Стр. 47
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы (далее - ЦНС) с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.
Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий - устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.
12. При восстановлении сердечной деятельности:
больного не экстубировать;
продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;
поддержание адекватного кровообращения - 200 мг допамина (5 - 10 мкг/кг/мин) в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;
для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования судорог - диазепам 5 - 10 мг (1 - 2 мл 0,5% раствора) в/в или внутримышечно (далее - в/м).
13. Особенности проведения СЛР.
Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20 - 30 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5 - 3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Антиаритмические препараты: лидокаин в указанной выше дозе или амиодарон в дозе 300 мг (6 мл 5% раствора) в/в рекомендуется вводить после 9 - 12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств (у детей противопоказаны).
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг массы тела в/в, затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 - 10 минут применять при длительной сердечно-легочной реанимации (спустя 7 - 8 минут после ее начала), при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).
Препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2 - 4 мг/кг в/в струйно) ограничено ситуациями точно установленных: гиперкалиемии, гипокальциемии, интоксикации блокаторами кальциевых каналов.
При асистолии или электромеханической диссоциации возможности терапии ограничены. После интубации трахеи и введении каждые 3 минуты эпинефрина 1,8 мг (0,18% раствор - 1 мл) и атропина по 1 мг (0,1% раствор - 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг), если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 минут).
Глава 3
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
14. Тахиаритмии
14.1. Наджелудочковые тахиаритмии.
14.1.1. Синусовая тахикардия требует неотложного лечения, только если служит причиной возникновения стенокардии, нарастания сердечной недостаточности (далее - СН), артериальной гипотензии. Препараты первой линии - бета-адреноблокаторы. Недигидропиридиновые антагонисты калия (верапамил) назначать в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны. Следует помнить, что чрезмерное подавление рефлекторной (при гиповолемии, анемии) или компенсаторной (при дисфункции левого желудочка (далее - ЛЖ) тахикардии может вести к резкому снижению артериального давления (далее - АД) и усугублению сердечной недостаточности. В таких случаях следует осторожно подходить к обоснованию назначения и подбору дозы препаратов.
Алгоритм оказания помощи при чрезмерной синусовой тахикардии:
пропранолол 2,5 - 5 мг в/в медленно (0,1% - 2,5 - 5 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) или верапамил 5 - 10 мг в/в медленно (0,25% - 2 - 4 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) под контролем АД.
14.1.2. При пароксизме наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS (предсердная - фокусная или реципрокная, атриовентрикулярная (далее - АВ) узловая - фокусная или реципрокная, АВ ортодромная реципрокная при наличии дополнительного соединения) независимо от механизма нарушения сердечного ритма, лечение следует начинать с вагусных приемов - при этом может наблюдаться прерывание тахикардии или изменение АВ проведения с замедлением ЧСС и улучшением гемодинамики.
Алгоритм оказания помощи:
при гемодинамически нестабильной тахикардии - ЭИТ;
при относительно стабильной гемодинамике независимо от вида тахикардии проводится:
массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
при отсутствии эффекта, через 2 минуты - верапамил 2,5 - 5 мг в/в (0,25% - 1 - 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД;
при отсутствии эффекта, через 15 минут - верапамил 5 - 10 мг в/в (0,25% - 2 - 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД
или сразу начинать с прокаинамида 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1 - 0,3 - 0,5 мл).
14.1.3. Тахикардия с широкими комплексами, когда неясна природа расширения комплекса.
Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме тахикардии с широкими комплексами неуточненного генеза:
14.1.3.1. при стабильной гемодинамике:
вводить лидокаин 1 - 1,5 мг/кг (2% - 5 - 6 мл) и каждые 5 минут по 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
при отсутствии эффекта - прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг в минуту под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1 - 0,3 - 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);
при отсутствии эффекта - ЭИТ.
14.1.3.2. при нестабильной гемодинамике проводится немедленно ЭИТ.
Сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты калия у пациентов с неустановленной природой расширения комплекса QRS противопоказаны. В случае нестабильной гемодинамики показано экстренное проведение ЭИТ.
В случае, когда при пароксизмах с широкими QRS комплексами доказана их суправентрикулярная природа, тактика лечения зависит от причины расширения комплекса QRS. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса тактика лечения не отличается от суправентрикулярной тахикардии с узкими QRS комплексами. Если причина расширения комплекса QRS точно установить не удается, препаратами первой линии являются прокаинамид, амиодарон. При сочетании тахикардии со снижением функции ЛЖ препаратом выбора становится амиодарон.
14.1.4. При пароксизме антидромной реципрокной АВ тахикардии при синдроме WPW (с широкими комплексами QRS) препаратом выбора является прокаинамид. Учитывая риск развития внезапной смерти, электрическая кардиоверсия показана даже при стабильной гемодинамике в случае неэффективности антиаритмической терапии либо как альтернатива медикаментозной терапии.
Алгоритм оказания помощи:
вводить прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно совместное введение с фенилэфрином 1% раствор 0,1 - 0,3 - 0,5 мл);
при отсутствии эффекта - ЭИТ.
14.1.5. При пароксизме наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома слабости синусового узла все антиаритмические препараты следует назначать с особой осторожностью. При усугублении синусовой брадикардии - имплантация временного или постоянного электрокардиостимулятора (далее - ЭКС).
Для снижения частоты сокращений желудочков и попытки восстановления ритма помощь оказывать в соответствии со следующим алгоритмом:
вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 - 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в медленно или верапамил 2,5 - 5 мг (0,25% - 1 - 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в под контролем АД;
при отсутствии эффекта, или при нарастании недостаточности кровообращения - ЭИТ.
14.1.6. При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Немедленная электрическая кардиоверсия пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий, не отвечающей на попытки фармакологического лечения в течение длительного времени при наличии вышеперечисленной симптоматики. При длительности фибрилляции предсердий более 72 часов или наличии других противопоказаний к восстановлению ритма показана стабилизация гемодинамики за счет контроля частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС) и плановое восстановление ритма.
Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с установленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток. Препараты 1 класса (прокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с бета-адреноблокаторами.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
вводить прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1 - 0,3 - 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);
вводить амиодарон по схеме: в/в струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл в/в капельно на 200 мл 5% глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000 - 1200 мг/сут, или дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 - 20 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;
при отсутствии эффекта, нарастании нарушения кровообращения - ЭИТ (согласно пункту 16 главы 3).
Для снижения частоты желудочковых сокращений:
вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 - 20 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно, или верапамил 10 мг (0,25% - 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно, или пропранолол 5 мг (0,1% - 5 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно (или 40 - 80 мг сублингвально) под контролем АД.
14.1.7. При пароксизме фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW препаратами выбора становятся антиаритмики 1 класса. Препараты 1 класса (прокаинамид) не назначать пациентам со сниженной функцией левого желудочка. Противопоказано введение дигоксина, недигидропиридиновых антагонистов калия, бета-адреноблокаторов.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
проводить ЭИТ, или вводить прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1 - 0,3 - 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);
проводить ЭИТ при дестабилизации гемодинамики.
Сердечные гликозиды, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы противопоказаны.
14.1.8. При пароксизме трепетания предсердий для восстановления сердечного ритма может быть использована ЭИТ, учащающая стимуляция или медикаментозная терапия. В случаях, когда экстренное восстановление ритма невозможно или не показано, необходимо обеспечить контроль ЧСС.
Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме трепетания предсердий:
для восстановления синусового ритма - проводить ЭИТ;
при невозможности немедленной ЭИТ - вводить прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1 - 0,3 - 0,5 мл);
при отсутствии эффекта - вводить амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000 - 1200 мг/сут;
для снижения частоты желудочковых сокращений: вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 - 20 мл 0,9% натрия хлорида) в/в медленно, или верапамил 10 мг (0,25% - 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно, или пропранолол 5 мг (0,1% - 5 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в медленно под контролем АД.
14.2. Желудочковые тахиаритмии.
При остановке кровообращения (фибрилляция желудочков и асистолия) в случае невозможности ЭКГ диагностики типа остановки сердечной деятельности проведения СЛР согласно главе 2.
14.2.1. Пароксизм устойчивая желудочковая тахиаритмия.
При нестабильной гемодинамике - немедленное проведение ЭИТ.
При неэффективности ЭИТ последовательно увеличивают энергию разряда на фоне непрерывной СЛР. На фоне повторных дефибрилляций вводят лидокаин. Повторные дефибрилляции проводят через 30 - 60 секунд после введения препарата с мощностью разряда 360 джоулей (далее - ДЖ) по схеме:
Препарат, далее дефибрилляция, далее препарат, далее дефибрилляция.
При стабильной гемодинамике возможно медикаментозное восстановление ритма.
Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме ЖТ.
При стабильной гемодинамике:
вводить лидокаин 1 - 1,5 мг/кг (2% - 5 - 6 мл) и каждые 5 минут по 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
при отсутствии эффекта - прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1 - 0,3 - 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);
при отсутствии эффекта - ЭИТ, или магния сульфат 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно.
При нестабильной гемодинамике:
проведение ЭИТ на фоне постоянной сердечно-легочной реанимации;
при отсутствии эффекта - лидокаин 1 - 1,5 мг/кг (2% - 5 - 6 мл) и каждые 5 минут по 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно;
при отсутствии - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно, или магния сульфат 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно;
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно.
14.2.2. При двунаправленной веретенообразной ЖТ:
медленное в/в введение 2 г магния сульфата (20% раствор 10 мл) (при необходимости повторно через 10 минут) или ЭИТ (согласно пункту 16 главы 3).
14.2.3. При фибрилляции (трепетании) желудочков все мероприятия проводятся на фоне непрекращающейся СЛР. СЛР не прерывать более чем на 10 секунд (за исключением момента проведения дефибрилляции). Для профилактики повторных эпизодов трепетания и фибрилляции желудочков после восстановления синусового ритма показано в/в капельное профилактическое введение лидокаина, а при удлинении интервала QT и увеличении его дисперсии необходимо применение магния сульфата 20% раствора 10 мл.
Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции (трепетании) желудочков:
немедленное проведение ЭИТ;
при невозможности немедленной ЭИТ - нанести прекардиальный удар и начать СЛР согласно главе 2, как можно быстрее обеспечить возможность проведения ЭИТ;
при отсутствии эффекта ЭИТ или асистолии вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ (согласно пункту 16 главы 3). Введение эпинефрина можно повторять каждые 3 - 5 минут.
При сохранении или рецидивировании фибрилляции (трепетании) желудочков после вышеперечисленных мероприятий - лидокаин в/в медленно 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением (200 - 400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно, после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно или на фоне введения магния сульфата 2 г в/в (20% раствор 10 мл) медленно;
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно.
14.2.4. При пароксизмальной тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лечение начинать, исходя из предположения о наличии желудочковой тахикардии как более опасного для жизни пациента. При отсутствии эффекта, дестабилизации гемодинамики проводить ЭИТ по неотложным показаниям.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
вводить лидокаин 1 - 1,5 мг/кг (2% - 5 - 6 мл) и каждые 5 минут по 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
при отсутствии эффекта - ЭИТ, или прокаинамид 500 - 1000 мг в/в (10% - 5 - 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50 - 100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствор фенилэфрина 0,1 - 0,3 - 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);
при отсутствии эффекта - ЭИТ.
15. Брадиаритмия
15.1. Диагностика.
Выраженная брадикардия - 40 и менее ударов в 1 минуту при наличии клинических проявлений (гипотензия, головокружение, предобморочные состояния, одышка, синкопальные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса (далее - МАС)).
Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.
Различают синусовую брадикардию, синоатриальную (далее - СА) блокаду II - III степени, остановку синусового узла, атриовентрикулярную (далее - АВ) - блокаду II - III степени. При этом могут наблюдаться периоды асистолии или медленные (замещающие) сокращения и ритмы из АВ-соединения или идиовентрикулярный ритм. При имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, при изменении положения тела и при нагрузке.
15.2. Неотложная помощь (интенсивная терапия) необходима при появлении обмороков, MAC, артериальной гипотензии, ангинозной боли, острой сердечной недостаточности, нарастании желудочковых аритмий.
15.2.1. При остановке кровообращения (фибрилляция желудочков и асистолия) - проведения СЛР согласно главе 2;
15.2.2. Синусовая брадикардия.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями;
вводить атропин через 3 - 5 минут по 1 мг (1% - 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4 - 6 часов;
немедленная чрескожная временная электрокардиостимуляция;
оксигенотерапия;
при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям может быть использовано в/в капельное введение 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в со скоростью 2 - 10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
15.2.3. АВ блокада 1 - 2 степени.
Чреспищеводная ЭКС часто оказывается неэффективной в связи с тем, что в этом случае осуществляется преимущественно стимуляция предсердий и лишь в редких случаях при глубоком расположении пищеводного электрода удается добиться стимуляции желудочков. Поэтому временная ЭКС должна быть чрескожной или эндокардиальной.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями;
вводить атропин через 3 - 5 - минут по 1 мг (1% - 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) с повторным введением начальной дозы при ее эффективности через 4 - 6 часов;
немедленная чрескожная временная ЭКС;
оксигенотерапия;
при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям может быть использовано в/в капельное введение 1 мл 0,18% раствора эпинефрина со скоростью 2 - 10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
15.2.4. Полная АВ блокада (3 степени).
В связи с тем, что атропин практически не влияет на миокард желудочков, его применение на фоне полной АВ блокады не показано. Чреспищеводная ЭКС часто оказывается неэффективной в связи с тем, что в этом случае осуществляется преимущественно стимуляция предсердий и лишь в редких случаях при глубоком расположении пищеводного электрода удается добиться стимуляции желудочков. Поэтому временная ЭКС должна быть чрескожной или эндокардиальной.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
уложить больного с приподнятыми под углом нижними конечностями;
немедленная чрескожная временная ЭКС;
оксигенотерапия;
при невозможности временной ЭКС и отсутствии эффекта от терапии по жизненным показаниям может быть использовано в/в капельное введение 1 мл 0,18% раствора эпинефрина со скоростью 2 - 10 мкг/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
15.2.5. Асистолия желудочков.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
СЛР проводить согласно главе 2 (непрямой массаж сердца и ИВЛ);
вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ (согласно пункту 16 главы 3);
при сохранении асистолии - немедленная чрескожная, чреспищеводная временная ЭКС;
атропин 1 мг (1% - 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Введение эпинефрина можно повторять каждые 3 - 5 минут.
16. Методика проведения ЭИТ:
оксигенотерапия;
проводить премедикацию:
фентанил 0,05 мг (0,005% раствор 1 мл) в/в, или тримеперидин 10 мг (2% раствор 0,5 мл) в/в, при отеке легких - морфин 1 мг (1% раствор 1 мл) подкожно (далее - п/к);
при исходном угнетении дыхания - метамизол 1 г (50% - 2 мл) в/в;
при сохранении сознания - медикаментозный сон: диазепам 5 мг в/в (0,5% раствор 1 мл) и по 2 мг каждые 1 - 2 минуты до засыпания;
ЭКГ контроль сердечного ритма;
ЭИТ:
при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии - начинать с 50 Дж, при отсутствии эффекта - увеличить мощность разряда в 2 раза;
при фибрилляции предсердий, моноформной желудочковой тахикардии - со 100 Дж, при отсутствии эффекта - увеличить мощность разряда в 2 раза;
при полиформной желудочковой, фибрилляции желудочков - с 200 Дж (из расчета 3 Дж/кг для взрослых и 2 Дж/кг для детей), при отсутствии эффекта - увеличить мощность разряда в 2 раза;
максимально допустимая мощность разряда для взрослых - 360 Дж (5 Дж/кг), у детей при повторных кардиоверсиях использовать разряд мощностью 2 Дж/кг.
Во время проведения ЭИТ:
использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной клетке;
наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
при отсутствии эффекта ввести в/в препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
17. Острый инфаркт миокарда
Алгоритм оказания неотложной помощи:
сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг, повторно каждые 7 - 10 минут или изосорбид динитрат 0,1% 10 мл на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в (или аэрозоль);
внутрь ацетилсалициловая кислота 250 - 325 мг (разжевать);
при выраженном болевом синдроме в/в дробно ввести морфин 10 мг (1 мл 1% раствора), разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3 - 5 мг с 5-минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома (при передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1 - 2 мл 0,5% раствора в/в);
при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением, артериальной гипертензией - нейролептаналгезия: 1 - 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1 - 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 1 мл 0,01% раствора клонидина в/в медленно;
в случае резистентного болевого синдрома или непереносимости препаратов НЛА использовать средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия 20% раствор 10 - 20 мл (50 - 70 мг/кг) в/в медленно).
Тромболизис на догоспитальном этапе оправдан только в тех случаях, если он проводится в полном объеме (1500000 ME стрептокиназы в течение 30 минут в/в капельно), если время транспортировки больного в стационар составляет более 30 минут и транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.
При отсутствии показаний к тромболитической терапии - в/в болюсно ввести 5000 ЕД гепарина.
Оксигенотерапия.
При рецидивирующем или повторном инфаркте миокарда повторное применение стрептокиназы не допускается в сроки от 6 дней до 6 месяцев (опасность анафилактического шока).
18. Острая левожелудочковая недостаточность
(сердечная астма, отек легких)
Алгоритм оказания неотложной помощи:
18.1. при нормальном артериальном давлении:
усадить больного с опущенными ногами;
сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг (или аэрозоль) повторно или однократно;
вводить в/в дробно морфин по 3 мг (по 0,3 мл 1% раствора) до эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора);
вводить фуросемид 40 - 80 мг(1% раствора 4 - 8 мл) в/в;
вводить глицерил тринитрат в/в (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления);
оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый спирт 70%);
при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 ударов в минуту) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50 ударов в минуту) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС.
18.2. при артериальной гипертензии:
усадить больного с опущенными ногами;
сублингвально глицерил тринитрат 0,5 мг (или аэрозоль) и в/в (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления);
вводить морфин по 3 мг в/в дробно (по 0,3 мл 1% раствора) до эффекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора);
вводить фуросемид 40 - 80 мг (4 - 8 мл 1% раствора) в/в;
при сохранении артериальной гипертензии (систолическое АД больше 160 мм.рт.ст.) - 1 мл 2,5% раствора гексаметония бензосульфоната в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в струйно медленно под контролем АД после каждых 2 мл раствора;
оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый спирт 70%);
при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 ударов в минуту) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50 ударов в минуту) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС.
18.3. при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.):
уложить больного, приподняв изголовье;
оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый спирт 70%);
при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 ударов в минуту) с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50 ударов в минуту) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС;
вводить допамин 200 - 400 мг в 200 - 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/в капельно. Постепенно увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
вводить фуросемид 40 мг (4 мл 1% раствора) в/в после стабилизации АД;
глицерил тринитрат дополнительно, если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких, в/в капельно (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) до эффекта под контролем артериального давления;
госпитализировать после стабилизации состояния: отсутствии влажных хрипов и нормализации АД.
Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт.ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей. Если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких - дополнительно глицерил тринитрат в/в капельно (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) до эффекта под контролем артериального давления.
аминофиллин (2,4% раствор) показан как вспомогательное средство при выраженной брадикардии (согласно пункту 15 главы 3) или сопутствующем бронхоспазме. Сердечные гликозиды показаны только при фибрилляции (трепетании) предсердий и при отсутствии инфаркта миокарда.
19. Кардиогенный шок
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему:
при отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20 градусов нижними конечностями (при застое в легких - согласно пункту 18 главы 3);
оксигенотерапия 100% кислородом;
вводить при выраженном ангинозном приступе - 1 мл 1% раствора морфина или 1 - 2 мл 0,005% раствора фентанила, или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в медленно, струйно;
при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях - лечение согласно пункту 14 главы 3;
при острой брадиаритмии лечение согласно пункту 15 главы 3;
ввести 400 мл декстрана/натрия хлорида или 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, или 5% раствора глюкозы в/в капельно;
ввести допамин 200 мг в/в капельно. Увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально возможного, обеспечивающего перфузию, уровня артериального давления;
при отсутствии эффекта - дополнительно добутамин 250 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, начиная с 0,4 мг/мин (8 - 10 капель в минуту) и доводя скорость введения до 0,8 - 1 мг/мин, или норэпинефрин 2 - 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. Повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;
госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
20. Стенокардия
20.1. Диагностика.
Приступообразная, сжимающаяся или давящая боль за грудиной на высоте физической нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжается 5 - 10 минут (при спонтанной стенокардии - более 20 минут), проходящая при прекращении нагрузки или после приема глицерил тринитрата (нитроглицерина). Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможна периферическая локализация (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии с учетом классов тяжести.
Дифференциальная диагностика.
В большинстве случаев - с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.
20.2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи.
20.2.1. При ангинозном приступе:
усадить больного с опущенными ногами;
сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг трижды через каждые 3 минуты;
коррекция артериального давления и нарушений сердечного ритма.
20.2.2. При сохраняющемся приступе стенокардии:
регистрация ЭКГ;
вводить в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния: фентанил 0,05 - 0,1 мг (0,005% раствор 1 - 2 мл) или тримеперидин 10 - 20 мг (2% раствор 0,5 - 1 мл), или метамизол 1 г (50% раствор 2 мл) с 2,5 - 5 мг (0,25% раствор 1 - 2 мл) дроперидола медленно в/в, или кеторолак 10 - 30 мг в/в;
при стенокардии напряжения сублингвально пропранолол 40 мг или 5 - 10 мг в/в (5 - 10 мл 0,1% раствора);
внутрь ацетилсалициловая кислота 0,25 - 0,325 г (разжевать).
20.2.3. При желудочковых экстрасистолах III - V градаций:
вводить 2% лидокаин 2 - 4 мл в/в медленно (1 - 1,5 мг/кг), затем каждые 5 минут по 0,5 - 0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг в/м.
20.2.4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать больного.
Основные опасности и осложнения:
острый инфаркт миокарда;
острые нарушения сердечного ритма или проводимости;
артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
острая сердечная недостаточность;
нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
21. Нестабильная стенокардия
Алгоритм неотложной помощи:
при наличии ангинозной боли - сублингвально однократно глицерил тринитрат 0,5 мг или через каждые 7 - 10 минут трехкратно;
регистрация ЭКГ;
внутрь ацетилсалициловая кислота 250 - 500 мг (разжевать);
по показаниям ввести изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно с начальной скоростью 8 - 10 капель в минуту под контролем АД;
при отсутствии эффекта от глицерил тринитрата - морфин в/в: 10 мг (1 мл 1% раствора) развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3 - 5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома;
при ангинозных болях, сопровождающихся возбуждением, артериальной гипертензией проводить нейролептаналгезию: 1 - 2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1 - 2 мл 0,25% раствора дроперидола в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Лицам старше 60 лет вместо дроперидола использовать диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при нестабильной гемодинамике (АД 70 - 90 мм рт.ст.) вводить в/в 250 мг добутамина (начальная доза 2 - 5 мкг/кг/мин) или 200 мг допамина в 200 - 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы (начальная доза 2 - 3 мкг/кг/мин) с последующим повышением дозы на 2,5 мкг/кг каждые 15 - 30 минут до получения нужного результата или достижения дозы 15 мкг/кг/мин.
При наличии ЭКГ изменений (нестойкий подъем сегмента ST или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) - п/к или в/в вводить болюсом 5000 ME гепарина.
Принять меры к устранению факторов, способствующих усугублению ишемии - тахикардии, гипертензии, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.
Срочная госпитализация.
22. Гипертонические кризы
Гипертонический криз (далее - ГК) - повышение артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или значительным усугублением клинической симптоматики, свидетельствующей о повреждении органов-мишеней.
Дифференцированный подход к лечению ГК зависит от типа криза, его тяжести и осложнений.
22.1. Криз первого типа.
Алгоритм неотложной помощи:
диазепам 0,5% - 1 - 2 мл в/в или дроперидол 0,25% - 1 - 2 мл в/в если криз возник на фоне эмоционального напряжения или стресса;
при выраженной тахикардии - пропранолол 20 - 60 мг сублингвально;
вводить бендазол 1% 3 - 5 мл в/в (по показаниям).
Диуретики при кризе первого типа не вводить, особенно парентерально, так как часто больные находятся в состоянии гиповолемии, которая обусловлена обильным диурезом, индуцированным повышением АД.
22.2. Кризы второго типа.
Алгоритм неотложной помощи:
сублингвально или внутрь каптоприл 12,5 - 25 мг или клонидин 0,01% - 1 мл в/в;
вводить магния сульфат 5 - 20 мл 20% раствора в/в (по показаниям);
вводить фуросемид 40 - 100 мг (1% раствор 4 - 10 мл) в/в.
22.3. Особенности купирования ГК при осложнениях.
22.3.1. Острая левожелудочковая недостаточность (на фоне ГК требует быстрого снижения АД):
сублингвально глицерил тринитрат 0,4 - 0,5 мг и быстро наладить в/в капельное введение раствора глицерил тринитрата 100 мкг/мин в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
вводить фуросемид 40 - 100 мг (1% раствор 4 - 10 мл) в/в;
оксигенотерапия.
22.3.2. ГК, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием (АД снижать на 10% - 15% от исходного под постоянным контролем состояния больного) - неотложная помощь согласно пункту 51 главы 6.
22.3.3. ГК, осложненный расслоением аорты (АД снижать достаточно быстро - на 25% от исходного в течение 5 - 10 минут, а затем в течение часа до максимально низкого переносимого АД):
вводить пропранолол 2 - 5 мг в/в капельно (2 - 5 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) или глицерил тринитрат в/в до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления.
Таблица 1
Препараты, применяемые при неосложненных
гипертонических кризах
--------------+-----------------+--------------+-------------------¬
¦Лекарственные¦ Дозы и способы ¦ Начало ¦ Побочные эффекты ¦
¦ средства ¦ введения ¦ действия ¦ ¦
+-------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦Клонидин ¦0,01% раствор ¦Через 10 - 60 ¦Сухость во рту, ¦
¦ ¦0,5 - 2 мл в/м ¦минут ¦сонливость. ¦
¦ ¦или в/в ¦ ¦Противопоказан ¦
¦ ¦ ¦ ¦больным с AV ¦
¦ ¦ ¦ ¦блокадой, ¦
¦ ¦ ¦ ¦брадикардией ¦
+-------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦Каптоприл ¦12,5 - 25 мг ¦Через 30 минут¦Гипотензия ¦
¦ ¦внутрь или ¦ ¦ортостатическая ¦
¦ ¦сублингвально ¦ ¦ ¦
+-------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦Пропранолол ¦20 - 80 мг ¦Через 30 - 60 ¦Брадикардия, ¦
¦ ¦сублингвально ¦минут ¦бронхоконстрикция ¦
+-------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦Бендазол ¦1% - 4 - 5 мл ¦Через 10 - 30 ¦Более эфффективен ¦
¦ ¦в/в ¦минут ¦в комбинации с ¦
¦ ¦ ¦ ¦другими ¦
¦ ¦ ¦ ¦антигипертензивными¦
¦ ¦ ¦ ¦препаратами ¦
+-------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦Дроперидол ¦0,25% раствор 1 -¦Через 10 - 20 ¦Экстрапирамидные ¦
¦ ¦2 мл в/в ¦минут ¦нарушения ¦
¦-------------+-----------------+--------------+--------------------
Таблица 2
Парентеральная терапия при осложненных
гипертонических кризах
--------------+--------------+--------+------------+----------------¬
¦Лекарственные¦ Способ ¦ Начало ¦Длительность¦ Примечание ¦
¦ средства ¦введения, дозы¦действия¦ действия ¦ ¦
+-------------+--------------+--------+------------+----------------+
¦Клонидин ¦в/в 0,5 - 1 мл¦Через ¦2 - 6 ¦Нежелательно ¦
¦ ¦0,01% раствора¦5 - 15 ¦часов ¦при мозговом ¦
¦ ¦или в/м 0,5 - ¦минут ¦ ¦инсульте. ¦
¦ ¦2 мл 0,01% ¦ ¦ ¦Возможно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦развитие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦брадикардии ¦
+-------------+--------------+--------+------------+----------------+
¦Глицерил ¦в/в капельно ¦Через ¦5 - 10 ¦Особенно показан¦
¦тринитрат ¦50 - 200 ¦2 - 5 ¦минут ¦при острой ¦
¦ ¦мкг/мин ¦минут ¦ ¦сердечной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточности,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИМ ¦
+-------------+--------------+--------+------------+----------------+
¦Фуросемид ¦в/в болюсно ¦Через ¦6 - 8 ¦Преимущественно ¦
¦ ¦40 - 200 мг ¦5 - 30 ¦часов ¦при ГК с острой ¦
¦ ¦ ¦минут ¦ ¦сердечной или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦почечной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточностью¦
+-------------+--------------+--------+------------+----------------+
¦Пропранолол ¦0,1% раствор ¦Через ¦2 - 4 часа ¦Брадикардия, ¦
¦ ¦3 - 5 мл в ¦5 - 20 ¦ ¦A-V блокада, ¦
¦ ¦20 мл 0,9% ¦минут ¦ ¦бронхоспазм ¦
¦ ¦раствора ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хлорида натрия¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------------+--------+------------+----------------+
¦Магния ¦в/в болюсно ¦Через ¦3 - 4 часа ¦При судорогах, ¦
¦сульфат ¦20% - 25% ¦30 - 40 ¦ ¦эклампсии ¦
¦ ¦раствор 5 - 20¦минут ¦ ¦ ¦
¦ ¦мл ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+--------------+--------+------------+-----------------
23. Острая гипертоническая энцефалопатия
Острая гипертоническая энцефалопатия - синдром, возникающий вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать мелкие множественные очаги геморрагии и ишемий, а также отек головного мозга.
23.1. Диагностика.
Клиническая картина характеризуется выраженной общемозговой симптоматикой: нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение, преимущественно несистемного характера, ухудшение зрения, "мелькание мушек", пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие оболочечные симптомы, выраженные вегетососудистые нарушения (гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту). Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260 - 300/150 - 180 мм рт.ст.
Дифференциальный диагноз.
Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии менингиального симптомокомплекса).
23.2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
для снижения АД до уровня 150/100 мм рт.ст: в/в клонидин 0,01% раствор 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в (при необходимости введения препарата можно повторить);
для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления: дексаметазон 12 - 16 мг (или 90 - 120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в;
для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:
вводить диазепам 2 - 4 мл 0,5% на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно или в/м;
при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% из расчета 50 - 70 мг/кг массы тела на 5% глюкозе в/в медленно;
в случае повторной рвоты метоклопрамид 0,5% раствор 2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида в/в или в/м; пиридоксин 5% раствор 2 мл в/в.
Опасности и осложнения:
обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;
аспирация рвотных масс.
24. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
24.1 Массивная и субмассивная ТЭЛА (ствол, крупные или средние ветви легочной артерии).
Алгоритм неотложной помощи:
катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии;
оксигенотерапия (ингаляция кислорода через носовой катетер).
Тромболитическая терапия.
Показанием для проведения тромболизиса при массивной ТЭЛА являются:
выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. во временном интервале более 15 минут, не связанное с вновь развившимся нарушением ритма сердца);
острая правожелудочковая недостаточность (ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, набухание и пульсация шейных вен, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии, ритм галопа над правым желудочком, увеличение печени).
Вводить в/в болюсом стрептокиназу в дозе 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут.
24.2. Тромбоз мелких ветвей легочной артерии и стабильной гемодинамике.
Алгоритм неотложной помощи:
в/в гепарин болюсом в дозе от 5000 ME до 10000 ME.
При болевом синдроме: вводить морфин в/в 10 мг (1 мл - 1% раствора) развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3 - 5 мг каждые 5 - 15 минут до полного устранения боли. При брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией - в/в 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности: ввести 200 мг допамина, 250 мг добутамина в/в в дозе 2 - 3 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы на 2,5 мкг/кг/мин каждые 15 - 30 минут до получения нужного результата или достижения дозы 15 мкг/кг/мин в 200 - 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия.
При острой дыхательной недостаточности: вводить аминофиллин 15 мл 2,4% раствора в/в на 5% растворе глюкозы, атропин 0,1% раствора 0,5 - 1 мл в/в.
При тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения: вводить амиодарон 300 мг в/в капельно. По показаниям сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0,5 - 0,75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно).
После оказания первой неотложной помощи больных срочно госпитализировать в стационар.
Глава 4
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ
25. Переломы и вывихи
Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать обстоятельства травмы (травмогенез).
Абсолютные (прямые) признаки переломов:
костная деформация;
костная крепитация;
патологическая подвижность;
укорочение конечности.
Относительные (косвенные) признаки переломов:
боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
наличие припухлости (гематомы);
нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома.
25.1. Перелом головки плечевой кости.
Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого сустава.
Неотложная помощь:
вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к (или в/м), или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
косыночная повязка или повязка Дезо, шина Крамера;
транспортировка в травматологическое отделение.
25.2. Перелом диафиза плеча.
Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу.
Неотложная помощь:
вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
иммобилизация перелома транспортными шинами (шину накладывать от здоровой лопатки до основания пальцев, перед шинированием руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе);
транспортировка в травматологическое отделение.
25.3. Вывих плеча.
Травмогенез: наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.
Неотложная помощь:
вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье, не нужно пытаться насильственно опустить руку;
госпитализация в травматологическое отделение.
25.4. Перелом ключицы.
Травмогенез: падение на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку), плечевой сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
Неотложная помощь:
вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);
транспортировка в травматологическое отделение сидя.
25.5. Закрытые повреждения локтевого сустава.
Неотложная помощь:
вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10 - 30 мг в/в (или в/м);
иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;
"холод" (при наличии) на область перелома;
транспортировка в травматологическое отделение.
25.6. Переломы костей предплечья.
Травмогенез: чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях.
Неотложная помощь:
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
