|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2004 № 200 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях"< Главная страница В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 гг., одобренной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. N 1276 и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденном постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в целях унификации методов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях, рационального использования лекарственных средств ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях согласно приложению 1; протоколы диагностики и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в палатах интенсивной терапии и реанимации ЦРБ, городских, областных больниц и в центрах по лечению острых отравлений согласно приложению 2. 2. Начальникам управления здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета: обеспечить исполнение и внедрение в работу подведомственных организаций здравоохранения протоколы, указанные в пункте 1 настоящего приказа; принять меры к обеспечению неснижаемого запаса основных лекарственных средств (не менее двухнедельной потребности) в организациях здравоохранения. 3. Руководителям республиканских организаций здравоохранения обеспечить исполнение протоколов, указанных в пункте 1 настоящего приказа. 4. Генеральным директорам торгово-производственного республиканского унитарного предприятия "БелФармация", областных республиканских унитарных предприятий "Фармация", торгово-производственного республиканского унитарного предприятия "Минская Фармация" принять меры к обеспечению в полном объеме потребностей организаций здравоохранения республики в лекарственных средствах, входящих в перечень основных лекарственных средств. 5. Директору государственного учреждения "Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Министерства здравоохранения Республики Беларусь Граковичу А.А. до 31 сентября 2004 г. предоставить управлениям здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, комитету по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета электронную версию настоящего приказа. 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Колбанова В.В. Министр Л.А.ПОСТОЯЛКО Приложение 1 ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХУСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯASА - American Американское общество анестезиологов
Society of
Anesthesiologist
BiPAP, SPAP, режимы искусственной вентиляции легких под двумя
Bi-Level уровнями положительного давления
N2O закись азота
PaCO2 парциальное давление углекислого газа в
артериальной крови
PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови
AAA американская ассоциация анестезиологов
АД артериальное давление
АлАТ аланиновая аминотрансфераза
AcAT аспарагиновая аминотрансфераза
ATE антитрипсиновые единицы активности
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КОС кислотно-основное состояние
КТ компьютерная томография
КФК креатинфосфокиназа
ЛП люмбальная пункция
М-эхо эхоэнцефалоскопия
О2 кислород
об% объемный процент
ОИТР отделение интенсивной терапии и реанимации
ОПН острая почечная недостаточность
ПТВ протромбиновое время
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СЛМР сердечно-легочно-мозговая реанимация
ТПВ тромбопластиновое время
УЗИ ультразвуковое исследование
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
ЦВД центральное венозное давление
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭИТ электроимпульсная терапия
ЭКГ электрокардиография
ЯМР ядерно-магнитная резонансная томография
КОММЕНТАРИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТОКОЛОВ ДИАГНОСТИКИ, АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХАнестезиологическое обеспечениеПротоколы оказания анестезиологического обеспечения включают два раздела. В первом "Протоколы предоперационного обследования, мониторирования и выбора метода анестезии у больных в стационарных условиях" дается перечень обязательного и дополнительного обследования и подготовки в предоперационном периоде, указывается необходимый уровень мониторинга и выбор методики анестезии в зависимости от объема оперативного вмешательства и тяжести исходного состояния пациента. Во втором разделе "Протоколы наиболее часто используемых методик анестезии" представлены этапы анестезиологического обеспечения (премедикация, преоксигенация, индукция, поддержание анестезии и выход из анестезии), а также перечень необходимых мероприятий и фармакологических препаратов. Физическое состояние пациентов оценивается по ASA. ASА - American Society of Anesthesiologist (Американское общество анестезиологов) Классификация физического состояния больных по ASА: Класс I - нормальные здоровые пациенты Класс II - пациенты с умеренно выраженной системной патологией Класс III - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности Класс IV - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения Класс V - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов. Экстренность - при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу. Риск анестезии по ААА I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния. II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 10 - 12 г/%, повреждений миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия). III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эфиземой легких или инфильтративными процессами). IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносить ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе VII). V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции. VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам. VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1.1. Показания для госпитализации в ОИТР: состояния, сопровождающиеся нарушением витальных функций, сознания, дыхания, кровообращения, или состояния, при которых нарушения витальных функций могут развиться в течение ближайших 24 часов. 1.2. У больного в критическом состоянии действия, направленные на поддержание жизненно-важных функций, прежде всего, восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение вентиляции легких, оксигенации крови и поддержание гемодинамики, имеют приоритет по отношению ко всем остальным мероприятиям, таким как детальный осмотр, сбор анамнеза, анализ истории болезни, инструментальные исследования. 1.3. Минимальный перечень лабораторных исследований, проведение которых необходимо обеспечить у больного, находящегося в ОИТР: 1.3.1. лабораторные исследования I категории - тесты, на основании которых строится диагностика угрожающих жизни состояний, производится количественный расчет вводимых препаратов, получение результатов в течение ближайших 60 минут: уровень гемоглобина (или гематокрит), группа крови, резус-фактор, pH крови, газы крови, содержание глюкозы, электролиты плазмы крови (K, Na, Ca), показатели свертывания крови (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты); 1.3.2. лабораторные исследования II категории - тесты, необходимые в постановке диагноза, получение результата круглосуточно: лейкоциты и формула крови, мочевина, креатинин, билирубин, кетоновые тела, Fe, NH4, остаточный азот, фибриноген, АлАТ, АсАТ, КФК, альфа-амилаза, алкоголь крови; 1.3.3. лабораторные исследования III категории: биохимические, токсикологические, бактериологические и прочие исследования, биопсии, необходимые для уточнения диагноза, - проводятся в плановом порядке. 1.4. Минимальный перечень инструментальных исследований: 1.4.1. на уровне ЦРБ - круглосуточно: ЭКГ, рентгенография, простейшие рентгеноконтрастные исследования, УЗИ (брюшной полости, М-эхо); 1.4.2. на уровне областных больниц - круглосуточно: ЭКГ, рентгенография, рентгеноконтрастные исследования, эндоскопические исследования (ФГДС, бронхоскопия, лапароскопия), УЗИ различных областей; 1.4.3. на уровне республиканских центров - круглосуточно: ЭКГ, рентгенографические и рентгеноконтрастные исследования, эндоскопические исследования (ФГДС, бронхоскопия, лапароскопия), КТ, УЗИ. 1.5. Мониторинг: 1.5.1. обязательно - хотя бы 1 канал ЭКГ, неинвазивное АД, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, диурез, учет суточного баланса жидкости, постоянное присутствие обученного медицинского персонала; 1.5.2. дополнительно по показаниям - сатурация гемоглобина, капнометрия или капнография, инвазивные давления (ЦВД, АД, давления в полостях сердца). 1.6. Минимальный перечень лечебных мероприятий, проведение которых необходимо обеспечить у больного в ОИТР: 1.6.1. При наличии соответствующих показаний - комплекс мер сердечно-легочно-мозговой реанимации в полном объеме, интубация трахеи, трахеостомия (планово) коникотомия (в экстренной ситуации), аспирация содержимого трахеи, лаваж трахеобронхиального дерева; ИВЛ, пункция и катетеризация центральных вен, катетеризация мочевого пузыря, постановка желудочного зонда, торакоцентез, дренирование плевральной полости, лапароцентез, дренирование брюшной полости, ЭИТ, наружный водитель ритма; 1.6.2. общие мероприятия: - мероприятия общего ухода, венозный доступ, восполнение потребности в жидкости, электролитах; - смена положения в кровати каждые 2 часа у больных без сознания, с неврологическими расстройствами, или требующих седации; - меры по профилактике острых язв ЖКТ: энтеральное питание, должно быть налажено в течение 48 часов пребывания в ОИТР, при невозможности - H2-блокаторы; - профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей: должна быть налажена в течение 48 часов пребывания в ОИТР, гепарин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины, при наличии противопоказаний к антикоагулянтам - эластичные бинты до уровня верхней трети бедра; - в течение 72 часов пребывания в ОИТР оценка энергетической потребности, при невозможности энтерального питания - парентеральное питание для обеспечения необходимого калоража; 1.6.3. Медикаментозная терапия - по показаниям, см. ниже. 1.7. Условия перевода в общее отделение: 1.7.1. стабилизация общего состояния, устранение возможных причин нарушения жизненно важных функций; 1.7.2. восстановление сознания, возможности продуктивного контакта с больным; 1.7.3. адекватное спонтанное дыхание, сатурация гемоглобина не менее 90%; 1.7.4. стабильная гемодинамика, частота сердечных сокращений не менее 40 и не более 120 в минуту; 1.7.5. диурез не менее 0,5 мл/кг в час; 1.7.6. температура тела не менее 36,0 и не более 37,5 градусов Цельсия. КОМПЛЕКС МЕР СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ (СЛМР)Начальный этап СЛМРОбязательный объем исследований: Уровень сознания, проходимость дыхательных путей, наличие и эффективность дыхания, наличие пульса на магистральных артериях (сонные, бедренные), электрокардиографический контроль сердечного ритма Показаниями для инициации комплекса СЛМР является: отсутствие или внезапная утрата сознания (расценивается, как остановка кровообращения пока не доказано обратное), остановка кровообращения, состояния с неэффективным кровообращением или дыханием. Отказ от проведения реанимационных мероприятий возможен при декомпенсации необратимых патологических процессов (таких как IV стадия злокачественных онкологических заболеваний), наличие которых установлено с помощью объективных исследований и документировано в истории болезни (амбулаторной карте). Исследования в процессе реанимацииЭффективность вентиляции легких, электрокардиографический мониторинг сердечного ритма, цвет кожных покровов, наличие и частота пульса на магистральных артериях, размер и реакция зрачков на свет, мышечный тонус, наличие попыток спонтанного дыхания, простейшие рефлексы (ресничный, роговичный, реакция на боль), уровень сознания. Дополнительно: температура тела, капнометрия (капнография), газы крови, показатели КОС, гемоглобин, электролиты (Na, K, Mg), глюкоза. ЛечениеВ условиях ОИТР, реанимационной бригадой проведение комплекса СЛМР осуществляет как минимум два человека - врач анестезиолог-реаниматолог и ассистент (фельдшер, или медицинская сестра) имеющие соответствующую подготовку, оборудование и медикаменты (приложения 1 - 2). Начальный комплекс СЛМР осуществляется по шагам A, B, C: A. Восстановление проходимости дыхательных путей. Используются ручные приемы (разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, тройной прием Сафара), аспирация содержимого ротовой полости. B. При отсутствии адекватного спонтанного дыхания проводится ИВЛ с помощью лицевой маски и ручных приборов (мешок Амбу). Эффективность масочной ИВЛ оценивается по двум первым вдохам, если вентиляция не эффективна - немедленно интубация трахеи, при неудаче - экстренная коникотомия. При наличии инородного тела в нижних дыхательных путях метод выбора - несколько толчков аналогичных закрытому массажу сердца, для того чтобы воздушной волной вытолкнуть инородное тело из гортани. C. Контроль пульса на сонной артерии (у маленьких детей - на бедренной), длительность 5 - 10 с. Временная остановка наружного кровотечения. ЭКГ контроль сердечного ритма. Отсутствие пульса и сознания - показание к закрытому массажу сердца. Соотношение вдохов и массажных толчков 2:15, частота массажных толчков - 100 в 1 мин. Дальнейшие действия строятся в зависимости от формы нарушения сердечного ритма: Фибрилляция желудочков или нестабильная желудочковая тахикардия Неэффективное кровообращение или электромеханическая диссоциация Терминальная брадикардия или асистолия (см. соответствующие разделы). Все действия комплекса СЛМР проводятся на месте, транспортировка больного в палату ОИТР, или куда-либо производится только после восстановления эффективной сердечной деятельности, за исключением ситуации, когда причиной неэффективного кровообращения или остановки кровообращения является внутреннее кровотечение. В подобном случае больной немедленно транспортируется в операционную, комплекс СЛМР осуществляется по ходу транспортировки. Действия в постреанимационном периоде - см. соответствующий раздел. ПРОТОКОЛЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИРОВАНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ-----------------------+------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование ¦Объемы оказания медицинской помощи ¦ ¦нозологических форм +-------------------------------------------------------------+---------------------+ ¦заболеваний ¦Диагностика (диагностика и мониторинг) ¦Лечение ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------+---------------------+ ¦ ¦при установлении диагноза (перед ¦в процессе лечения (во ¦Необходимое ¦ ¦ ¦операцией) ¦время анестезии) ¦(анестезия) ¦ ¦ +-------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦обязательная ¦дополнительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям)¦ ¦ ¦ +----------------------+-------------------+---------------+-------------------------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----------------------+-------------------+---------------+-------------------------+---------------------+ ¦1. Анестезиологическое¦Общий ан. крови ¦Определение ¦Мониторинг должен ¦Ингаляционная ¦ ¦обеспечение у ¦Общий ан. мочи ¦группы крови и ¦осуществляться ¦анестезия (пациенты I¦ ¦пациентов, ¦ЭКГ для лиц старше ¦резус-фактора ¦квалифицированным ¦- III классов ASA) ¦ ¦подвергающихся "малым"¦40 лет ¦Биохимическое ¦персоналом постоянно. В ¦- внутривенная ¦ ¦оперативным ¦Изучение истории ¦исследование ¦течение всех анестезий ¦анестезия с ¦ ¦вмешательствам ¦болезни, ¦крови ¦оцениваются: ¦сохраненным ¦ ¦(внеполостные операции¦медикаментозного ¦Коагулограмма ¦1. оксигенация, ¦спонтанным дыханием ¦ ¦длительностью до 1 ¦лечения, ¦Определение ¦2. вентиляция, ¦(пациенты I - III ¦ ¦часа, без кровопотери)¦анестезиологический¦параметров КОС ¦3. гемодинамика, ¦классов ASA) ¦ ¦ ¦анамнез ¦Газы крови ¦4. температура. ¦- регионарная ¦ ¦ ¦Оценка физического ¦ ¦1. Оксигенация: ¦анестезия (пациенты ¦ ¦ ¦состояния (класс по¦ ¦Обязательно: ¦I - IV классов ASA) ¦ ¦ ¦АSA), риск ¦ ¦- оценка цвета кожных ¦- многокомпонентная ¦ ¦ ¦анестезии (по ААА) ¦ ¦покровов ¦сбалансированная ¦ ¦ ¦Составление плана ¦ ¦По показаниям: ¦анестезия с ИВЛ ¦ ¦ ¦анестезии и тактики¦ ¦- определение ¦(пациенты I - V ¦ ¦ ¦ведения больного ¦ ¦концентрации кислорода во¦классов ASA) ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦вдыхаемой смеси (FiO2) ¦- тотальная ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦- пульсоксиметрия ¦внутривенная ¦ ¦ ¦назначения для ¦ ¦2. Вентиляция: ¦анестезия с ИВЛ ¦ ¦ ¦предоперационного ¦ ¦Обязательно оцениваются: ¦(пациенты I - V ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦- экскурсия грудной ¦классов ASA) ¦ ¦ ¦Назначение ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦премедикации, ¦ ¦- аускультация ¦ ¦ ¦ ¦документирование ¦ ¦дыхательных шумов ¦ ¦ ¦ ¦осмотра в истории ¦ ¦- наблюдение за ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦дыхательным мешком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По показаниям: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- количественный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторинг объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемого газа (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количественное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение СО2 в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемом воздухе (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- при ИВЛ необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активировать тревогу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дисконнекции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Гемодинамика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обязательно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- пальпация пульса и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аускультация сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЧСС и АД через 5 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По показаниям: ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Температура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторируется, если ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполагается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значительные колебания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦температуры ¦ ¦ +----------------------+-------------------+---------------+-------------------------+---------------------+ ¦2. Анестезиологическое¦Определение группы ¦Коагулограмма ¦1. Оксигенация: ¦Многокомпонентная ¦ ¦обеспечение у ¦крови и резус- ¦Определение ¦обязательно: ¦сбалансированная ¦ ¦пациентов, ¦фактора ¦параметров КОС ¦- оценка цвета кожных ¦анестезия с ИВЛ ¦ ¦подвергающихся ¦Общий ан. крови ¦Газы крови ¦покровов ¦(пациенты I - V ¦ ¦"стандартным" ¦Общий ан. мочи ¦R-графия ¦- пульсоксиметрия ¦классов ASA) ¦ ¦оперативным ¦ЭКГ ¦органов грудной¦по показаниям: ¦- Тотальная ¦ ¦вмешательствам ¦Биохимическое ¦клетки ¦- определение ¦внутривенная ¦ ¦(относительно ¦исследование крови ¦ЭХО-КГ ¦концентрации кислорода во¦анестезия с ИВЛ ¦ ¦компенсированные ¦Изучение истории ¦Дополнительные ¦вдыхаемой смеси (FiO2) ¦(пациенты I - V ¦ ¦пациенты, длительность¦болезни, ¦тесты и ¦КОС, газы крови ¦классов ASA) ¦ ¦операции до 3 часов, ¦медикаментозного ¦консультации ¦2. Вентиляция: ¦- Комбинированная ¦ ¦кровопотеря до 10% ¦лечения, ¦специалистов ¦обязательно: ¦анестезия ¦ ¦ОЦК) ¦анестезиологический¦ ¦- экскурсия грудной ¦(спинальная, ¦ ¦ ¦анамнез ¦ ¦клетки ¦эпидуральная ¦ ¦ ¦Оценка физического ¦ ¦- аускультация ¦анестезия плюс ИВЛ) -¦ ¦ ¦состояния (класс по¦ ¦дыхательных шумов ¦(пациенты I - IV ¦ ¦ ¦АSA), риск ¦ ¦- наблюдение за ¦классов ASA) ¦ ¦ ¦анестезии (по ААА) ¦ ¦дыхательным мешком ¦- Регионарная ¦ ¦ ¦Составление плана ¦ ¦дополнительно: ¦анестезия ¦ ¦ ¦анестезии и тактики¦ ¦- количественный ¦(внеполостные ¦ ¦ ¦ведения больного ¦ ¦мониторинг объема ¦операции, пациенты ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦выдыхаемого газа (при ¦I - IV классов ASA) ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦назначения для ¦ ¦количественное ¦ ¦ ¦ ¦предоперационного ¦ ¦определение СО2 в ¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦выдыхаемом воздухе (при ¦ ¦ ¦ ¦Назначение ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦премедикации, ¦ ¦- при ИВЛ необходимо ¦ ¦ ¦ ¦документирование ¦ ¦активировать тревогу ¦ ¦ ¦ ¦осмотра в истории ¦ ¦дисконнекции ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦3. Гемодинамика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- пальпация пульса и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аускультация сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЧСС и АД через 5 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- инвазивное АД и ЦВД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Температура: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- мониторинг центральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦температуры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Почасовой диурез (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показ.) ¦ ¦ +----------------------+-------------------+---------------+-------------------------+---------------------+ ¦3. Анестезиологическое¦Определение группы ¦ЭХО-КГ ¦1. Оксигенация: ¦Многокомпонентная ¦ ¦обеспечение у ¦крови и резус- ¦Дополнительные ¦Обязательно: ¦сбалансированная ¦ ¦пациентов, ¦фактора ¦тесты и ¦- оценка цвета кожных ¦анестезия с ИВЛ ¦ ¦подвергающихся ¦Общий ан. крови ¦консультации ¦покровов ¦(пациенты I - V ¦ ¦"большим" оперативным ¦Общий ан. мочи ¦специалистов ¦- пульсоксиметрия ¦классов ASA) ¦ ¦вмешательствам ¦ЭКГ ¦ ¦- определение ¦- Тотальная ¦ ¦(длительность операции¦Биохимическое ¦ ¦концентрации кислорода во¦внутривенная ¦ ¦более 3 часов, ¦исследование крови ¦ ¦вдыхаемой смеси (FiO2) ¦анестезия (пациенты I¦ ¦кровопотеря более 10% ¦Коагулограмма ¦ ¦По показаниям: ¦- V классов ASA) ¦ ¦ОЦК, ¦R-графия органов ¦ ¦КОС, газы крови ¦- Комбинированная ¦ ¦нейрохирургические, ¦грудной клетки ¦ ¦2. Вентиляция ¦анестезия ¦ ¦операции на сердце, ¦Определение ¦ ¦Обязательно: ¦(спинальная, ¦ ¦средостении и ¦параметров КОС и ¦ ¦- экскурсия грудной ¦эпидуральная ¦ ¦магистральных сосудах)¦газы крови ¦ ¦клетки ¦анестезия плюс ИВЛ) -¦ ¦ ¦Оценка физического ¦ ¦- аускультация ¦(пациенты I - IV ¦ ¦ ¦состояния (класс по¦ ¦дыхательных шумов ¦классов ASA) ¦ ¦ ¦АSA), риск ¦ ¦- наблюдение за ¦- Регионарная ¦ ¦ ¦анестезии (по ААА) ¦ ¦дыхательным мешком ¦анестезия ¦ ¦ ¦Составление плана ¦ ¦- количественный ¦(внеполостные ¦ ¦ ¦анестезии и тактики¦ ¦мониторинг объема ¦операции, пациенты ¦ ¦ ¦ведения больного ¦ ¦выдыхаемого газа (при ¦I - IV классов ASA) ¦ ¦ ¦Определение ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего ¦ ¦- количественное ¦ ¦ ¦ ¦назначения для ¦ ¦определение СО2 в ¦ ¦ ¦ ¦предоперационного ¦ ¦выдыхаемом воздухе (при ¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ИВЛ) ¦ ¦ ¦ ¦Назначение ¦ ¦- при ИВЛ необходимо ¦ ¦ ¦ ¦премедикации, ¦ ¦активировать тревогу ¦ ¦ ¦ ¦документирование ¦ ¦дисконнекции ¦ ¦ ¦ ¦осмотра в истории ¦ ¦3. Гемодинамика ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦Обязательно: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация пульса и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аускультация сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЧСС и АД минимум через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ЦВД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПО показаниям: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- Инвазивное АД, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показатели ЦГД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Температура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- мониторинг центральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦температуры (обязательно)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Мониторинг почасового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуреза(обязательно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Мониторинг нервно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечного блока (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- Данные стандарты могут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть расширены при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаний по заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолога ¦ ¦ ¦----------------------+-------------------+---------------+-------------------------+---------------------- ПРОТОКОЛЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ-----------------------+-------------------------------------------------------------+----------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Диагностика (диагностика и мониторинг) ¦ Лечение ¦ ¦ нозологических форм +-----------------------------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦ заболеваний ¦ при установлении диагноза (перед ¦ в процессе лечения (во ¦ необходимое (анестезия) ¦ ¦ ¦ операцией) ¦ время анестезии) ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ обязательная ¦ дополнительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦Ингаляционная ¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: ¦ ¦анестезия с ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦ - легкая: ¦ ¦сохраненным спонтанным¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе 1, 2 или 3, в ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦дыханием (не более 1 ¦1, 2 или 3, в ¦1, 2 или 3, в ¦зависимости от характера ¦+ диазепам 5 - 10 мг в/м или внутрь за 30 мин¦ ¦часа, пациенты I - II ¦зависимости от ¦зависимости от ¦оперативного ¦или + флунитразепам 0,5 - 5 мг п/о или 1 - ¦ ¦ASA) ¦характера ¦характера ¦вмешательства и его ¦2 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦продолжительности ¦ - умеренная: ¦ ¦ ¦вмешательства и ¦вмешательства и ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦его ¦его ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦продолжительности¦продолжительности¦ ¦или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 50 - 100 мкг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - жесткая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Преоксигенация: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100% кислород через маску 2 - 3 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индукция: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преиндукция - дополнительная седация / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фентанил 1 - 2 мкг/кг в/в + мидазолам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,03 - 0,05 мг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводная анестезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тиопентал-натрия (гексенал) 3 - 5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пропофол 1,5 - 2,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или кетамин 1 - 2 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или подача анестетиков через лицевую маску ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 - 100% кислород ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 0 - 70% закись азота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ галотан (МАС = 0,75 об%) до эффекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или изофлюран (МАС = 1,15 об%) до эффекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддержание анестезии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- подача анестетиков через лицевую или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лярингеальную маску ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 - 100% кислород ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 0 - 70% закись азота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ галотан (МАС = 0,75 об%) до эффекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или изофлюран (МАС = 1,15 об%) до эффекта ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦Внутривенная анестезия¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: ¦ ¦с сохраненным ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦ - легкая: ¦ ¦спонтанным дыханием ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе в зависимости от¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦(не более 1 часа, ¦в зависимости от ¦в зависимости от ¦характера оперативного ¦+ диазепам 5 - 10 мг в/м или внутрь за 30 мин¦ ¦пациенты I - II ASA) ¦характера ¦характера ¦вмешательства ¦или + флунитразепам 0,5 - 5 мг п/о или 1 - ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦ ¦2 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦вмешательства ¦вмешательства ¦ ¦ - умеренная: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 50 - 100 мкг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - жесткая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Преоксигенация: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100% кислород через маску 2 - 3 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индукция: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преиндукция - дополнительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦седация / анальгезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фентанил 1 - 2 мкг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ мидазолам 0,03 - 0,05 мг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводная анестезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тиопентал-натрия (гексенал) 3 - 5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пропофол 1,5 - 2,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или кетамин 1,0 - 2,0 мг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддержание анестезии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мидазолам 0,05 - 0,1 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или кетамин 0,5 - 1 мг/кг в/в (с N2О 50% в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 - 45 мкг/кг/мин в/в (N2О 50 - 70% в О2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 - 90 мкг/кг/мин в/в (без N2О) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пропофол 50 - 150 мкг/кг/мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или +/- дроперидол 0,02 - 0,04 мг/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 1 - 3 мкг/кг/час ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦Сбалансированная ¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: ¦ ¦анестезия с ИВЛ ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦ - легкая: ¦ ¦ ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе в зависимости от¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦в зависимости от ¦в зависимости от ¦характера оперативного ¦+ диазепам 5 - 10 мг в/м или внутрь за 30 мин¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства ¦или + флунитразепам 0,5 - 5 мг п/о или 1 - ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦ ¦2 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦вмешательства ¦вмешательства ¦ ¦ - умеренная: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 50 - 100 мкг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - жесткая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Преоксигенация: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100% кислород через маску 2 - 3 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индукция: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преиндукция - дополнительная седация / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анальгезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фентанил 1 - 3 мкг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ мидазолам 0,03 - 0,1 мг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводная анестезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тиопентал-натрия (гексенал) 3 - 5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пропофол 1,5 - 2,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или кетамин 1 - 2 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миорелаксант для интубации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сукцинилхолин 1,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или мивакуриум 0,1 - 0,2 мг/кг (пациенты не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или векурониум 0,1 - 0,2 мг/кг (пациенты не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или тракриум 0,5 - 0,6 мг/кг (пациенты не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддержание анестезии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦35 - 100% кислород ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 0 - 65% закись азота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ галотан или изофлюран (~0,5 - 1,0 МАС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 1 - 10 мкг/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+/- дроперидол 0,02 - 0,05 мг/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при необходимости продленной миорелаксации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мивакуриум - 0,1 мг/кг / 10 - 20 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или векурониум 0,015 мг/кг / 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или атракуриум 0,3 - 0,4 мг/кг / 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или панкурониум 0,02 мг/кг / 60 - 90 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пипекурониум 0,015 мг/кг / 60 - 90 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выход из анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. Прекратить подачу ингаляционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетиков и перейти на 100% кислород. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подача галогеновых анестетиков прекращается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при ушивании ПЖК, закись азота - при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наложении последних швов на кожу. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Санация: тщательно санируется трахея и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ротовая полость. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Уход от миорелаксации (декураризация): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦если позволяет хирургическое состояние, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устранить остаточную мышечную релаксацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(если присутствует сознание и частично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановлена нейромышечная передача) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- атропин 0,015 мг/кг в/в + прозерин 0,05% - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1,0 - 2,0 мл в/в. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Экстубация: после восстановления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адекватного спонтанного дыхания, сознания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦защитных рефлексов и способности пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнять команды. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Профилактика тошноты и рвоты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метоклопрамид 10 мг в/в, дроперидол 0,625 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в, ондансетрон 4 мг в/в ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦Тотальная внутривенная¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: ¦ ¦анестезия с ИВЛ ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦ - легкая: ¦ ¦ ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе в зависимости от¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦в зависимости от ¦в зависимости от ¦характера оперативного ¦+ диазепам 5 - 10 мг в/м ¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства ¦или внутрь за 30 мин ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦ ¦или + флунитразепам 0,5 - 5 мг п/о ¦ ¦ ¦вмешательства ¦вмешательства ¦ ¦или 1 - 2 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - умеренная: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 50 - 100 мкг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - жесткая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Преоксигенация: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100% кислород через маску 2 - 3 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индукция: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преиндукция - дополнительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦седация / анальгезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фентанил 1 - 3 мкг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ мидазолам 0,03 - 0,1 мг/кг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводная анестезия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тиопентал-натрия (гексенал) 3 - 5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пропофол 1,5 - 2,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миорелаксант для интубации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сукцинилхолин 1,5 мг/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или мивакуриум 0,1 - 0,2 мг/кг (пациенты не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или векурониум 0,1 - 0,2 мг/кг (пациенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или тракриум 0,5 - 0,6 мг/кг (пациенты не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выше II класса по Mallampati) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддержание анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦35 - 100% кислород ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 0 - 65% закись азота или воздух ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ инфузия кетамина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 1 час - 1 мг/мин / 60 - 80 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 час - 0,6 мг/мин / 60 - 80 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 4 час - 0,4 мг/мин / 60 - 80 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ инфузия пропофола (прекратить за 5 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин до конца операции) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 10 мин - 140 - 200 мкг/кг/мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 мин - 2 часа - 100 - 140 мкг/кг/мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 2 час - 80 - 120 мкг/кг/мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ инфузия фентанила 1 - 10 мкг/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+/- дроперидол 0,02 - 0,04 мг/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при необходимости продленной миорелаксации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мивакуриум - 0,1 мг/кг / 10 - 20 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или векурониум 0,015 мг/кг/30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или атракуриум 0,3 - 0,4 мг/кг / 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или панкурониум 0,02 мг/кг / 60 - 90 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или пипекурониум 0,015 мг/кг / 60 - 90 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выход из анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. Прекратить подачу ингаляционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетиков и перейти на 100% кислород. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подача галогеновых анестетиков прекращается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при ушивании ПЖК, закись азота - при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наложении последних швов на кожу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Санация: тщательно санируется трахея и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ротовая полость. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Уход от миорелаксации (декураризация): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦если позволяет хирургическое состояние, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦устранить остаточную мышечную релаксацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(если присутствует сознание и частично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановлена нейро-мышечная передача) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- атропин 0,015 мг/кг в/в + прозерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05% - 1,0 - 2,0 мл в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Экстубация: после восстановления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адекватного спонтанного дыхания, сознания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦защитных рефлексов и способности пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнять команды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Профилактика тошноты и рвоты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метоклопрамид 10 мг в/в, дроперидол 0,625 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в, ондансетрон 4 мг в/в ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+---------------------------------------------+ ¦Спинальная ¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: ¦ ¦(субарахноидальная) ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦ - легкая: ¦ ¦анестезия ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе 1, 2 или 3, в ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦1, 2 или 3, в ¦1, 2 или 3, в ¦зависимости от характера ¦+ диазепам 5 - 10 мг в/м или п/о за 30 мин ¦ ¦ ¦зависимости от ¦зависимости от ¦оперативного ¦или + лоразепам 1 - 2 мг внутрь за 30 мин ¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства и его ¦ - умеренная: ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦продолжительности ¦атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦вмешательства и ¦вмешательства и ¦ ¦+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦его ¦его ¦ ¦или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед ¦ ¦ ¦продолжительности¦продолжительности¦ ¦операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ фентанил 50 - 100 мкг в/в перед операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или + промедол 20 мг в/м за 30 мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Методика: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- катетеризация вены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- в строго асептических условиях пункция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субарахноидального пространства ниже L2 - L3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- однократное введение 1 - 3 мл р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестетика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Местные анестетики для спинальной анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------+------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Анестетик ¦Концент-¦Объем,¦Уд. ¦Длит. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рация, %¦мл ¦вес ¦действ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------+------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прокаин ¦10,0 ¦1 - 2 ¦изо- ¦30 - 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦барич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------+------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лидокаин ¦1,5 - 5 ¦1 - 2 ¦изо- ¦30 - 90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦барич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------+------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тетракаин ¦0,25 - ¦1 - 4 ¦изо- ¦75 - 150 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1,0 ¦ ¦барич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------+------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бупивакаин¦0,5 ¦3 - 4 ¦изо- ¦75 - 150 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦барич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,75 ¦2 - 3 ¦гипер. ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+----------+--------+------+--------+---------+ ¦Эпидуральная анестезия¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: - стандартная (см. ¦ ¦ ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦спинномозговая анестезия) ¦ ¦ ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе 1, 2 или 3, в +---------------------------------------------+ ¦ ¦1, 2 или 3, в ¦1, 2 или 3, в ¦зависимости от характера ¦Методика: ¦ ¦ ¦зависимости от ¦зависимости от ¦оперативного ¦- катетеризация вены ¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства и его ¦- в асептических условиях пункция ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦продолжительности ¦эпидурального пространства ¦ ¦ ¦вмешательства и ¦вмешательства и ¦ ¦- однократное или постоянное введение ¦ ¦ ¦его ¦его ¦ ¦анестетика через тонкий перидуральный ¦ ¦ ¦продолжительности¦продолжительности¦ ¦катетер (из расчета 1,2 - 1,4 мл/сегм в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудном и 1,5 - 1,8 мл/сегм в поясничном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделе). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Местные анестетики для эпидуральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Анестетик ¦Концент- ¦Доза, ¦Начало¦Продолж.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рация, % ¦мг ¦дейст-¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаин ¦1 - 2 ¦150 - ¦5 - 15¦ 30 - 90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦500 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-------+------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бупивакаин¦0,25 - ¦37,5 - ¦10 - ¦180 - 300¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,75 ¦225 ¦20 ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+----------+---------+-------+------+---------+ ¦Каудальная анестезия ¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: - стандартная (см. ¦ ¦ ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦спинномозговая анестезия) ¦ ¦ ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе 1, 2 или 3, в +---------------------------------------------+ ¦ ¦1, 2 или 3, в ¦1, 2 или 3, в ¦зависимости от характера ¦Методика: ¦ ¦ ¦зависимости от ¦зависимости от ¦оперативного ¦- катетеризация вены ¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства и его ¦- в асептических условиях пункция ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦продолжительности ¦крестцового эпидурального пространства ¦ ¦ ¦вмешательства и ¦вмешательства и ¦ ¦- однократное или постоянное введение ¦ ¦ ¦его ¦его ¦ ¦анестетика в крестцовый канал (через иглу ¦ ¦ ¦продолжительности¦продолжительности¦ ¦или катетер) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Местные анестетики для каудальной анестезии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-----T--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Анестетик ¦Концент- ¦Доза,¦Начало ¦Продолж.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рация, % ¦мг ¦дейст- ¦мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вия, мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-----+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лидокаин ¦2 ¦300 -¦5 - 15 ¦ 35 - 90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦400 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+---------+-----+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бупивакаин¦0,5 ¦75 - ¦10 - 20 ¦180 - 300¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100 ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----------------+-----------------+-------------------------+----------+---------+-----+--------+---------+ ¦Комбинированная ¦Определяется ¦Определяется ¦Определяется ¦Премедикация: - стандартная (см. ¦ ¦анестезия ¦принадлежностью ¦принадлежностью ¦принадлежностью пациента ¦спинномозговая анестезия) ¦ ¦(эпидуральная плюс ¦пациента к группе¦пациента к группе¦к группе 1, 2 или 3, в +---------------------------------------------+ ¦общая анестезия с ИВЛ)¦1, 2 или 3, в ¦1, 2 или 3, в ¦зависимости от характера ¦Методика: ¦ ¦ ¦зависимости от ¦зависимости от ¦оперативного ¦- катетеризация вены ¦ ¦ ¦характера ¦характера ¦вмешательства и его ¦- в асептических условиях пункция ¦ ¦ ¦оперативного ¦оперативного ¦продолжительности ¦эпидурального пространства ¦ ¦ ¦вмешательства и ¦вмешательства и ¦ ¦- однократное или постоянное введение ¦ ¦ ¦его ¦его ¦ ¦анестетика через тонкий перидуральный ¦ ¦ ¦продолжительности¦продолжительности¦ ¦катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Минимальный, но достаточный уровень общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезии с ИВЛ (см. сбалансированная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия с ИВЛ, тотальная внутривенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия с ИВЛ). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сегментарные границы, уровни расположения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетера, номинальные объемы анестетика для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпидуральной анестезии при хирургических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операциях у взрослых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вид ¦Сегмен-¦Уровень¦Объем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции ¦тарные ¦катете-¦анесте- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦границы¦ра ¦тика, мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Операции на ¦L1 - S2¦L3 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нижних конечностях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-"- на нижних ¦Th10 - ¦Th12 ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделах живота ¦L2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-"- на толстом ¦Th9 - ¦ Th12 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике, ¦S5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прямой кишке и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевом пузыре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-"- на почках ¦Th9 - ¦Th11 ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-"- на брюшной ¦Th7 - ¦ Th10 ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аорте ¦L1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-"- на верхних ¦Th6 - ¦Th8 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделах живота ¦Th11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------+-------+--------+ Страницы документа: |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
