Стр. 46
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
¦папиросная бумага ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦сухая ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦липкая (повышенная температура) ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦отечная ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦изменение цвета ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦трещины, пятна ¦ 3¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Пол, возраст, лет: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦мужской ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦женский ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦14 - 49 лет ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦50 - 64 лет ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦65 - 74 лет ¦ 3¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦75 - 81 лет ¦ 4¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Особые факторы риска: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦более 81 лет ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦нарушение питания кожи (например, терминальная ¦ 8¦
¦кахексия) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦сердечная недостаточность ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦болезни периферических сосудов ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦анемия ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦курение ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Недержание мочи: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦полный контроль (через катетер) ¦ 0¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦периодическое (через катетер) недержание ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Подвижность: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦полная ¦ 0¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦беспокойный, суетливый ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦апатичный ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦ограниченная подвижность ¦ 3¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦инертный ¦ 4¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦прикованный к креслу ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Аппетит: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦средний ¦ 0¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦плохой ¦ 1¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦питательный зонд (только жидкости) ¦ 2¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦не через рот, анорексия ¦ 3¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Неврологические расстройства: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦например, диабет, множественный склероз, инсульт ¦ 4¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦моторные, сенсорные расстройства, параплегия ¦ 6¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Обширное оперативное вмешательство / травма: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦ортопедическое - ниже пояса, позвоночник ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦более 2 часов на столе ¦ 5¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦Лекарственная терапия: ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦цитостатические средства ¦ 4¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦высокие дозы стероидов ¦ 4¦
+-----------------------------------------------------+------------+
¦противовоспалительные средства ¦ 4¦
¦-----------------------------------------------------+-------------
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
нет риска - 1 - 9 баллов;
есть риск - 10 баллов;
высокая степень риска - 15 баллов;
очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.
3.3. Локализация пролежней.
Существуют наиболее и наименее уязвимые участки кожных покровов больного. Частота возникновения пролежней и распространение их по локализации определяются преимущественным положением тела пациента в течение суток, доминирующим заболеванием или состоянием пациента и длительностью существования патологического состояния. По данным различных клиник превалируют пролежни крестца, седалищной и вертельной областей. Несколько реже встречаются пролежни пяток, локтевой и лодыжечной областей, грудного отдела позвоночника, ушной раковины. Еще реже они возникают в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка и ости лопатки, латерального мыщелка и пальцев стоп.
3.4. Клинические формы и классификация пролежней.
Среди клинических форм пролежней различают:
поверхностный пролежень,
глубокий пролежень,
глубокий пролежень с боковыми карманами,
глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости,
пролежень рубца.
Стадии развития пролежня:
первичной реакции,
некротическая,
некротически-воспалительная,
воспалительно-регенеративная,
рубцевания.
Для оценки степени повреждений используют классификацию пролежней Agency for Health Care Policy and Research:
I степень - эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию;
II степень - частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
III степень - полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
IV степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т.д.). В этой степени, как и в предыдущей, возможны свищи и полости в тканях.
3.5. Профилактика развития пролежней.
3.5.1. Общие подходы к профилактике пролежней:
своевременная диагностика риска развития пролежней,
своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
уменьшение давления на костные ткани;
предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента и при его неправильном размещении;
наблюдение за кожей над костными выступами;
поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;
обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
обучение близких.
3.5.2. Особенности ухода за пациентом.
Размещение пациента на функциональной кровати. Должны быть поручни и устройство для приподнимания изголовья кровати.
Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона или с льняным семенем. Постельное белье хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.
Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в том числе в ночное время, соблюдая очередность и отсутствие ограничений для того или иного положения: низкое полусидячее положение, положение на боку, положение на спине, положение на животе. Низкое полусидячее положение должно совпадать со временем приема пищи.
При каждом перемещении осматривать участки риска. Не подвергать их трению. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного крема на кожу. Мытье кожи проводить без трения, используя жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу промокающими движениями.
Использовать непромокающие пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
3.6. Диагностика пролежней.
3.6.1. Клиническая картина.
Пролежень как хроническая язва мягких тканей существует обычно длительное время, претерпевает целый ряд патологических превращений и приводит к множеству осложнений. Клинические проявления коррелируют с патогенностью возбудителя, степенью нарушения кровообращения пораженной зоны, характером изменений в мягкотканных и костных образованиях, наличием сопутствующей уроинфекции.
В сроки меньше месяца образуется некроз мягких тканей, происходит начало отторжения некротических масс. В зависимости от выраженности и распространенности процесса характеризуется развитием воспалительной реакции вплоть до выраженной интоксикации, гектической температуры, лейкоцитозом и токсической зернистостью.
Гнойный артрит, остеомиелит, патологические вывихи, осложняющие течение пролежней, сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа (с резко выраженными лейкоцитозом или лейкопенией, наличием гектической температуры, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности и т.д.). Длительно существующие гнойно-некротические поражения мягких тканей с обширными воротами для инфекции, резким снижением иммунорезистентности, отсутствием надлежащего ухода за больным, неполноценным или несвоевременно начатым лечением могут осложниться развитием сепсиса. Отсутствие склонности к отграничению процесса при развитии деструктивных поражений в тазобедренном суставе может определить переход воспалительного процесса на кости таза, и в первую очередь - на вертлужную впадину, что сопровождается дальнейшей генерализацией процесса и утяжелением состояния пациентов.
В случае благоприятного течения пролежня с очищением его от некротических масс в сроки от 1 до 3 месяцев начинаются репаративные процессы с появлением грануляционной ткани и краевой эпителизации.
К 3 - 6 месяцам пролежень в результате активной эпителизации может зажить с образованием рубца, а при неблагоприятном течении или больших его размерах (10 см в диаметре и более) - превратиться в хроническую язву.
В сроки от 6 месяцев до 3 лет края пролежня перерождаются с образованием рубцовых деформаций, гиперкератоза, препятствующих эпителизации, либо с развитием рецидивирующих язв. Происходит дальнейшее инфицирование пролежней с преобладанием устойчивых к антибиотикам штаммов.
Сроки свыше 3 лет характеризуются формированием пролежней рубца, либо образованием свищевых форм вследствие остеомиелита подлежащих тканей.
3.6.2. Микробиологическое исследование.
Должно проводиться в обязательном порядке в связи с широким распространением резистентных к антибиотикам возбудителей гнойной инфекции для выбора рациональной антибиотикотерапии и объективизации лечения гнойных ран. С помощью традиционных методик изучается видовой состав, структура и антибиотикорезистентность микробной флоры. В настоящее время наиболее распространенными микроорганизмами являются: Staphyloccocus aureus et epidermidis, Streptococcus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter aerogenes et cloacae.
Изменения в пределах отдельных видов бактерий, смена видов обусловлены характером раневого субстрата, условиями кровообращения в ране, изменениями ее кислотно-щелочного состояния, процессами аутосенсибилизации, иммунореактивностью, лечебными мероприятиями и суперинфекцией в условиях стационара.
К факторам риска колонизации пролежня госпитальными штаммами относятся длительность пребывания больного в стационаре, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика, сопутствующая патология, специфика лечебного учреждения.
3.6.3. Рентгенологическое обследование.
В зависимости от локализации пролежня, длительности его существования, стадии развития, основного патологического процесса рентгенологическое обследование направлено на выявление остеопороза, гетеротопической оссификации, остеомиелита, гнойного артрита.
Первым рентгенологическим признаком нейродистрофического поражения тканей является остеопороз. Параллельно с истончением и разрушением костных балок, истончением кортикального слоя кости дистрофические поражения развиваются в мягких тканях с обызвествлением и окостенением связочного аппарата, мышц преимущественно в области крупных суставов (тазобедренные, коленные). Исходом указанных процессов являются развитие контрактур, остеолиза и патологических переломов. Своевременная их диагностика позволяет скорректировать проводимое лечение и не допустить перехода воспалительного процесса с мягких тканей на кости и суставы.
Нарастание нейродистрофических процессов, присоединение воспалительных поражений мягких тканей, последующая генерализация процесса реализуются в развитии воспалительных поражений костных структур. Рентгенологическое исследование позволяет выявить стадию развития остеомиелита, появление секвестров костной ткани, переход воспалительного процесса на суставы. Для уточнения распространенности воспалительного процесса, гетеротопической оссификации, выраженности остеопороза, выявления секвестрации костной ткани показано выполнение компьютерной рентгеновской томографии, сцинтиграфии. В случаях развития свищевых форм пролежней необходимо выполнение контрастного исследования свищей (фистулографии), которое позволяет установить источники поддержания воспалительного процесса, ход свища.
3.7. Лечение пролежней.
3.7.1. Выбор рациональной антибиотикотерапии.
Основой лечения пролежня может быть только его санация с использованием антибиотикотерапии и местного применения антисептиков.
Антибиотикотерапия не может привести к полноценному и быстрому очищению пролежня. Ее использование направлено на предотвращение генерализации процесса и уменьшение инфицированности раны. При использовании антибактериальных средств при лечении пролежней следует руководствоваться следующими правилами:
антибактериальные средства следует назначать с учетом спектра действия, способности создать достаточную концентрацию в тканях, по результатам посева и определения чувствительности выделенной флоры к данному препарату;
вначале до получения результатов посева и определения чувствительности назначают антибактериальные средства широкого спектра действия, затем переходят на терапию одним антибактериальным средством по результатам исследования;
антибактериальную терапию следует изменить при ухудшении состояния больного и / или, если назначенные препараты не соответствуют результатам посева и чувствительности микрофлоры;
для предотвращения развития устойчивости бактериальной флоры к антибактериальной терапии и увеличению вероятности возникновения побочных эффектов (например, псевдомембранозный энтероколит) следует избегать излишней ее продолжительности;
дозировка и частота введения антибактериальных средств определяется в зависимости от таких факторов как возраст, масса тела и функция почек и печени больного.
Препараты выбора для подготовки пролежня к хирургической операции в зависимости от основных видов бактериальных агентов представлены в таблице 3:
Таблица 3
Препараты для подготовки пролежня к хирургической операции
---------------+-----------------+---------------------------------¬
¦Этиологические¦Чувствительность ¦ Антибактериальные средства ¦
¦ агенты ¦ к ¦ (по выбору), курсами по 7 - 14 ¦
¦ ¦антибактериальным¦ дней в зависимости от тяжести ¦
¦ ¦ средствам ¦ инфекции ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Staphylococcus¦чувствительные ¦бензилпенициллин 0,5 г 4 раза в ¦
¦spp. ¦ ¦сутки в/м, аминопенициллины ¦
¦ ¦ ¦(ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м, амоксициллин 0,5 г 3 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь) ¦
¦ +-----------------+---------------------------------+
¦ ¦устойчивые к ¦амоксициллин 0,5 г 3 раза в ¦
¦ ¦пенициллину ¦сутки внутрь, парентерально ¦
¦ ¦ ¦вводимые цефалоспорины III - IV ¦
¦ ¦ ¦поколения (цефотаксим 1 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки в/м, цефтриаксон ¦
¦ ¦ ¦0,5 г 2 раза в сутки в/м, ¦
¦ ¦ ¦цефепим <3> 1 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м), карбапенемы ¦
¦ ¦ ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м), гликопептиды (ванкомицин ¦
¦ ¦ ¦<3> 1 г 2 раза в сутки в/в ¦
¦ ¦ ¦капельно) ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Staphylococcus¦чувствительные ¦бензилпенициллин 0,5 г 4 раза в ¦
¦aureus ¦ ¦сутки в/м, аминопенициллины ¦
¦ ¦ ¦(ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м, амоксициллин 0,5 г 3 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь) ¦
¦ +-----------------+---------------------------------+
¦ ¦продуцирующие ¦антистафилококковые (оксациллин ¦
¦ ¦бета-лактамазу ¦0,5 г 4 раза в сутки в/м), ¦
¦ ¦ ¦ингибиторозащищенные аминопени- ¦
¦ ¦ ¦циллины (амоксициллин / ¦
¦ ¦ ¦клавуланат <4> 1 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь или 1,2 - 2,4 г ¦
¦ ¦ ¦внутривенно каждые 6 - 8 часов, ¦
¦ ¦ ¦ампициллин / сульбактам <3> 1,5 ¦
¦ ¦ ¦г - 12 г в сутки внутримышечно ¦
¦ ¦ ¦в 3 - 4 приема), парентерально ¦
¦ ¦ ¦вводимые цефалоспорины I - II ¦
¦ ¦ ¦поколения (цефазолин 0,5 г ¦
¦ ¦ ¦3 раза в сутки в/м) ¦
¦ +-----------------+---------------------------------+
¦ ¦метициллинрези- ¦гликопептиды (ванкомицин <3> ¦
¦ ¦стентные ¦1 г 2 раза в сутки в/в ¦
¦ ¦ ¦капельно), рифампицины ¦
¦ ¦ ¦(рифампицин 0,2 г 3 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь) ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Enterobacteri-¦чувствительные ¦парентерально вводимые ¦
¦aceae ¦ ¦цефалоспорины III поколения ¦
¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 г 2 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м, цефтриаксон 0,5 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м) ¦
¦ +-----------------+---------------------------------+
¦ ¦полирезистентные ¦цефалоспорины IV поколения ¦
¦ ¦ ¦(цефепим <3> 1 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м), ¦
¦ ¦ ¦ингибиторозащищенные ¦
¦ ¦ ¦аминопенициллины (амоксициллин / ¦
¦ ¦ ¦клавуланат <4> 1 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь или 1,2 - 2,4 г ¦
¦ ¦ ¦внутривенно каждые 6 - 8 часов, ¦
¦ ¦ ¦ампициллин / сульбактам <3> 1,5 ¦
¦ ¦ ¦г - 12 г в сутки внутримышечно ¦
¦ ¦ ¦в 3 - 4 приема), карбапенемы ¦
¦ ¦ ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м), парентерально вводимые ¦
¦ ¦ ¦цефалоспорины III поколения ¦
¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 г 2 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м, цефтриаксон 0,5 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м), аминогликозиды ¦
¦ ¦ ¦(стрептомицин 0,5 г 3 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м, гентамицин 0,04 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки в/м,), ¦
¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин ¦
¦ ¦ ¦0,5 г 2 раза в сутки внутрь, ¦
¦ ¦ ¦ломефлоксацин 0,2 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки внутрь, левофлоксацин ¦
¦ ¦ ¦<4> 1 г 1 раз в сутки в/в) ¦
+--------------+-----------------+---------------------------------+
¦Pseudomonas ¦чувствительные ¦цефтазидим 1 г 2 раза в сутки ¦
¦aeroginosa ¦ ¦в/м + тобрамицин 0,1 г 3 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м ¦
¦ +-----------------+---------------------------------+
¦ ¦полирезистентные ¦антипсевдомонадные цефалоспорины ¦
¦ ¦ ¦III поколения (цефтазидим 1 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки в/м) + ¦
¦ ¦ ¦аминогликозиды (амикацин 0,5 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки в/м), ¦
¦ ¦ ¦антипсевдомонадные ¦
¦ ¦ ¦карбоксипенициллины (по решению ¦
¦ ¦ ¦консилиума) карбенициллин 1 г ¦
¦ ¦ ¦4 раза в сутки в/м + ¦
¦ ¦ ¦аминогликозиды (амикацин 0,5 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки в/м), ¦
¦ ¦ ¦цефалоспорины IV поколения ¦
¦ ¦ ¦(цефепим <3> 1 г 2 раза в ¦
¦ ¦ ¦сутки в/м), карбапенемы ¦
¦ ¦ ¦(имипенем 0,5 г 2 раза в сутки ¦
¦ ¦ ¦в/м), ципрофлоксацин 0,5 г ¦
¦ ¦ ¦2 раза в сутки внутрь ¦
¦--------------+-----------------+----------------------------------
--------------------------------
<3> - На областном уровне.
<4> - На республиканском уровне.
Антибактериальные средства для местного лечения пролежней включают:
антимикробные - бактерицидные и фунгицидные средства: 1% раствор йодоната, висмут трибромфенат (порошок, присыпки, мази), 3% раствор борной кислоты, 0,5% раствор хлоргексидина, 0,5% или 1% раствор диоксидина);
некролитические: химотрипсин;
дегидратирующие - гиперосмолярные: диметилсульфоксид 5 - 10% раствор;
противовоспалительные: мазь, содержащая гидрокортизон и тетрациклин;
стимуляторы репаративных процессов: раствор винилина, мазь, содержащая хлорамфеникол и метилурацил.
Среди мазей, используемых для ускорения созревания грануляций и активизации эпителизации, предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (мазь содержащая хлорамфеникол и метилурацил). Наряду с выраженной и широкой по спектру антибактериальной активностью указанные мази оказывают высокую осмотическую активность при отсутствии повреждающего действия на грануляционную ткань, позволяют достичь очищения раны к 3 - 5 суткам от начала лечения.
3.7.2. Физиотерапевтические методы.
Невозможность полноценного иссечения нежизнеспособных тканей на этапе очищения пролежня, в особенности в сложных в анатомическом отношении (сумки, сосудисто-нервные пучки) областях (седалищная, вертельная), а также для максимального снижения бактериального обсеменения раны при подготовке пролежня к пластическому вмешательству целесообразно использование следующих методов физического воздействия на рану - ультразвуковая обработка, электромагнитное поле крайне высоких частот (далее - КВЧ), ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, фонофорез антисептиков и антибиотиков в зависимости от чувствительности микрофлоры.
Ультразвуковая обработка раны проводится курсами до N 15, мощность 0,4 - 0,6 Вт/кв.см, продолжительность 5 - 6 мин. КВЧ-терапия предусматривает воздействие на область пролежня в первый день и на область грудины - во второй, курсы N 8 - 15, длина волны 5,6 мм, продолжительность 30 мин. Ультрафиолетовое облучение при сформированном пролежне начинают с 3 - 4 базовых доз (далее - б.д) с увеличением на 0,5 б.д. через день до появления грануляций. Лазеротерапия используется после очищения раны для появления грануляций с воздействием как на рану, так и на ее края (до 0,5 см), курсы N 15 - 20, мощность 1 - 10 мВт/кв.см, продолжительность 15 - 20 мин. Фонофорез антисептиков и антибиотиков (в виде растворов по чувствительности микрофлоры), курсами по N 8 - 10, мощность 0,4 - 0,6 мВт/кв.см, продолжительность 8 - 10 мин в непрерывном режиме.
3.7.3. Хирургические методы подготовки пролежней к пластической операции.
К ним относятся некрэктомия и вскрытие и дренирование гнойных полостей.
Некрэктомия выполняется по мере отграничения процесса и перехода влажного и септического некроза в сухой и асептический. При первично влажном некрозе следует избегать раннего радикального иссечения тканей, так как наряду с удалением нежизнеспособных тканей из-за отсутствия отграничения воспалительного процесса и формирования грануляционного вала нередко возможно удаление и жизнеспособных тканей, что чревато быстрым распространением воспалительного процесса в глублежащие ткани и его генерализацией. В то же время несвоевременно выполненная некрэктомия при влажном некрозе провоцирует усиление интоксикации и также генерализацию процесса. Благоприятное течение наблюдается при сухом некрозе, когда можно придерживаться консервативной тактики и осуществлять удаление нежизнеспособных тканей в процессе отторжения струпа в результате формирования капсулы пролежня. При смешанной форме некроза - сочетании поверхностного сухого некроза и влажного под струпом целесообразна послойная, поэтапная некрэктомия.
Вскрытие и дренирование гнойных полостей производят немедленно после их обнаружения. Выполнение кожных разрезов, по возможности, должно осуществляться с учетом планируемых последующих оперативных вмешательств по пластическому закрытию ран с целью оптимального выбора метода и методики хирургического вмешательства. Открытое ведение ран в условиях нарушенной трофики тканей следует считать методом выбора и проводить до полного их очищения и появления грануляций.
3.7.4. Пластические операции при пролежнях.
Свободная кожная пластика предусматривает использование расщепленного кожного лоскута помещаемого на область дефекта и фиксируемого по его краям или за пределами раны. Может быть применена для лечения пролежней любой локализации и практически любого размера в стадии образования грануляций и начавшейся краевой эпителизации.
Методом выбора рассматриваемый вид кожной пластики следует считать:
при полном или практически полном выполнении раны, образовавшейся после некрэктомии, грануляциями;
в основном и раннем периодах травматической болезни спинного мозга (до 1 года с момента травмы);
в пожилом возрасте и у ослабленных больных;
при наличии выраженного спастического синдрома, не поддающегося купированию симптоматической терапией;
при невозможности закрытия раневой поверхности другими способами кожной пластики без нанесения чрезмерной дополнительной травматизации (например, при необходимости формирования обширных лоскутов в случае использования несвободной кожной пластики).
Забор трансплантата осуществляют дерматомом с толщиной формируемого лоскута до 2/3 эпидермиса и дермы. Донорский участок следует выбирать на ненагружаемой (в положении сидя, стоя) поверхности (наиболее часто используется переднее-боковая поверхность бедра). Ряд авторов рекомендуют использовать при этом неденервированные участки кожных покровов на туловище. Приживление трансплантата при использовании указанной методики и соблюдении строгого постельного режима наступает к 6 - 10 суткам, а отхождение струпа с обрабатываемого 1% йодонатом донорского участка наступает в течение 2 - 3 недель с момента операции. В указанные сроки пациент должен соблюдать строгий постельный режим.
Основными недостатками указанного вида кожной пластики являются легкая травмируемость места пластики, формирование грубого соединительно-тканного рубца и рецидивы язв.
Пластика местными тканями предусматривает закрытие дефекта путем мобилизации краев раны или изменения ее конфигурации путем выполнения дополнительных разрезов. Использование указанного метода кожной пластики требует тщательной предоперационной подготовки раны и максимального уменьшения ее инфицированности.
Указанный вид кожной пластики пролежней показан:
для закрытия поверхностных и неглубоких ран относительно небольших размеров (как правило, до 6 - 8 см в диаметре);
при наличии хорошей подвижности смежных с дефектом участков кожных покровов;
при свищевых формах в случаях отсутствия подлежащих полостей.
После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций выполнение дополнительных разрезов кожных покровов осуществляется соответственно линиям натяжения кожных покровов и, как правило, перпендикулярно основному направлению движения мышц для обеспечения формирования нежного рубца. При небольшой полости, отсутствии остеомиелита и радикальном удалении капсулы пролежня устанавливается выпускной дренаж на 2 - 3 суток. В случае наличия обширной полости, отсутствия полноценной санации раны показано использование активного дренирования раны в течение 5 - 8 суток. В зависимости от предоперационного состояния пролежня, интраоперационной адаптации краев раны и характера заживления раны сроки постельного режима составляют от 2 до 4 недель.
Пластика перемещенными кожными и кожно-мышечными лоскутами предусматривает формирование соответствующих лоскутов в сопредельных к дефекту областях, их мобилизацию и укрытие ими кожных, кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных дефектов. Эффективность использования указанных методик обусловлена усилением кровоснабжения пораженных областей, возможностью заполнения обширных дефектов глубже лежащих тканей и укрытия ими подвергающихся частой травматизации костных образований (седалищная кость, большой вертел бедренной кости).
Пластика перемещенными лоскутами является методом выбора при:
обширных пролежнях (до 15 см в диаметре);
наличии обширных и глубоких карманов;
длительно существующих пролежнях (свыше года);
сопутствующем иссечении воспаленных синовиальных сумок (в особенности в седалищной области) вне зависимости от выраженности воспалительного процесса;
сопутствующем остеомиелите находящихся в ране костных образований;
неэффективности ранее использованных других методов хирургического лечения.
После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций, удаления нежизнеспособных и неудовлетворительно кровоснабжаемых тканей, экономной резекции остеомиелитически пораженной кости образующийся дефект укрывают полнослойным кожным (двойным лоскутом по Zimany, Osborne, ротационным на ножке по Griffith и по Conway, смещаемым лоскутом по Blaskovics, Z-образным по Conway, мостовидным) или кожно-мышечным лоскутом (с использованием m. gluteus maximus, m. biceps femoris или m. tensor fascie latae), мобилизованными в сопредельной к ране области. В послеоперационном периоде используется активный выпускной дренаж в течение 1 - 3 суток, в редких случаях показано его сохранение под лоскутом до 5 - 6 суток. Срок постельного режима 3 - 4 недели.
Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 N 484
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протоколы оказания скорой медицинской помощи - это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых на догоспитальном этапе в типичной клинической ситуации.
Скорая медицинская помощь - вид медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, и осуществляется безотлагательно государственной службой скорой медицинской помощи, как на месте происшествия, так и по пути следования.
Основными принципами организации службы скорой медицинской помощи являются доступность населению этого вида медицинской помощи, оперативность в работе и своевременность прибытия бригад к больным и пострадавшим, полнота оказываемой медицинской помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие профильные организации здравоохранения, а также преемственность в работе со стационарными и амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения.
Скорая медицинская помощь оказывается согласно утвержденным протоколам скорой медицинской помощи. Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного или пострадавшего в профильное лечебное учреждение после оказания оптимального объема медицинской помощи в кратчайшие сроки, тем самым, предупреждая развитие опасных для жизни осложнений.
Доставке в стационарные организации здравоохранения подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных мероприятий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям, внезапно заболевшие и пострадавшие из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.
Доставке в травматологические пункты подлежат пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.
При выполнении вызова к больным и пострадавшим с криминальной травмой, агрессивным больным с алкогольным или наркотическим опьянением, когда возникает угроза жизни и здоровью больного или пострадавшего, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего), бригада скорой медицинской помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с установленным порядком.
При оказании медицинской помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, обязательным условием выполнения вызова, а также приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады скорой медицинской помощи является сопровождение их работниками органов внутренних дел.
Больные, поступающие в состоянии, угрожающем жизни, госпитализируются непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения.
Порядок удостоверения приема больного или пострадавшего в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады скорой медицинской помощи с указанием даты и времени приема пациента и подтверждение этой подписи штампом приемного отделения стационара.
При отказе больного или пострадавшего от медицинского вмешательства или госпитализации ему, либо сопровождающим лицам (супругу, при его отсутствии - близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям), медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.
Отказ больного или пострадавшего от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом, либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.
Если больного не удалось убедить в необходимости госпитализации, врач скорой медицинской помощи:
при угрожающем жизни состоянии пострадавших, связанных с тяжелой травмой, острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, вызывает работников милиции для решения вопроса о госпитализации;
при угрожающем жизни состоянии, связанном с болезнью, сообщает о необходимости госпитализации и об отказе пациента от доставки в стационар старшему врачу оперативного отдела или администрации станции скорой медицинской помощи, которые решают вопрос о необходимости повторного выезда к больному;
передает активный вызов в амбулаторно-поликлиническую организацию.
Глава 2
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
1. Диагностические критерии остановки кровообращения (клинической смерти):
утрата сознания;
отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные); отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания; расширение зрачков, установка их в центральном положении.
2. Причины остановки сердца:
2.1. Заболевания сердца:
ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС);
острая обструкция кровообращения;
синдром малого выброса;
кардиомиопатии;
миокардит;
травма и тампонада сердца;
прямая кардиостимуляция.
2.2. Циркуляторные причины:
гиповолемия;
напряженный пневмоторакс;
воздушная эмболия или тромбоэмболия легочной артерии (далее - ТЭЛА);
вагальные рефлексы.
2.3. Респираторные причины:
гипоксия (часто вызывает асистолию);
гиперкапния.
2.4. Метаболические нарушения:
дисбаланс калия;
острая гиперкальциемия;
гиперкатехоламинемия;
гипотермия.
2.5. Лекарственные воздействия:
прямое фармакологическое действие;
вторичные эффекты.
2.6. Другие причины:
утопление;
электротравма.
3. Механизмы внезапной смерти:
3.1. фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная;
3.2. электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен; при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.
4. Сердечно-легочная реанимация (далее - СЛР)
4.1. Констатация состояния клинической смерти.
4.2. Прекардиальный удар.
4.3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:
прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти);
очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необходимости - прием Хеймлиха;
интубация трахеи;
крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.
5. Искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ):
рот в рот;
мешком Амбу;
мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушно-кислородной смесью.
6. Закрытый массаж сердца (далее - ЗМС):
пациент лежит на твердой ровной поверхности;
компрессия средней трети грудины;
руки реаниматора прямые, расположены вертикально;
помогать массажу массой своего тела;
частота компрессий у взрослых 80 - 100 в минуту;
прекращать массаж только для осуществления вдоха;
немного задерживать массажные движения в положении максимальной компрессии.
7. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:
один реаниматор - 2:15 (2 вдоха - 15 компрессий);
два и более реаниматоров 1:4 (1 вдох - 4 компрессии).
8. Обеспечить постоянный венозный доступ.
9. Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
10. Запись электрокардиограммы (далее - ЭКГ) и / или кардиомониторинг.
11. Дифференцированная терапия.
11.1. Фибрилляция желудочков (далее - ФЖ):
Немедленное проведение электроимпульсной терапии (далее - ЭИТ) (согласно пункту 16 главы 3);
при невозможности немедленной ЭИТ - нанести прекардиальный удар и начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения ЭИТ;
при неэффективности ЭИТ или асистолии вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ. Введение эпинефрина можно повторять каждые 3 - 5 минут;
при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий - лидокаин внутривенно (далее - в/в) медленно 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением (200 - 400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида - 30 - 40 капель в минуту) или амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000 - 1200 мг/сут;
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно, или на фоне введения магния сульфата 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно;
при отсутствии эффекта - ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5 - 0,75 мг/кг (2% - 2 - 3 мл) в/в медленно;
при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8 - 9 минут) - 8,4% раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;
Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.
Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию.
11.2. Электромеханическая диссоциация (далее - ЭМД):
исключить или лечить причину (гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов, ацидоз, гипотермия, ТЭЛА), диагностика и немедленные действия - согласно соответствующим главам;
при передозировке антагонистов кальция, при гиперкалиемии, гипокальциемии вводить 10% раствор кальция хлорида 10 мл в/в (препараты кальция противопоказаны при отравлении сердечными гликозидами).
11.3. Асистолия:
продолжить СЛР;
вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина повторно в/в через 3 - 4 минуты;
вводить атропин по 1 мг (0,1% раствор - 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 3 - 5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);
вводить натрия гидрокарбонат 8,4% раствор по 20 мл в/в при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8 - 9 минут);
вводить 10% раствор кальция хлорида 10 мл в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов;
проводить наружную или внутреннюю кардиостимуляцию.
Продолжать мероприятия СЛР не менее 30 минут, постоянно оценивая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).
Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется при отсутствии признаков сердечной деятельности на ЭКГ, на фоне использования всех возможных мер в течение не менее 30 минут в условиях нормотермии.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |
| 
