Стр. 1
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 | Стр.52 | Стр.53 | Стр.54 | Стр.55 |
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 - 2007 гг., одобренной постановлением Совета Министров РБ от 8 октября 2003 г. N 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, и в целях унификации методов диагностики и лечения больных на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, рационального использования лекарственных средств в организациях здравоохранения системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
клинические протоколы диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания согласно приложению 1;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями согласно приложению 2;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с заболеваниями системы кровообращения согласно приложению 3;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с ревматическими заболеваниями согласно приложению 4;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией системы кроветворения согласно приложению 5;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения согласно приложению 6;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией нервной системы согласно приложению 7;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией мочеполовой системы согласно приложению 8.
2. Начальникам управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям республиканских организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, указанными в пункте 1 настоящего приказа.
3. Признать утратившими силу:
подпункты 1.1, 1.2, 1.3, 1.6, 1.7, 1.10 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь";
подпункты 1.2, 1.4, 1.6, 1.9 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2002 г. N 24 "Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Колбанова В.В.
Министр Л.А.ПОСТОЯЛКО
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.05.2005 N 274
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Диагностика и лечение при оказании
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
-----------------+-----------+-----------------------------------------------------------------------------------------+--------------¬
¦ Наименование ¦ Уровень ¦ Объемы оказания медицинской помощи ¦ Исход ¦
¦ нозологических ¦ оказания +------------------------------------------------+----------------------------------------+ заболевания ¦
¦форм заболеваний¦ помощи ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦ ¦
¦(шифр по МКБ-10)¦ +-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+ ¦
¦ ¦ ¦ обязательная ¦ кратность ¦ дополнительная ¦ необходимое ¦ средняя ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦длительность¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Острый бронхит ¦Районный ¦Физикальное ¦ ¦При обструктивном¦Антибиотики только при ¦ 5 - 7 дн. ¦Выздоровление ¦
¦(J20) ¦уровень ¦обследование ¦ ¦синдроме - ¦бактериальной инфекции: ¦ ¦ ¦
¦ ¦(далее - ¦Общий ан. крови ¦ 1 ¦спирограмма, при ¦амоксициллин внутрь 500 ¦ ¦ ¦
¦ ¦РУ), ¦ ¦ ¦второй волне ¦мг 3 раза/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦межрайонный¦ ¦ ¦лихорадки - ¦ампициллин 500 мг 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦уровень ¦ ¦ ¦рентгенограмма ¦раза/сут внутрь в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦(далее - ¦ ¦ ¦органов грудной ¦5 суток ¦ ¦ ¦
¦ ¦МУ) ¦ ¦ ¦клетки ¦Бронхо- и муколитические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация: ¦препараты: ацетилцистеин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульмонолога, ¦внутрь 400 - 600 мг в 1 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фтизиатра ¦2 приема или 10% р-р в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляциях по 3 мл 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут в течение 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток или бромгексин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь 8 - 16 мг 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут в течение 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суток, сальбутамол в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировочном аэрозоле ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(далее - ДА) 2 вдоха при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхообструктивном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синдроме (ситуационно) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Нестероидные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противовоспалительные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ацетилсалициловая кислота ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,25 - 3 раза/сут внутрь ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦Областной ¦Консультация: ¦ ¦Бронхоскопия ¦Коррекция лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦уровень ¦пульмонолога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(далее - ¦фтизиатра при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ОУ) ¦затянувшемся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течении и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сохраняющемся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кашле более 2 - 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦недель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Пневмония (J12 -¦РУ, МУ ¦Клиническое ¦1 раз перед ¦ ¦Госпитализация ¦ ¦ ¦
¦18) ¦ ¦обследование ¦госпитали- ¦ ¦Лечение пневмонии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Анамнез - острое ¦зацией ¦ ¦легким, среднетяжелым и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦начало ¦У реконва- ¦ ¦тяжелым течением ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Жалобы - ¦лесцентов с ¦ ¦проводится в условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦интоксикационный ¦полным ¦ ¦стационара: антибиотики ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и бронхолегочно- ¦выздоровле- ¦ ¦назначаются в вену или в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦плевральный ¦нием - 1 р/3¦ ¦мышцу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦синдромы: ¦мес в ¦ ¦До момента ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦повышение темпе- ¦течение 6 ¦ ¦госпитализации - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ратуры тела до ¦мес, у ¦ ¦эмпирическая терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦высоких цифр, ¦реконвалес- ¦ ¦амоксициллин 1,0 г - 2 - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кашель сухой или ¦центов с ¦ ¦раза/сут внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦с мокротой, боль ¦клиническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в грудной клетке,¦выздоровле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦одышка ¦нием - 1 р/3¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Аускультативные ¦мес в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проявления ¦течение 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пневмонии над ¦мес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пораженными ¦наблюдения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦участками легких ¦поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(влажные хрипы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Лабораторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦диагностика: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Общий ан. крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(лейкоцитоз или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лейкопения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нейтрофильный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сдвиг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦крови: мочевина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦креатинин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Na, Ca), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аланинамино- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦трансфераза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - АлАТ), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аспартатамино- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦трансфераза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - АсАТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦микроскопия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦окраска мазка по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Граму, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бактериологиче- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ский посев мокро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ты с определением¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦объемных единиц в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мл (далее - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦КОЕ/мл) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦чувствительности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦к антибиотикам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Обзорная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рентгенограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦легких в прямой и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦боковой проекциях¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(инфильтрация в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦виде очагов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сливная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦плевральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экссудат, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦деструктивные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦изменения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦Госпитализация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Компьютерная ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦томография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - КТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦клетки при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦осложненном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течении пневмонии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Астма (легкое ¦РУ, МУ ¦Общий ан. крови ¦Однократно в¦R-грамма органов ¦Легкое обострение астмы ¦Купирование ¦Ремиссия ¦
¦интермиттирующее¦ ¦Общий ан. мочи ¦периоде ¦грудной клетки ¦(свистящие хрипы при ¦обострения -¦ ¦
¦течение) (J45) ¦ ¦Исследование ¦обострения. ¦ ¦выдохе, пульс <100/мин., ¦3 - 7 дней. ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты ¦В дальнейшем¦ ¦пиковая скорость ¦Базисное ¦ ¦
¦ ¦ ¦микроскопическое ¦при ¦ ¦выдоха (далее - ПСВ) > ¦лечение ¦ ¦
¦ ¦ ¦и бактериологи- ¦диспансерном¦ ¦80% от должного после 1 - ¦продолжать ¦ ¦
¦ ¦ ¦ческое ¦наблюдении -¦ ¦го введения бронхолитика) ¦до получения¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/год ¦ ¦может быть купировано в ¦ремиссии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторных условиях; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦если ПСВ превышает 80% и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответ на сальбутамол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сохраняется в течение 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, можно продолжить ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применение бета2-агониста ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 3 - 4 часа в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 24 - 48 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При неэффективности - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Базисная терапия легкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интермиттирующей астмы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кромогликат натрия (ДА) - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 вдоха 4 раза/сут с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующим снижением ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы каждые 1 - 2 мес ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии показаний - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специфическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунотерапия (далее - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СИТ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обучение в астмашколе ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦Спирография с ¦ ¦R-грамма органов ¦Разработка схемы базисного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бронходилатацион-¦ ¦грудной клетки ¦лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ными и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦провокационными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(аллерго- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Легкое ¦РУ, МУ ¦Пикфлоуметрия ¦Пикфлоумет- ¦Исследование ¦Базисная терапия ¦Купирование ¦Ремиссия ¦
¦персистирующее ¦ ¦Общий ан. крови ¦рический ¦мокроты ¦кромогликатом 10 мг (2 ¦обострения -¦ ¦
¦течение астмы ¦ ¦Общий ан. мочи ¦мониторинг, ¦микроскопическое ¦вдоха) 4 - 6 раз/сут или ¦5 - 7 дней. ¦ ¦
¦(J45) ¦ ¦ ¦другие ¦и бактерио- ¦ингаляционными ¦Базисное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦методы - ¦логическое ¦глюкокортикостероидами: ¦лечение ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦однократно в¦ ¦200 - 500 мкг/сут ¦продолжать ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦периоде ¦ ¦беклометазона или ¦до получения¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦обострения, ¦ ¦эквивалент ¦ремиссии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦в дальнейшем¦ ¦Фенотерол (ДА) 200 мкг (2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦при ¦ ¦вдоха) или сальбутамол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦диспансерном¦ ¦(ДА) 100 - 200 мкг (1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наблюдении -¦ ¦вдоха) - ситуационно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/год ¦ ¦Муколитики - амброксол 30 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 3 раза/сут внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обучение в астмашколе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обострении - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦Спирография с ¦ ¦R-грамма органов ¦Разработка схемы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бронходилатацион-¦ ¦грудной клетки ¦базисного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ными и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦провокационными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пикфлоуметрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(аллерго- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Среднетяжелое ¦РУ, МУ ¦Спирография ¦Пикфлоумет- ¦R-грамма органов ¦Базисное лечение ¦Длительное ¦Ремиссия ¦
¦персистирующее ¦ ¦Пикфлоуметрия ¦рический ¦грудной клетки ¦ингаляционными ¦базисное ¦ ¦
¦течение астмы ¦ ¦Общий ан. крови ¦мониторинг, ¦Пульсоксиметрия ¦кортикостероидами: 400 - ¦лечение до ¦ ¦
¦(J45) ¦ ¦Общий ан. мочи ¦другие ¦Аллерготестирова-¦1000 мкг беклометазона ¦получения ¦ ¦
¦ ¦ ¦Исследование ¦методы - ¦ние ¦или эквивалент ¦ремиссии, ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты ¦однократно в¦ ¦(будесонид) ¦купирование ¦ ¦
¦ ¦ ¦микроскопическое ¦периоде ¦ ¦Сальбутамол 100 - 200 мкг ¦тяжелых ¦ ¦
¦ ¦ ¦и бактерио- ¦обострения, ¦ ¦или фенотерол 100 мкг ¦обострений -¦ ¦
¦ ¦ ¦логическое ¦в дальнейшем¦ ¦(1 - 2 вдоха) по ¦в стационаре¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦при ¦ ¦потребности, но не более ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦диспансерном¦ ¦3 - 4 раз/сут (только ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наблюдении -¦ ¦ситуационное применение) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/год ¦ ¦При недостаточной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности - введение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фенотерола, сальбутамола ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через небулайзер. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Симптоматическая терапия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лечение проводить до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения стойкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ремиссии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обострении - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обучение в астмашколе ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦При неэффективности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Спирография с ¦ 1 ¦ ¦лечения - разработка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бронходилата- ¦ ¦ ¦новых схем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ционными тестами ¦ ¦ ¦антиастматической терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пикфлоуметрия ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пульсоксиметрия ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация: ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пульмонолога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(аллерго- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Тяжелое ¦РУ, МУ ¦Спирография ¦Пикфлоумет- ¦R-грамма органов ¦Ингаляционные ¦Длительное ¦Ремиссия ¦
¦персистирующее ¦ ¦Пикфлоуметрия ¦рический ¦грудной клетки ¦глюкокортикостероиды > ¦базисное ¦ ¦
¦течение астмы ¦ ¦Общий ан. крови ¦мониторинг, ¦Пульсоксиметрия ¦1000 мкг беклометазона ¦лечение до ¦ ¦
¦(J45) ¦ ¦Общий ан. мочи ¦другие ¦Аллерготестирова-¦или эквивалент ¦получения ¦ ¦
¦ ¦ ¦Исследование ¦методы - 1 ¦ние ¦Бронхолитики (сальбутамол ¦ремиссии, ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты ¦р/3 мес ¦ ¦в дозировочном аэрозоле ¦купирование ¦ ¦
¦ ¦ ¦микроскопическое ¦ ¦ ¦(далее - ДА) 2 вдоха или ¦тяжелых ¦ ¦
¦ ¦ ¦и бактерио- ¦ ¦ ¦фенотерол в ДА 2 вдоха по ¦обострений -¦ ¦
¦ ¦ ¦логическое ¦ ¦ ¦потребности, но не более ¦в стационаре¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 - 4 раз/сут). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточном эффекте ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществлять ингаляции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фенотерола или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сальбутамола через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦небулайзер, при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ответа - 18 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг тиотропиума бромида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляционно 1 раз/сут и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличение суточных доз ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляционных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(беклометазона или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эквивалента) до 1600 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1800 мкг/сут, или прием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь преднизолона 20 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 мг/сут короткими ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсами 10 - 15 дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Муколитики - амброксол 30 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг 3 - 4 раза/сут внутрь, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оксигенотерапия (через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентратор кислорода - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ККМ-23). Лечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводить до получения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стойкой ремиссии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Астмашкола ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обострении - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Примечание: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Расчетные эквивалентные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы (мкг) ингаляционных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кортикостероидов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Низкая доза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беклометазон 200 - 500 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Будесонид 200 - 400 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Флутиказон 100 - 250 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Средняя доза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беклометазон 500 - 1000 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Будесонид 400 - 800 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Флутиказон 250 - 500 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Высокая доза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Беклометазон >1000 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Будесонид >800 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Флутиказон >500 ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦При неэффективности - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пульсоксиметрия ¦ 1 ¦ ¦разработка новых схем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦КТ органов ¦ 1 ¦ ¦антиастматической терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация: ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пульмонолога, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аллерголога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(аллерго- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тестирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦Республи- ¦То же + ¦ ¦ ¦То же ¦ ¦ ¦
¦ ¦канский ¦Газометрия крови:¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦уровень ¦парциальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(далее - ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Респ.У) ¦кислорода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - РаО2), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦углекислоты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - РаСО2), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кислотно-основное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - КОС), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦насыщение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦артериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦крови кислородом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(SO2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пикфлоуметриче- ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ский мониторинг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Простой и ¦РУ, МУ ¦Общий ан. крови ¦1 - 2 р при ¦Бронхоскопия ¦При выраженном ¦ 5 - 7 дн. ¦Ремиссия ¦
¦слизисто-гнойный¦ ¦Общий ан. мочи ¦обострении и¦КТ органов ¦интоксикационном и ¦ ¦ ¦
¦хронический ¦ ¦Исследование ¦1 р/год при ¦грудной клетки ¦бронхолегочном синдроме ¦ ¦ ¦
¦бронхит (J41) ¦ ¦мокроты ¦диспансерном¦ ¦(в случае подтверждения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦микроскопическое ¦наблюдении ¦ ¦бактериальной природы ¦ ¦ ¦
¦Хронический ¦ ¦и бактерио- ¦ ¦ ¦обострения) - ¦ ¦ ¦
¦бронхит ¦ ¦логическое ¦ ¦ ¦антибиотикотерапия: ¦ ¦ ¦
¦неуточненный ¦ ¦Спирограмма ¦ ¦ ¦амоксициллин 1,0 г - 3 ¦ ¦ ¦
¦(J42) ¦ ¦R-графия органов ¦ ¦ ¦раза/сут и / или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦азитромицин 0,5 - 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раз/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обструктивном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синдроме - ипратропиум ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бромид - в ДА 2 вдоха 3 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 раза/сут и / или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метилксантины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(аминофиллин 0,15 - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Муколитики: амброксол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,03 - 3 раза/сут внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бронхосанационная терапия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показ.) ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦Коррекция проводимого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Бронхоскопия ¦ 1 ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦КТ органов ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Эмфизема ¦РУ, МУ ¦Спирограмма с ¦1 - 2 раза ¦КТ органов ¦Бронхолитики: ипратропиум ¦2 - 3 недели¦Ремиссия ¦
¦(легкого) (J43) ¦ ¦бронходилатацион-¦при ¦грудной клетки ¦бромид в ДА 2 вдоха 3 - 4 ¦для ¦ ¦
¦ ¦ ¦ными тестами ¦обострении и¦Пульсоксиметрия ¦раза/сут, при ¦купирования ¦ ¦
¦ ¦ ¦R-графия органов ¦1 р/год при ¦ ¦необходимости в сочетании ¦дыхательного¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦диспансерном¦ ¦с аминофиллином 0,15 - 3 ¦дискомфорта ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦наблюдении ¦ ¦раза/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии показаний - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляционные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкокортикостероиды: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦будесонид в ингаляциях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦800 мкг/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При выраженной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточности - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преднизолон внутрь 20 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 мг с постепенным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижением дозы в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 нед. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оксигенотерапия через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентратор кислорода ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при нарастающей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточности ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦Коррекция проводимого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦КТ органов ¦ 1 ¦ ¦лечения + ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦Тиотропиум бромид 18 мкг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Пульсоксиметрия ¦ 1 ¦ ¦ингаляционно 1 раз/сут ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦ ¦Респ.У ¦То же + ¦ ¦ ¦То же + ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Исследование ¦ 1 ¦ ¦Решение вопроса о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦уровня альфа-1- ¦ ¦ ¦возможности оперативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦антитрипсина ¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Газометрия крови:¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦РаО2, РаСО2, КОС,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦SO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦торакального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хирурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------------+------------+-----------------+---------------------------+------------+--------------+
¦Другая ¦РУ, МУ ¦Исследование ¦1 - 2 р при ¦Пульсоксиметрия ¦Базисная терапия ¦2 - 3 недели¦Ремиссия ¦
¦хроническая ¦ ¦функции внешнего ¦обострении и¦Мониторинг ФВД ¦бронхолитиками: ¦для ¦ ¦
¦обструктивная ¦ ¦дыхания (далее - ¦1 р/год при ¦при ¦при 1-й стадии (легкое ¦купирования ¦ ¦
¦легочная ¦ ¦ФВД): спирограмма¦диспансерном¦прогрессирующей ¦течение) - ипратропиум ¦обострения ¦ ¦
¦болезнь, ¦ ¦с бронходилата- ¦наблюдении ¦дыхательной ¦бромид 20 мкг в ¦ ¦ ¦
¦стабильное ¦ ¦ционными тестами ¦ ¦недостаточности ¦ингаляциях 1 - 2 дозы или ¦ ¦ ¦
¦течение (J44) ¦ ¦Проба с ¦ ¦(далее - ДН) ¦сальбутамол 100 мкг в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физической ¦ ¦ ¦ингаляциях 1 - 2 дозы по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нагрузкой (тест с¦ ¦ ¦потребности; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦6-минутной ¦ ¦ ¦при 2-й стадии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ходьбой) ¦ ¦ ¦(среднетяжелое течение) - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦R-графия органов ¦ ¦ ¦ипратропиум бромид 20 мкг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦в ДА 4 раза/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянно, при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости - в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетании с аминофиллином ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,15 - 3 раза/сут внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при 3-й и 4-й стадии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тяжелое и крайне тяжелое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение) - тиотропиум ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бромид 18 мкг 1 раз/сут, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сальметерол 9 - 12 мкг в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляциях по 1 дозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 раза/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сальбутамол 100 мкг в ДА ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 дозы - по показ. ¦ ¦ ¦
Страницы: Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 | Стр.52 | Стр.53 | Стр.54 | Стр.55 |
| 
