|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2004 № 200 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях"< Главная страница Стр. 4Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функциональная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность свертывающей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печеночная недостаточность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременность, диабетическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦геморрагическая ретинопатия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или геморрагическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ретинопатия другой этиологии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбофлебит, больные, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянно септический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получающие варфарин, и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больные с документированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперчувствительностью к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦используемому препарату. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Восстановление АД на фоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионной терапии и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адреномиметиков не снимает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромболитической терапии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поскольку опасность внезапной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декомпенсации кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и смерти остается высокой. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Стрептокиназа - 250000 ЕД в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде инфузии в течение 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут, затем поддерживающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза - 100000 ЕД/час, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 12 - 72 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противопоказания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использование стрептокиназы в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение ближайших 4 лет; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющаяся стрептококковая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекция; активное внутреннее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечение; состояние после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения мозгового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения; недавняя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутричерепная операция, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операция на спинном мозге; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недавняя ЧМТ или травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спинного мозга; опухоль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутричерепной локализации; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутричерепная сосудистая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аневризма; геморрагический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диатез; острая не купируемая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальная гипертензия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Урокиназа, начальная доза - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4400 ЕД/кг в/в за 10 минут, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддерживающая доза - 4400 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/кг/час в течение 24 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противопоказания - активное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутреннее кровотечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние после нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мозгового кровообращения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недавняя внутричерепная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операция, или операция на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦головном мозге, недавняя ЧМТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или травма спинного мозга, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опухоль внутричерепной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локализации, внутричерепная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудистая аневризма, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦геморрагический диатез, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая некупируемая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальная гипертензия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Альтеплаза 100 мг в/в в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 часов. Ускоренный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦90 минутный режим: у больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массой менее 67 кг - 15 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсом в/в, затем - инфузия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,75 мг/кг (не более 50 мг) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 30 минут, затем - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,50 мг/кг (не более 35 мг) в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 60 минут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У больных массой более 67 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кг - болюс 15 мг, затем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузия 50 мг за 30 минут, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после чего 35 мг в течение 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противопоказания те же, что и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у урокиназы. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ретеплаза - в/в в виде двух ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсов по 10 ЕД, через 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противопоказания те же, что и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у урокиназы. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прямые антикоагулянты. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показание для полной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринизации - подозрение на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоэмболию легочной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артерии или тромбоз глубоких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вен. При проведении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромболизиса гепаринизация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начинается после окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения активаторов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазминогена, когда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показатели свертывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достигнут удвоенной по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отношению к норме величины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нефракционированный гепарин: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальная доза - 120 - 160 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/кг (10000 ЕД у больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массой 70 кг), поддерживающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза - 20 ЕД/кг/час в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базовой инфузии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Контроль АЧТВ через 6 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после первого введения и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 часов в последующем. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При значении АЧТВ < 45 c ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(менее чем в 1,5 раза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающем контроль) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторный болюс - 5000 ЕД, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличение скорости инфузии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина на 10%. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При значении АЧТВ > 75 c ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(более чем в 2,5 раза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышающем контроль) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижение скорости базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузии на 10%. Если АЧТВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крайне велико (более 100 с) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перерыв в инфузии гепарина на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 час, после чего скорость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижается на 10%. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Низкомолекулярные гепарины. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возможная альтернатива ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нефракционированному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарину - препараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦низкомолекулярных гепаринов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эноксапарин (ловенокс) - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг через 12 часов п/к. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Основной риск при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦низкомолекулярного гепарина - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточная доза. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Все формы гепарина могут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вызывать геморрагические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнения, а так же иммунную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкоагуляционную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитопению после 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недель лечения. Связанная с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначением гепарина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкоагуляционная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитопения - очень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелое осложнение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождающееся стойким к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечению диссеминированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбозом, который при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несвоевременной диагностике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быстро привести к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерти. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Непрямые антикоагулянты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Варфарин (фенилин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначается только после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полной гепаринизации, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальной дозе - 5 - 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/сут (0,05 - 0,34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг/сут) внутрь. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гепаринотерапия продолжается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 - 7 суток после назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦варфарина, для того, чтобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦успел развиться эффект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последнего и предупредить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкоагуляцию. Дозировка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подбирается под контролем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателей свертывания так, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтобы величина международного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормализованного отношения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦находился в пределах 2,5 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3,5 (ПТИ - 40 - 50%). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия согласно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п. 1.6.2 ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Воздушная эмболия, ¦Т80.0 ¦Уровень сознания, частота ¦ЭКГ ¦Мониторинг согласно ¦Прекратить все действия, ¦ ¦связанная с инфузией, ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦ЦВД ¦п. 1.5 ¦связанные с постановкой ¦ ¦трансфузией или ¦ ¦цвет кожных покровов, ¦Лабораторно - газы ¦ ¦центрального венозного ¦ ¦лечебной инъекцией ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, ¦крови, показатели ¦ ¦катетера, если катетер ¦ ¦ ¦ ¦аускультация сердца (шум ¦КОС ¦ ¦находится в вене - пережать ¦ ¦ ¦ ¦мельничного колеса) ¦ ¦ ¦его. Удалять венозный катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не следует. Только в случае, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦когда его невозможно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пережать. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поместить больного в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положение Тренделенбурга, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повернуть на левый бок. Этот ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦маневр способствует ¦ ¦Акушерская воздушная ¦О88.0 ¦ ¦ ¦ ¦аккумуляции воздуха в области ¦ ¦эмболия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхушки правого желудочка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препятствует его поступлению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в систему легочной артерии и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦позволяет сохранить сердечный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выброс. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возможна попытка аспирации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздуха через центральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетер, для чего конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетера продвигается вперед, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в полость правого желудочка. ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦Ингаляция кислорода, при ¦ ¦Воздушная эмболия ¦Т79.0 ¦ ¦ ¦ ¦неэффективном дыхании - ¦ ¦(травматическая) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубация трахеи и ИВЛ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При неэффективном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращении - закрытый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массаж сердца (способствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продвижению и распределению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздуха по сосудистой системе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких), для поддержания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции правого желудочка - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионная нагрузка и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адреномиметики ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Тампонада сердца: ¦I30 ¦Уровень сознания, частота ¦УЗИ сердца ¦Мониторинг согласно ¦При острой тампонаде сердца с ¦ ¦острый перикардит ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦КТ ¦п. 1.5 ¦декомпенсацией гемодинамики ¦ ¦ ¦ ¦цвет кожных покровов, ¦Контроль ЦВД ¦ ¦метод выбора - ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, наличие ¦Лабораторные ¦ ¦перикардиоцентез. ¦ ¦ ¦ ¦парадоксального пульса, ¦исследования: газы ¦ ¦Техника пункции перикарда ¦ ¦ ¦ ¦аускультация сердца (шум ¦крови, показатели ¦ ¦вслепую: после ¦ ¦ ¦ ¦трения перикарда, симптом ¦КОС, электролиты ¦ ¦предварительной обработки ¦ ¦ ¦ ¦Эварта), наличие триады ¦(K, Na, Mg, Ca, ¦ ¦операционного поля в ¦ ¦ ¦ ¦Бека - расширение яремных ¦Cl), ферменты ¦ ¦асептических условиях катетер ¦ ¦ ¦ ¦вен, гипотензия, глухие ¦(КФК), ревматоидный ¦ ¦для венепункции диаметром ¦ ¦ ¦ ¦тоны сердца, размеры ¦фактор, ¦ ¦16 - 18 Гейдж вводится в ¦ ¦ ¦ ¦печени, наличие асцита, ¦Исследования на ¦ ¦области угла между краем ¦ ¦ ¦ ¦анамнез, температура тела ¦ВИЧ, сифилис, ¦ ¦мечевидного отростка и левой ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦туберкулиновые ¦ ¦реберной дуги. Направление ¦ ¦ ¦ ¦R-графия органов грудной ¦кожные пробы ¦ ¦конца катетера - нижний угол ¦ +-----------------------+---------+клетки ¦ ¦ ¦левой лопатки. Медленное ¦ ¦Другие болезни ¦I31 ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦продвижение с постоянной ¦ ¦перикарда ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦ ¦ ¦аспирацией. После получения ¦ ¦ ¦ ¦глюкоза крови, лейкоциты, ¦ ¦ ¦жидкости - катетер ¦ ¦ ¦ ¦формула крови, СОЭ, ¦ ¦ ¦продвигается вперед, игла ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦извлекается, жидкость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаляется по катетеру. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости катетер может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подшиваться к коже. В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦качестве альтернативы при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одноразовом дренаже может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использоваться спинальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦игла диаметром 16 - 18 Гейдж. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предпочтительнее проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перикардиоцентеза под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем УЗИ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При подостром или хроническом ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦развитии выпотного ¦ ¦Перикардит при ¦I32 ¦ ¦ ¦ ¦перикардита дренирование ¦ ¦болезнях, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перикарда должно проводиться ¦ ¦классифицированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в условиях операционной. ¦ ¦других рубриках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тактика лечения определяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причиной перикардита. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лечение вирусного или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идиопатического перикардита - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противовоспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ибупрофен - 400 - 800 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь, каждые 4 - 8 часов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индометацин - 25 - 50 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь, каждые 6 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кортикостероиды: преднизолон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 - 2 мг/кг, разделенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 2 приема. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия см. п. 1.6.2 ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Анафилактический шок ¦T78.2 ¦Уровень сознания, частота ¦R-графия органов ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение адекватной ¦ ¦неуточненный ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦грудной клетки ¦п. 1.5. ¦вентиляции легких, ингаляция ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, состояние ¦При возможности - ¦ЭКГ контроль, почасовой ¦кислорода, венозный доступ ¦ ¦ ¦ ¦кожных покровов, уровень ¦уровень триптазы ¦диурез ¦катетером большого диаметра, ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы крови ¦тучных клеток в ¦ ¦может потребоваться интубация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазме крови (в ¦ ¦трахеи и ИВЛ. При применении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 1 часа с ¦ ¦ИВЛ обязательно использовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента развития ¦ ¦антибактериальные фильтры. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции) ¦ ¦Инфузионная терапия (0,9% р-р ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия хлорида): скорость и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем введения определяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием гемодинамики. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адреналин при стабильной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике вводится п/к, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,3 - 0,5 мл р-ра 1:1000 (у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей 0,01 мл/кг), может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введен повторно через 10 - 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гипотензии, угрожающем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянии - в/в, в виде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюса 0,1 - 0,5 мг, или в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде инфузии 1 - 4 мкг/мин у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых (у детей - 0,1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/кг/мин), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндотрахеально - 1 мл р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1:1000 на 10 мл 0,9% р-ра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антигистаминные препараты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦H1-блокаторы, дифенгидрамин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 1 - 2 мг/кг в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦H2-блокаторы, циметидин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, 300 мг (5 - 10 мг/кг), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 - 12 часов, или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранитидин 50 мг (0,33 - 0,66 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг), каждые 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При бронхоспазме, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отвечающем на адреналин - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляционные бета- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адреномиметики. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрокортизон - 100 мг в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или метилпреднизолон 40 - 250 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг (1 - 2 мг/кг), в/в каждые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У больных, получавших бета- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блокаторы, при резистентности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к адреномиметикам - глюкагон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 1 - 2 мг каждые 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут до эффекта ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Травматический шок ¦T79.4 ¦Начальное обследование ¦Инструментальные ¦Мониторинг согласно ¦Прежде всего, устранение ¦ ¦ ¦ ¦направлено на выявление ¦исследования: ¦п. 1.5, почасовой ¦патологии, угрожающей жизни - ¦ ¦ ¦ ¦угрожающих жизни ¦R-графия органов ¦диурез, температура ¦восстановление адекватной ¦ ¦ ¦ ¦повреждений: уровень ¦грудной клетки, ¦тела, повторные ¦вентиляции легких (по ¦ ¦ ¦ ¦сознания, частота и ¦торакоцентез, ¦лабораторные ¦необходимости интубация ¦ ¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦лапароцентез, ¦исследования: ¦трахеи, ИВЛ), все меры для ¦ ¦ ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, наличие ¦перитонеальный ¦гемоглобин, показатели ¦остановки продолжающегося ¦ ¦ ¦ ¦наружного кровотечения, ¦лаваж, УЗИ органов ¦свертывания ¦кровотечения, опорожнения ¦ ¦ ¦ ¦состояние головы, грудной ¦брюшной полости, ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦внутричерепной гематомы. ¦ ¦ ¦ ¦клетки ¦лапароскопия, ЦВД, ¦ТПВ), электролиты ¦Внутривенный доступ - два ¦ ¦ ¦ ¦(исключить пневмоторакс, ¦сатурация ¦(Na, K, Ca, Cl), белок, ¦катетера большого диаметра - ¦ ¦ ¦ ¦гемоторакс), живота, ¦гемоглобина, ¦мочевина, креатинин, ¦инфузия 0,9% р-ра хлорида ¦ ¦ ¦ ¦нарушение функции ¦инвазивные ¦ферменты, билирубин. ¦натрия с большой скоростью. ¦ ¦ ¦ ¦конечностей, температура ¦давления, КТ ¦Повторные ¦Если объем инфузии 2 литра ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦головы, органов ¦рентгенологические ¦(60 мл/кг) не позволяет ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦брюшной полости, ЛП ¦исследования при ¦стабилизировать гемодинамику - ¦ ¦ ¦ ¦исследования: группа и ¦ ¦наличии показаний ¦переливание препаратов крови ¦ ¦ ¦ ¦резус, гемоглобин, ¦ ¦ ¦в соответствии с групповой ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, газы крови, ¦ ¦ ¦совместимостью, в ¦ ¦ ¦ ¦определение параметров ¦ ¦ ¦соотношении: эритроцитарная ¦ ¦ ¦ ¦КОС, глюкоза, показатели ¦ ¦ ¦масса 0,6 л, ¦ ¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦ ¦ ¦ ¦АЧТВ, ТПВ), электролиты ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 ¦ ¦ ¦ ¦(Na, K, Ca, Cl) лейкоциты ¦ ¦ ¦л, (цельная кровь 1 л, 9% р-р ¦ ¦ ¦ ¦крови, формула, мочевина, ¦ ¦ ¦хлорида натрия 0,5 л) - до ¦ ¦ ¦ ¦креатинин, белок, ¦ ¦ ¦стабилизации гемодинамики. В ¦ ¦ ¦ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦экстренной ситуации, когда ¦ ¦ ¦ ¦альфа амилаза), ан. мочи ¦ ¦ ¦не известна групповая ¦ ¦ ¦ ¦с микроскопией осадка. ¦ ¦ ¦принадлежность, можно ¦ ¦ ¦ ¦Повторное детальное ¦ ¦ ¦использовать кровь I (0) ¦ ¦ ¦ ¦обследование для ¦ ¦ ¦группы (500 мл). Запас ¦ ¦ ¦ ¦выявления всех имеющихся ¦ ¦ ¦препаратов крови в ОИТ должен ¦ ¦ ¦ ¦повреждений после ¦ ¦ ¦быть достаточным для ¦ ¦ ¦ ¦ликвидации угрожающей ¦ ¦ ¦замещения кровопотери в ¦ ¦ ¦ ¦жизни патологии: ¦ ¦ ¦объеме до 1,5 ОЦК (7,5 л). ¦ ¦ ¦ ¦детальный осмотр всех ¦ ¦ ¦При гипотермии - активное ¦ ¦ ¦ ¦областей тела, ¦ ¦ ¦согревание больного, ¦ ¦ ¦ ¦неврологическое ¦ ¦ ¦согревание приливаемых сред. ¦ ¦ ¦ ¦обследование, ¦ ¦ ¦Вазопрессоры - при ¦ ¦ ¦ ¦назогастральный зонд, ¦ ¦ ¦гипотензии, не отвечающей на ¦ ¦ ¦ ¦катетеризация мочевого ¦ ¦ ¦восполнение ОЦК. ¦ ¦ ¦ ¦пузыря, R-графия ¦ ¦ ¦Дофамин 2,5 - 20 мкг/кг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦поврежденных областей, ¦ ¦ ¦Адреналин 1 - 2 мкг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ-контроль ¦ ¦ ¦Норадреналин 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/кг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Профилактическое назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков в зависимости от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зоны повреждения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦После стабилизации состояния, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановки кровотечения - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановление целостности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полых органов, пластика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов, сухожилий, ПХО ран, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез, иммобилизация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переломов ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Гиповолемический шок ¦R57.1 ¦Уровень сознания, ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Три основные цели: ¦ ¦ ¦ ¦эффективность и частота ¦R-графия органов ¦п. 1.5, почасовой ¦максимизация доставки ¦ ¦ ¦ ¦дыхания, АД, ЧСС, пульс, ¦грудной клетки ¦диурез, ЦВД. ¦кислорода, предупреждение ¦ ¦ ¦ ¦физикальное обследование. ¦УЗИ органов брюшной ¦У больных с ¦дальнейшей кровопотери, ¦ ¦ ¦ ¦Особое внимание в ¦полости, желудочный ¦недостаточностью ¦восполнение ОЦК и водно- ¦ ¦ ¦ ¦отношении грудной клетки, ¦зонд, лапароцентез, ¦сократительной функции ¦электролитных расстройств. ¦ ¦ ¦ ¦живота, бедер, ¦инвазивные давления ¦сердца по возможности ¦Все меры для обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦возможности наружного ¦АД, ДЗЛА, у женщин ¦контроль показателей ¦адекватной вентиляции легких, ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. ¦- гинекологическое ¦центральной ¦ингаляция кислорода, ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦обследование. ¦гемодинамики (катетер ¦интубация трахеи и ИВЛ. При ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦Лабораторные ¦Сван-Ганса, ¦применении ИВЛ обязательно ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, группа и ¦исследования: ¦допплеровская ¦использовать ¦ ¦ ¦ ¦резус крови, показатели ¦ферменты (АлАТ, ¦ультрасонография), ¦антибактериальные фильтры. ¦ ¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦АсАТ, альфа-амилаза,¦построение кривых ¦Венозный доступ - 2 катетера ¦ ¦ ¦ ¦АЧТВ, ПТВ), электролиты ¦КФК) ¦Франка-Старлинга ¦большого диаметра, положение ¦ ¦ ¦ ¦(Na, K, Cl, Ca), белок, ¦ ¦ ¦Тренделенбурга, у беременных ¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты, формула крови, ¦ ¦ ¦женщин - поворот на левый бок ¦ ¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦(предотвращение сдавления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маткой нижней полой вены). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Согревание переливаемых р-ров. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При травме, кровопотере: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начальный болюс у взрослого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 л 0,9% р-ра хлорида натрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(20 мл/кг); если от введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данного количества жидкости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет эффекта - срочно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переливание крови I (0) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦группы, если есть временный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффект - можно дождаться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатов групповой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместимости и переливать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одногруппную кровь. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Примерный состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансфузионных сред: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса 0,6 л, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия 0,5 л), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем трансфузии определяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателями гемодинамики и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимым уровнем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина (см. лечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери). Оптимальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень систолического АД - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80 - 90 мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мероприятия по предупреждению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнейшей кровопотери: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Остановка наружного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. Максимально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быстрая транспортировка в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционную для остановки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутреннего кровотечения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определяются хирургом. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рациональный подход ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразумевает учет следующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положений: При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриплевральном или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрибрюшном кровотечении - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответственно экстренная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тракотомия или лапаротомия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровотечение из ЖКТ - попытка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопической остановки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при неудаче - лапаротомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Забрюшинное кровотечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечится консервативно. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Как временная мера при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массивной продолжающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотере - торакотомия с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пережатием аорты. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обезвоживании (высокие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значения гемоглобина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гематокрита): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начальный болюс 20 мл/кг 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра хлорида натрия может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть повторен трижды и более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оценкой показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамики и диуреза после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждого введения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Допустимо введение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синтетических коллоидов - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты на основе декстрана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в максимальной дозе 1,5 г/кг, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или гидроксиэтилкрахмала - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/кг. При гипопротеинемии - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альбумин в разовой дозе у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых 250 - 500 мл в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересчете на 5% р-р, для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания уровня альбумина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмы крови не менее 30 г/л. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточном эффекте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионной терапии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетеризация центральной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вены, контроль ЦВД. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Промежуточная цель терапии - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦВД > 12 см вод.ст., диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 1 мл/кг, уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лактата крови не более 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии ответа на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионную нагрузку - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вазопрессоры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дофамин 2,5 - 20 мкг/кг/мин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде постоянной инфузии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Норадреналин с начальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скоростью 1 мкг/мин (у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых) подбирая дозу для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давления 90 мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При малом сердечном выбросе - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инотропные препараты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦добутамин в виде постоянной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузии 5 - 20 мкг/кг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия - см. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п. 1.6.2 ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Железодефицитная ¦D50.0 ¦Уровень сознания, частота ¦Назогастральный ¦Мониторинг согласно ¦Поддержание адекватной ¦ ¦анемия вторичная ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦зонд. ¦п. 1.5, почасовой ¦вентиляции легких (при ¦ ¦вследствие потери ¦ ¦пульс, АД, анамнез, ¦Лабораторные ¦диурез, температура ¦необходимости интубация ¦ ¦крови (хроническая) ¦ ¦тщательное физикальное ¦исследования: газы ¦тела, диурез, цвет мочи.¦трахеи, ИВЛ), все меры для ¦ ¦ ¦ ¦обследование, состояние ¦крови, показатели ¦Лабораторные ¦остановки продолжающегося ¦ ¦ ¦ ¦кожных покровов, суставов.¦КОС, электролиты ¦исследования после ¦кровотечения (см. ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦(K, Na, Mg, Ca, ¦гемотрансфузии: ¦гиповолемический шок). ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦Cl), глюкоза крови, ¦гемоглобин, показатели ¦Показания для гемотрансфузии: ¦ ¦ ¦ ¦ПТВ (ПТИ), АЧТВ, ¦ФГДС, УЗИ органов ¦свертывания ¦- любые клинические ¦ ¦ ¦ ¦тромбоциты, фибриноген, ¦брюшной полости. ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦проявления массивной ¦ ¦ ¦ ¦продукты деградации ¦Лапароцентез, ¦ТПВ), лейкоциты, ¦кровопотери - гипотензия, ¦ ¦ ¦ ¦фибрина, D-димеры ¦R-графия органов ¦формула крови, белок, ¦тахикардия, проявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки, ЦВД,¦мочевина, креатинин, ¦недостаточности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ), ¦сократительной функции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, ан. мочи ¦сердца, загрудинная боль; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного, готовящегося к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции, при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабильной гемодинамике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переливание крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится для поддержания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина на уровне 70 - 80 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/л; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у послеоперационного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного при стабильной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике и отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптомов гемотрансфузия для ¦ +-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦поддержания уровня ¦ ¦Острая ¦D62 ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина не менее 80 г/л; ¦ ¦постгеморрагическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного после операции ¦ ¦анемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при стабильной гемодинамике, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но при наличии риска ишемии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миокарда или кишечника - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемотрансфузия проводится для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания гемоглобина не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 100 г/л; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного, находящегося в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОИТ, при стабильной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике переливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови показано при снижении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина до 70 г/л и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее, цель гемотрансфузии - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достичь содержания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина в пределах 70 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦90 г/л. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальное соотношение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансфузионных сред: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса 0,6 л, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия 0,5 л), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем трансфузии определяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателями гемодинамики и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровнем гемоглобина ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Нарушения ¦D65 - D69¦Уровень сознания, частота ¦Лабораторные ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение нормальной ¦ ¦свертываемости крови, ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦исследования: ¦п. 1.5, повторные ¦оксигенации крови, ¦ ¦пурпура и другие ¦ ¦пульс, АД, анамнез, ¦белок, ферменты ¦лабораторные ¦восполнение кровопотери. ¦ ¦геморрагические ¦ ¦тщательное физикальное ¦(АлАТ, АсАТ), ¦исследования: ¦Отмена всех медикаментов, ¦ ¦состояния ¦ ¦обследование, состояние ¦исследования уровня ¦гемоглобин, ПТВ, АЧТВ, ¦способных вызвать ¦ ¦ ¦ ¦кожных покровов, суставов.¦отдельных факторов ¦тромбоциты, фибриноген ¦коагулопатию (гепарин, ¦ ¦ ¦ ¦Лабораторные ¦свертывания. ¦ ¦аспирин, нестероидные ¦ ¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦противовоспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ПТВ (ПТИ), АЧТВ, ¦полости, ¦ ¦препараты, тиазидовые ¦ ¦ ¦ ¦тромбоциты, фибриноген, ¦R-графия органов ¦ ¦диуретики, эстрогены, высокие ¦ ¦ ¦ ¦продукты деградации ¦грудной клетки ¦ ¦дозы пенициллина). ¦ ¦ ¦ ¦фибрина, D-димеры ¦ ¦ ¦Специфические мероприятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависят от причины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коагулопатии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания для переливания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитарной массы - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень тромбоцитов менее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦50 x 10 /л, функциональная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неполноценность тромбоцитов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дозировка 1 доза на 10 кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массы тела. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Свежезамороженная плазма - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержит все факторы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свертывания, концентрация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VIII фактора примерно 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/мл, средство выбора при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечении вследствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицита факторов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свертывания. Минимальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировка 10 - 15 мл/кг массы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Криопреципитат - содержит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактор VIII в высокой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации, Виллибранда в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вариабельном количестве и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибриноген. Используется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемофилии, когда избыток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема нежелателен, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефиците фибриногена. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При кровотечении связанном с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передозировкой гепарина - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протамин сульфат, дозировка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассчитывается в зависимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от количества введенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина. 1 мг протамина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нейтрализует 90 - 115 ЕД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина. Расчетная доза, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 50 мг, вводится в/в, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медленно, в течение 10 минут, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтобы предупредить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензию. Период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полувыведения гепарина 30 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦180 минут, поэтому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимая доза протамина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быстро снижается со временем. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Протамин выступает как ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прокоагулянт, только ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связываясь с гепарином, сам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по себе он обладает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антикоагулянтными свойствами, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦что требует соблюдения его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Угрожающие кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вследствие дефицита витамина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦K - 15 мл/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженной плазмы, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующем 5 - 8 мл/кг через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 - 12 часов. Витамин K 10 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 мг в/в, в/м - 1 - 3 дня. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Передозировка непрямых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антикоагулянтов - см. выше, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при отсутствии кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не требуется специфического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения, когда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интернациональное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормализованное соотношение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не превышает 9, достаточно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пропустить 1 - 2 дозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрямых антикоагулянтов, при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значении > 9 витамин K 3 - 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг, > 20 - 10 мг витамина К ¦ +-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+ ¦Диссеминированное ¦D65 ¦Анамнез, тщательное ¦В зависимости от ¦Мониторинг согласно ¦Устранение причины ДВС, ¦ ¦внутрисосудистое ¦ ¦физикальное обследование, ¦основной патологии ¦п. 1.5. ¦обеспечение нормальной ¦ ¦свертывание (синдром ¦ ¦состояние кожных покровов.¦ ¦Повторные лабораторные ¦оксигенации крови, ¦ ¦дефибринации) ¦ ¦Диагностические ¦ ¦исследования - ¦восполнение кровопотери. ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | Стр. 18 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
