|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2004 № 200 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях"< Главная страница Стр. 5Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | ¦ ¦ ¦критерии - увеличение ¦ ¦гемоглобин, тромбоциты, ¦Если нет признаков осложнений ¦ ¦ ¦ ¦ПТВ, АЧТВ, снижение ¦ ¦АЧТВ, ПТВ, продукты ¦ДВС - кровотечения, тромбоза, ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитов, фибриногена, ¦ ¦деградации фибрина ¦специфического лечения не ¦ ¦ ¦ ¦наличие продуктов ¦ ¦ ¦требуется. ¦ ¦ ¦ ¦деградации фибрина, ¦ ¦ ¦При кровотечении - ¦ ¦ ¦ ¦D-димеров ¦ ¦ ¦заместительная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитарная масса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержание уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибриногена не менее - 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1,5 г/л, 50% активности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов свертывания. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При развитии тромбоза - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарин 500 - 1000 ЕД/кг/час, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после болюса 500 - 1000 ЕД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(только после устранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины ДВС), с последующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введением свежезамороженной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмы (через 2 - 3 часа). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возможно увеличение дозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина до 750 - 1000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/кг/час ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Уменьшение объема ¦E86 ¦Физикальное обследование, ¦Вес ¦Мониторинг согласно ¦Лечение дегидратации ¦ ¦жидкости (дегидратация)¦ ¦анамнез. ¦ЦВД ¦п. 1.5. ¦включает: поддержание ¦ ¦ ¦ ¦Особое внимание к ¦R-графия органов ¦Почасовой диурез. ¦адекватной оксигенации крови, ¦ ¦ ¦ ¦состоянию органов брюшной ¦грудной клетки ¦Повторные лабораторные ¦стабилизацию гемодинамики, ¦ ¦ ¦ ¦полости, функции почек, ¦УЗИ почек ¦исследования: ¦восполнение дефицита жидкости ¦ ¦ ¦ ¦наличию сахарного диабета.¦Лабораторные ¦гемоглобин, белок, ¦и электролитов с учетом ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦исследования: газы ¦электролиты (Na, K, Ca, ¦текущих патологических потерь ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦крови, показатели ¦Cl). ¦и суточной потребности ¦ ¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Mg, ¦КОС, показатели ¦Кратность исследований ¦Наиболее объективным методом ¦ ¦ ¦ ¦Ca, Cl), глюкоза крови, ¦свертывания ¦и расчет потребности в ¦контроля дефицита жидкости ¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты, формула крови, ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦электролитах - в ¦является взвешивание больного ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ан. ¦ПТВ) ¦зависимости от тяжести ¦Формулы для расчета дефицита ¦ ¦ ¦ ¦мочи с микроскопией ¦ ¦состояния от 1 - 2 ¦электролитов: ¦ ¦ ¦ ¦осадка ¦ ¦часов до 6 - 8 часов ¦Дефицит натрия (моль) = (125 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или желаемый уровень натрия - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющийся уровень натрия в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови) x 0,6 x масса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит калия (ммоль) = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(желаемый уровень калия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моль/л - имеющийся уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦калия в сыворотке крови) x 0,25¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x масса тела (кг); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит хлоридов (моль) = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(желаемый уровень хлоридов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моль/л - имеющийся уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоридов) x 0,45 x масса тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кг); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипернатриемической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дегидратации): 4 мл/кг на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждый моль на литр натрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свыше 145 ммоль/л ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гиперосмолярность и ¦E87.0 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Восстановление осмолярности ¦ ¦гипернатриемия ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦КТ или МРТ ¦п. 1.5. ¦плазмы и лечение причины ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦головного мозга. ¦Почасовой диурез, ¦гипернатриемии: ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦Консультация ¦повторные исследования ¦У больных с явной ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦невропатолога ¦электролитов крови, ан. ¦гиповолемией восполнение ¦ ¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦ ¦мочи ¦ОЦК на начальном этапе ¦ ¦ ¦ ¦креатинин и общий ан. ¦ ¦ ¦проводится за счет ¦ ¦ ¦ ¦мочи ¦ ¦ ¦внутривенного введения 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра хлорида натрия, см. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раздел дегидратация. После ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабилизации АД проводится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполнение дефицита воды как ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с помощью внутривенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения 5% глюкозы, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетаний р-ра 5% глюкозы с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изотоническим солевым р-ром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1:1 - 2:1, так и оральным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦путем. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассчитывается из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соотношения: V = kM ((Na ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыв. : 140) - 1), где V - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит воды в организме (л), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦k коэффициент, отражающий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦долевое содержание воды в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организме; у молодых мужчин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦он равен 0,6, у женщин и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожилых мужчин - 0,5, у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожилых женщин - 0,4; M - масса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела в килограммах. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполняется не быстрее 48 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов. Половина расчетной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы вводится в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первых суток, оставшееся - за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов в зависимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от состояния больного. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Скорость снижения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации натрия не должна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышать 1 - 2 ммоль/л/час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У больных с эуволемией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит воды восполняется за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет 5% глюкозы или сочетаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра 5% глюкозы с 0,9% р-ром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия 1:1 - 2:1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гиперволемии избыток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солей выводится за счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетания инфузии 5% глюкозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и диуретиков, на фоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почечной недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодиализ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия включают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечение адекватной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вентиляции легких, венозный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доступ ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Несахарный диабет ¦Е23.2 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД. ¦Мониторинг согласно ¦Включает нормализацию объема ¦ ¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦Консультация ¦п. 1.5. ¦поступающей жидкости. ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦невропатолога. ¦Почасовой диурез, ¦При центральном генезе ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦КТ или МРТ ¦повторные исследования ¦Diabetes Insipidus: АДГ ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦головного мозга. ¦электролитов крови, ан. ¦(вазопрессин) 5 - 10 ЕД п/к ¦ ¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦Специфические ¦мочи ¦или в/м через 8 часов, или ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, плотность и ¦тесты - ограничение ¦ ¦десмопрессина ацетат 2 - 4 ¦ ¦ ¦ ¦общий ан. мочи. ¦поступления воды на ¦ ¦м/сут в/м или п/к ¦ ¦ ¦ ¦О наличии Diabetes ¦6 - 12 часов, ¦ ¦разделенные на два приема. У ¦ ¦ ¦ ¦Insipidus свидетельствует ¦увеличение ¦ ¦детей от 2 месяцев до 12 лет ¦ ¦ ¦ ¦уровень натрия в ¦осмолярности мочи ¦ ¦5 - 30 мкг/сут в виде ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке 170 ммоль/л и ¦более 800 мосмоль/л ¦ ¦интраназального спрея за 2 ¦ ¦ ¦ ¦более, осмолярность мочи ¦свидетельствует о ¦ ¦приема. ¦ +-----------------------+---------+менее 300 мосмоль/л ¦других причинах ¦ ¦При почечном генезе - ¦ ¦Нефрогенный несахарный ¦N25.1 ¦ ¦гипернатриемии. ¦ ¦ограничение поступления солей ¦ ¦диабет ¦ ¦ ¦Проба с ¦ ¦в сочетании с назначением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антидиуретическим ¦ ¦тиазидовых диуретиков и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гормоном (5 ЕД) или ¦ ¦ингибиторов простагландин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦десмопрессином (2 - ¦ ¦синтетазы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 мкг). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возрастание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмолярности мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свидетельствует о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦центральном генезе, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции - о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почечной природе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Diabetes Insipidus ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гиперкалиемия ¦E87.5 ¦Тяжесть гиперкалиемии ¦Лабораторные ¦Мониторинг согласно ¦Прекратить введение ¦ ¦ ¦ ¦(5,5 - 6,0 ммоль/л - ¦исследования: ¦п. 1.5. ¦препаратов калия. ¦ ¦ ¦ ¦легкая, 6,1 - 7,0 - ¦показатели КОС, ¦Почасовой диурез. ¦При тяжелой гиперкалиемии, ¦ ¦ ¦ ¦средняя, 7,0 и более - ¦газы крови, ¦Повторные исследования ¦или проявлении клинических ¦ ¦ ¦ ¦тяжелая). Уровень ¦общий ан. крови, ¦электролитов крови, ан. ¦симптомов гиперкалиемии ¦ ¦ ¦ ¦сознания, частота и ¦степень гемолиза ¦мочи ¦немедленное лечение: ¦ ¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦ ¦ ¦Хлорид кальция 5 мл 10% р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦ ¦ ¦в/в за 2 минуты под контролем ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦кардиомонитора, прекратить ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦введение при развитии ¦ ¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦ ¦ ¦брадикардии. У детей 0,2 мл ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, общий ан. мочи ¦ ¦ ¦10% р-ра на кг массы тела, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 5 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Глюкоза 0,5 г/кг (40 мл 40% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра) в виде болюса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инсулин 5 - 10 ЕД (0,1 ЕД/кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде инфузии за 5 - 10 мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фуросемид 20 - 40 мг в/в, у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных ранее не получавших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретики. У больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянно получающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фуросемид - удвоенную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суточную дозу. У детей 0,5 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мг/кг. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточном эффекте от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медикаментозного лечения - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстренный гемодиализ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При невозможности проведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодиализа - экстренный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перевод в медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение, обладающее такой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможностью. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция водно-электролитных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расстройств ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Нарушение обмена ¦E83.4 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение адекватной ¦ ¦магния ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови ¦п. 1.5. ¦вентиляции легких, при ¦ ¦Гипермагниемия ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦ ¦Почасовой диурез. ¦необходимости интубация ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦Повторные исследования ¦трахеи и ИВЛ, венозный ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦электролитов крови ¦доступ, инфузионная терапия ¦ ¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), ¦ ¦ ¦для поддержания АД, коррекция ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦угрожающих нарушений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечного ритма (см. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующие разделы) 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор хлорида натрия в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальной дозе у взрослых 1 л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(20 мл/кг). Фуросемид - 20 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80 мг в/в, разовая доза не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 6 мг/кг (у детей - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг через 6 - 12 часов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кальция глюконат - 100 - 200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в виде 10% р-ра, инфузия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 2 - 4 мг/кг в час.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В тяжелых случаях, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии эффекта от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения - гемодиализ ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Нарушение обмена ¦E83.5 ¦Содержание кальция в ¦Уровень гормонов ¦Мониторинг согласно ¦Лечение основного ¦ ¦кальция ¦ ¦плазме 3 ммоль/л и более. ¦щитовидной и ¦п. 1.5. ¦заболевания. ¦ ¦(гиперкальциемия) ¦ ¦Уровень сознания, частота ¦паращитовидных ¦Почасовой диурез. ¦Уровень кальция снижается за ¦ ¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦желез ¦Повторные исследования ¦счет гидратации в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦ ¦электролитов крови ¦петлевыми диуретиками. В ¦ ¦ ¦ ¦тщательное физикальное ¦ ¦ ¦случае выраженной ¦ ¦ ¦ ¦обследование. ¦ ¦ ¦гиперкальциемии на фоне ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦почечной недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦ ¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), ¦ ¦ ¦гемодиализ ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦R-графия органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гипоосмолярность и ¦E87.1 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД ¦АД, ЧСС, диурез, баланс ¦Лечение зависит от формы и ¦ ¦гипонатриемия ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦ЭКГ ¦жидкости, повторные ¦причины гипонатриемии: ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦Ферменты (АлАТ, ¦исследования ¦- Гиперволемическая. ¦ ¦ ¦ ¦тщательное физикальное ¦АсАТ, КФК) ¦электролитов крови. ¦Возможные причины - ¦ ¦ ¦ ¦обследование. ¦ ¦По показаниям - ¦перегрузка жидкостью, ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦контроль ЭКГ, ¦недостаточность функции ¦ ¦ ¦ ¦исследования: глюкоза, ¦ ¦мониторинг в полном ¦почек, застойная сердечная ¦ ¦ ¦ ¦электролиты крови, ¦ ¦объеме, ЦВД, ¦недостаточность, ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦ ¦лабораторные ¦гипотиреоидизм, болезнь ¦ ¦ ¦ ¦плотность и общий ан. ¦ ¦показатели, в ¦Аддисона, синдром ¦ ¦ ¦ ¦мочи ¦ ¦зависимости от ¦неадекватной секреции АДГ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинической ситуации ¦- Гиповолемическая - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦потери натрия и воды через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЖКТ, почки, надпочечниковая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиурическая фаза ОПН. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дифференциальная диагностика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строится на определении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержания натрия в моче. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальной функции почек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержание натрия в моче на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фоне гипонатриемии составляет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка 10 - 15 ммоль/л. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточной функции почек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержание натрия будет выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- Эуволемическая. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Причины - синдром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неадекватной секреции АДГ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перегрузка жидкостью. Лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть в первую очередь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлено на причину ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипонатриемии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция содержания натрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится физиологическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевым раствором. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит натрия рассчитывается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из соотношения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит натрия (ммоль) = (125 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или желаемый уровень натрия - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющийся уровень натрия в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови) x 0,6 x масса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела (кг). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Скорость увеличения натрия в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии клинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявлений гипонатриемии не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должна превышать 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л/сут. При выраженной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинике - тошнота, рвота, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая головная боль, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонливость, дезориентация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кома, судороги скорость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции может быть повышена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 1 - 1,5 ммоль/л/час за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет введения 3 или 5% р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия (510 и 860 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль в литре р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответственно) до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исчезновения клинических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявлений. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначаются диуретики, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечные гликозиды ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гипокалиемия ¦E87.6 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦АД, ЧСС, диурез, ¦Обеспечение адекватной ¦ ¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови, ¦повторные исследования ¦вентиляции легких, коррекция ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦мочевина, креатинин ¦электролитов крови ¦угрожающих нарушений ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦сердечного ритма (см. ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦соответствующие разделы). ¦ ¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg). ¦ ¦ ¦Снижение уровня калия на 1 ¦ ¦ ¦ ¦Тяжелая гипокалиемия - ¦ ¦ ¦ммоль/л у взрослого ¦ ¦ ¦ ¦при содержании калия в ¦ ¦ ¦соответствует общему снижению ¦ ¦ ¦ ¦плазме < 2,5 ммоль/л ¦ ¦ ¦содержания калия в организме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 100 - 200 ммоль. Скорость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенного введения калия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у взрослых - 10 - 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/час не более 200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У детей - 0,5 - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/кг/час не более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальной скорости у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых. При резком снижении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации калия менее 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л и нарушениями ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорость введения калия может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть увеличена до 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/час под мониторным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ-контролем и лабораторным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем электролитов крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 часов ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Нарушение обмена ¦E83.4 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦АД, ЧСС, диурез, ¦Обеспечение адекватной ¦ ¦магния ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови ¦повторные исследования ¦вентиляции легких, лечение ¦ ¦Гипомагниемия ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦ ¦электролитов крови ¦судорог, аритмий - см. ¦ ¦ ¦ ¦электролиты (K, Ca, Na, ¦ ¦ ¦соответствующие разделы. ¦ ¦ ¦ ¦Mg) ¦ ¦ ¦Сульфат магния 2 - 4 г в/в, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде инфузии на 0,9% р-ре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия в течение 30 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦60 минут. При угрожающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аритмиях такое же количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть введено в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одномоментно. Введение может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторяться до максимальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы 10 г за 6 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заместительная внутривенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия продолжается 3 - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней, под контролем уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния в крови. В более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких случаях сульфат магния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится в суточной дозе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,03 - 0,06 г/кг, разделенной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 4 - 6 приемов до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановления уровня магния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Нарушение обмена ¦E83.5 ¦Уровень сознания, ¦Показатели КОС, ¦Мониторинг согласно ¦При клинически выраженных ¦ ¦кальция ¦ ¦неврологическое ¦газы крови. ¦п. 1.5. Почасовой диурез¦симптомах гипокальциемии ¦ ¦(гипокальциемия) ¦ ¦обследование, тонус мышц, ¦Уровень ¦Повторные исследования ¦мероприятия комплекса СЛМР, ¦ ¦ ¦ ¦рефлексы, частота и ¦паратиреоидного ¦электролитов крови, при ¦обеспечение адекватной ¦ ¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦гормона, уровень ¦коррекции клинически ¦вентиляции легких, ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦витамина D. ¦выраженной ¦внутривенный доступ ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦Консультация ¦гипокальциемии ¦10% р-р кальция глюконата 10 ¦ ¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦эндокринолога ¦контроль кальция в ¦мл в/в в виде инфузии за 15 - ¦ ¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), белок, ¦ ¦крови через 2 часа ¦30 минут (эффективен в ¦ ¦ ¦ ¦альбумин, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦течение нескольких часов). ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦Может потребоваться повторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение в виде инфузии (60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл глюконата кальция на 500 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 5% глюкозы в/в со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скоростью 0,5 - 2 мг/кг/час). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция гипомагниемии и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипокалиемии, если таковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦присутствуют. Орально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты кальция (1 - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/сут, разделенных на 3 - 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточности витамина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦D - заместительная терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кальцийтриол 0,25 - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/сут). При резистентности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к препаратам витамина D - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительно назначаются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неорганические фосфаты 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3,5 г/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гипокальциемии, связанной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с почечной недостаточностью, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначение препаратов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связывающих фосфаты - гель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидроксида алюминия; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначение витамина D в этом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае опасно ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Острая почечная ¦N17 ¦Анамнез, тщательное ¦ЭКГ, R-графия ¦Мониторинг согласно ¦ОПН должна рассматриваться в ¦ ¦недостаточность ¦ ¦физикальное обследование, ¦органов грудной ¦п. 1.5. ¦плане дифференциальной ¦ ¦ ¦ ¦цвет и состояние кожных ¦клетки, ¦Почасовой диурез ¦диагностики у всех пациентов ¦ ¦ ¦ ¦покровов, слизистых, ¦ЦВД, газы крови. ¦Повторные лабораторные ¦старшего возраста, больных, ¦ ¦ ¦ ¦склер, наличие нарушений ¦Определение ¦исследования - ¦находящихся в критическом ¦ ¦ ¦ ¦слуха, частота и ¦параметров КОС, ¦гемоглобин, электролиты ¦состоянии, страдающих ¦ ¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦ферменты (КФК, ¦(Na, K, Ca), фосфаты, ¦гиповолемией, сахарным ¦ ¦ ¦ ¦аускультация, АД, ЧСС, ¦АлАТ, АсАТ, альфа- ¦показатели КОС, ¦диабетом. Лечение следует ¦ ¦ ¦ ¦пульс, температура тела, ¦амилаза), суточная ¦мочевина, креатинин, ¦начинать еще до того, как ¦ ¦ ¦ ¦тщательный осмотр и ¦экскреция белка, ¦лейкоциты, формула ¦установлена степень нарушения ¦ ¦ ¦ ¦пальпация живота, ¦мочевины, ¦крови, исследования ¦СКФ. ¦ ¦ ¦ ¦конечностей. ¦креатинина, ¦мочи ¦Прежде всего, необходимо ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦содержание натрия в ¦ ¦решить следующие три задачи: ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦моче. ¦ ¦устранить гипоксемию, ¦ ¦ ¦ ¦глюкоза, электролиты (Na, ¦В плане исключения ¦ ¦восполнить ОЦК, исключить и ¦ ¦ ¦ ¦K, Cl, Ca, Mg), белок, ¦причин ¦ ¦ликвидировать все ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦постренальной формы ¦ ¦постренальные причины ОПН. ¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты и формула ¦ОПН - консультация ¦ ¦Алгоритм действий в ОИТР: ¦ ¦ ¦ ¦крови, общий ан. мочи с ¦уролога, ¦ ¦1. Устранение гипоксемии, ¦ ¦ ¦ ¦микроскопией осадка ¦экскреторная ¦ ¦ингаляция кислорода, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦урография, ¦ ¦необходимости интубация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восходящая ¦ ¦трахеи и ИВЛ. При применении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦урография, ¦ ¦ИВЛ обязательно использовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цистоскопия, УЗИ ¦ ¦антибактериальные фильтры. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и / или КТ органов ¦ ¦2. Катетеризация мочевого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости, ¦ ¦пузыря. Учет количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почек ¦ ¦остаточной мочи (в случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аденомы предстательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы, или обструкции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другой этиологии, опорожнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевого пузыря следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводить постепенно для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предупреждения возможной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цисторрагии и рефлекторной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензии). При подозрении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на субренальные причины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦олигоанурии - немедленно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультация уролога и все ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможные меры по их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключению и ликвидации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отмена всех потенциально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ренотоксичных препаратов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Как можно более раннее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполнение ОЦК: возмещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери, ликвидация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дегидратации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водно-электролитных расстройств¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(см. соответствующие разделы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строится в виде повторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсов в пределах 20 мл/кг, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с последующей оценкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамической реакции и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуреза. У больных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаками недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердца, гипергидратации, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неадекватном диурезе на фоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормоволемии - контроль ЦВД, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦либо ДЗЛА. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Стимуляция диуреза. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ренопротективное действие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретиков возможно в первые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18 часов с момента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повреждения и только на фоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции дегидратации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В более поздние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стимуляция диуреза позволяет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦облегчить ведение больного за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет увеличения максимально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможного количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводимой жидкости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фуросемид в/в, в начальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозе у взрослых 20 - 80 мг, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократно при восстановлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адекватного диуреза. В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противном случае вводится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторно через 6 - 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дозировка может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличена на 20 - 40 мг при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждом последующем введении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до достижения желаемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта или максимальной дозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 мг/кг. У детей - начальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1 - 2 мг/кг, может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводиться повторно через 6 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов, с последовательным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличением дозировки на 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мг/кг с каждым последующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введением до желаемого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта или максимальной дозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 мг/кг. Дофамин в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянной инфузии в дозе 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 мкг/кг/мин (в течение 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 суток) может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективен у больных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердца. Однако при его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовании необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учитывать риск аритмогенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к экстренной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции гемодиализа: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипергидратация с выраженным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органным отеком (легких, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦головного мозга); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкалиемия - уровень калия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в плазме крови более 6,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л или быстрый рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровня калия; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженные нарушения КОС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(рН < 7,1, ВЕ >= -12 ммоль/л), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уремия (содержание мочевины в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови более 30 ммоль/л, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦креатинина - более 0,7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л) или клинически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженная уремическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интоксикация - (перикардит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энцефалопатия); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженная гипо- или гипер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натриемия - содержание натрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 115 или более 165 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженная гипотермия; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отравления диализируемыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ядами: метанол, этилен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гликоль, теофиллин, аспирин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты лития и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В качестве альтернативы может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использоваться перитонеальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диализ или методы непрерывной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заместительной почечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии (гемофильтрация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодиафильтрация) ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Травматическая анурия ¦Т79.5 ¦Уровень сознания, ¦ЦВД, ¦Мониторинг согласно ¦Устранение гиповолемии ¦ ¦Рабдомиолиз (синдром ¦ ¦неврологическое ¦R-графия органов ¦п. 1.5. ¦Цель терапии: поддерживать ¦ ¦позиционного ¦ ¦обследование, ЧД, ЧСС, ¦грудной клетки, ¦Почасовой диурез. ¦диурез на уровне 200 - 300 ¦ ¦сдавления) ¦ ¦пульс, АД, температура ¦УЗИ почек. ¦Строгий учет ¦мл/час и по возможности ¦ ¦ ¦ ¦тела, состояние кожных ¦Лабораторные ¦гидробаланса. ¦устранить причину ¦ ¦ ¦ ¦покровов. ¦исследования: ¦Повторные лабораторные ¦рабдомиолиза. ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦миоглобин, ферменты ¦исследования по ¦Инфузия изотонического ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦(КФК, АлАТ, АсАТ). ¦показаниям: гемоглобин, ¦солевого р-ра с начальной ¦ ¦ ¦ ¦газы крови, показатели ¦ ¦электролиты (Na, K, Ca, ¦скоростью 500 мл/час для ¦ ¦ ¦ ¦КОС, электролиты (K, Na, ¦ ¦Cl), лейкоциты, формула ¦поддержания диуреза на уровне ¦ ¦ ¦ ¦Mg, Ca, Cl), глюкоза ¦ ¦крови, белок, мочевина, ¦200 - 300 мл/час. Коррекция ¦ ¦ ¦ ¦крови, показатели ¦ ¦креатинин. Ан. мочи ¦электролитного состава плазмы ¦ ¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦ ¦ ¦крови. ¦ ¦ ¦ ¦АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, ¦ ¦ ¦Стимуляция диуреза: ¦ ¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦ ¦Маннитол-тест: доза - 200 ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, билирубин, ан. ¦ ¦ ¦мг/кг внутривенно за 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦мочи с микроскопией ¦ ¦ ¦минуты (диурез должен ¦ ¦ ¦ ¦осадка ¦ ¦ ¦увеличиться до 20 - 30 мл/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 2 - 3 часов). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фуросемид 20 - 40 мг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 2 - 6 часов, для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания диуреза, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии эффекта - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличение дозы на 20 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 2 часа, у детей 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг, каждые 6 часов не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 6 мг/кг/сут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ощелачивание мочи - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бикарбонат натрия болюс 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/кг, поддерживающая доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в пределах 0,5 ммоль/кг/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для достижения pH мочи более 7 ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гемолитическая ¦ ¦Уровень сознания, частота ¦Лабораторные ¦Мониторинг согласно ¦Остановить гемотрансфузию, ¦ ¦посттрансфузионная ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦исследования: газы ¦п. 1.5. ¦заменить систему, меры по ¦ ¦реакция: ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, ¦крови, показатели ¦Почасовой диурез, ¦поддержанию адекватной ¦ +-----------------------+---------+температура тела, цвет ¦КОС, электролиты ¦температура тела, ¦вентиляции легких (при ¦ ¦Реакция на АВО- ¦Т80.3 ¦кожных покровов, ¦(K, Na, Ca), ¦диурез, цвет мочи ¦необходимости интубация ¦ ¦несовместимость ¦ ¦слизистых. ¦глюкоза крови ¦Лабораторные ¦трахеи, ИВЛ), катетеризация ¦ +-----------------------+---------+Лабораторные ¦ЦВД, ЭКГ, степень ¦исследования: ¦мочевого пузыря, инфузионная ¦ ¦Реакция на ¦Т80.4 ¦исследования: повторное ¦гемолиза, титр ¦гемоглобин, показатели ¦нагрузка для поддержания ¦ ¦Rh-несовместимость ¦ ¦определение группы крови ¦изоиммунных антител ¦свертывания ¦диуреза в пределах 30 - 100 ¦ ¦ ¦ ¦и резус-принадлежности, ¦(повышение более ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦мл/час. С целью стимуляции ¦ ¦ ¦ ¦реакция Кумбса, ¦1:64) ¦ТПВ), электролиты (K, ¦диуреза фуросемид 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобин, эритроциты, ¦ ¦Na, Ca), лейкоциты, ¦мг/кг, дофамин 5 - 10 ¦ ¦ ¦ ¦показатели свертывания ¦ ¦формула крови, белок, ¦мкг/кг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦(тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦Восполнение ОЦК (анемии) ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, лейкоциты, ¦ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ), ¦одногруппной совместимой ¦ ¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦билирубин, общий ан. ¦кровью. Коррекция ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, ферменты ¦ ¦мочи. ¦водно-электролитных расстройств¦ ¦ ¦ ¦(АлАТ, АсАТ), ан. мочи ¦ ¦Повторно - по ¦При развитии анафилактической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦реакции - см. раздел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"Анафилактический шок" ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Септицемия ¦A41.9 ¦Уровень сознания, ¦ЛП ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение адекватной ¦ ¦неуточненная ¦ ¦менингеальные симптомы, ¦УЗИ органов брюшной ¦п. 1.5. ¦вентиляции легких (ингаляция ¦ ¦Септический шок ¦ ¦частота и эффективность ¦полости, почек, ¦Почасовой диурез, ¦кислорода, интубация трахеи, ¦ ¦ ¦ ¦дыхания, ЧСС, пульс, АД, ¦сердца ¦температура тела ¦ИВЛ, по показаниям), ¦ ¦ ¦ ¦ЦВД, ЭКГ, температура ¦КТ органов брюшной ¦Повторные лабораторные ¦катетеризация вены катетером ¦ ¦ ¦ ¦тела, состояние кожных ¦полости, головы ¦исследования: ¦большого диаметра. ¦ ¦ ¦ ¦покровов, слизистой ¦ ¦гемоглобин, показатели ¦При выявлении гнойного очага ¦ ¦ ¦ ¦полости рта, R-графия ¦ ¦свертывания ¦необходимо его срочное ¦ ¦ ¦ ¦органов грудной клетки. ¦ ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦оперативное удаление или ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ТПВ), электролиты (Na, ¦дренирование, сразу же после ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦ ¦K, Ca, Cl), лейкоциты, ¦проведения начальных мер ¦ ¦ ¦ ¦газы крови, показатели ¦ ¦формула крови, белок, ¦комплекса сердечно-легочно- ¦ ¦ ¦ ¦КОС, электролиты (K, Na, ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦мозговой реанимации, ¦ ¦ ¦ ¦Mg, Ca, Cl), глюкоза ¦ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ), ¦катетеризации вены и введения ¦ ¦ ¦ ¦крови, показатели ¦ ¦билирубин. ¦антибиотиков, потеря ¦ ¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦ ¦Повторные посевы ¦нескольких часов на ¦ ¦ ¦ ¦АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, ¦ ¦биосред (крови, ¦предоперационную подготовку не ¦ ¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦мокроты, выделений из ¦оправданна и ведет к ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, ан. мочи с ¦ ¦дренажей). ¦дальнейшей дестабилизации ¦ ¦ ¦ ¦микроскопией осадка, ¦ ¦Повторные ¦состояния. ¦ ¦ ¦ ¦бактериоскопия мокроты. ¦ ¦Рентгенологические, ¦Стабилизация гемодинамики: ¦ ¦ ¦ ¦Гемокультура: посев из 2 ¦ ¦УЗИ исследования - при ¦Физиологический раствор, ¦ ¦ ¦ ¦различных локаций, посевы ¦ ¦наличии показаний ¦болюс 20 мл/кг в течение 20 - ¦ ¦ ¦ ¦биосред (мокроты, ¦ ¦ ¦30 минут затем после оценки ¦ ¦ ¦ ¦выделений из дренажей). ¦ ¦ ¦состояния гемодинамики ¦ ¦ ¦ ¦Антибиотикограмма ¦ ¦ ¦повторно, со скоростью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка 20 - 30 мл/кг/час под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем ЦВД и показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамики до общей дозы 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦литров (60 мл/кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Альбумин 5% в/в 250 - 500 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение 20 - 30 минут. Если ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузии недостаточно для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабилизации АД - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вазопрессоры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дофамин 5 - 20 мкг/кг/мин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде постоянной инфузии. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточном эффекте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальных доз дофамина - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адреналин 0,1 - 1 мкг/кг/мин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде постоянной инфузии для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания систолического АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка 90 мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Норадреналин с начальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скоростью 1 мкг/мин (у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых), подбирая дозу для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давления 90 мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инициация антибактериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии в течение 30 минут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания в стационаре, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стартовая антибактериальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия включает препараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦широкого спектра действия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строится в зависимости от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполагаемого возбудителя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корригируется в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с клиническим результатом и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данными антибиотикограммы. У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с катетеризационным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сепсисом необходимо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать препараты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активные в отношении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стафилококков. При ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
