Стр. 44
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ
1. Обоснование выбора методики лечения
Врожденная косолапость относится к группе врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата и характеризуется стойкой эквино-поло-варусной деформацией стопы. В раннем возрасте возможна коррекция деформации консервативными методами, в возрасте свыше 6 - 7 месяцев консервативное лечение неэффективно. После 3,5 - 4 лет развивается деформация скелета стопы, что резко повышает вероятность рецидива деформации с ростом ребенка; оперативная коррекция деформаций скелета стопы целесообразна после завершения костного роста. Деформация стоп при врожденной косолапости и раннее развитие деформирующего артроза в суставах стопы значительно затрудняют возможности самостоятельного передвижения больных и являются причиной их инвалидизации, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
Основной метод лечения врожденной косолапости на первом году жизни - консервативный (с помощью этапных гипсовых повязок). Наибольшие проблемы при этом возникают при коррекции эквинусного положения пяточной кости. При неэффективности консервативного лечения косолапости показано оперативное вмешательство - лигаментокапсулотенотомия стопы. Оперативные вмешательства на скелете стопы показаны только после завершения костного роста для коррекции остаточных элементов косолапости (рецидивов) после проводимого ранее лечения.
2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению
2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):
Конско-варусная косолапость (Q66.0).
Показанием к операции при врожденной косолапости является сохранение одного или нескольких элементов деформации после проводимого консервативного лечения (или при отсутствии лечения) в возрасте 6 месяцев.
2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии обострения, суб- и декомпенсации.
Относительные:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения стоп и голеней, грубое нарушение функции мышц голеней и стоп, связанное с сопутствующей (например, неврологической) патологией.
3. Необходимое обследование больного для операции
3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях (стандартные укладки) необходима у детей старше 3 лет, а также при частичном или полном рецидиве деформации после консервативного или оперативного лечения.
3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлаТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АСаТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбиновое время (далее - ТВ);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);
электрокардиография (далее - ЭКГ);
электромиография конечностей (далее - ЭМГ) (по показаниям).
3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиатра, невролога, кардиолога и других специалистов по показаниям.
3.4. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного общеклинического обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.
4. Хирургическое лечение
4.1. Предоперационное планирование.
Осуществляется по данным клинического и инструментального обследования (рентгенограммы, данные селективной ЭМГ) - определяются ведущие компоненты деформации (эквинус, приведение, варус стопы в целом и ее отделов) и возможный объем лигаментокапсулотенотомии, необходимый и достаточный для коррекции всех компонентов деформации.
4.2. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 2 - 3 дня до операции (по показаниям повторяется лабораторное и функциональное обследование, назначаются консультации смежных специалистов), накануне и в день проведения вмешательства.
4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
4.4. Схема выполнения операции.
Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью с противоположной стороны. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Кровь из конечности отжимается резиновым бинтом, после чего накладывается кровоостанавливающий жгут (резиновый бинт) в верхней трети бедра. Конечность укладывается стопой на валик в положении наружной ротации. Оперативное вмешательство осуществляется из медиального доступа и состоит из следующих этапов:
4.4.1. послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции полуовальным разрезом от нижней трети голени по задне-медиальной поверхности с переходом на внутренний край стопы до основания 1 плюсневой кости;
4.4.2. выделение и мобилизация на протяжении от пяточной кости до н/3 голени заднего большого берцового сосудисто-нервного пучка;
4.4.3. выделение, мобилизация и Z-образное пересечение (удлинение) сухожилий задней большой берцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца;
4.4.4. лигаментокапсулотомия голеностопного и подтаранного суставов (задне-медиальная), таранно-ладьевидного (при необходимости - и ладьевидно-клиновидного) сустава (дорзальная, вентральная и медиальная), рассечение подошвенного апоневроза;
4.4.5. устранение всех компонентов деформации, восстановление взаимоотношений в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, при необходимости - трансартикулярная фиксация стопы в положении достигнутой коррекции спицами Киршнера: одна - через пяточную и таранную кости в большую берцовую, вторая - через ладьевидную в головку таранной кости, концы спиц загибаются над кожей;
4.4.6. восстановление непрерывности пересеченных сухожилий (с удлинением, в соответствии с достигнутым взаиморасположением костей стопы), восстановление связки, удерживающей сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев;
4.4.7. наложение узлового шва на подкожную клетчатку и кожу, снятие жгута;
4.4.8. наложение асептической повязки;
4.4.9. наложение съемной гипсовой (или пластиковой - "scotchcast") шины на стопу и голень (до средней трети бедра) в положении достигнутой коррекции.
Операция завершена.
Длительность операции составляет от 1,5 до 2 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.
5. Послеоперационный период
5.1. Послеоперационный период в отделении реанимации и интенсивной терапии.
После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической ситуации может быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии до полного выведения из наркоза и посленаркозной депрессии (от 30 минут до 2,5 - 3 часов). В этот период проводятся необходимые мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.
5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, проводится через 24 часа после операции, а в дальнейшем - по мере необходимости. После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 4 - 5 суток, до спадения послеоперационного отека, когда опасность сдавления конечности в гипсовой повязке и развитие ишемического некроза минует.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.
Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдрома (50% раствор метамизола, тримеперидин 1% в/м) в возрастных дозировках.
Швы снимают на 12 - 14 сутки после операции, после чего конечность фиксируется в корригированном положении циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра.
Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
кислота аскорбиновая 5% в возрастной дозировке в/в вместе с инфузионной терапией (растворы электролитов, 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид) 7 дней - объем и кратность зависит от клинической ситуации и состояния пациента.
Занятия лечебной физкультурой (далее - ЛФК) (со 2 - 3 дня после операции - дыхательная гимнастика, активные движения в суставах конечностей, с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей).
В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:
оформление (если не была предварительно оформлена) или переоформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболевания, выраженностью и необратимостью изменений в суставах стопы, ограничением функции конечности;
для учащихся - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее чем на 4 месяца.
Общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 суток.
6. Динамическое наблюдение за больным после выписки
Больному назначается амбулаторный контроль в следующие сроки:
через 5 - 6 недель после операции - производится смена гипсовой повязки (до средней трети бедра), удаляются фиксирующие спицы;
через 12 недель после операции - повторная смена гипсовой повязки (до верхней трети голени), снятие мерки на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления ортезов;
через 18 - 20 недель после операции, после изготовления ортезов - снятие гипсовых повязок, контроль качества изготовления ортезов. Больному рекомендуется режим постоянного ношения ортезов, проведение консервативно-восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (электромагнитное поле сверхвысоких и ультравысоких частот, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, электрофорез с 1% раствором прокаина в течение 10 дней) амбулаторно по месту жительства;
через 9 - 12 месяцев после операции - определение целесообразности дальнейшего пользования ортезами, направление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления ортопедической обуви.
Последующие амбулаторные контрольные осмотры 1 раз в год - для своевременного выявления возможного рецидива элементов деформации и определения тактики их коррекции - до завершения формирования скелета стопы (костного роста).
Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ВРОЖДЕННЫМИ, ПРИОБРЕТЕННЫМИ УКОРАЧИВАЮЩИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1. Обоснование выбора методики лечения
Значительное количество больных с укорочениями и осевыми деформациями костей конечностей, как врожденных, так и приобретенных, требует хирургического лечения - уравнивания длины сегментов конечностей и устранения их осевых деформаций. Причинами укорочения и осевых деформаций костей конечностей могут быть врожденная дисгенезия, заболевания и повреждения, связанные с поражением зоны роста кости (эпифизарный остеомиелит, остеоэпифизеолиз, костные опухоли и опухолеподобные заболевания), а также некоторые неврологические заболевания (например, паралич Эрба-Дюшенна, полиомиелит). Известно, что среднегодовой темп нарастания укорочения пораженного сегмента составляет (в среднем) при неврологической патологии - 0,3 см в год, при врожденной патологии и после травм зоны роста - 0,6 см в год, при последствиях эпифизарного остеомиелита - 0,9 см в год.
Неравенство в длине верхних и, особенно, нижних конечностей оказывает неблагоприятное влияние на физическую деятельность человека, его психологическое состояние, а в детском возрасте и на развитие скелета в целом. Все вышеизложенное выдвигает проблему хирургической реабилитации этих пациентов в число важных медико-социальных задач. Методом выбора при хирургическом лечении больных с укорочениями и осевыми деформациями костей конечностей является удлинение и коррекция деформаций пораженного сегмента методом внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (далее - ВКДО) в аппарате внешней фиксации.
2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению
2.1. Показанием к удлинению сегментов конечностей является анатомическое укорочение 3 см и более, в сочетании с осевыми деформациями или без них. Удлинение сегментов конечностей производится методом ВКДО аппаратами внешней фиксации при невозможности устранения деформации другими хирургическими методами (частичное или полное, временное или постоянное блокирование зоны роста, укорачивающая остеотомия удлиненного сегмента). Применение аппарата внешней фиксации с целью коррекции укорочения и осевых деформаций конечностей возможно у детей старше 5 лет, подростков и взрослых.
По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем операции подлежат (10 пересмотр):
Другие приобретенные деформации конечностей (М21);
Другие приобретенные деформации бедра (Q65.8);
Врожденная деформация бедра, неуточненная (Q65.9);
Врожденное искривление бедра (Q68.3);
Врожденное искривление большой берцовой и малой берцовой костей (Q68.4);
Врожденное искривление длинных костей голени, неуточненное (Q68.5);
Продольное укорочение лучевой кости (Q71.4);
Продольное укорочение локтевой кости (Q71.5);
Другие дефекты, укорачивающие верхнюю конечность (Q71.8);
Дефект, укорачивающий верхнюю конечность, неуточненный (Q71.9);
Продольное укорочение бедренной кости (Q72.4);
Продольное укорочение большой берцовой кости (Q72.5);
Продольное укорочение малой берцовой кости (Q72.6);
Другие дефекты, укорачивающие нижнюю конечность (Q72.8);
Дефект, укорачивающий нижнюю конечность, неуточненный (Q72.9);
Другие дефекты, укорачивающие конечность, неуточненный (Q73.8);
Остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночника (Q77).
2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии обострения и декомпенсации.
Относительные:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
отсутствие продуктивного контакта с больным;
грубые анатомические изменения сегментов конечностей, грубое нарушение функции, связанное с сопутствующей неврологической патологией;
грубые анатомические изменения, нестабильность смежных суставов;
грубые рубцовые изменения мягких тканей сегментов конечностей.
3. Дооперационное обследование
3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография пораженного сегмента в двух проекциях в стандартных укладках, с захватом смежных суставов. По рентгенограммам оценивается состояние зон роста, наличие и характеристики осевых деформаций, стабильность смежных суставов. При наличии сложных многоплоскостных деформаций необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии с 3D-реконструкцией.
3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, CL, Са);
электрокардиография (далее - ЭКГ);
электромиография (далее - ЭМГ) мышц конечностей (по показаниям);
прочие исследования - в зависимости от общесоматического статуса.
3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей педиатра, невролога, кардиолога, эндокринолога и других специалистов по показаниям.
3.4. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного общеклинического обследования. По показаниям согласовывается с лечащим врачом проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.
4. Хирургическое лечение
4.1. Предоперационное планирование.
Величина максимально необходимого удлинения сегмента L рассчитывается по формуле:
дs x y
L = S + --------,
2
--------------------------------
д - греческая буква "дельта"
где S - величина укорочения сегмента, дs - среднегодовой темп нарастания укорочения, и y - прогнозируемое количество лет до полного закрытия эпифизарных зон и прекращения роста. Среднегодовой темп нарастания укорочения
S
дs рассчитывается по формуле дs = --- (при приобретенном укорочении) или
Y
S - Si
дs = -------- (при врожденном укорочении), где S - величина укорочения
Y
сегмента, Si - величина укорочения сегмента при рождении, и Y -
количество лет существования укорочения. При отсутствии этих данных
можно исходить из средних темпов нарастания укорочения.
--------------------------------
д - греческая буква "дельта"
Величина максимально возможного одноэтапного удлинения сегмента определяется как 25% от исходной длины сегмента. Эта величина может уменьшаться при проведении повторного удлинения или при наличии рубцовых изменений мягких тканей (до 15 - 20%). Прогнозируемый срок лечения до восстановления функции пораженной конечности определяется из расчета 5 суток на 1 мм удлинения.
4.2. Компоновка конструкции аппарата внешней фиксации проводится индивидуально и зависит от вида применяемого аппарата, пораженного сегмента и клинических особенностей деформации.
Общими принципами компоновки являются:
дистракционный регенерат формируется, как правило, в метафизарной области;
проксимальный и дистальный фрагменты фиксируются в отдельных базах аппарата, между которыми проводится дистракция;
при наличии осевых деформаций базы аппарата соединяются через шарнирные узлы с возможностью коррекции всех элементов деформации;
смежные суставы, как правило, не фиксируются;
конструкция аппарата должна обеспечивать легкий доступ к конечности для осуществления перевязок;
конструкция аппарата должна минимально ограничивать возможности больного к самообслуживанию.
4.3. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 1 - 2 дня до операции (по показаниям проводится дополнительное обследование, назначаются консультации смежных специалистов), накануне и в день проведения вмешательства.
4.4. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
4.5. Схема выполнения операции.
Положение больного - в зависимости от пораженного сегмента. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов:
4.5.1. проведение спиц Киршнера, Илизарова, стержней или иных фиксаторов на запланированном ранее уровне по общепринятым правилам вне "опасных" зон (проекция сосудисто-нервных пучков и иных важных анатомических образований) для формирования баз аппарата внешней фиксации (количество и взаиморасположение фиксаторов должны обеспечивать максимально достижимую стабильность фиксации баз аппарата);
4.5.2. монтаж баз аппарата внешней фиксации;
4.5.3. соединение баз аппарата дистракционными стержнями, при наличии осевых деформаций базы аппарата соединяются через шарнирные узлы с возможностью последующей коррекции всех элементов деформации;
4.5.4. остеотомия кости на выбранном уровне. Доступ к кости осуществляется по общепринятым правилам. Предпочтительно выполнение чрезнадкостничной остеотомии кости остеотомом с последующей торсионной остеоклазии. Допустима поднадкостничная остеотомия пилой или остеотомом. Остеотомия может выполняться под жгутом;
4.5.5. рентген-контроль полноты остеотомии и положения костных фрагментов (при выявлении недостатков - немедленное устранение);
4.5.6. послойное наложение швов на рану;
4.5.7. наложение асептической повязки.
Операция завершена.
Длительность операции составляет от 1 до 2,5 - 3 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.
5. Послеоперационный период
В ранний послеоперационный период проводится контроль состояния раны и мягких тканей вокруг фиксаторов - перевязка через 1 сутки после операции, затем по мере необходимости. Возвышенное положение конечности для профилактики отека мягких тканей в первые 3 суток, в последующем разрешается частичная нагрузка конечности. При нормальном течении кожные швы снимают на 12 - 14 сутки после операции.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, CL, Са).
Период дистракции начинается на 3 - 5 сутки после операции. Оптимальный суточный темп дистракции - 0,25% исходной длины сегмента (0,5 - 1 мм в сутки). Дистракция ведется дробно, за 2 - 4 приема в сутки (в зависимости от технических возможностей). При наличии осевых деформаций ведется асимметричная дистракция до полной коррекции. Весьма желательно применение устройств автоматической дистракции. Перевязки аппарата производят по мере необходимости, но не реже чем 1 раз в 10 суток. Контроль качества дистракционного регенерата контролируют рентгенологически в сроки 7 - 10 дней после начала дистракции и затем по мере необходимости, но не реже чем 1 раз в 3 недели. На протяжении всего периода дистракции проводится лечебная физкультура (далее - ЛФК), направленная на поддержание должного объема движений в смежных суставах. Период дистракции может проводиться амбулаторно, если есть возможность контроля за процессом дистракции и состоянием аппарата со стороны лечащего врача.
В период фиксации аппарат стабилизируется после достижения запланированных величин удлинения и коррекции. Активно проводится консервативно-восстановительное лечение, направленное на поддержание функционального состояния конечности, разрешается постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность. Период фиксации проводится амбулаторно, или в специализированном реабилитационном стационаре. Состояние дистракционного регенерата контролируют рентгенологически 1 раз в месяц. Ориентировочная длительность периода фиксации - удвоенная длительность периода дистракции.
В период функциональной реабилитации аппарат демонтируют после достижения дистракционным регенератом удовлетворительных характеристик (плотность соответствует смежным отделам кости, структура тяжистая, сформирован кортикальный слой, отсутствует зонирование регенерата). В этот период проводится активная реабилитация - постепенное увеличение нагрузки на конечность, восстановление подвижности в суставах конечности, восстановление силы мышц. Лечение проводится амбулаторно, или (желательно) в специализированном реабилитационном стационаре (санатории). Состояние дистракционного регенерата контролируют рентгенологически непосредственно перед снятием аппарата, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Ориентировочная длительность периода функциональной реабилитации - удвоенная длительность периода дистракции.
6. Динамическое наблюдение за больным после выписки
Контрольные осмотры и рентген-контроль проводятся 1 раз в 1 - 1,5 года вплоть до окончания роста.
Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА МЕТОДОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
1. Обоснование выбора методики хирургического лечения
Наиболее актуальной проблемой восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата является восстановление безболезненной подвижности суставов и опорности конечности. Нарушение функции суставов связано с врожденными аномалиями развития суставов или последствиями внутрисуставных и околосуставных переломов, ревматоидными заболеваниями, перенесенными инфекционными процессами и, наиболее распространенной, дегенеративно-дистрофической патологией. Последняя обусловлена обменно-гормональными нарушениями, адинамией, перегрузками, она может быть первичной (идиопатической) или вторичной, возникающей вследствие вышеуказанных причин. Дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща ведут к его энзиматической или механической деструкции, истончению, снижению аммортизационных свойств, эрозированию и, как следствие, появлению костно-хрящевых разрастаний на суставных поверхностях, развитию грубых деформаций сустава. Лишь в начале заболевания, когда явления деформирующего остеоартроза выражены в незначительной степени, можно рассчитывать на относительно длительный эффект от консервативного лечения. При прогрессировании процесса, усилении болей, образовании деформаций и нарушении функции колена возникают показания к оперативному лечению.
Все ранее применявшиеся для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов виды оперативных вмешательств, а именно, остеотомии, артропластика и артродез в настоящее время находят применение в ортопедотравматологической практике. Однако, остеотомия - это паллиативная операция, эффективность ее ограничена чаще всего непродолжительным временем. Артропластика, хотя и обеспечивает подвижность сустава, применяется ограничено, поскольку не обеспечивает необходимой амплитуды движений, достаточной устойчивости конечности и не предупреждает появления болевого синдрома. Лишь эндопротезирование восстанавливает движения в суставе при сохранении устойчивости и отсутствии болей.
2. Показания и противопоказания к хирургическому
лечению - эндопротезированию коленного сустава
2.1. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:
Другой первичный гонартроз - М17.1 (III - IV стадии по Н.С.Косинской);
Другие посттравматические гонартрозы - Ml7.3 (III - IV стадии по Н.С.Косинской);
Другие вторичные гонартрозы - Ml7.5 (III - IV стадии по Н.С.Косинской).
2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования коленного сустава делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации.
Относительные противопоказания:
избыточная масса тела пациента (более 100 кг);
возраст пациента до 40 лет;
фиброзный анкилоз коленного сустава;
значительно сниженный (более чем на 70%) тонус мышц нижних конечностей.
3. Дооперационное обследование
3.1. Необходимое подготовительное рентгенологическое обследование больного для операции: рентгенография обоих коленных суставов в 2 проекциях с захватом нижней трети обоих бедер и верхней трети обеих голеней с расстояния 1 - 1,2 м от рентгентрубки до кассеты.
3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
Общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);
электрокардиография (далее - ЭКГ);
реовазография (далее - РВГ) нижних конечностей.
3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
магнитно-резонансное или рентгеновское компьютерное томографическое обследование коленного сустава по показаниям (при диагностических возможностях стационара);
электромиография (далее - ЭМГ) конечностей;
ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов.
3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.
3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.
4. Хирургическое лечение
4.1. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается за 1 - 2 дня до операции врачом-анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяются лабораторные и функциональные исследования. У лиц женского пола следует планировать проведение операции с учетом менструального графика. Целесообразно использовать период после завершения месячных.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.
4.2. Положение больного во время операции.
Больной укладывается на операционном столе в положении на спине.
4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.
4.4. Схема выполнения операции.
Операция выполняется с использованием пневматического жгута.
Производится стандартный передний разрез по средней линии коленного сустава. Может быть использован так же любой передний разрез для уменьшения риска образования мешающего рубца.
Вход в сустав осуществляется путем медиальной капсулотомии приблизительно на 1 см от медиальной границы надколенника. Сухожилие m. quadriceps рассекается по длине для обеспечения вывихивания надколенника и достаточного сгибания в коленном суставе.
Основными этапами операции являются:
4.4.1. подготовка бедренной костной площадки для установки имплантата:
установка феморального интрамедуллярного направителя, установка угла вальгусного отклонения (5 или 7 градусов);
определение уровня дистальной феморальной резекции (с помощью направителя дистальной феморальной резекции можно дополнительно резецировать 2 или 4 мм кости);
коррекция переднезадней позиции феморального компонента эндопротеза, установка его наружной ротации;
феморальная передняя, задняя и косые резекции костной ткани;
установочная сборка (с использованием примерочных компонентов эндопротеза).
4.4.2. подготовка тибиальной костной площадки для установки имплантата:
внешняя центровка (с использованием специальных направителей);
определение уровня тибиальной резекции;
проксимальная тибиальная резекция;
регулировка позиции тибиального компонента эндопротеза (с использованием специальных направителей);
подготовка тибиальных крепежных отверстий;
4.4.3. подготовка костной площадки для эндопротеза надколенника;
4.4.4. примерка эндопротеза (с использованием примерочных компонентов), контроль осевых соотношений сегментов конечности, устойчивости колена.
4.4.5. имплантация компонентов эндопротеза (на костный цемент):
тибиальный компонент;
феморальный компонент;
пателлярный компонент;
установка тибиальной полиэтиленовой вставки;
4.4.6. дренирование полости сустава;
4.4.7. снятие кровоостанавливающего жгута;
4.4.8. тщательный гемостаз;
4.4.9. послойное ушивание раны наглухо;
4.4.10. по завершении операции осуществляется рентген-контроль правильности положения эндопротеза.
5. Послеоперационный период
5.1. Послеоперационный период (интенсивная терапия).
После завершения операции больной в зависимости от анестезиологической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) в течение 2 - 8 часов, находясь под соответствующим наркозом.
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.
Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.
5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении реанимации или интенсивной терапии.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гама), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).
После операции проводится инфузионная терапия (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов, декстран/натрия хлорид), коррекция показателей крови, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в зависимости от состояния пациента.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.
Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.
При тенденции развития оссификатов - применение индометацина в дозе 150 мг в сутки за два или три приема в течение 5 - 8 дней.
При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.
Разработка движений в оперированном суставе в первые сутки после операции, если достигнута достаточная стабильность в суставе, или после прекращения необходимой иммобилизации.
Перевод в вертикальное положение пациента на 2 - 7 сутки после операции после стабилизации гематологических показателей, улучшения общего состояния больного с учетом достигнутой интраоперционно фиксации и стабильности эндопротеза.
Ранее проведение реабилитации с привлечением врача-реабилитолога, с последующим переводом при необходимости в специализированные реабилитационные стационары.
После уменьшения болевого синдрома, как правило с 3 суток от момента операции, проводится разработка пассивных движений в суставе с использованием аппаратов.
Частичная разгрузка оперированной нижней конечности (передвижение с помощью костылей) рекомендуется до 1,5 месяцев после операции.
6. Динамическое наблюдение за больным после выписки
Больному рекомендуется прибыть на контроль через 3, 6, 12 месяцев после выписки. При этом оценивается клинический статус, объем движений в суставе, его устойчивость, рентгенологическая картина правильности положения эндопротеза. В последующем рекомендуется контрольные осмотры больного один раз в году (при полном отсутствии каких-либо жалоб).
Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
И ДЕКУБИТАЛЬНЫХ ЯЗВ
1. Клинический протокол ведения больных с риском развития
тромбоэмболии легочной артерии (профилактика, диагностика,
лечение) при выполнении хирургических вмешательств
в травматологии и ортопедии
1.1. Общие положения.
Положения протокола распространяются на осуществление стационарной медицинской помощи пациентам с риском развития или при возникновении тромбоэмболии легочной артерии при выполнении хирургических вмешательств при ортопедической патологии или при травматических повреждениях костей скелета и суставов.
Тромбоэмболия легочной артерии (далее - ТЭЛА) - по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) I26.
ТЭЛА, причиной которой является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.
Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию, угнетение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на коленном и тазобедренном суставах, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные новообразования, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность). Кроме того, длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70 - 80% после травматологических и ортопедических вмешательств, и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака.
Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных осложнений в 3 - 4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.
1.2. Этиология тромбоэмболии легочной артерии связана с тромбозом глубоких вен (далее - ТГВ) нижних конечностей и таза, развитие которого во многом обусловлено тромбофилическими состояниями:
дисфибриногенемия;
дефицит антитромбина III;
дефицит и аномалии плазминогена;
нарушение высвобождения активатора плазминогена;
повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;
антифосфолипидный синдром.
Дополнительными факторами риска служат:
травма, в том числе операционная;
висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия;
сердечная недостаточность;
воспалительные заболевания кишечника;
нефротический синдром;
ожирение;
сахарный диабет;
возраст старше 45 лет;
иммобилизация;
локальное сдавление сосудов;
выраженная дыхательная недостаточность;
инфаркт миокарда;
инсульт;
лучевая терапия;
гнойные инфекции и сепсис;
прием эстрогенов.
1.3. Определение степени риска возникновения тромбоэмболии легочной артерии.
Оценку риска возникновения тромбоэмболии легочной артерии следует проводить накануне хирургического вмешательства, независимо от его продолжительности и вида анестезии.
Степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии, способы их профилактики, а также частота венозных тромбозов и тромбоэмболий для каждой из трех категорий представлены в таблице 1.
При определении степени риска возникновения тромбоэмболии учитывается сочетание факторов риска связанных с состоянием пациента (обозначаются латинскими буквами А, В, С), а также характером и длительностью оперативного вмешательства (обозначаются римскими цифрами I, II, III). В зависимости от сочетания факторов риска возникновения тромбоэмболии пациента относят к одной из трех категорий риска: низкой (IA), умеренной (IВ, IС, IIА, IIВ) и высокой (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) степени риска.
Опасность развития тромбоэмболических осложнений возрастает от 1-й к 3-й степени риска.
Практически всех больных подвергнутых хирургическим вмешательствам в ортопедии и травматологии можно отнести к категории высокого риска.
Таблица 1
Степень риска послеоперационных венозных
тромбоэмболических осложнений, способы их профилактики
и частота венозных тромбозов и тромбоэмболий
в зависимости от категории риска больных
------------+----------------------------------------------------------+--------+---------+---------¬
¦Риск ¦Факторы риска ¦Частота ¦Частота ¦Частота ¦
¦ +-------------------+-----------------+--------------------+тромбоза¦прокси- ¦ТЭЛА с ¦
¦ ¦Операция ¦Состояние ¦Способ профилактики ¦глубоких¦мального ¦летальным¦
¦ ¦ ¦больного ¦ ¦вен ¦тромбоза ¦исходом, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦голеней,¦глубоких ¦% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦% ¦вен, % ¦ ¦
+-----------+-------------------+-----------------+--------------------+--------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
