 мл 5% раствора) в/м или в/в струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при интенсивной боли дополнительно ввести в/м 2 мл 0,5% раствора диазепама.
Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (пара-, тетрапарез, нарушение мочеиспускания).
58. Дислокационный синдром при объемных
внутричерепных процессах
Признаки: снижение уровня сознания, головная боль, рвота, брадикардия, повышение АД, развитие неврологических симптомов (зрачковых нарушений, анизокории, расстройств глазодвигательных функций, патологических типов дыхания, появление двусторонних симптомов Бабинского, двигательных нарушений в конечностях).
Неотложная помощь:
возвышенное положение головы;
оценка дыхательных и гемодинамических нарушений;
при бессознательном состоянии больного: осмотреть, механически очистить полость рта, установить воздуховод, начать ингаляцию кислорода;
после введения в/в 1 мл 0,1% раствора атропина - интубировать трахею (без миорелаксантов) вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет;
обеспечение доступа к периферической вене;
при неэффективности самостоятельного дыхания - искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД 16 - 20 в 1 минуту, дыхательный объем - 600 - 800 мл);
при прогрессирующем тенториальном вклинении: маннитол 0,5 - 1 г/кг массы тела (15% раствор 400 мл), 1% раствор фуросемида 2 - 4 мл (20 - 40 мг) в/в;
преднизолон 30 - 90 мг или дексаметазон 4 - 12 мг в/в.
Экстренная транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделение. При транспортировке контролировать дыхательный ритм, корригировать гемодинамические нарушения.
Глава 7
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АЛЛЕРГОЛОГИИ
59. Анафилактический шок
Неотложная помощь:
мероприятия первичной СЛР при остановке дыхания и сердечной деятельности согласно главе 2;
ввести эпинефрин в/в 0,3 - 1 мл 0,18% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
по показаниям дозу эпинефрина повторяют через 3 - 5 минут (если венепункция не удается, можно ввести эпинефрина в эндотрахеальную трубку, разведя на 10 - 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида или корень языка);
прекратить и блокировать поступление аллергена в организм;
обколоть место инъекции или укуса 0,3 - 0,5 мл 0,18% раствора эпинефрина в 3 - 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
при недостаточном или непродолжительном эффекте переходят на капельное введение эпинефрина со скоростью 0,1 мкг/кг/мин;
одновременно наладить инфузионную терапию в 1 - 2 вены, особенно пациентам с типичным и гемодинамическим вариантами анафилактического шока: коллоидные растворы (декстрана/натрия хлорида), дополнительно используют 7,5% раствор натрия хлорида с или без добавления коллоидов в объеме 2 - 4 мл/кг массы тела, растворы электролитов, 5% раствор глюкозы вначале струйно, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД, с переходом на капельное введение после стабилизации гемодинамики;
глюкокортикоидные лекарственные средства: преднизолон 15 - 30 мг/кг массы тела или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела в/в.
антигистаминные средства: раствор хлоропирамина 2% по 2 - 4 мл (хлоропирамин нельзя вводить при аллергии на аминофиллин) в/в;
ЭКГ;
при бронхоспазме, который не купируется эпинефрином, на фоне стабильной гемодинамики применяют в/в введение аминофиллина 2,4% в дозе 5 - 6 мг/кг массы тела в течение 20 минут, после чего переходят на поддерживающую дозу 1 мг/час;
при судорогах и возбуждении в/в вводят диазепам 0,5% 2 - 6 мл;
при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела (после стабилизации состояния больного).
60. Крапивница
Неотложная помощь:
прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;
преднизолон 1 - 5 мг/кг массы тела или гидрокортизон 1 - 5 мг/кг массы тела;
при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.
61. Ангионевротический отек
Неотложная помощь:
прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;
при отеке гортани вводить в/в 0,3 - 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (по показаниям дозу эпинефрина повторяют через 3 - 5 минут);
ввести преднизолон 3 - 10 мг/кг массы тела или 8 - 20 мг дексаметазона, или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела;
при нарастающем стенозе гортани вследствие отека с признаками гипоксии требуется экстренная интубация трахеи (при невозможности - трахеостомия), ИВЛ, оксигенотерапия;
антигистаминные средства: клемастин 2 - 4 мл (2 - 4 мг), дифенгидрамин 1%, или раствор хлоропирамина 2% по 2 - 4 мл в/в;
при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела;
при нестабильной гемодинамике проводится инфузионная терапия: декстран/натрия хлорид в дозе 3 - 5 мл/кг массы.
При ангионевротическом отеке гортани показана срочная госпитализация больного.
62. Астматический статус
Астматический статус - это длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой Н2-рецепторов, с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности.
Неотложная помощь:
придать больному максимально комфортное положение в постели;
инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30 - 40% кислород 2 - 4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;
пункция и катетеризация периферической или центральной вены;
начать инфузионную терапию: в/в капельно 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца 25 мл/кг/сут;
контроль АД, ЦВД, ЭКГ;
введение бронходилятаторов: при сохраненном сознании больного - ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: фенотерол с ипратропиум бромидом 1 - 4 мл или 20 - 80 капель (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).
При отсутствии эффекта:
при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18% эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта);
если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин:
в/в введение в течение 20 минут 2,4% раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3 - 6 мг/кг, затем в/в капельно у курильщиков - 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ - 0,4 мг/кг/час, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией - 0,2 мг/кг/час, без сопутствующей патологии - 0,6 мг/кг/час;
преднизолон 60 - 120 мг на одно введение с целью уменьшения воспалительно-аллергического набухания слизистой бронхов и восстановления чувствительности бета-адренорецепторов, независимо от их предыдущего применения кортикостероидов;
коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50 - 100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;
ввести гепарин 5000 - 10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;
при сопутствующей артериальной гипертензии - гексаметоний бензосульфонат 2,5% раствор 0,5 - 1 мл в/в медленно под контролем АД;
при выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) в/в медленно 2 мл 0,25% верапамила;
при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ - 0,5% диазепам 0,5 мг/кг или 1% морфин 0,2 - 0,3 мг/кг);
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ);
Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 1 - 1,5 мл/кг массы тела. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокалиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
Глава 8
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
63. Диабетическая кетонемическая кома
Неотложная помощь:
регидратацию начинать с в/в введения 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/час;
инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится;
определять уровень глюкозы в крови (глюкометр);
больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение;
Не следует вводить в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия или препараты калия, так как это требует дополнительного определения уровня калия и рН крови. Необходим постоянный контроль АД в пути следования. При избыточно быстром темпе регидратации и резком падении гликемии возможно развитие отека головного мозга.
64. Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома
Неотложная помощь:
регидратация: в/в введение 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до повышения АД выше 100 мм рт.ст. (концентрация натрия в крови не должна превышать 160 ммоль/л);
инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится;
определять уровень глюкозы в крови (глюкометр);
больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.
65. Гипогликемические состояния
Неотложная помощь:
в/в введение 40 - 100 мл (не более 100 мл - угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора;
в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы;
глюкокортикоиды (по показаниям): в/в гидрокортизон 100 - 300 мг или преднизолон 30 - 60 мг.
Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводосодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).
Глава 9
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
66. Инфекционно-токсический шок
Неотложная помощь.
У взрослых компенсированных больных инфузионная терапия не проводится и при доставке в стационар неотложная помощь ограничивается:
введением 50% раствора метамизола 2 мл, 1% раствора дифенгидрамина 2 мл в/в, или кеторолака 10 - 30 мг в/в (или в/м) при гипертермии;
введением 0,5% раствора диазепама 2 - 4 мл в/в и 25% раствора магния сульфата 10 - 15 мл в/в при возбуждении и судорогах.
При субкомпенсации:
в/в капельно вводить 400 мл декстрана/натрия хлорида, растворы электролитов;
глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 90 - 120 мг в/в.
При шоке:
декстран/натрия хлорид, растворы электролитов вводят в/в струйно до стабилизации АД и пульса с последующим переходом на капельную инфузию;
при отсутствии эффекта 200 мг (5 мл 4% раствора) допамина или 1 мл 0,18% раствора норэпинефрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно;
диазепам 0,5% раствора в дозе 2 - 4 мл или 10 - 20 мл 20% раствора натрия оксибутирата при возбуждении и судорогах.
67. Гиповолемический шок
Выделяют 4 степени обезвоживания:
1-я степень обезвоживания характеризуется жаждой, сухостью во рту. Частота стула 3 - 10 раз в сутки, гипертермия или субфебрилитет. Это соответствует потере жидкости в количестве 1 - 3% к массе тела;
2-я степень обезвоживания характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи. Частота стула до 10 - 20 раз в сутки, 3 - 10-кратная рвота. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4 - 6% к массе тела;
3-я степень обезвоживания характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7 - 10% к массе тела;
4-я степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.
Неотложная помощь:
больным с первой и второй степенью дегидратации, если нет рвоты, можно ограничиться пероральной регидратацией;
при пероральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками: 1 л теплой (38 - 40 градусов C) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид - пищевой солью, натрия гидрокарбонат - питьевой содой), для пероральной регидратации можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20 - 40 мл 40% глюкозы из ампул;
при пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната;
при более тяжелых степенях целесообразно начать инфузионную регидратацию;
для инфузионной регидратации используют растворы электролитов, при шоке вводят со скоростью 100 - 120 мл/мин (на капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД);
регидратацию при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводят в том же объеме, но обязательно дополняют внутривенным введением 4 - 6 мл 0,5% раствора диазепама или 20 - 30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4 - 6 мл 1% раствора фуросемида.
68. Менингиты
Ранняя диагностика:
острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья;
общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, "мозговая рвота", при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги;
менингиальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп); у грудных детей - родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом "подвешивания" Лесажа, в тяжелых случаях - поза "легавой собаки" или "взведенного курка" (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу);
общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, воспалительные изменения крови, интоксикация, кожные высыпания и ряд инфекционно-соматических проявлений, характерных для той или иной инфекции;
эпидемиологические данные: группа больных со сходным заболеванием, эпидвспышки болезней, сезонность;
данные люмбальной пункции: цвет ликвора, скорость его истечения - ранняя дифференциальная диагностика (возможна в условиях специализированной бригады с обученным персоналом).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе (срочная госпитализация в инфекционное отделение, а при его отсутствии и при тяжелом коматозном состоянии - в неврологическое отделение).
Легкая форма:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
ввести преднизолон 30 - 60 мг в/в;
ввести фуросемид 40 - 80 мг (4 - 8 мл 1% раствора) в/в или сульфат магния 25% - 5 - 10 мл в/в при выраженном менингиальном синдроме;
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/м или в/в при возбуждении, судорогах.
Среднетяжелая форма:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
ввести декстран/натрия хлорид в/в капельно 400 мл, растворы электролитов (в соотношении 1:3);
ввести преднизолон 90 - 120 мг в/в или равнодействующие дозы других глюкокортикоидов (по показаниям повторное введение);
ввести фуросемид 40 - 80 мг (4 - 8 мл 1% раствора) в/в (по показаниям повторное введение 4 - 6 мл 1% раствора);
ввести диазепам 0,5% раствор 2 - 4 мл в/м или в/в при возбуждении, судорогах (по показаниям повторное введение 0,5% раствор 2 - 4 мл диазепама или 10 - 20 мл 20% раствора натрия оксибутирата);
ингаляция вначале 100% кислородом, а затем 50% до доставки в стационар.
При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного от введения антибиотиков воздержаться.
Тяжелая (гипертоксическая, скоротечная) форма:
оказание неотложной помощи как при среднетяжелой форме, оказание неотложной помощи согласно пункту 66 главы 9, согласно пункту 52 главы 6;
дегидратационная терапия: маннитол 0,5 - 1 г/кг массы тела в течение 10 - 30 мин в/в.
При длительной транспортировке пациента и отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии - в/м хлорамфеникол в разовой дозе 25 мг/кг.
69. Острая дыхательная недостаточность
при инфекционных заболеваниях
69.1. Острая дыхательная недостаточность при столбняке.
Неотложная помощь:
нейролептическая смесь при частых судорогах с расстройствами дыхания (в дозах для взрослых): хлорпромазин 2 мл 2,5% раствора, тримеперидин 2 мл 2% раствора, дифенгидрамин 2 мл 1% раствора;
при распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии: тиопентал натрия в/в болюсно в дозе 100 - 250 мг (10 - 25 мл 1% раствора) за 20 сек, затем по 50 мг болюсно каждые 2 - 3 мин, пока припадки не остановятся, а затем переходят к постоянной инфузии в дозе 3 - 5 мг/кг/час;
при остановке дыхания и сердца проводят комплекс СЛР согласно главе 2.
Детям вводят все перечисленные лекарственные средства в соответствии с возрастными дозами.
69.2. Острая дыхательная недостаточность при ботулизме.
Неотложная помощь проводится независимо от сроков болезни:
промывание желудка через зонд кипяченой водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната с отбором проб на исследование;
в/в капельная инфузия раствора электролитов в дозе 40 - 50 мл/кг с одновременным введением 20 - 40 мг фуросемида (2 - 4 мл 1% раствора);
при дыхательной недостаточности: масочная ИВЛ или интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации - трахеостомия).
69.3. Острая дыхательная недостаточность при дифтерии.
Признаки дифтерийного крупа:
I стадия - лающий кашель, осиплость голоса;
II стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
III стадия - асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха.
Неотложная помощь:
ликвидация гипертермии;
при асфиксической (III) фазе крупа: интубация трахеи, ИВЛ;
при дифтерии гортани и трахеи: трахеостомия с удалением пленок отсосом;
экстренная госпитализация в стационар.
70. Неотложные состояния при осложненном гриппе
Неотложная помощь:
при коллапсе: преднизолон 90 - 120 мг (2 мг/кг массы тела) в/в (в/м);
при гипертермии: в/в метамизол 50% раствор 2 мл и дифенгидрамин 1% раствор 2 мл, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
при отеке мозга и легких оказание помощи согласно пункту 68 главы 9 и пункту 18 главы 3;
оксигенотерапия;
госпитализация в инфекционный стационар.
71. Острая печеночная недостаточность
при инфекционных заболеваниях
Неотложная помощь:
ввести дроперидол 0,25% раствор 2 - 4 мл или 0,5% раствор диазепама 2 мл для снятия психомоторного возбуждения в/м (в/в); госпитализация в реанимационное отделение.
72. Острая пневмония
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар:
возраст старше 70 лет;
наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
отсутствие ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней;
снижение уровня сознания;
возможная аспирация;
частота дыхания более 30 в 1 мин;
нестабильная гемодинамика;
сепсис или метастатическая инфекция;
вовлечение в процесс нескольких долей легкого;
значительный плевральный выпот;
образование полостей;
лейкопения (менее 4000 клеток/куб.мм) или выраженный лейкоцитоз (более 20000 клеток/куб.мм);
анемия (гемоглобин менее 90 г/л);
острая почечная недостаточность (мочевина крови более 7 ммоль/л);
социальные показания.
Во всех вышеперечисленных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже, - госпитализация в ОИТ.
Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ:
выраженная дыхательная недостаточность: число дыхательных
движений больше 30 в мин (PaO /FiO ) менее 250 мм рт.ст. или менее
2 2
200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
потребность в искусственной вентиляции легких; быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 часов);
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
