Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 16

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

326.3. Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома является также одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Встречается крайне редко. Характеризуется агрессивным течением и имеет неблагоприятный прогноз. Поражает кожу, легкие, почки, надпочечники, центральную нервную систему. Лечение не разработано. Оправдано использование тех же схем химиотерапии, что и при других вариантах В-крупноклеточных лимфом.

327. Первичная экссудативная лимфома

Проявляется обычно экссудативными выпотами без наличия опухолевых масс (лимфоаденопатии, органного поражения).

Для лечения используются, как правило, антрациклин содержащие схемы химиотерапии, в частности, CHOP, R-CHOP. Прогноз крайне неблагоприятный.

328. Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома

Отличается склонностью к ранней диссеминации. В момент диагностики у 61 - 90% больных имеется поражение костного мозга. Только примерно у 2% больных заболевание диагностируется в ранних стадиях заболевания. По иммунофенотипическим характеристикам и клиническому течению идентична хроническому лимфолейкозу (В-ХЛЛ), что и обусловливает одинаковую лечебную тактику. Часто на фоне этого варианта лимфомы развиваются сопутствующие заболевания, обусловленные имеющимся иммунодефицитом (пневмонии, бронхиты и другие воспалительные процессы). Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+; CD10-; CD19+; CD20+/-; CD21+; CD22-/+; CD23+; CD24+; CD103-; FCM-7-; cCD38-; иммуноглобулины: slg (M+/D) - слабо; clg - обычно отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79b. Клетки с фенотипом, соответствующим В-ХЛЛ, в нормальных покоящихся и реагирующих на антигенные воздействия лимфатических узлах крайне редки.

Основным гематологическим показателем является лимфоцитоз (абсолютное количество лимфоцитов более 5000 в 1 мкл). В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45 до 95%. По мере прогрессировать заболевания нарастает лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоцитоз, нейтропения, наблюдается нормохромная анемия и / или тромбоцитопения, пролимфоциты < 10%. Лимфоцитоз в костном мозге > 30%.

328.1. Системы стадирования (таблицы 119 - 120).

Таблица 119

Система стадирования по Binet

------------+--------------------------------------+-----------
¦  Стадия   ¦      Клиническая характеристика      ¦    Медиана    ¦
¦           ¦                                      ¦ выживаемости  ¦
¦           ¦                                      ¦    (годы)     ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦А          ¦Гемоглобин >= 10 г/л, тромбоциты      ¦> 10           ¦
¦           ¦           9                          ¦               ¦
¦           ¦>= 100 х 10 /л и поражение менее 3 зон¦               ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦В          ¦Гемоглобин >= 10 г/л, тромбоциты      ¦6              ¦
¦           ¦           9                          ¦               ¦
¦           ¦>= 100 х 10 /л и поражение более 3 зон¦               ¦
+-----------+--------------------------------------+---------------+
¦С          ¦Гемоглобин < 10 г/л, тромбоциты < 100 ¦2              ¦
¦           ¦    9                                 ¦               ¦
¦           ¦х 10 /л или оба (независимо от        ¦               ¦
¦           ¦количества пораженных зон)            ¦               ¦
¦-----------+--------------------------------------+----------------

Таблица 120

Система стадирования по Rai

--------+------------+------------------------------+----------
¦Стадия ¦Группа риска¦  Клиническая характеристика  ¦   Медиана    ¦
¦       ¦            ¦                              ¦ выживаемости ¦
¦       ¦            ¦                              ¦    (годы)    ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦0      ¦низкий риск ¦только лимфоцитоз в           ¦> 10          ¦
¦       ¦            ¦периферической крови и костном¦              ¦
¦       ¦            ¦мозгу                         ¦              ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦I      ¦средний риск¦лимфоцитоз и увеличенные л/у  ¦6             ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦II     ¦            ¦лимфоцитоз и увеличенная      ¦              ¦
¦       ¦            ¦селезенка и / или печень      ¦              ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦III    ¦высокий риск¦лимфоцитоз и анемия           ¦2             ¦
¦       ¦            ¦(гемоглобин < 11 г/л)         ¦              ¦
+-------+------------+------------------------------+--------------+
¦IV     ¦            ¦лимфоцитоз и тромбоцитопения  ¦              ¦
¦       ¦            ¦                      9       ¦              ¦
¦       ¦            ¦(тромбоциты < 100 х 10  /л)   ¦              ¦
¦-------+------------+------------------------------+---------------

328.2. Для лечения больных с истинно локализованным процессом (Binet А, В; Rai 0, I, II без симптомов) стандартного лечения нет. Возможно использование выжидательной тактики с контрольным обследованием больного каждые 3 мес. При быстром прогрессировании болезни (удвоение количества лимфоцитов в срок до 12 мес.) назначается химиотерапия.

328.2.1. Начинают лечение с монотерапии.

328.2.1.1. Хлорамбуцил (6 мг/кв.м внутрь ежедневно 5 дней в неделю до суммарной дозы 400 - 500 мг или 16 мг/кв.м ежедневно 5-дневными курсами с интервалом 3 - 4 недели).

328.2.1.2. Флударабин (25 мг/кв.м внутривенно 5 дней ежедневно с повторением курсов каждые 4 недели).

328.2.1.3. Кладрибин (0,12 мг/кг внутривенно в виде 2-часовой инфузии каждые 3 недели ежедневно в течение 5 дней).

Первая линия лечения может быть повторно использована при прогрессировании заболевания > 6 мес от начала лечения.

328.2.2. Вторая линия химиотерапии - схемы СОР, FCM, CF, алемтузумаб.

328.2.2.1. СОР:

Циклофосфамид 400 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. или внутрь, 1 - 5-й дни.

Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг), внутривенно струйно, 1-й день.

Преднизолон 60 мг/кв.м внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни с отменой в течение 3-х дней.

Интервал между курсами 21 - 28 дней.

328.2.2.2. FCM:

Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни.

Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин., 1, 2, 3-й дни.

Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день.

Интервал между курсами 21 - 28 дней.

328.2.2.3. CF:

Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 2, 3, 4-й дни.

Циклофосфамид 300 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин., 2, 3, 4-й дни.

Интервал между курсами 21 - 28 дней.

328.2.2.4. Алемтузумаб (3 мг внутривенно в 1-й день, 10 мг во 2-й день и 30 мг в 3-й день, при условии хорошей переносимости каждой дозы; в дальнейшем 30 мг в день 3 раза в неделю через день, максимальная продолжительность лечения составляет 12 недель) в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном.

329. Лимфомы из клеток маргинальной зоны

Характеризуется следующими иммунологическими маркерами: CD5-; CD 10-; CD 19+; CD20+; CD21-; CD22+; CD23-; CD24-; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL1-; иммуноглобулины: slg (M > G > A), clg -присутствуют (~= 40%). При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a.

329.1. Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки.

Это особый тип лейкемически протекающей В-клеточной лимфомы и составляет около 1% среди всех НХЛ. В клинической картине доминирует спленомегалия. Лимфоаденопатия отступает на второй план. В большинстве случаев имеется поражение костного мозга.

Лечение как и при мелкоклеточной лимфоцитарной лимфоме. Если имеется гиперспленизм, показана спленэктомия.

329.2. Экстранодальная MALT-лимфома.

Развивается как локальная экстранодальная опухоль с наибольшей частотой первичного поражения желудка. Кроме того, может встречаться первичное поражение паращитовидной железы, щитовидной железы, орбиты, легочной ткани, молочной железы, кожи.

При локализованных формах проводится локальное лечение - лучевая терапия с включением в поле облучения пораженного органа и регионарных лимфатических узлов или операция. Режим облучения: разовая очаговая доза 1,5 Гр, суммарная - 30 Гр.

При поражении желудка с угрозой перфорации или кровотечения лечение начинают с хирургического вмешательства, объем которого уточняется в ходе операции.

Для лечения распространенных стадий, как и при других вариантах индолентных В-клеточных лимфом, используется монотерапия хлорамбуцилом, кладрибином, флударабином, полихимиотерапия по схемам СОР, CHOP, FCM.

329.3. Нодальная лимфома.

Течение индолентное, не имеет склонности к ранней диссеминации. Лечение как мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы.

Рестадирование с целью оценки эффекта должно выполняться через 2 - 3 недели после 2 - 4 циклов химиотерапии, а также спустя 3 недели после последнего цикла и после завершения лучевой терапии. В случае сомнения в адекватности ответа на лечение обследование проводится на любом этапе лечения с целью раннего начала лечения 2-й линии.

330. Лимфома из клеток мантийной зоны

Составляет 4 - 10% от всех вариантов НХЛ. Характеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+; CD 10-; CD 19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL1+; иммуноглобулины: slg (M+/-D), л > к; clg - обычно отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a.

--------------------------------

л - греческая буква "ламбда"

к - греческая буква "каппа"

Диагностируются, как правило, в распространенных стадиях с экстранодальным поражением, в том числе костного мозга, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Возможен переход в лейкемическую (бластоидную) форму течения.

Эта лимфома имеет неблагоприятный прогноз, стандартные терапевтические подходы не разработаны.

При локальных стадиях заболевания допустимо использование только лучевого лечения. Облучение проводится на зоны поражения и смежные области в суммарной очаговой дозе 40 Гр, разовая доза 1,8 Гр с ритмом облучения 5 раз в неделю.

Лечение больных с распространенным процессом (III - IV стадии) начинается с химиотерапии по схемам R-CHOP или CHOP 6 - 8 курсов с интервалом 3 недели. Следует, однако, отметить, что эффективность ритуксимаба при этом варианте лимфом значительно ниже, чем при фолликулярной лимфоме.

Лучевая терапия после завершения химиотерапии проводится только на зоны с неполной регрессией опухоли и на очаги с исходно большой опухолевой массой в СОД 36 - 40 Гр.

У всех больных независимо от стадии, при достижении полной ремиссии, необходимо обсуждать вопрос о проведении высокодозной терапии с целью консолидации.

Для лечения больных старше 70 лет с тяжелым общим состоянием допустимо использование монотерапии хлорамбуцилом, флударабином или схем СОР, FCM.

При устойчивости к режиму R-CHOP или CHOP, а также при возникновении рецидива болезни оправдано проведение лечения по протоколу N HL-BFM для зрелых В-клеточных лимфом (согласно пункту 323.3).

331. Лимфома Беркитта

Среди всех вариантов НХЛ этот тип опухоли составляет 2%. Отличается крайне агрессивным течением, наиболее частой локализацией опухоли у заболевших европейцев (спорадический тип) являются абдоминальные лимфатические узлы и толстая кишка с вторичным вовлечением мезентериальных лимфатических узлов, яичников, почек, молочных желез. Поражение костного мозга наблюдается примерно у 20% больных, центральной нервной системы - в 60 - 70% случаев. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5-; CD10+; CD19+; CD20+; Cd21+/-; CD22+; CD23-; CD24+; CD103-; FCM-7(?); cCD38-; BCL6+; BCL2-; иммуноглобулины: slgM+, clg - отсутствуют. Дополнительным маркером лимфомы Беркитта может служить антиген CD77, редко встречающийся при фолликулярно-клеточных лимфомах и отсутствующий при других вариантах. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a. В соответствие с классификацией ВОЗ зрелый В-клеточный лейкоз и лимфома Беркитта отличаются друг от друга только количеством бластных клеток в пунктате костного мозга, при увеличении количества бластных клеток более 25% выставляется диагноз зрелого В-клеточного лейкоза.

331.1. Клиническая классификация лимфомы Беркитта (Jude/Murphy, 1980) (таблица 121).

Таблица 121

--------------+------------------------------------------------
¦   Стадия    ¦                     Проявления                     ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦I            ¦Одиночная опухоль (экстранодальная) или одна        ¦
¦             ¦анатомическая зона (нодальная) за исключением       ¦
¦             ¦средостения и абдоминальной области                 ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦II           ¦Одиночная опухоль (экстранодальная) с региональными ¦
¦             ¦лимфатическими узлами.                              ¦
¦             ¦Две экстранодальные опухоли в сочетании или без     ¦
¦             ¦вовлечения регионарных лимфатических узлов по одну  ¦
¦             ¦сторону диафрагмы.                                  ¦
¦             ¦Первичная опухоль желудочно-кишечного тракта в      ¦
¦             ¦сочетании или без вовлечения мезентериальных        ¦
¦             ¦лимфатических узлов.                                ¦
¦             ¦Два или более нодальных очага по одну сторону       ¦
¦             ¦диафрагмы                                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIR          ¦Полностью резецированные абдоминальные опухоли      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦III          ¦Поражение по обе стороны диафрагмы:                 ¦
¦             ¦а) две экстранодальные опухоли;                     ¦
¦             ¦б) два и более нодальных очага.                     ¦
¦             ¦Все первичные внутригрудные опухоли;                ¦
¦             ¦Все первичные интраабдоминальные опухоли            ¦
¦             ¦(медиастинальные, плевральные, тимуса).             ¦
¦             ¦Все первичные интраабдоминальные очаги больших      ¦
¦             ¦размеров.                                           ¦
¦             ¦Все первичные параспинальные или эпидуральные       ¦
¦             ¦опухоли независимо от наличия других опухолей       ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIIA         ¦Ограниченные брюшной полостью, но нерезектабельные  ¦
¦             ¦опухоли                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIIВ         ¦Распространенные мультиорганные абдоминальные       ¦
¦             ¦опухоли                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IV           ¦Любое вышеуказанное проявление болезни с поражением ¦
¦             ¦ЦНС или костного мозга                              ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

331.2. Основным методом лечения лимфомы Беркитта является химиотерапия. К обязательным компонентам лечения относится профилактика поражения ЦНС, исключение составляют больные I стадии, а также случаи после радикального удаления интраабдоминальных опухолей.

Учитывая неблагоприятный прогноз и склонность к ранней диссеминации, при лечении лимфомы Беркитта используется многокомпонентная химиотерапия с соблюдением принципов лечения острого лимфобластного лейкоза и использования высоких доз метотрексата.

331.3. При отсутствии соматических противопоказаний лечение осуществляется по модифицированному протоколу NHL-BFM для зрелых В-клеточных лимфом.

Лечение должно начинаться как можно быстрее с момента установления диагноза. При локализации опухоли в брюшной полости производится максимально возможная циторедуктивная операция.

Химиотерапия состоит из альтернирующих блоков, повторяемых каждые 3 недели.

331.3.1. Число блоков зависит от группы риска (таблица 122).

Таблица 122

------------------+---T----------------------------------------
¦Группа риска 1   ¦-  ¦первичная опухоль макроскопически полностью ¦
¦                 ¦   ¦удалена.                                    ¦
+-----------------+---+--------------------------------------------+
¦Группа риска 2   ¦-  ¦первичная опухоль не удалена или удалена не ¦
¦                 ¦   ¦полностью: только экстраабдоминальное       ¦
¦                 ¦   ¦поражение; интраабдоминальная локализация   ¦
¦                 ¦   ¦при показателях ЛДГ, не более 500 до начала ¦
¦                 ¦   ¦ПХТ после инициальной операции              ¦
+-----------------+---+--------------------------------------------+
¦Группа риска 3   ¦-  ¦первичная опухоль не удалена или удалена не ¦
¦                 ¦   ¦полностью, и имеет место хотя бы один из    ¦
¦                 ¦   ¦ниже перечисленных признаков: а) при        ¦
¦                 ¦   ¦абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более¦
¦                 ¦   ¦500 перед началом ПХТ после инициальной     ¦
¦                 ¦   ¦операции; б) поражение ЦНС; в) поражение    ¦
¦                 ¦   ¦костного мозга; г) мультифокальное поражение¦
¦                 ¦   ¦костей                                      ¦
¦-----------------+---+---------------------------------------------

331.3.2. Больные группы риска 1 получают два блока химиотерапии А-В. У больных группы риска 2 химиотерапия состоит из 4-х блоков: AA-BB-AA-BB. Больные группы риска 3 получают шесть блоков: AA-BB-AA-BB-AA-BB (рисунок 15).

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Рисунок 15. Общий план лечения больных лимфомой Беркитта В зависимости от группы риска

331.3.3. При отсутствии эффекта на проводимую терапию (уменьшение опухолевой массы менее чем на 70% после 2-х блоков химиотерапии, прогрессирование процесса) дальнейшая терапия проводится по схеме: CC-AA-BB-CC. При отсутствии эффекта на блок CC обсуждается вопрос о проведении высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток.

331.3.4. Перед началом основной химиотерапии всем больным с целью предупреждения синдрома лизиса опухоли обязательно проводится питоредуктивная предфаза (V) на фоне гидратации (1,5 - 2 л/кв.м), одновременно больные получают аллопуринол в дозе 560 мг в первые два дня и затем по 300 мг ежедневно.

Предфаза (V):

Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. 1,2 день.

Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1,2 день.

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 день.

Дексаметазон (4 мг), метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг) интратекально 1 день.

331.3.5. Основные блоки химиотерапии начинаются сразу же после завершения предфазы. Введение цитостатиков осуществляется на фоне непрерывной гидратации (1,5 - 2 л/кв.м). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 3 л/кв.м в/в, прегидратация осуществляется не менее 6 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне >= 7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин вводится 10% от расчетной дозы препарата, затем в течение 23,5 ч вводится оставшаяся расчетная доза. В первом блоке AA доза метотрексата может быть снижена до 500 мг/кв.м у больных старше 50 лет или при ограничении функции почек или при наличии у больных серозного выпота (асцит, плеврит). Через 42 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота - кальция фолината каждые 6 ч. Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови (рисунок 16). За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в дозе 2 г/кв.м (блок CC) показано внутривенное введение пиридоксина гидрохлорида в дозе 150 мг/кв.м, в дни введения циторабина в указанной выше дозе обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день, и физиологическим раствором в виде глазных капель, которые чередуются с каплями с кортикостероидами - 6 раз в день.

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Рисунок 16. Схема назначения антидота - кальция фолината в зависимости от уровня МТХ в сыворотке крови

При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.

331.3.6. Блок А:

Дексаметазон 10 мг/кв.м/день внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Этопозид 100 мг/кв.м (1 ч) в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.

Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.

Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-хчасовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).

Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).

Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.

331.3.7. Блок В:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.

Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).

Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (10 мг) интратекально 1-й день.

331.3.8. Блок AA:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Этопозид 100 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.

Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.

Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).

Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1, 5 дни.

331.3.9. Блок BB:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винксристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4, 5 дни.

Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.

331.3.10. Блок CC:

Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь 1,2,3,4,5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Цитарабин 2 г/кв.м в/в в течение 3-х часов каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.

Этопозид 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2 дни.

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.

332. Лимфобластная из В-клеток предшественников лимфома, лимфобластная из Т-клеток предшественников лимфома, NK-клеточная бластная лимфома

332.1. В соответствие с классификацией ВОЗ лейкозы из клеток предшественников и лимфомы отличаются друг от друга только количеством бластных клеток в пунктате костного мозга, при увеличении количества бластных клеток более 25% выставляется диагноз лейкоза.

332.2. Для лечения этих вариантов лимфом обычно используются единые программы лечения. Пациенты при отсутствии соматических противопоказаний получают терапию в соответствии с модифицированным протоколом лечения NHL-BFM. Стратегия терапии определяется стадией болезни (рисунок 17).

Рисунок 17. Схема лечения лимфобластной из В-клеток предшественников лимфомы, лимфобластной из Т-клеток предшественников лимфомы, NK-клеточной бластной лимфомы

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

332.2.1. У больных 1 - 2-й стадиях заболевания лечение включает Протокол I, Протокол M (доза метотрексата - 1000 мг/кв.м) и поддерживающую терапию. При 3 - 4-й стадии больные получают Протокол I, Протокол M (доза метотрексата - 3000 мг/кв.м), Протокол II, облучение головного мозга и поддерживающую терапию. Интервалы между Протоколом I, Протоколом M и Протоколом II составляют 2 недели. Облучение головного мозга у больных 3 - 4 стадиями (СОД 24 Гр) начинается сразу же после завершения Протокола II. Поддерживающая химиотерапия начинается через 2 недели после завершения предшествующего этапа лечения и продолжается 1,5 года. При проведении Протокола I у больных с большой массой опухоли во избежание синдрома лизиса опухоли начальная доза преднизолона должна составлять 0,2 - 0,5 мг/кг/день с постепенным повышением дозы в течение 5-ти дней до 60 мг/кв.м. При применении L-аспарагиназы имеется опасность развития гипергликемии, нарушений со стороны свертывающей системы крови, а также токсических осложнений со стороны поджелудочной железы (амилазный синдром или аспарагиназный панкреатит). Необходим контроль показателей коагулограммы (особенно фибриногена, уровень фибриногена должен превышать 1 г/л) 1 -2 раза в неделю, панкреатической амилазы и диастазы мочи, УЗИ/КТ поджелудочной железы (по показаниям). Началу 2-й фазы Протокола I (36 день), Протокола M и Протокола II должны соответствовать следующие гематологические показатели: лейкоциты >= 2000/куб.мм, гранулоциты >= 1500/куб.мм, тромбоциты >= 100000/куб.мм.

При проведении курсов химиотерапии обязательно назначение сопроводительной терапии: аугментин (по 375 мг 3 раза в день) или амоксициллин (по 500 - 750 мг 2 раза в день); бисептол (по 480 мг 2 раза в день три дня в неделю, препарат не назначается на протоколе М); флуконазол (150 мг 1 раз в день). Профилактика мукозита осуществляется обработкой полости рта антисептическими растворами. Противовирусные препараты назначаются у всех пациентов с позитивной серологией Herpes Simplex и при неясных инфекционных состояниях. Рекомендуется также назначение внутривенного иммуноглобулина 1 раз в 3 недели в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг. При развитии фебрильной нейтропении лечение проводится в соответствии с алгоритмами лечения данного состояния и результатами клинико-лабораторных исследований.

332.2.1.1. Протокол I:

Преднизолон по 20 мг/кв.м 3 раза в день внутрь 1 - 28 дни (редукция дозы с 29 дня на 50% каждые 3 дня).

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 8, 15, 22, 29 дни.

Даунорубицин 30 мг/кв.м в/в (1 ч) 8, 15, 22, 29 дни.

L-аспарагиназа 5000 Ед/кв.м в/в (1 ч) 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33 дни.

Циклофосфамид 1000 мг/кв.м в/в (1 ч) 36, 64 дни.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно перед введением циклофосфамида, на 4-й и 8-й ч в 36, 64 дни.

6-меркаптопурин 60 мг/кв.м внутрь 36 - 63 дни (всего 28 дней).

Цитарабин 75 мг/кв.м в/в (1 ч) 38 - 41 дни (4 введения), 45 - 48 дни (4 введения), 52 - 55 дни (4 введения), 59 - 62 дни (4 введения).

Метотрексат 15 мг интратекально 0, 15, 29, 45, 59 дни.

332.2.1.2. Протокол M (начинается через 2 недели после Протокола I).

6-меркаптопурин 25 мг/кв.м внутрь 1 - 57 дни.

Метотрексат (24-часовая инфузия) 3000 мг/кв.м в/в 8, 22, 36, 50 дни.

Метотрексат 15 мг интратекально 8, 22, 36, 50 дни.

332.2.1.3. Протокол II (начинается через 2 недели после Протокола М).

Дексаметазон 10 мг/м внутрь за 3 приема 1 - 21 дни (редукция дозы с 22 дня на 50% каждые 3 дня).

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 8, 15, 22,29 дни.

Доксорубицин 30 мг/кв.м в/в (1 ч) 8, 15, 22, 29 дни.

L-аспарагиназа 5000 Ед/кв.м в/в (1 ч) 8, 11,15, 18 дни.

Циклофосфамид 1000 мг/кв.м в/в (1 ч) 36-й день.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно перед введением циклофосфамида, на 4-й и 8-й ч в 36, 64 дни.

6-меркаптопурин 60 мг/кв.м внутрь 36 - 49 дни (всего 14 дней).

Цитарабин 75 мг/кв.м в/в (1 ч) 38 - 41 дни (4 введения), 45 - 48 дни (4 введения).

Метотрексат 15 мг интратекально 38, 45 дни.

332.2.1.4. Поддерживающая терапия.

Поддерживающая терапия начинается через 2 недели после завершения основных блоков лечения и продолжается в течение 1,5 лет. Используются: 6-меркаптопурин - 50 мг/кв.м ежедневно внутрь за один прием вечером; метотрексат - еженедельно 20 мг/кв.м внутрь.

Коррекция доз обоих препаратов осуществляется в зависимости от показателей уровня лейкоцитов и лимфоцитов (таблица 123).

Таблица 123

Коррекция доз метотрексата и 6-меркаптопурина

---------------------------------+-----------------------------
¦   Количество лейкоцитов/мкл    ¦     Доза 6-меркаптопурина и     ¦
¦                                ¦          метотрексата           ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Менее 1000                      ¦0%                               ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦От 1000 до 2000                 ¦50%                              ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦От 2000 до 3000                 ¦100%                             ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Более 3000                      ¦150%                             ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Лимфоциты менее 300/мкл         ¦50%                              ¦
¦--------------------------------+----------------------------------

332.2.2. При отсутствии эффекта на проводимую терапию (уменьшение опухолевой массы менее чем на 70% на 33-й день протокольного лечения или прогрессирование опухоли) дальнейшая терапия проводится по альтернирующим блокам протокола группы высокого риска (рисунок 18). При поражении костного мозга выполняются диагностические миелограммы на 15-й, 33-й и 71-й дни протокольного лечения. На протокол группы высокого риска переводятся также пациенты с наличием на 71-й день протокольного лечения (перед началом проведения Протокола М) остаточной опухоли, содержащей жизнеспособные клетки по данным морфологического исследования.

Рисунок 18. Схема терапии группы высокого риска

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

332.2.2.1. Блок 1:

Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.

6-меркаптопурин 100 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/м (max 2 мг) в/в струйно 1,6 дни.

Цитарабин 2 г/кв.м в/в 3 ч каждые 12 часов (2 дозы) 5-й день.

Метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии метотрексата (рисунок 16).

L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.

Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 1-й день.

332.2.2.2. Блок 2:

Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.

6-меркаптопурин 100 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) в/в струйно 1-й день.

Даунорубицин 50 мг/кв.м (1 ч) в/в 5-й день.

Метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 30 мг/кв.м в/в на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии метотрексата (с учетом режима выведения, рисунок 16).

Ифосфамид 400 мг/кв.м (1 час) в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Месна 100 мг/кв.м в/в (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).

L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.

Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 1-й день.

332.2.2.3. Блок 3:

Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь за 3 приема 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Цитарабин 2 г/кв.м в/в 3 ч каждые 12 часов (4 введения) 1, 2 дни.

Этопозид 150 мг/кв.м (1 час) в/в 3, 4, 5 дни.

L-аспарагиназа 25000 Ед/кв.м в/м 6-й день.

Метотрексат 15 мг, цитарабин 40 мг, дексаметазон 4 мг интратекально 5-й день.

За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в/в, струйно вводится пиридоксина гидрохлорид 150 мг/кв.м, также в дни введения цитарабин обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день.

332.2.3. После 9-ти блоков химиотерапии проводится облучение головного мозга (СОД 24 Гр), через 2 недели после завершения облучения начинается поддерживающая химиотерапия (6-меркаптопурин+метотрексат в течение 1,5 лет).

При наличии остаточной опухоли после 3-х блоков обсуждается вопрос о применении высокодозной химиотерапии.

333. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

333.1. Ранее рассматривалась как генерализованная лимфаденопатия на неизвестный антиген. Клинически проявляется генерализованным увеличением лимфатических узлов, симптомами интоксикации (В-симптомами), гепатоспленомегалией, может быть гемолитическая анемия. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; Cd25+/-; TCRав+/-. Особенность: крупные кластеры CD21 и CD23 вокруг пролиферирующих венул.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

Течение заболевания - агрессивное. При прогрессировании наступает трансформация в высокозлокачественные варианты лимфом, в том числе и В-клеточного типа.

333.2. В начале заболевания для лечения может использоваться гормонотерапия преднизолоном 30 - 40 мг в сутки или реже 1 мг/кг в сутки в течение 7 - 10 дней. При прогрессировании болезни и трансформации болезни в НХЛ высокой степени злокачественности для лечения используются схемы CHOP или DHAP.

334. Периферическая Т-клеточная лимфома, первичная крупноклеточная анапластическая кожная лимфома, Т-клеточная лимфома взрослых.

334.1. Периферические Т-клеточные лимфомы без дальнейшего уточнения зарактеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-. Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых характеризуется: CD2+; CD3+; CD4+; CD5+; CD7-; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+; TCRав+; HTLV-1+.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

Среди всех вариантов НХЛ периферические Т-клеточные лимфомы составляют примерно 7%. Они представлены разнообразной по клиническим проявлениям и гистологическим признакам группой опухолей. В момент постановки диагноза у 50% больных выявляется IV стадия болезни, при этом у 31% имеется уже поражение костного мозга, у 13% - кожи.

334.2. Течение этих вариантов лимфом агрессивное, прогноз неблагоприятный. Терапевтическая стратегия не разработана. Обосновано применение схемы CHOP.

335. Анапластическая крупноклеточная лимфома

335.1. Составляет примерно 2% от всех вариантов НХЛ. Диагностируется по позитивной реакции с Ki-1 (CD-30) антителами и характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+/-; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30+; CD56-; CD57-; CD25+/-; TCRав+/-.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

Системная форма, при которой поражаются лимфатические узлы или экстралимфатические органы с вовлечением кожи. Течение агрессивное, но считается потенциально излечимым.

335.2. Лечение проводится по модифицированному протоколу NHL-BFM для крупноклеточных анапластических лимфом. При 1-й и 2R стадиях заболевания (опухоль полностью удалена) проводится 3 курса химиотерапии (А-В-А). При 2-й стадии заболевания и макроскопически неудаленной опухоли, а также при 3-й стадии заболевания проводится 6 курсов полихимотерапии (А-В-А-В-А-В), при 4-й стадии заболевания проводится 6 курсов полихимиотерапии с увеличением дозы МТХ и использованием цитозара в дозе 2 г/кв.м (AA-BB-CC-BB-AA-CC).

До начала основного лечения обязательно проводится циторедуктивный курс (на фоне гидратации 1,5 - 2 л/кв.м):

Циклофосфамид 200 мг/кв.м (1 ч) внутривенно в 1,2 дни.

Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1, 2 дни.

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 дни.

Аллопуринол 600 - 800 мг внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.

Сразу же (на 6-й день) после проведения циторедуктивного курса начинается лечение по основным блокам полихимиотерапии.

335.2.1. Блок А:

Дексаметазон 10 мг/кв.м/день внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Этопозид 100 мг/кв.м (1 ч) в течение 60 мин. 4,5 дни.

Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4, 5 дни.

Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 15 мг/кв.м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, см. схему назначения антидота)

Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).

Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.

335.2.2. Блок В:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4,5 дни.

Метотрексат 500 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Кальция фолинат 15 мг/м в/в струйно на 42, 48 и 54 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 16).

Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1,2, 3,4, 5 дни.

Метотрексат (15 мг), цитарабин (40 мг), дексаметазон (4 мг) интратекально 1-й день.

335.2.3. Блок AA:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Этопозид 100 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 4,5 дни.

Цитарабин 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.

Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Ифосфамид 800 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Месна 200 мг/кв.м в/в струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида).

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1, 5 дни.

335.2.4. Блок BB:

Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винксристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 60 мин 4, 5 дни.

Метотрексат 3000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день.

Циклофосфамид 200 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.

335.2.5. Блок CC:

Дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь 1, 2, 3, 4, 5 дни.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (max 2 мг) внутривенно струйно 1-й день.

Цитарабин 2 г/кв.м в/в в течение 3-х часов каждые 12 часов (всего 4 дозы) 4,5 дни.

Этопозид 150 мг/кв.м в/в в течение 60 мин. 1,2 дни.

Метотрексат (7,5 мг), цитарабин (20 мг), дексаметазон (2 мг) интратекально 1,5 дни.

За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в/в, струйно вводится пиридоксина гидрохлорид 150 мг/м, также в дни введения цитарабин обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами 6 раз в день.

336. Т-клеточная лимфома энтеропатического типа

336.1. Это новообразование первоначально не относили к лимфомам, а рассматривали как злокачественный гистиоцитоз желудочно-кишечного тракта. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+; CD4-; CD5+/-; CD7+; CD8+/-; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+/-; CD103+; TCRг+.

--------------------------------

г - греческая буква "гамма"

Заболевание проявляется клинически изъязвлениями тонкой кишки. При этом часто имеются множественные перфорации.

336.2. Лечение проводится как при экстранодальной В-клеточной лимфоме из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).

337. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома

337.1. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома встречается преимущественно у молодых мужчин. Клиническое течение крайне агрессивное, имеются В-симптомы, гепатоспленомегалия, нейтропения, тромбоцитопения. Прогноз заболевания неблагоприятный, медиана выживаемости 12 - 14 мес. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+; CD3+; CD4-; CD5-; CD7-; CD8-; CD 16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25(?); TRCав-; TRCгд+.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

г - греческая буква "гамма"

д - греческая буква "дельта"

337.2. Терапевтическая стратегия не разработана. Обосновано применение схемы CHOP.

338. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип

338.1. При данном заболевании помимо поражения придаточных пазух носа могут поражаться кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, верхние дыхательные пути, редко орбита.

338.2. При локализованных стадиях заболевания (1 - 2 стадии) обосновано применение лучевой терапии (СОД 40 - 50 Гр). Для лечения распространенных стадий болезни (3 - 4 стадии) используется химиотерапия по схеме CHOP не менее 6 курсов, с последующей лучевой терапией на зоны первичного поражения (СОД 40 Гр).

339. Грибовидный микоз / синдром Сезари

339.1.Синдром Сезари является лейкемической формой течения грибовидного микоза. Характеризуется следующими иммуно-фенотипическими маркерами: CD2+; CD3+; CD4+; CD5+; CD7+/-; CD8-; CD16-; CD30-/+; CD56+; CD57-; CD25-/+; TCRав+.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

339.2. Лечение зависит от стадии заболевания. При 1 - 2-й стадиях заболевания проводится локальное лечение с использованием кортикостероидных мазей, ультрафиолетового облучения, лучевой терапия электронным пучком низких энергий (СОД 36 Гр). Стандарта лечения распространенных форм заболевания не разработано. Для лечения распространенных стадий применяется химиотерапия (метотрексат, кармустин, флударабин, кладрибин, схема CHOP, алемтузумаб), также используется а-интерферон, ультрафиолетовое облучение (при 3-й стадии заболевания).

339.3. TNMB - классификация грибовидного микоза (таблица 124).

Таблица 124

-------------------+-------------------------------------------
¦    Показатель    ¦                   Описание                    ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦Т (кожа)          ¦                                               ¦
¦T1                ¦Ограниченное поражение папулы или экзематозные ¦
¦                  ¦проявления, покрывающие менее 10% кожного      ¦
¦                  ¦покрова                                        ¦
¦T2                ¦Генерализованные бляшки, папулы или            ¦
¦                  ¦экзематозные проявления, покрывающие более 10% ¦
¦                  ¦кожного покрова                                ¦
¦T3                ¦Опухоли                                        ¦
¦T4                ¦Генерализованная эритродерма                   ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦N (лимфатические  ¦                                               ¦
¦узлы)             ¦                                               ¦
¦N0                ¦Нет клинически измененных лимфатических узлов; ¦
¦                  ¦биопсия (если производилась) негативна         ¦
¦N1                ¦Клинически измененные периферические           ¦
¦                  ¦лимфатические узлы                             ¦
¦N2                ¦Нет клинически измененных лимфатических узлов, ¦
¦                  ¦но при биопсии выявлено их опухолевое поражение¦
¦N3                ¦Клинически и морфологически измененные         ¦
¦                  ¦периферические лимфатические узлы              ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦М (висцеральные   ¦                                               ¦
¦проявления)       ¦                                               ¦
¦M0                ¦Нет висцеральных поражений                     ¦
¦M1                ¦Висцеральные проявления, документированные     ¦
¦                  ¦гистологически                                 ¦
+------------------+-----------------------------------------------+
¦В (изменения      ¦                                               ¦
¦периферической    ¦                                               ¦
¦крови)            ¦                                               ¦
¦В0                ¦Нет увеличения циркулирующих атипичных клеток в¦
¦                  ¦периферической крови (< 5%)                    ¦
¦В1                ¦Количество циркулирующих атипичных клеток >= 5%¦
¦------------------+------------------------------------------------

339.4. Клиническая классификация грибовидного микоза (таблица 125).

Таблица 125

-----------------+----------------+--------------+-------------
¦     Стадия     ¦       T        ¦      N       ¦        M        ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IA              ¦1               ¦0             ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IB              ¦2               ¦0             ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIА             ¦1-2             ¦1             ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIB             ¦3               ¦0-1           ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIIA            ¦4               ¦0             ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IIIВ            ¦4               ¦1             ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IVA             ¦1-4             ¦2-3           ¦0                ¦
+----------------+----------------+--------------+-----------------+
¦IVB             ¦1-4             ¦0-3           ¦1                ¦
¦----------------+----------------+--------------+------------------

340. Подкожная панникулоподобная Т-клеточная лимфома

340.1. Составляет менее 1% от всех НХЛ. Характеризуется узловой инфильтрацией подкожной клетчатки. Лимфоаденопатия не характерна. Локализуется преимущественно в области конечностей и туловища. У некоторых пациентов может наблюдаться гемофогоцитарный синдром (панцитопения, лихорадка, гепатоспленомегалия). Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD2+/-; CD3+/-; CD4+; CD5+/-; CD7-/+; CD8-/+; CD16-; CD30-; CD56-; CD57-; CD25+/-; TCRав+/-; TCRгд-/+.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

в - греческая буква "бета"

г - греческая буква "гамма"

д - греческая буква "дельта"

340.2. Течение агрессивное, стандартные методы лечения не разработаны. Для лечения используется системная полихимиотерапия с использованием алкилирующих препаратов, кортикостероидов, флударабина, кладрибина.

341. Наблюдение, сроки и объем обследования

Контрольные осмотры проводятся каждые 3 мес на протяжении первых 2-х лет, каждые 6 мес в течение последующих 3-х лет и затем 1 раз в год. Развернутый анализ периферической крови и определение уровня ЛДГ проводится на 3-й, 6-й, 12-й, и 24-м мес наблюдения, а затем при появлении подозрительных симптомов. Оценку функции щитовидной железы проводят больным, получившим лучевую терапию на область шеи на 1-м, 2-м и 5-м годах наблюдения. КТ исходных очагов поражения проводят на 6-м, 12-м и 24-м мес после окончания лечения. После проведения лучевой терапии на область грудной клетки в пременопаузальном возрасте, особенно в возрасте до 25 лет, женщин следует подвергать скринингу для исключения индуцированного рака молочной железы. Сначала по клиническим данным, а после 40 - 50 лет с помощью маммографии.

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2007 N 80

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ "ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ"

1. Область применения

1.1. Настоящий клинический протокол лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных (далее - клинический протокол) устанавливает единые требования к порядку назначения лекарственных средств, выбору и срокам терапии конкретными ненаркотическими и наркотическими анальгетиками у онкологических больных в терминальной стадии заболевания (больные 4-й клинической группы).

1.2. Непосредственное лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, осуществляет врач-терапевт участковый. Консультативно-методическую помощь врачу-терапевту участковому при ведении хронического болевого синдрома осуществляет районный онколог по месту жительства, а также врачи хосписов. Бригады скорой помощи осуществляют выполнение врачебных назначений по купированию болевого синдрома у онкологических больных в ночное время, а также самостоятельно назначают лечение при некупируемом болевом синдроме в соответствии с настоящим протоколом.

2. Общие положения

2.1. Около 80% больных с распространенным опухолевым процессом страдают от боли. В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) указала, что одной из основных составляющих противораковой борьбы в любой стране, независимо от экономических ресурсов, должна быть организация "комплексной паллиативной помощи, обеспечивающей ослабление боли", "разработка минимальных национальных стандартов устранения боли", "обеспечение наличия и доступности опиатов, особенно морфина для перорального приема".

Болевой синдром может быть эффективно купирован у 90% больных раком, а в 10% случаев может быть снижена интенсивность болевого синдрома.

2.2. На первом этапе лечения болевого синдрома у онкологических больных следует исключить боли, связанные с неотложным состоянием - патологическим переломом, метастатическим поражением головного мозга, либо мозговых оболочек, перфорацией полого органа, либо инфекционным процессом. При выявлении такого состояния проводится соответствующее лечение.

3. Оценка интенсивности болевого синдрома

3.1. Поскольку боль является субъективным ощущением больного, основой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является информация, предоставляемая самим больным.

3.2. Начальная оценка болевого синдрома включает:

тщательный сбор анамнеза, с акцентом на характеристики болевого синдрома,

физикальное обследование,

оценку состояния психики больного,

прогноз болезни.

3.3. При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24-х часов оценить эффективность терапии болевого синдрома и определить сроки следующего осмотра с целью оценки интенсивности и характеристики боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю).

3.4. Оценка интенсивности болевого синдрома должна производиться при помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее - ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки "Нет боли" до отметки "Невыносимая боль" (рисунок 1). Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде линейки - где на стороне, обращаемой к больному, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения. Больному предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям. На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от 0 до 10 шкала, позволяющая количественно фиксировать интенсивность болевого синдрома для последующего контроля эффективности лечения.

Рисунок 1. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности болевого синдрома (ВАШ)

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

4. Выбор анальгетиков и дозового режима

4.1. Лечение болевого синдрома начинают на основании оценки его интенсивности, сделанной самим больным. В основе фармакотерапии нарастающего хронического болевого синдрома лежит трехступенчатая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г. - "лестница ВОЗ" (рисунок 2).

                                             3-я степень
                      2-я ступень           -------------------
1-я ступень          -----------------------+"Сильные" опиоидные   ¦
---------------------+"Слабые" опиоидные    ¦анальгетики           ¦
¦Ненаркотические     ¦анальгетики           ¦+/- ненаркотические   ¦
¦анальгетики         ¦+/- ненаркотические   ¦анальгетики           ¦
¦+/- ко-анальгетики  ¦анальгетики           ¦+/- ко-анальгетики    ¦
¦                    ¦+/- ко-анальгетики    ¦                      ¦
¦--------------------+----------------------+-----------------------

Рисунок 2. Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома, рекомендованная ВОЗ

4.2. При проведении обезболивающей терапии необходимо соблюдать следующие основные принципы:

4.2.1. Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли за 2 - 3 дня.

4.2.2. Назначают анальгетики регулярно строго "по часам" (круглосуточно), а не "по требованию", т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

4.2.3. Анальгетики применяют по "восходящей", т.е. от максимальной дозы слабо действующего к минимальной дозе сильно действующего.

4.2.4. По возможности избегать инъекционного введения анальгетиков, максимально использовать возможности перорального, трансректального и трансдермального путей введения препаратов.

4.2.5. Ожидаемая продолжительность жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика.

4.2.6. На каждом этапе лечения прежде, чем увеличивать дозу анальгетика, необходимо использовать ко-анальгетики.

4.2.7. Препараты морфия можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. "Правильная доза" - это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует.

4.2.8. Побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения - адекватно лечиться.

4.3. Эпидуральное введение опиатов показано в тех случаях, когда остальные возможности анальгезии исчерпаны, а болевой синдром резко выражен, особенно при глубоких соматических болях. Для оценки эффективности этого способа введения в стационарных условиях производится разовое эпидуральное введение наркотического анальгетика (как правило, морфина или фентанила в специально приготовленных растворах), после чего устанавливается катетер, через который могут осуществляться как инъекции, так и длительные инфузии опиатов.

5. 1-я ступень (1 - 3 балла по ВАШ)

5.1. Лечение следует начинать с назначения парацетамола или других нестероидных противовоспалительных средств (далее - НПВС). Эти лекарственные средства обладают достаточно высоким эффектом в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных, но имеют верхний предел дозы, превышение которого не приводит к увеличению эффективности. Выбор дозы и режима введения НПВС осуществляется эмпирически. Иногда необходима смена нескольких препаратов из этой группы, прежде чем будет достигнут достаточный анальгезирующий эффект - при условии, что интенсивность боли не нарастает, и в процессе подбора анальгетика больной не испытывает страданий. В противном случае переходят к следующим ступеням.

5.2. Рекомендуемые дозы и интервалы введения лекарственных средств этой группы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства в лечении хронического болевого синдрома (первая ступень обезболивания по рекомендациям ВОЗ)

----------------+---------------+--------+------------------+------------+-----
¦Лекарственное  ¦ Формы выпуска ¦Время до¦Побочные эффекты  ¦Максимальная¦Кратность¦
¦  средство     ¦               ¦ начала ¦                  ¦  суточная  ¦введения/¦
¦               ¦               ¦действия¦                  ¦    доза    ¦ приема  ¦
¦               ¦               ¦ (мин.) ¦                  ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ацетаминофен   ¦Таблетки, свечи¦15 - 30 ¦Гепатотоксичность ¦4000 мг     ¦4 - 6    ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ацетилсалици-  ¦Таблетки       ¦15 - 30 ¦Гастроинтестиналь-¦3000 мг     ¦3        ¦
¦ловая кислота  ¦               ¦        ¦ная токсичность   ¦            ¦         ¦
¦               ¦               ¦        ¦(далее - ГИТ), ал-¦            ¦         ¦
¦               ¦               ¦        ¦лергия, нарушение ¦            ¦         ¦
¦               ¦               ¦        ¦свертывания крови ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Ибупрофен      ¦Таблетки       ¦15 - 30 ¦ГИТ, аллергия,    ¦2400 мг     ¦4        ¦
¦               +---------------+--------+почечная          +------------+---------+
¦               ¦гель           ¦120     ¦недостаточность   ¦2400 мг     ¦3        ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Кетопрофен     ¦Таблетки,      ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦300 мг      ¦4        ¦
¦               ¦ампулы         ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Диклофенак     ¦Таблетки,      ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦300 мг      ¦4        ¦
¦               ¦ампулы, свечи  ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Кеторолак      ¦Таблетки,      ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦90 мг       ¦3        ¦
¦               ¦ампулы         ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Напроксен      ¦Таблетки       ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦1000 мг     ¦2        ¦
¦               ¦               ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Лорноксикам    ¦Таблетки,      ¦20      ¦ГИТ, почечная     ¦32 мг       ¦2        ¦
¦               ¦порошки для    ¦10 - 15 ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
¦               ¦приготовления  ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦               ¦раствора для   ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦               ¦парентерального¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦               ¦введения       ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Индометацин    ¦таблетки       ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦200 мг      ¦2        ¦
¦               ¦               ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
+---------------+---------------+--------+------------------+------------+---------+
¦Метамизол      ¦Таблетки,      ¦30      ¦ГИТ, почечная     ¦3000 мг     ¦4        ¦
¦натрия (также  ¦ампулы         ¦        ¦недостаточность   ¦            ¦         ¦
¦комбинированные¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦препараты на   ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦его основе -   ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦баралгин,      ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦спазган,       ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦пенталгин,     ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦ибуклин)       ¦               ¦        ¦                  ¦            ¦         ¦
¦---------------+---------------+--------+------------------+------------+----------

6. 2-я ступень (4 - 6 баллов по ВАШ)

6.1. В тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства исходно не позволяют добиться удовлетворительного эффекта, либо возможности их применения исчерпаны, показано назначение так называемых "слабых" опиоидов (вторая ступень "лестницы ВОЗ") - обычно это кодеин либо трамадол (таблица 2). Эти лекарственные средства рекомендуется назначать в комбинации с НПВС. За счет того, что НПВС имеют преимущественно периферический механизм действия, а опиаты - центральный, их комбинированное применение позволяет снизить дозу наркотических лекарственных средств.

6.2. Возможно использование комбинированных лекарственных средств, например, "пенталгин" (метамизол натрий - 300 мг, напроксен - 100 мг, кофеин - 50 мг, фенобарбитал - 10 мг, кодеин - 8 мг), максимальная суточная доза препарата 4 таблетки (назначается 1 - 3 раза в сутки). Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание "кодеин - парацетамол", при этом рекомендуется использовать максимальную дозу парацетамола.

Таблица 2

Наркотические анальгетики второй ступени обезболивания по рекомендациям ВОЗ ("слабые")

-----------+-------------+-------------+--------+--------+-----
¦Лекарст-  ¦Форма выпуска¦ Коэффициент ¦Длитель-¦Макси-  ¦Стартовая¦
¦венное    ¦             ¦эффективности¦ность   ¦мальная ¦доза     ¦
¦средство  ¦             ¦в сравнении с¦эффекта ¦суточная¦         ¦
¦          ¦             ¦морфином при ¦(час)   ¦доза    ¦         ¦
¦          ¦             ¦приеме внутрь¦        ¦        ¦         ¦
+----------+-------------+-------------+--------+--------+---------+
¦Кодеин    ¦Таблетки,    ¦0,17         ¦12      ¦240 мг  ¦60 - 120 ¦
¦          ¦порошок      ¦             ¦        ¦        ¦мг       ¦
+----------+-------------+-------------+--------+--------+---------+
¦Трамадол  ¦Ампулы,      ¦0,1 - 0,2    ¦2 - 4   ¦400 мг  ¦50 - 100 ¦
¦          ¦капсулы,     ¦             ¦        ¦        ¦мг       ¦
¦          ¦раствор для  ¦             ¦        ¦        ¦         ¦
¦          ¦приема внутрь¦             ¦        ¦        ¦         ¦
¦          +-------------+             +--------+        ¦         ¦
¦          ¦Таблетки,    ¦             ¦12      ¦        ¦         ¦
¦          ¦свечи        ¦             ¦        ¦        ¦         ¦
¦----------+-------------+-------------+--------+--------+----------

7. 3-я ступень (7 - 10 баллов по ВАШ)

7.1. На третьей ступени лечения хронического болевого синдрома применяются "сильные" наркотические анальгетики (таблица 3).

Таблица 3

Наркотические анальгетики третьей ступени обезболивания по рекомендациям ВОЗ ("сильные")

-----------------+-------------+------------+------------+-----
¦ Лекарственное  ¦ Коэффициент ¦Длительность¦Максимальная¦Стартовая¦
¦средство и путь ¦эффективности¦  эффекта   ¦  суточная  ¦  доза   ¦
¦    введения    ¦в сравнении с¦   (час)    ¦    доза    ¦         ¦
¦                ¦морфином при ¦            ¦            ¦         ¦
¦                ¦приеме внутрь¦            ¦            ¦         ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Морфин          ¦1            ¦12          ¦770 мг      ¦30 мг    ¦
¦(перорально)    ¦             ¦            ¦            ¦         ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Морфин          ¦3            ¦4 - 6       ¦Предела дозы¦5 - 10 мг¦
¦(парентерально) ¦             ¦            ¦нет,        ¦         ¦
¦<1>             ¦             ¦            ¦максимальная¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦доза зависит¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦от степени  ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦выраженности¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦побочных    ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦эффектов    ¦         ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Фентанил        ¦7,5          ¦1 - 2       ¦Предела дозы¦8 мг     ¦
¦(внутривенно)   ¦             ¦            ¦нет,        ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦максимальная¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦доза зависит¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦от степени  ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦выраженности¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦побочных    ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦эффектов    ¦         ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Фентанил        ¦~= 4 <2>     ¦72          ¦Предела дозы¦25       ¦
¦(трансдермально)¦             ¦            ¦нет,        ¦мкг/час  ¦
¦                ¦             ¦            ¦максимальная¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦доза зависит¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦от степени  ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦выраженности¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦побочных    ¦         ¦
¦                ¦             ¦            ¦эффектов    ¦         ¦
+----------------+-------------+------------+------------+---------+
¦Бупренорфин     ¦~= 1,7       ¦72          ¦140 мкг/ч   ¦17,5 - 35¦
¦(трансдермально)¦             ¦            ¦            ¦мкг/час  ¦
¦----------------+-------------+------------+------------+----------

--------------------------------

<1> Рекомендуется внутривенное или подкожное введение, внутримышечных инъекций следует избегать.

<2> Рассчитано с преобразованием мг/день в мкг/час.

7.2. По действию на опиат-рецепторы опиоды делятся на три группы:

Чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);

Агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);

Агонисты-антогонисты (бутерфанол).

Необходимо помнить, что некоторые лекарственные средства, имеющие свойства морфина, при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты.

7.3. Чистые агонисты не имеют "потолка" действия (т.е. не имеют максимальной дозы).

7.4. Практика назначения морфина спорадически или "ежедневно на ночь" является ошибочной и недопустимой.

7.5. Подбор дозировки "сильных" наркотических анальгетиков рекомендуется начинать с применения опиатов с коротким периодом полувыведения - с целью избежать проблем, связанных с кумуляцией лекарственного средства.

Процесс подбора режима введения лекарственного средства называется титрованием - при недостаточном анальгезирующем эффекте производится повышение разовой дозы лекарственного средства или уменьшение интервалов между введениями, а при полном исчезновении болевого синдрома возможно ступенчатое снижение дозы анальгетика до полного прекращения приема. Оценка эффекта производится через 60 минут после назначения морфина внутрь и через 15 минут при внутривенном введении. В том случае, если боль не уменьшилась либо усилилась, доза морфина увеличивается (в тяжелых случаях удваивается), эффект снова оценивается через 60 и 15 минут в зависимости от способа введения - и так до достижения требуемого эффекта. При уменьшении болевого синдрома менее чем на 50% морфин вводится повторно в той же дозе с повторной оценкой эффекта через 60 и 15 минут соответственно. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50% лечение продолжается в той же дозе с интервалом, учитывающем период полувыведения препарата (обычно 4 часа для наркотических анальгетиков быстрого действия). Повторный осмотр больного осуществляется через 24 часа. В случае достижения требуемого анальгезирующего эффекта переходят на прием пероральных форм пролонгированного (ретардированного) действия в дозе, определенной вышеуказанным способом. Прием пролонгированных форм морфина осуществляется каждые 12 часов.

7.6. Доза морфина зависит от того, принимались ли наркотические анальгетики ранее: в тех случаях, когда не принимались, начальная доза может составлять 20 - 40 мг при пероральном приеме или 5 - 10 мг при парентеральном.

7.7. В тех случаях, когда наркотические анальгетики регулярно принимались к моменту осмотра, при назначении перорального морфина производится подсчет дозы в течение 24 часов, рассчитывается доза лечения болевого приступа (10 - 20% от суточной), полученная доза увеличивается на 50 - 100% и назначается внутрь. При назначении морфина внутривенно для больных, регулярно принимавших наркотические анальгетики, разовую дозу определяют как 10 - 20% суммарной суточной дозы.

7.8. Подкожное введение морфина не используется у больных: с отеками; стерильными абсцессами в месте подкожных инъекций; с заболеваниями свертывающей системы крови; с выраженными нарушениями микроциркуляции. При необходимости парентерального введения - морфин вводится внутривенно.

7.9. После определения дозы может быть осуществлен перевод на лекарственные формы пролонгированного действия при помощи таблицы изоэквивалентных доз (таблица 4).

Таблица 4

Эквианальгетические дозы анальгетических лекарственных средств (2-я и 3-я ступень обезболивания)

--------------+------------+------------------------------------------
¦Лекарственное¦Форма       ¦Суточная доза (мг)                            ¦
¦средство     ¦выпуска     ¦                                              ¦
+-------------+------------+----------------------------------------------+
¦                                2 ступень                                ¦
+-------------+------------+----T-----------------------------------------+
¦Трамадол, мг ¦капсулы     ¦400 ¦терапевтические возможности препарата    ¦
¦<1>          ¦            ¦    ¦исчерпаны, целесообразно применить более ¦
+-------------+------------+----+сильнодействующий анальгетик             ¦
¦Трамадол, мг ¦суппозитории¦400 ¦                                         ¦
¦<1>          ¦            ¦    ¦                                         ¦
+-------------+------------+----+                                         ¦
¦Трамадол, мг ¦ампулы      ¦400 ¦                                         ¦
¦<1>          ¦            ¦    ¦                                         ¦
+-------------+------------+----+                                         ¦
¦Трамадол с   ¦таблетки    ¦400 ¦                                         ¦
¦продолжи-    ¦            ¦    ¦                                         ¦
¦тельностью   ¦            ¦    ¦                                         ¦
¦действия 12  ¦            ¦    ¦                                         ¦
¦ч, мг <1>    ¦            ¦    ¦                                         ¦
+-------------+------------+----+-----------------------------------------+
¦                                3 ступень                                ¦
+-------------+------------+----T-----------------+-----------------------+
¦Тримеперидин,¦ампулы      ¦240 ¦                 ¦терапевтические        ¦
¦мг <1>       ¦            ¦    ¦                 ¦возможности препарата  ¦
+-------------+------------+----+-----+-----T-----+исчерпаны,             ¦
¦Бупренорфин, ¦таблетки    ¦1,6 ¦1,6 -¦2,8 -¦     ¦целесообразно применить¦
¦мг           ¦            ¦    ¦2,8  ¦3,6  ¦     ¦более сильнодействующий¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+анальгетик             ¦
¦Бупренорфин  ¦транс-      ¦35  ¦52,5 ¦70   ¦     ¦                       ¦
¦             ¦дермальная  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦лекарствен- ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦ная форма   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦продолжи-   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦тельностью  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦действия 72 ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
¦             ¦ч, мкг/ч    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦                       ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+                       ¦
¦Бупренорфин, ¦ампулы      ¦1,2 ¦1,2 -¦2,1 -¦3,0 -¦                       ¦
¦мг           ¦            ¦    ¦2,1  ¦3,0  ¦3,6  ¦                       ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+                       ¦
¦Морфин, мг   ¦ампулы      ¦40  ¦40 - ¦70 - ¦100 -¦                       ¦
¦<1>          ¦            ¦    ¦70   ¦100  ¦120  ¦                       ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----T-----+-----+
¦Морфин, мг   ¦таблетки    ¦<13 ¦130 -¦230 -¦320 -¦410 -¦500 -¦590 -¦680 -¦
¦             ¦            ¦0   ¦230  ¦320  ¦410  ¦500  ¦590  ¦680  ¦770  ¦
+-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦Фентанил     ¦транс-      ¦25  ¦50   ¦75   ¦100  ¦125  ¦150  ¦175  ¦200  ¦
¦             ¦дермальная  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦лекарствен- ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦ная форма с ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦продолжи-   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦тельностью  ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦действия 72 ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦             ¦ч, мкг/ч    ¦    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦-------------+------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------

--------------------------------

<1> По индивидуальным показаниям суточная доза может быть увеличена.

Такова обычная тактика в отношении морфина. Появление болей к концу интервала между введениями анальгетика - показатель того, что необходимо увеличение дозы препарата.

7.10. Альтернативой оральным и инъекционным опиоидам является неинвазивная лекарственная форма анальгетиков фентанила и бупренорфина в виде трансдермальной терапевтической системы - пластыри.

7.10.1. Чрескожный фентаниловый пластырь назначается в тех случаях, когда суточная потребность в морфине превышает 60 мг и является стабильной (то есть болевой синдром не нарастает на фоне приема постоянной дозы морфина). Начальная дозировка фентанила в пластыре для чрескожного применения составляет 25 мкг/час и эквивалентна суточной дозе перорального морфина 60-120 мг. Анальгезирующий эффект фентанила при применении чрескожного пластыря реализуется через 12 часов и достигает пика в период между 24 и 48 часами, продолжаясь до 72 часов. Пластырь используется в течение 72 часов, хотя в ряде случаев (менее 10%) интервал уменьшается до 48 часов в связи с возобновлением болевого синдрома к моменту окончания 72-часового интервала. Если после первого применения адекватное обезболивание не достигнуто, то последующая доза может быть увеличена только после окончания действия предыдущего пластыря, т.е. не ранее чем через 72 ч после его размещения. Если требуется, то дозу увеличивают каждые 3 дня на 25 мкг/ч. При дозе превышающей 100 мкг/ч одновременно накладывают несколько пластырей в соответствующей суммарной дозировке. При дозе, превышающей 300 мкг/ч, могут быть использованы дополнительные способы введения опио-идных анальгетиков. Противопоказанием для применения фентанилового пластыря является наличие генерализованной лимфодемы, кахексии.

7.10.2. Бупренорфиновый пластырь содержит 20, 30 или 40 мг бупренорфина гидрохлорида со скоростью высвобождения 35, 52,5 и 70 мкг/ч соответственно. Срок действия одного пластыря 72 ч. Назначение и увеличение дозы аналогично фентаниловому пластырю.

8. Побочные эффекты

8.1. При назначении парацетамола в первую очередь необходимо помнить о гепатотоксичности больших доз препарата и с осторожностью применять его у больных с поражением печени. Для остальных НПВС более характерна гастроинтестинальная токсичность (диспепсия, тошнота и рвота, пептические язвы, желудочные кровотечения), поэтому препараты этой группы принимаются во время еды, а иногда требуется их совместное применение с антацидами или блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

8.1.2. При назначении наркотических анальгетиков наиболее часто наблюдается седативный эффект, угнетение дыхания, запоры, тошнота и рвота. Может развиваться также миоклония, миоз, сухость во рту, зуд, дисфория, в старческом возрасте возможны галлюцинации.

8.3. Седативный эффект наиболее выражен первые дни после начала приема опиатов, уменьшаясь в ходе лечения. Тем не менее, при хорошем анальгезирующем эффекте возможно снижение дозы наркотического анальгетика на 25% для уменьшения седации.

8.4. Угнетение дыхания является наиболее серьезным осложнением лечения наркотическими анальгетиками. При тщательном подборе ("титровании") дозы в подавляющем большинстве случаев удается подобрать режим введения, позволяющий добиться хорошего анальгезирующего эффекта при адекватном дыхании. Как правило, в ходе систематического приема опиатов развивается устойчивость к угнетению дыхания, что позволяет постепенно увеличивать их дозу без развития осложнений. В случае, если все же угроза угнетения дыхания становится реальной (это происходит чаще у больных с исходно нарушенной функцией дыхания или при сопутствующей бронхиальной астме), показано назначение препаратов-антагонистов (налоксон), что позволяет восстановить функцию дыхания, но может привести к развитию синдрома "отдачи".

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского