Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 11

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

Предпочтение отдается наименее токсичным препаратам, в первую очередь тем, введение или прием которых не требуют госпитализации.

Целесообразность лучевой терапии тазово-абдоминальным полем либо локально на область определяемого рецидива, целесообразность повторных хирургических вмешательств определяется индивидуально консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.

221.5. Тактика лечения больных пограничными опухолями яичников.

Крайне важным является тщательное гистологическое исследование всей удаленной опухоли с выполнением срезов через 1 см.

В тех случаях, когда при размерах опухоли в рамках I стадии желательно сохранение репродуктивной функции, возможна односторонняя сальпинго-оофорэктомия с клиновидной резекцией контрлатерального яичника и оментэктомия. В случаях полного удаления опухоли у больных с локальными формами заболевания и установления диагноза по результатам изучения удаленной опухоли повторная операция не требуется. Химиотерапия либо лучевая терапия не показаны.

При распространенном процессе (II - III стадии) выполняется хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и циторедуктивные мероприятия, аналогичные тем, что проводятся при раке яичников. Проведение химиотерапии показано в тех случаях, когда в ходе хирургического вмешательства выявлены инвазивные имплантаты опухоли (даже в случае их полного иссечения). Используются те же схемы химиотерапии, что и при лечении рака яичников.

228. Наблюдение, сроки и объем обследования

В течение первых двух лет - каждые 3 месяца.

3-й год - каждые 4 месяца.

4-й, 5-й годы - каждые 6 месяцев, далее - ежегодно.

Обследование включает общий анализ крови, определение уровня СА-125, гинекологическое ректовагинальное исследование. По показаниям выполняются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная или магнитно-резонансная томография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Осмотр молочных желез ежегодно.

229. Неэпителиальные опухоли яичников

Наиболее часто в клинической практике встречаются герминоклеточные опухоли и опухоли стромы полового тяжа (3 - 7% всех злокачественных новообразований яичников). В отличие от собственно рака яичников, эти опухоли чаще встречаются в молодом возрасте, нередко поражают только один яичник и более благоприятны в прогностическом плане. С учетом изложенного, особое внимание уделяется срочному гистологическому исследованию в ходе хирургического вмешательства - для определения возможности лечения с сохранением фертильности. Органосохраняющее лечение при технической возможности (при желании женщины) может выполняться в случаях, когда при срочном морфологическом исследовании ставится диагноз герминогенной опухоли любой стадии либо опухоли стромы полового тяжа I стадии. В этих случаях особое внимание следует уделить состоянию контралатерального яичника с биопсией в случае подозрения на опухолевое поражение. Больным, не желающим сохранять фертильность, выполняется хирургическое вмешательство в том же объеме, что и при собственно раке яичников. Особое внимание уделяется стадированию с необходимым количеством биоптатов. Резекции мочевыводящих путей, а также резекции больших участков тонкой или толстой кишки при герминогенных опухолях нецелесообразны.

229.1. Герминоклеточные опухоли яичников.

Дополнительно к объему обследования, выполняемому при собственно раке яичников, необходимо определение бета-хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и лактатдегидрогеназы. В тех случаях, когда планируется проведение блеоцин-содержащей химиотерапии, целесообразно определение функции внешнего дыхания.

Больные, у которых диагностируется дисгерминома IA стадии либо незрелая тератома G1 после полного хирургического удаления опухоли могут наблюдаться. Во всех остальных случаях показано проведение 3 - 4 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕР. В отдельных случаях у больных дисгерминомой IB - III стадии может быть проведено 3 курса химиотерапии по схеме ЕР. Имеются данные в пользу того, что во всех случаях I стадии герминоклеточных опухолей яичников возможно наблюдение с проведением химиотерапии только в случае рецидива, однако такой подход требует особенно тщательного подхода к стадированию опухолевого процесса и наблюдению за пациентом после хирургического лечения.

В тех случаях, когда у больных исходно был повышен уровень бета-хорионического гонадотропина или альфа-фетопротеина, систематическое определение этих маркеров показано как для оценки эффективности химиотерапии, так и для наблюдения в случае достижения полной клинической регрессии.

Больным, у которых нормализовался уровень опухолевых маркеров, но определяется остаточная опухоль, показано либо хирургическое удаление резидуального образования, либо наблюдение.

Больным, у которых не достигнута нормализация опухолевых маркеров, либо выявлено прогрессирование опухолевого процесса в ходе лечения, либо диагностирован рецидив опухоли, проводится химиотерапия второй линии по схемам VIP (цисплатин, ифосфамид, цисплатин), TIP (паклитаксел, цисплатин, ифосфамид), лучевая терапия.

229.2. Схемы химиотерапии.

229.2.1.ВЕР:

Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни.

Этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.

Блеомицин 30 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин., 2-й, 9-й и 16-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

229.2.2. ЕР:

Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.

Этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

229.2.3. VIP:

Этопозид 75 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.

Ифосфамид 1,2 г/кв.м в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.

Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.

Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

229.2.4. TIP:

Паклитаксел 250 мг/кв.м внутривенная 24-часовая инфузия на фоне премедикации, 1-й день.

Ифосфамид 1,2 г/кв.м в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.

Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 2 - 6-й дни.

Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.

Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/кв.мл.

229.3. Стромальные опухоли яичников.

В тех случаях, когда после тщательного стадирования в ходе лапаротомии (процедура аналогична той, что рекомендуется для собственно рака яичников) устанавливается I стадия стромальной опухоли яичников, решение о тактике лечения принимается индивидуально. Возможно наблюдение, однако при наличии ряда факторов риска (разрыв капсулы опухоли, низкая степень дифференцировки, размер опухоли более 10 см) может быть проведена лучевая терапия либо цисплатин-содержащая химиотерапия (схемы, аналогичные тем, что применяются при лечении герминогенных опухолей, либо комбинация карбоплатин+паклитаксел). Больным с опухолью II - IV стадии после хирургической циторедукции проводится либо химиотерапия по тем же схемам, либо лучевая терапия (при локальном опухолевом процессе). В случае рецидивов могут быть целесообразны повторные циторедуктивные операции.

Глава 28 ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Пузырный занос БДУ (О01.9).

Инвазивный (деструирующий) пузырный занос (D39.2).

Хориокарцинома (C58).

Трофобластические опухоли развиваются из элементов трофобласта. Они составляют 2 - 6% от совокупности доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов и встречаются в 0,6 - 2 случаях на 1000 беременностей.

Трофобластическая болезнь - удел женщин молодого репродуктивного возраста (21 - 50 лет), средний возраст составляет 27 лет. Опухоль чаще локализуется в теле матки, реже - в области патологической имплантации плодного яйца - в маточной трубе, яичнике, брюшной полости. Собственных стромы и сосудов опухоль не имеет и, обладая протеолитическими свойствами, она разрушает кровеносные сосуды материнского организма, и разносится гематогенным путем в легкие, влагалище, печень и мозг.

К факторам риска возникновения трофобластических опухолей относятся: возраст женщины после 40 лет, низкий уровень эстрогенов, а также недостаточность потребления витамина A и животных жиров.

В последние десять лет в Беларуси хорионэпителиомой заболевало менее 10 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрировано 3 новых случая данной патологии, у 2 больных установлена I стадия заболевания, у I - II. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 173 больных хорионэпителиомой. Болезненность составила 3,3 промилле.

230. Гистологическая классификация

230.1. Пузырный занос:

полный;

частичный;

инвазивный пузырный занос.

230.2. Хориокарцинома.

230.3. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

Пузырный занос составляет приблизительно 80% случаев трофобластической болезни; инвазивный пузырный занос - 15%, на долю хориокарциномы приходится 5%.

Отдельно рассматриваются случаи трофобластической опухоли плацентарной площадки.

231. Анатомические области возможной локализации опухоли

Эндометрий.

Миометрий.

Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

Шейка матки.

Яичники.

Маточные трубы.

Брюшина малого таза.

Влагалище.

232. Классификации FIGO и ТМ (2000 г.)

Для классификации трофобластической болезни используется классификация FIGO и ТМ.

Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли беременности по системе ТМ и стадиям FIGO идентична. В отличие от других локализаций - N категория (регионарные лимфатические узлы) в классификации данной патологии не применяются. Специфичность классификации этой опухоли состоит в анализе анатомического распространения опухоли с учетом основных прогностических факторов исхода болезни.

232.1. Характеристика и соответствие обеих классификаций приведены ниже (таблица 79).

Таблица 79

-----------+----------+----------------------------------------
¦    ТМ    ¦   FIGO   ¦                                            ¦
¦категории ¦  стадии  ¦                                            ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦TX        ¦          ¦Недостаточно данных для оценки первичной    ¦
¦          ¦          ¦опухоли                                     ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦T0        ¦          ¦Первичная опухоль не определяется           ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦T1        ¦I         ¦Опухоль ограничена маткой                   ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦T2        ¦II        ¦Опухоль распространяется на другие          ¦
¦          ¦          ¦генитальные структуры (влагалище, яичник,   ¦
¦          ¦          ¦широкую связку матки, маточную трубу) в виде¦
¦          ¦          ¦метастазов или непосредственного            ¦
¦          ¦          ¦распространения                             ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦M1a       ¦III       ¦Метастазы в легком                          ¦
+----------+----------+--------------------------------------------+
¦M1b       ¦IV        ¦Другие отдаленные метастазы с поражением или¦
¦          ¦          ¦без поражения легкого                       ¦
¦----------+----------+---------------------------------------------

Категория N для трофобластической болезни не используется. Поражение лимфатических узлов свидетельствует о плохом прогнозе и классифицируется как M1.

232.2. M - отдаленные метастазы.

MX - нет данных.

M0 - нет отдаленных метастазов.

M1 - отдаленные метастазы.

M1a - метастазы в легком (их).

M1b - другие отдаленные метастазы с поражением или без поражения легкого.

233. Диагностические мероприятия

Гинекологический осмотр;

клиническое обследование, включающее неврологическое,

исследование глазного дна и измерение артериального давления

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ,АлАТ, щелочная фосфатаза);

опухолевые маркеры (в-хорионический гонадотропин)

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

ЭКГ;

по показаниям выполняется исследование функции щитовидной железы.

234. Общие принципы лечения

Принцип лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. В случаях нежелания женщины сохранить фертильность может быть выполнена гистерэктомия.

Необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного материала.

После удаления пузырного заноса больные должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока его уровень не будет определяться при последовательных трех исследованиях. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса. В последующем контроль содержания в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови производится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом.

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

234.1. Показанием к химиотерапии является:

повышенный уровень в-хорионического гонадотропина без тенденции к снижению в ходе трех и более последовательных определений (плато) в течение 4 недель;

рост уровня в-хорионического гонадотропина на 10% и более при двух последовательных измерениях;

сохраняющийся повышенным в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса уровень в-хорионического гонадотропина;

морфологический диагноз хориокарциномы.

Собственно, все эти показатели свидетельствуют о наличии не пузырного заноса, а опухоли трофобласта. Этим больным показано дополнительное обследование с целью выявления очагов поражения.

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

234.2. Диагностика метастазов:

клиническое обследование, включающее гинекологический осмотр;

иммунноферментное исследование (в-хорионический гонадотропин в сыворотке крови) еженедельно;

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов;

биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины и креатинина, билирубина и ферментов печени, глюкозы крови;

определение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма);

общий анализ мочи;

ЭКГ;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

МРТ или КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики или метастатического поражения легких;

по показаниям - КТ печени. КТ всего тела показана при выявлении метастатического поражения легких;

в случаях маточного кровотечения показан кюретаж; биопсия предпринимается из доступных опухолевых образований, однако следует помнить о серьезной опасности кровотечения из места биопсии;

по показаниям выполняется исследование функции щитовидной железы.

234.3. Выбор тактики дальнейшего лечения осуществляется в зависимости от группы риска. Группа риска определяется количеством факторов риска, определяемых и суммируемых в соответствии со шкалой, разработанной BOЗ/FIGO и модифицированной в 2002 году.

Факторами риска являются: возраст, исход предшествующей беременности, интервал (месяц) от предшествующей беременности, уровень в-хорионического гонадотропина в сыворотке крови до начала лечения, наибольший размер опухоли, локализация метастазов, количество метастазов, неудачное предшествующее лечение (таблица 80).

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

Таблица 80

Прогностические факторы по классификации BOЗ/FIGO (2002)

-------------------+-------------------------------------------
¦ Прогностический  ¦                     Баллы <1>                 ¦
¦      фактор      +----------+------------+-----------+-----------+
¦                  ¦    0     ¦     1      ¦     2     ¦     4     ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Возраст, годы     ¦<40       ¦>= 40       ¦           ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Исход             ¦Пузырный  ¦Аборт       ¦Роды       ¦           ¦
¦предшествующей    ¦занос     ¦            ¦           ¦           ¦
¦беременность      ¦          ¦            ¦           ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Интервал <2>,     ¦<4        ¦4 - <7      ¦7 - 12     ¦>12        ¦
¦мес.              ¦          ¦            ¦           ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Уровень ХГТ до    ¦   3 <3>  ¦  3      4  ¦  4      5 ¦   5       ¦
¦начала лечения    ¦-10       ¦10  -< 10   ¦10  -< 10  ¦>10        ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Наибольший размер ¦<3 см     ¦3 -< 5 см   ¦>= 5 см    ¦           ¦
¦опухоли включая   ¦          ¦            ¦           ¦           ¦
¦матку             ¦          ¦            ¦           ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Локализация       ¦легкое    ¦Селезенка,  ¦Желудочно- ¦Печень,    ¦
¦метастазов        ¦          ¦почка       ¦кишечный   ¦мозг       ¦
¦                  ¦          ¦            ¦тракт      ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Количество        ¦          ¦1 - 4       ¦5 - 8      ¦> 8        ¦
¦метастазов        ¦          ¦            ¦           ¦           ¦
+------------------+----------+------------+-----------+-----------+
¦Предшествующая    ¦          ¦            ¦Один       ¦Два и более¦
¦химиотерапия      ¦          ¦            ¦препарат   ¦препаратов ¦
¦------------------+----------+------------+-----------+------------

--------------------------------

<1> Общую сумму баллов получают путем сложения баллов по каждому прогностическому фактору;

<2> Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

<3> Низкий уровень хориогонического гонадотропина (далее - ХГ) может быть при опухоли плацентарного ложа.

При общей сумме:

<= 6 - низкий риск,

7 и более - высокий риск.

234.4. Принципы лечения хориокарциномы.

234.4.1. При лечении больных группы низкого риска достаточным является проведение монохимиотерапии метотрексатом или дактиномицином.

Схемы монотерапии:

234.4.1.1. Метотрексат 0,4 мг/кг внутривенно струйно или внутримышечно в течение 5 дней, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

234.4.1.2. Дактиномицин по 12 мкг/кг внутривенно в течение 10 - 15 мин. в течение 5 дней курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

234.4.1.3. Дактиномицин 1,25 мг/кв.м внутривенно в течение 10 - 15 мин. однократно каждые 2 недели.

234.4.1.4. Метотрексат 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни.

Кальция фолинат 0,1 мг/кг внутривенно струйно во 2, 4, 6, 8 дни, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Лечение проводят до нормализации уровня в-хорионического гонадотропина плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера. В случаях резистентности к одному из препаратов оправдана монотерапия вторым - в тех случаях, когда по сумме баллов пациентка остается в группе низкого риска. В остальных случаях переходят на комбинированную химиотерапию.

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

234.4.2. При лечении больных группы высокого риска показана комбинированная химиотерапия. В настоящее время схемой выбора является комбинация ЕМА-СО.

1-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.,

метотрексат 100 мг/кв.м внутривенно струйно и далее 200 мг/кв.м в виде непрерывной инфузии в течение 12 часов;

2-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.,

кальция фолинат 15 мг внутривенно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата;

8-й день: винкристин 1 мг/кв.м внутривенно струйно,

циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Лечение проводят до нормализации уровня в-хорионического гонадотропина плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера.

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

В случаях резистентности опухоли к стандартному лечению первой линии используются цисплатин-содержащие схемы химиотерапии.

В тех случаях, когда имеется массивное поражение легких с соответствующей клинической симптоматикой, может быть целесообразна редукция дозы цитостатиков (иногда до 50%) во избежание легочно-сердечной декомпенсации.

234.4.3. Схемы химиотерапии второй линии.

Схема ЕР-ЕМА:

этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 1 ч в 1-й день;

цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

с 8 дня вводятся препараты по схеме ЕМА (исключая введение дактиномицина и этопозид а на второй день);

8-й день: этопозид 100 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин.;

метотрексат 100 мг/кв.м внутривенно струйно и далее 200 мг/кв.м в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 12 часов;

9-й день: кальция фолинат 15 мг внутривенно струйно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Схема PVB:

цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни или 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1 день;

винбластин 0,2 - 0,3 мг/кг внутривенно струйно в 1-й и 2-й дни;

блеомицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. 1 раз в неделю (1, 8, 15 дни).

Курсы повторяют каждые 3 недели (начало следующего на 22-й день от начала предыдущего).

В ряде случаев локализация метастазов может требовать внесения корректив в стандартную тактику лечения. Например, метастатическое поражение головного мозга требует повышения дозы метотрексата до 1000 мг/кв.м в схеме ЕМА-СО. Введение метотрексата в столь высокой дозе требует ощелачивания мочи. В зависимости от размеров и числа метастазов в головном мозгу может быть применена лучевая терапия на весь головной мозг в дозе 40 Гр. При метастатическом поражении печени может быть проведена лучевая терапия на печень в дозе 20 Гр или внутриартериальная химиотерапия. Следует понимать, что лучевая терапия на головной мозг или печень скорее преследует цель предупреждения угрожающего жизни кровотечения, чем излечения метастатического поражения.

В случаях, если консервативное лечение не привело к регрессии опухоли (в том числе метастазов в легких, печени либо головном мозгу), следует рассматривать возможность хирургического удаления остаточной опухоли. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано также в случаях кровотечения, которое не удается остановить консервативными методами, а также в случае перфорации матки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа мало чувствительна к химиотерапии. Основным способом лечения является хирургический, химиотерапия проводится индивидуализировано.

235. Наблюдение, сроки и объем обследования

Наблюдение:

клиническое обследование;

гинекологическое исследование;

лабораторное исследование (в-хорионический гонадотропин) ежемесячно в течение первого года, каждые 4 месяца в течение 2 года и далее ежегодно в течение 2 лет.

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная).

Глава 29 РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (C60)

Рак полового члена - относительно редкая патология. Уровень заболеваемости в различных странах колеблется от 0,1 до 8,0 на 100000 мужчин. Зачастую этой опухоли сопутствует фимоз и хроническое воспаление из-за низкого уровня гигиены, а циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания.

Первичный рак полового члена в 48% случаев локализуется на головке полового члена, в 21% на крайней плоти, в 9% - на головке и на крайней плоти, в 6% - на венечной борозде и в менее 2% случаев - на стволе полового члена. Опухоль характеризуется медленным ростом и ступенчатым развитием: при ее диссеминации сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. На момент диагностики пальпируемые паховые узлы выявляются у 58% больных, только у 17 - 45% из этих больных увеличение лимфоузлов связано с их метастатическим поражением, тогда как у остальных это является результатом воспаления.

В течение последних десяти лет раком полового члена заболевало в Беларуси 30 - 40 мужчин в год. Из числа вновь выявленных больных у 6 пациентов (15,8%) была установлена I стадия заболевания, у 18 (47,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости мужского населения республики раком полового члена составил 0,8 промилле, стандартизованный показатель заболеваемости - 0,7 промилле. В течение года умерло 27 мужчин, грубый интенсивный показатель смертности составил 0,6 промилле, а стандартизованный - 0,4 промилле. Одногодичная летальность была 38,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком полового члена - 0,71. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 316 больных, болезненность составила 6,9 промилле.

236. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002.)

236.1. T - первичная опухоль.

Tx - первичную опухоль невозможно оценить.

T0 - нет признаков первичной опухоли.

Tis - карцинома in situ.

Ta - неинвазивная бородавчатая карцинома.

T1 - опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань.

T2 - опухоль проникает в губчатое или кавернозное тело.

T3 - опухоль проникает в уретру или простату.

T4 - опухоль проникает в другие прилежащие структуры.

236.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для полового члена являются поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, а также тазовые лимфоузлы.

Nx - регионарные лимфоузлы невозможно оценить.

N0 - нет признаков метастазов в лимфоузлах.

N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфоузле.

N2 - множественные или двусторонние метастазы в поверхностных паховых лимфоузлах.

N3 - односторонние или двусторонние метастазы в глубоких паховых или тазовых лимфоузлах.

236.3. M - отдаленные метастазы.

Mx - недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

236.4. Требования к определению категорий pT и pN соответствуют требованиям к определению категорий T и N.

236.5. Группировка по стадиям (таблица 81).

Таблица 81

------------+----------------+----------------------+----------
¦0          ¦Tis             ¦N0                    ¦M0            ¦
¦           ¦Ta              ¦N0                    ¦M0            ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦I          ¦T1              ¦N0                    ¦M0            ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦II         ¦T1              ¦N1                    ¦M0            ¦
¦           ¦T2              ¦N0                    ¦M0            ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦III        ¦T2              ¦N2                    ¦M0            ¦
¦           ¦T3              ¦N0-2                  ¦M0            ¦
+-----------+----------------+----------------------+--------------+
¦IV         ¦T4              ¦Любая N               ¦M0            ¦
¦           ¦Любая T         ¦N3                    ¦M0            ¦
¦           ¦Любая T         ¦Любая N               ¦M1            ¦
¦-----------+----------------+----------------------+---------------

236.6. Резюме (таблица 82).

Таблица 82

---------------------------------------------------------------
¦                        Рак полового члена                        ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Tis              ¦карцинома in situ                               ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Ta               ¦неинвазивная бородавчатая карцинома             ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦T1               ¦субэпителиальная соединительная ткань           ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦T2               ¦губчатое или кавернозное тело                   ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦T3               ¦уретра или простата                             ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦T4               ¦другие прилежащие структуры                     ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N1               ¦один поверхностный паховый лимфоузел            ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N2               ¦множественные или двусторонние метастазы в      ¦
¦                 ¦поверхностных паховых лимфоузлах                ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦N3               ¦метастазы в глубоких паховых или тазовых        ¦
¦                 ¦лимфоузлах                                      ¦
¦-----------------+-------------------------------------------------

237. Гистологическая классификация

237.1. Эпителиальные новообразования.

237.1.1. Предраковые:

рак in situ (эритроплазия Queyrat и болезнь Bowen);

папулезный боуеноид полового члена.

237.1.2. Плоскоклеточный рак:

обычный тип;

папиллярный рак;

веррукозный рак;

бородавчатый (кондиломатозный) рак;

базалоидный рак;

саркоматоидный рак;

аденосквамозный рак;

смешанный рак;

237.1.3. Базально-клеточный рак (базалиома).

237.1.4. Болезнь Педжета.

237.1.5. Другие редкие типы рака.

237.2. Новообразования из меланоцитов.

237.2.1. Невус.

237.2.2. Меланома.

238. Гистологическая дифференцировка:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированный рак.

239. Предраковые состояния

Состояния спорадически связанные с плоскоклеточным раком полового члена:

кожный рог полового члена;

папулезный боуеноид полового члена.

Состояния с низким риском трансформации (до 30%) в инвазивный плоскоклеточный рак:

пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Queyrat, болезнь Bowen);

облитерирующий ксерозный баланит.

240. Диагностические мероприятия

Физикальное обследование. Регистрируются размеры, количество, локализация опухоли, тип (папиллярный, узловой, язвенный), прорастание в прилежащие структуры (подслизистую, кавернозные тела, губчатое тело, уретру), цвет и консистенция. Тщательное физикальное исследование паховых лимфоузлов. При наличии пальпируемых лимфоузлов регистрируется их размеры, сторона, количество пальпируемых узлов, подвижность, отношение с прилежащими структурами, наличие лимфостаза.

Биопсия опухоли (инцизионная, трепан-биопсия, соскоб либо эксцизионная).

Биопсия увеличенного лимфоузла (аспирационная, трепан-биопсия либо открытая биопсия). Может выполняться динамическая биопсия сторожевого лимфоузла с изосульфановым синим и 99т Тс-коллоидной серой.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, паховых зон, полового члена.

Рентгенография органов грудной клетки.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).

Группа крови, резус-фактор.

Серореакция на сифилис

ЭКГ

Из дополнительных методов обследования могут использоваться КТ органов брюшной полости, таза, остеосцинтиграфия (таблица 83).

Таблица 83

Алгоритм диагностики рака полового члена

----------------------+----------------------------------------
¦   Уровень опухоли   ¦            Методы исследования             ¦
¦                     +--------------------+-----------------------+
¦                     ¦    Обязательные    ¦    Дополнительные     ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Первичная опухоль    ¦Физикальный осмотр  ¦УЗИ, МРТ полового члена¦
¦                     ¦Цитология или       ¦                       ¦
¦                     ¦гистология          ¦                       ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Регионарные лимфоузлы¦Физикальный осмотр  ¦УЗИ паховых зон, КТ    ¦
¦                     ¦Цитология или       ¦                       ¦
¦                     ¦гистология          ¦                       ¦
+---------------------+--------------------+-----------------------+
¦Отдаленные метастазы ¦УЗИ органов брюшной ¦КТ таза или брюшной    ¦
¦                     ¦полости, таза       ¦полости                ¦
¦                     ¦Рентгенография      ¦Остеосцинтиграфия (при ¦
¦                     ¦грудной клетки      ¦наличии симптоматики)  ¦
¦---------------------+--------------------+------------------------

241. Общие принципы лечения

241.1. Лечение первичной опухоли полового члена.

241.1.1. Пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Queyrat). Проводится органосохраняющее лечение. На первом этапе выполняется циркумцизия. Могут применяться лазерное лечение (СО2 или Nd:YAG лазер), криотерапия, электрокоагуляция, аппликации 5-фторуроциловой мази или местная эксцизия. Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и имеющихся возможностей.

241.1.2. Рак полового члена Ta-1 G1-2. Больным, которые гарантированно будут соблюдать сроки диспансерного наблюдения, проводится органосохраняющее лечение (лазерная терапия, местная эксцизия с морфологическим определением хирургического края отсечения, брахитерапия). Перед проведением брахитерапии рекомендуется выполнение циркумцизии. Больным, которые не смогут соблюдать режим диспансерного наблюдения, показана ампутация полового члена.

241.1.3. Рак полового члена ТЮЗ, T2 и более. Стандартным методом лечения является хирургическое. В зависимости от распространенности опухоли могут применяться ампутация полового члена либо эмаскуляция. Для обеспечения радикальности операции при ампутации полового члена необходимо отступить от видимого или пальпируемого края опухоли не менее, чем на 2 см. с обязательным исследованием краев отсечения.

Органосохраняющее лечение (местная эксцизия с морфологическим определением хирургического края отсечения, брахитерапия) может проводиться только у незначительной части больных, у которых опухоль занимает не более половины головки полового члена, и которые готовы строго соблюдать режим диспансерного наблюдения. Лучевая терапия может проводиться при размерах опухоли не превышающих 4 см в наибольшем измерении.

241.1.4. Местный рецидив. При местном рецидиве после ограносохраняющего лечения при условии отсутствия инвазии в кавернозные тела полового члена рекомендуется проведение повторного органосохраняющего лечения. При более глубоко инфильтрирующем рецидиве выполняется ампутация полового члена либо эмаскуляция.

241.2. Лечение при непальпируемых регионарных лимфоузлах Успех лечения рака полового члена определяется состоянием

регионарных лимфатических узлов. При метастазировании в регионарные

лимфоузлы лимфаденэктомия является эффективным методом лечения.

Тем не менее, эта операция характеризуется высоким уровнем

осложнений, что препятствуют ее профилактическому применению.

Отбор больных для этой операции предполагает оценку прогностических

факторов в каждом случае.

У больных с низким риском метастазов в регионарных лимфоузлах (pTis-pTaG1-2 или pT1G1) проводится диспансерное наблюдение. При невозможности соблюдения режима диспансеризации выполняется модифицированная паховая лимфаденэктомия с двух сторон.

У больных с высоким риском метастазов (pT2 или G3) выполняется модифицированная или радикальная паховая лимфаденэктомия с двух сторон.

У больных с умеренным риском метастазов в регионарных лимфоузлах (pT1G2) при определении лечебной тактики необходимо учитывать наличие сосудистой или лимфатической инвазии и характер роста первичной опухоли. При отсутствии сосудистой или лимфатической инвазии и при поверхностном росте опухоли рекомендуется диспансерное наблюдение. При строгом соблюдении диспансерного режима также возможно наблюдение. При наличии сосудистой или лимфатической инвазии или инфильтрирующего роста опухоли выполняется модифицированная паховая лимфодиссекция.

При обнаружении метастазов в паховых лимфоузлах по данным экспресс-гистологического исследования в ходе выполнения модифицированной паховой лимфаденэктомии объем операции расширяется до радикальной паховой лимфаденэктомии со стороны обнаружения метастазов.

Радикальная паховая лимфаденэктомия ограничивается следующими анатомическими ориентирами: паховая связка, приводящая мышца бедра, портняжная мышца, бедренная вена и артерия (дно операционного поля). При выполнении операции необходимо помнить: сохранение подкожной клетчатки на кожных лоскутах снижает риск некроза кожи краев послеоперационной раны; сохранение большой подкожной вены может способствовать уменьшению послеоперационного отека ноги; применение антикоагулянтов во время и после операции предотвращают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Для профилактики аррозивных кровотечений перед зашиванием раны бедренные сосуды необходимо укрыть портняжной мышцей.

Модифицированная паховая лимфаденэктомия отличается от радикальной уменьшением латеральной и нижней границ диссекции на 2 см, а также сохранением большой подкожной вены. Эти отличия позволяют снизить количество осложнений операции.

241.3. Лечение при пальпируемых регионарных лимфоузлах.

При первичном обращении примерно у половины больных с пальпируемыми паховыми лимфоузлами увеличение лимфоузлов происходит из-за реактивных воспалительных изменений, в то же время, если увеличение лимфоузлов происходит в течение периода наблюдения после лечения первичного очага, то практически у 100% больных выявляется их метастатическое поражение. Таким образом, состояние незначительно увеличенных паховых лимфоузлов целесообразно оценивать через 3 - 6 недель после лечения первичного очага.

Стандартом лечения больных с пальпируемыми лимфоузлами и позитивными результатами биопсии увеличенных лимфоузлов является радикальная паховая лимфаденэктомия. При обнаружении двух и более пораженных лимфоузлов или при наличии прорастания метастатической опухолью капсулы лимфоузла выполняется тазовая лимфаденэктомия. При тазовой лимфаденэктомии удаляются наружные подвздошные и запирательные лимфоузлы (проксимальная граница: бифуркация общих подвздошных артерий, латеральная: подвзошно-паховый нерв, медиальная: запирательный нерв).

Если в контралатеральной паховой области не выявляется пальпируемых лимфоузлов, то там сначала выполняется модифицированная лимфаденэктомия (см. лечение при непальпируемых регионарных лимфоузлах).

Больным с фиксированными конгломератами паховых лимфоузлов или с метастазами в тазовых лимфоузлах (по данным УЗИ, КТ или МРТ) показана индукционная химиотерапия либо предоперационная лучевая терапия и, при достижении частичного или полного эффекта, радикальная пахово-подвздошная лимфаденэктомия. В качестве неоадъювантной терапии показано 3 - 4 четыре курса цисплатина и фторурацила. Проведение предоперационной лучевой терапии связано увеличением риска послеоперационных осложнений.

При появлении пальпируемых лимфоузлов в ходе диспансерного наблюдения возможны два варианта лечения: а) двусторонняя радикальная паховая лимфаденэктомия или б) при длительном сроке предшествующей ремиссии радикальная паховая лимфаденэктомия только на стороне развившихся метастазов.

Адъювантная химиотерапия рекомендуется при наличии двух и более пораженных лимфоузлов или при наличии прорастания метастатической опухолью капсулы лимфоузла. В адъювантном режиме проводятся 2 - 4 курса цисплатина + фторурацила или винкристина + метотрексата + блеомицина (12-недельный курс винкристина, метотрексата и блеомицина (VBM)).

При наличии у больного первичной опухоли и регионарных метастазов хирургическое лечение обеих локализаций проводится одномоментно. У больных с метастазами в тазовых лимфоузлах лечение начинается с проведения индукционной химиотерапии, после чего в зависимости от ответа опухоли проводится радикальная либо паллиативная операция, либо лучевая терапия.

241.4. Лечение больных с отдаленными метастазами.

Ввиду низкой эффективности химиотерапии при метастатическом раке полового члена, это лечение проводится только у отдельных больных. Решение о проведении химиотерапии принимается с учетом возраста, физического состояния, наличия симптоматики, обусловленной заболеванием, и предпочтений больного. Чаще всего используются комбинации цисплатина и фторурацила или цисплатина, блеомицина и метотрексата.

241.5. Схемы полихимиотерапии:

241.5.1. Цисплатин + фторурацил.

Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /день внутривенно в виде непрерывной 24-часовой инфузии в течение четырех дней (с 1-го по 4-й включительно).

Повторные курсы каждые 3 - 4 недели.

241.5.2. Цисплатин + блеомицин + метотрексат

Цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

Блеомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни.

Метотрексат 25 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.

Следующий курс на 21-й день.

241.5.3. VBM (винкристин + метотрексат + блеомицин).

Винкристин 1 мг внутривенно струйно в 1-й день.

Блеомицин 15 мг внутривенно в течение 10 мин. через 6 и через 12 часов после винкристина.

Метотрексат 30 мг внутрь на 3-й день.

Продолжительность курса 7 дней. Проводится 8 - 12 курсов амбулаторно.

241.6. Прогноз.

Прогноз при раке полового члена относительно неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет 52%. Основным прогностическим фактором при раке полового члена является состояние регионарных лимфоузлов. Так, пятилетняя выживаемость при непораженных лимфоузлах достигает 66%, в то время как при наличии регионарных метастазов она понижается до 27%. Прогноз также зависит от целого ряда факторов: местной распространенности, степени дифференцировки опухоли, формы роста опухоли (экзофитная или инфильтративная), инвазии опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды, количества пораженных лимфоузлов, наличия или отсутствия прорастания опухолью капсулы лимфоузла.

242. Наблюдение, сроки и объем обследования

В связи с наружной локализацией полового члена и паховых лимфоузлов, диспансерное наблюдение основывается на осмотре и физикальном исследовании. Дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенография легких, остеосцинтиграфия и КТ) используются по показаниям. Наблюдение проводится с учетом распространенности процесса и проведенного лечения (таблица 84).

Таблица 84

Схема диспансерного наблюдения при раке полового члена

------------+----------+---------------------+-----------------------
¦Уровень    ¦Лечение   ¦Интервал             ¦Обследования               ¦
¦опухоли    ¦          +------+------+-------+--------------+------------+
¦           ¦          ¦Год 1 ¦Год 3 ¦Год 4 и¦Обязательные  ¦Дополнитель-¦
¦           ¦          ¦и 2   ¦      ¦5      ¦              ¦ные         ¦
+-----------+----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦Первичная  ¦Органо-   ¦2 мес.¦3 мес.¦6 мес. ¦Физикальное   ¦Цитология   ¦
¦опухоль    ¦сохранное ¦      ¦      ¦       ¦              ¦или биопсия ¦
¦           ¦лечение   ¦      ¦      ¦       ¦              ¦в неясных   ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦              ¦случаях     ¦
¦           +----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦           ¦Органо-   ¦4 мес.¦6 мес.¦12 мес.¦Физикальное   ¦            ¦
¦           ¦уносящее  ¦      ¦      ¦       ¦              ¦            ¦
¦           ¦лечение   ¦      ¦      ¦       ¦              ¦            ¦
+-----------+----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦Регионарные¦Наблюдение¦2 мес.¦3 мес.¦6 мес. ¦Физикальное   ¦Цитология   ¦
¦метастазы  ¦          ¦      ¦      ¦       ¦              ¦или биопсия ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦              ¦в неясных   ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦              ¦случаях     ¦
¦           +----------+------+------+-------+--------------+------------+
¦           ¦Лимфаден- ¦3 мес.¦6 мес.¦12 мес.¦Физикальное   ¦Остеосцин-  ¦
¦           ¦эктомия   ¦      ¦      ¦       ¦УЗИ брюшной   ¦тиграфия КТ ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦полости, таза ¦таза        ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦<1>           ¦            ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦Рентгенография¦            ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦грудной клетки¦            ¦
¦           ¦          ¦      ¦      ¦       ¦<2>           ¦            ¦
¦-----------+----------+------+------+-------+--------------+-------------

--------------------------------

<1> В случаях обнаружения метастазов в лимфатических узлах после лимфаденэктомии;

<2> Рентгенография грудной клетки выполняется через 6 мес. на 1-м году наблюдения и далее 1 раз в год.

Глава 30 РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (C61)

За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев рака предстательной железы увеличилось с 932 в 1996 г. до 1681 случая в 2005 г. (в 1,8 раза). Из числа вновь выявленных больных у 80 пациентов (4,8%) была установлена I стадия заболевания, у 588 (35,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости мужского населения республики раком предстательной железы составил 36,7 промилле, стандартизованный - 26,4 промилле. В течение года умерло 695 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 15,2 промилле, а стандартизованный - 11,0 промилле. Одногодичная летальность была 15,3%. Соотношение смертности и заболеваемости раком предстательной железы равно 0,41. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 6494 больных раком предстательной железы, болезненность составила 141,7 промилле.

243. Гистологическая классификация

Различают следующие гистологические формы злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы:

243.1. Аденокарцинома (обычная, никак иначе не определенная).

243.2. Особые варианты аденокарциномы и другие раки:

аденокарцинома простатических протоков;

муцинозная (слизистая) аденокарцинома;

перстневидно-клеточный рак;

аденосквамозный рак;

плоскоклеточный рак <1>;

базалоидный и аденоидный кистозный рак <1>;

переходно-клеточный рак <1>;

мелкоклеточный рак;

саркоматозный рак;

лимфоэпителиальный рак <1>;

недифференцированный рак;

Типичная аденокарцинома является наиболее распространенным типом рака предстательной железы (далее - РПЖ). На ее долю приходится более 95% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы (все дальнейшее рассмотрение касается только аденокарциномы и ее вариантов, кроме отмеченных к классификации знаком <1>).

--------------------------------

<1> В данном руководстве стандарты лечения этих типов рака не оговариваются.

Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна включать определение степени злокачественности опухоли.

По рекомендации комитета по классификациям Международного противоракового союза в настоящее время стандартной считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Глисону (1977). Система Глисона предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до недифференцированных солидных (тип 5). Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (сумма Глисона, Gleason score) оценивается по шкале от 2 до 10 и считается важным прогностическим признаком.

Приблизительное соответствие между показателем суммы Глисона и степенью дифференцировки аденокарциномы:

Gleason score 2 - 4 - высокая степень дифференцировки (G1);

Gleason score 5 - 6 - умеренная степень дифференцировки (G2);

Gleason score 7 - 10 - низкая степень дифференцировки (G3-4).

244. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002)

Представленная ниже Классификация Международного противоракового союза по системе TN M (2002 г.) применима только для аденокарциномы и ее вариантов, перечисленных выше <1>. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.

244.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.

T1a - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

T1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

T1c - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).

T2 - опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу.

T2a - опухоль поражает половину одной доли или меньше.

T2b - опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли.

T2c - опухоль поражает обе доли предстательной железы.

T3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

T3a - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее).

T3b - опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).

T4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и / или стенки таза.

Примечания: опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как T1c;

распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как T2, а не T3.

244.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Примечание: метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi.

244.3. M - отдаленные метастазы.

MX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.

M0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

M1 - отдаленные метастазы.

M1a - поражение нерегионарных лимфоузлов.

M1b - поражение костей.

M1с - другие локализации отдаленных метастазов.

244.4. Патогистологическая классификация.

Категории рТ, pN и pM соответствуют категориям Т, N и М. Категория pT1 отсутствует, поскольку после радикальной простатэктомии достаточно ткани для диагностики более высокой категории Т.

244.5. В зависимости от сочетания критериев Т, N, M и G определяется стадия заболевания (таблица 85):

Таблица 85

----------+---------------+------------+-------------+---------
¦ Стадия  ¦       T       ¦     N      ¦      M      ¦      G      ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦I        ¦T1а            ¦N0          ¦M0           ¦G1           ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦II       ¦T1a            ¦N0          ¦M0           ¦G2, 3, 4     ¦
¦         ¦T1b            ¦N0          ¦M0           ¦любая G      ¦
¦         ¦T1c            ¦N0          ¦M0           ¦любая G      ¦
¦         ¦T2             ¦N0          ¦M0           ¦любая G      ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦III      ¦T3             ¦N0          ¦M0           ¦любая G      ¦
+---------+---------------+------------+-------------+-------------+
¦IV       ¦T4             ¦N0          ¦M0           ¦любая G      ¦
¦         ¦любая T        ¦N1          ¦M0           ¦любая G      ¦
¦         ¦любая T        ¦любая N     ¦M1           ¦любая G      ¦
¦---------+---------------+------------+-------------+--------------

244.6. Резюме (таблица 86).

Таблица 86

---------------------------------------------------------------
¦                      Предстательная железа                       ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1            ¦Не пальпируемая, не визуализируемая                ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1a           ¦<= 5%                                              ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1b           ¦> 5%                                               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1c           ¦Игольная биопсия                                   ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2            ¦Ограничена предстательной железой                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2а           ¦<= половины одной доли                             ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2b           ¦> половины одной доли                              ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2с           ¦Обе доли                                           ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T3            ¦За пределы предстательной железы                   ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T3а           ¦За пределы капсулы                                 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T3b           ¦Семенной пузырек(и)                                ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T4            ¦Не смещаемая опухоль или опухоль,                  ¦
¦              ¦распространяющаяся на соседние структуры: шейку    ¦
¦              ¦мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку,  ¦
¦              ¦мышцу, поднимающую задний проход, и / или тазовую  ¦
¦              ¦стенку.                                            ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1            ¦Регионарный лимфатический узел(ы)                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦М1а           ¦Нерегионарный лимфатический узел(ы)                ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b           ¦Кость(и)                                           ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1c           ¦Другая(ие) локализация(и)                          ¦
¦--------------+----------------------------------------------------

245. Диагностические мероприятия

245.1. Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, электролиты (K, Na, Cl), глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза). Перед проведением хирургического лечения дополнительно выполняются: серореакция на сифилис, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген).

245.2. Определение уровня простатспецифического антигена (далее - ПСА). ПСА - гликопротеин с протеазной активностью, который секретируется эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он принимает участие в разжижении спермы, что благоприятно сказывается на подвижности сперматозоидов. В кровяное русло ПСА попадает в весьма ограниченном количестве - не более 2,5 нг/мл у мужчин до 50 лет. После 50 лет концентрация ПСА в сыворотке постепенно увеличивается в среднем на 0,04 нг/мл в год. По сравнению с другими методами (пальцевое исследование, ТрУЗИ) ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики РПЖ.

Уровень ПСА коррелирует с вероятностью обнаружения РПЖ у пациента: частота выявления РПЖ в течение 7 лет при уровне ПСА от 3 до 6 нг/мл составляет 34%, от 6 до 10 нг/мл - 44% и 71% при ПСА более 10 нг/мл.

Пороговый уровень (норма) ПСА, который позволят заподозрить РПЖ и служит показанием к биопсии предстательной железы, в настоящее время дискутируется, поскольку установлено, что у мужчин с очень низкими значениями ПСА может выявляться достаточно значительное количество раков. У больных, старше 60 лет можно ориентироваться на уровень 4 нг/мл, у более молодых мужчин целесообразно использовать 3 нг/мл в качестве порогового значения (нормы).

ПСА является органоспецифическим маркером, но не специфическим исключительно для РПЖ, и его уровень может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы. При определении уровня ПСА в сыворотке крови необходимо учитывать, что он может повышаться при остром простатите или клинически выраженном обострении хронического, после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования. При длительном приеме ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид) уровень ПСА снижается примерно до Уг от исходного уровня. Несмотря на тот факт, что после пальцевого ректального исследования отмечается повышение уровня ПСА, этот сдвиг клинически незначим и находится в пределах ошибки используемых в настоящее время реактивов на ПСА. Во избежание ложных значений ПСА после ТУРП или биопсии предстательной железы, исследование рекомендуется выполнять не ранее, чем через 4 недели.

Для снижения количества ложно-положительных значений ПСА при небольшой степени его повышения (4 - 10 нг/мл) могут применяться следующие модификации ПСА:

плотность ПСА;

возраст-специфический уровень ПСА;

молекулярные формы ПСА;

скорость прироста ПСА;

время удвоения ПСА.

Начальный уровень ПСА служит важным параметром для выяснения степени распространенности опухоли. Исходя из этого, необходимо избегать назначения гормонального лечения стабильным больным РПЖ до измерения у них уровня ПСА. Известно, что уровень ПСА более 100 нг/мл почти однозначно указывает на наличие у больного отдаленных метастазов, и наоборот, метастазы выявляются крайне редко при высоко-и умереннодифференцированных опухолях и ПСА менее 20 нг/мл.

245.3. Пальцевое ректальное исследование играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ. При клинически локализованном заболевании при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных плотных узловых образований. Плотные очаги могут располагаться в одной или обеих долях. В запущенных случаях в области предстательной железы определяется неподвижная опухоль каменистой плотности, суживающая просвет прямой кишки.

В диагностике РПЖ нельзя основываться только на данных пальпации, поскольку большинство опухолей в начальных стадиях не пальпируется; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения.

245.4. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ). Классической картиной РПЖ при ТрУЗИ является наличие гипоэхогенного узла или зоны в периферическом отделе предстательной железы. Тем не менее значительная пропорция опухолей могут быть изоэхогенными и неотличимыми от нормальной ткани железы. Такие опухоли могут быть выявлены только при проведении систематической биопсии предстательной железы.

В диагностике РПЖ роль ТрУЗИ двойственна: (1) метод может служить для выявления образований в железе, подозрительных на злокачественные и (2) обеспечения выполнения систематической биопсии. Учитывая низкую способность ТрУЗИ выявить опухоль при нормальных данных пальцевого исследования и ПСА, основное значение ТрУЗИ состоит в обеспечении систематической биопсии.

ТрУЗИ используется для определения местной распространенности процесса, однако точность диагностики прорастания капсулы предстательной железы или инвазии семенных пузырьков находится на низком уровне.

245.5. Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия предстательной железы либо из пальпируемого узла, либо минимум из 6 - 10 точек под контролем ТрУЗИ (систематическая биопсия). Показаниями к биопсии предстательной железы служат (1) повышение уровня ПСА и / или (2) подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании при отсутствии симптоматики острого простатита.

Биопсия из пальпируемого образования в предстательной железе показана при сочетании четко пальпируемой опухоли и высокого уровня ПСА. В остальных случаях рекомендуется выполнение систематической мультифокальной биопсии под контролем ТрУЗИ. Для биопсии под контролем ТрУЗИ используется игла 18G, столбики ткани следует получать из заднелатеральных отделов железы, поскольку поражение этих зон встречается чаще всего. При отрицательных данных систематической биопсии и сохранении показаний к ее повтору (повышенный уровень ПСА; патология при пальцевом исследовании; наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) в предшествующих биоптатах) рекомендуется проведение второй серии мультифокальной систематической биопсии. Риск осложнений после мультифокальной биопсии может быть снижен при использовании антибиотикопрофилактики: 500 мг ципрофлоксацина внутрь каждые 12 часов, начиная за 2 - 3 часа до процедуры и далее 1 - 3 суток. Материал для гистологического исследования может быть получен при ТУРП.

При гистологическом исследовании полученного при систематической биопсии материала, необходимо отметить наличие простатической интраэпителиальной неоплазии и атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) или рака в препарате. В случае выявления аденокарциномы морфолог должен отразить в заключении следующие показатели, имеющие важное прогностическое значение:

сумма Глисона;

количество столбиков ткани с опухолью из всех предоставленных;

длина опухоли в каждом столбике ткани и / или процент опухоли в каждом столбике ткани.

245.6. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика при РПЖ применяются для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, регионарных и отдаленных лимфоузлах). При наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА > 20 нг/мл и сумме Глисона >= 7 показано выполнение остеосцинтиграфии и рентгенологического исследования зон накопления изотопа. При отсутствии изотопа для остеосцинтиграфии выполняется рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника. Для оценки состояния регионарных лимфоузлов выполняется КТ либо МРТ таза. Риск выявления регионарных метастазов минимален при уровне ПСА < 20 нг/мл, и сумме Глисона < 7. Для определения местной распространенности первичной опухоли предстательной железы может использоваться МРТ.

245.7. Тазовая лимфаденэктомия (далее - ЛАЭ) может быть выполнена открытым способом либо лапароскопически. Тазовая ЛАЭ позволяет точно установить состояние тазовых лимфоузлов, показана перед проведением радикального хирургического лечения и может выполняться перед проведением лучевой терапии РПЖ. При уровне ПСА < 20 нг/мл, клинической степени местного распространения T2 и менее и сумме Глисона < 7 тазовая ЛАЭ может не выполняться. Расширение объема лимфодиссекции за счет удаления лимфоузлов по ходу внутренней подвздошной артерии позволяет повысить точность диагностики метастазов. Тщательная лимфодиссекция может играть роль не только в диагностике РПЖ, но и повышать радикальность оперативного лечения.

246. Стадирование

246.1. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование;

пальцевое ректальное исследование;

определение уровня ПСА в крови до начала лечения;

ТрУЗИ (при выполнении систематической биопсии);

рентгенография органов грудной клетки;

биопсия предстательной железы;

общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза);

КТ таза (при уровне ПСА >= 20 нг/мл, клинической степени местного распространения более T2 и сумме Глисона >= 7, отсутствии отдаленных метастазов и планируемом радикальном лечении); МРТ таза (при наличии соответствующего оборудования);

остеосцинтиграфия (при наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА > 10 нг/мл и сумме Глисона 7 и более; если отдаленные метастазы не выявляются при других методах исследования);

УЗИ почек, определение остаточной мочи (при наличии жалоб, указывающих на возможность хронической задержки мочи и / или нарушении функции почек).

246.2. Дополнительные исследования:

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (по показаниям);

рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника (по показаниям).

Примечания.

Наиболее ценным методом предсказания патологической стадии опухоли является комбинация уровня ПСА, суммы Глисона в биоптате и клинической степени местной распространенности (сТ).

Клиническая степень местной распространенности (Т) устанавливается на основании данных тщательного пальцевого ректального исследования, с учетом данных ТрУЗИ. Использование МРТ таза для этих целей является перспективным.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (N) проводится у больных РПЖ без отдаленных метастазов перед радикальным лечением (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). Наиболее точным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов является тазовая лимфаденэктомия.

Для оценки категории M используется остеосцинтиграфия, при необходимости - другие рентгенологические методы.

247. Лечение клинически локализованного РПЖ (cT1-2N0M0)

Методами лечения локализованного РПЖ являются:

радикальная простатэктомия +/- адъювантная лучевая терапия;

брахитерапия;

комбинация лучевой и гормональной терапии;

активное наблюдение (отсроченное лечение);

гормонотерапия.

Радикальными методами лечения РПЖ являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия по радикальной программе.

247.1. Активное наблюдение (отсроченное лечение) основано на нескольких положениях: часто больные РПЖ - лица пожилого возраста и имеют серьезные сопутствующие заболевания; РПЖ зачастую прогрессирует медленно, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам. Наблюдение может быть показано при:

T1aN0-XM0 - опухоль диагностируется в результате гистологического исследования препарата после ТУРП или открытой аденомэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а объем опухоли не превышает 5% от объема удаленной ткани. Такая опухоль, если она высоко- или умереннодифференцированная, с высокой вероятностью является клинически "незначимой". У молодых больных (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет) показано дообследование для исключения более распространенной опухоли: определение ПСА (не ранее, чем через 4 недели после ТУРП), ТрУЗИ, систематическая биопсия остатков железы по показаниям.

T1b-2N0-XM0 - при сумме Глисона от 2 до 4 у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет при отсутствии или минимальной выраженности местных симптомов.

247.2. Радикальная простатэктомия является основным видом лечения больных опухолями T1b-2N0M0, ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет и отсутствием медицинских противопоказаний к операции. Операция также показана у молодых больных РПЖ в стадии T1aN0M0 с предполагаемой продолжительностью жизни 15 лет и более, особенно при низкодифференцированных опухолях.

Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков и простатического отдела уретры. В ходе операции выполняется тазовая лимфаденэктомия, которая включает удаление лимфоузлов кзади от наружных подвздошных артерий по ходу наружных подвздошных вен, внутренних подвздошных артерий и из запирательной ямки. Удаление лимфоузлов по ходу и латеральнее наружной подвздошной артерии не рекомендуется, поскольку повышает риск осложнений. При низком риске обнаружения метастазов можно ограничить лимфодисскецию удалением лимфоузлов из запирательной ямки. Тщательная лимфодиссекция может играть роль не только в диагностике РПЖ, но и повышать радикальность оперативного лечения.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия, описанная впервые в 1982 г. P. Walsh и P. Donker, предполагает сохранение симпатических нервов, проходящих в составе сосудисто-нервных пучков, кзади и латеральнее предстательной железы. Это может способствовать сохранению эректильной функции (в 50 - 70% случаев), однако может ухудшить онкологические результаты операции, поэтому важен тщательный отбор больных для нервосберегающей простатэктомии. Больные низкодифференцированными опухолями (сумма Глисона > 7), распространением опухоли апикально, интраоперационно пальпируемой опухолью или высокой вероятностью экстракапсулярного распространения опухоли по данным номограмм не являются кандидатами для нервосберегающей радикальной простатэктомии. У больных с опухолью в клинической стадии T2а может быть сохранен контралатеральный сосудисто-нервный пучок (односторонняя нервосберегающая радикальная простатэктомия). После нервосберегающих операций назначение ранней терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил) или интракавернозные инъекции простагландина Е1 способствуют сохранению эректильной функции.

Частота недержание мочи после операции может быть снижена при тщательном сохранении дистального сфинктера мочевого пузыря и достаточной длины мембранозной уретры. Сохранение шейки мочевого пузыря не улучшает функцию удержания, но может увеличивать риск нерадикальности операции.

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.

247.3. Адъювантная лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр после радикальной простатэктомии может быть показана при наличии опухоли по краю резекции по данным гистологического исследования удаленного препарата. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения "биохимического рецидива" при уровне ПСА > 0,5 нг/мл, но менее 1 - 1,5 нг/мл.

247.4. Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению и тем, кто отказывается от операции. В зависимости от вероятности рецидива заболевания после лучевой терапии больные клинически локализованным РПЖ делятся на три прогностические группы:

с благоприятным прогнозом: стадия T1а-T2а, N0, M0, сумма Глисона < 6 и ПСА < 10 нг/мл; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 85%;

с промежуточным прогнозом: стадия T2b или ПСА 10 - 20 нг/мл или сумма Глисона 7; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 50%;

с неблагоприятным прогнозом: стадия T2с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл; 5-летняя выживаемость до биохимического рецидива 33%.

При лечении больных с благоприятным прогнозом рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии до СОД 65 - 70 Гр. Увеличение дозы лучевой терапии до 76 - 80 Гр улучшает отдаленные результаты лечения больных с промежуточным прогнозом. У больных с неблагоприятным прогнозом в зону облучения рекомендуется включать тазовые лимфоузлы, кроме того, этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и адъювантной гормонотерапии.

Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4 - 23 MB) или на телегаммаустановках (1,25 MB). Рекомендуется не менее чем 3 - 4-польное или конформное облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений.

Стандартная доза облучения: РОД 1,8 - 2 Гр, СОД 65 - 70 Гр на предстательную железу и 44 - 50 Гр на таз. Чаще всего применяется облучение до СОД 44 Гр с последующим перерывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная инфравезикальная обструкция с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся ТРУП, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели.

Используются различные методики лучевой терапии. Применение только переднего и заднего полей не является удовлетворительным вариантом. В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем. Разметка: метки по краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре и барий в прямой кишке. Границы полей. Верхняя граница: на 2 см выше предстательной железы; нижняя граница: нижний край седалищного бугра; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки; боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.

247.5. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Сочетание дистанционной лучевой терапии с длительным (от 2 до 3 лет) адъювантным гормональным лечением показано больным клинически локализованным РПЖ с неблагоприятным прогнозом (стадия T2с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл), поскольку такое лечение приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости. В этих случаях может использоваться хирургическая или фармакологическая кастрация. Использование антиандрогенов в течение 3 месяцев перед лучевой терапией способствует уменьшению объема предстательной железы и местных симптомов РПЖ, что сопровождается снижением частоты постлучевых осложнений.

247.6. Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного РПЖ применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.

Показания к применению брахитерапии: (1) в самостоятельном виде: T1b-T2а, сумма Глисона - 2 - 6, ПСА < 10 нг/мл; (2) в качестве буста перед дистанционной лучевой терапией брахитерапия применяется при T2b, T2с или меньших стадиях, но при сумме Глисона 8 - 10, или ПСА > 20 нг/мл.

Противопоказания к брахитерапии: брахитерапия не показана, если ожидаемая продолжительность жизни больного менее 5 лет или имеется большой или плохо заживающий дефект (предпузырь) после ТУРП, нарушение коагуляции, большой объем предстательной железы (более 50 куб.см). При выраженных нарушениях мочеиспускания (IPSS > 20), снижении объемной скорости мочеиспускания (Qmax < 10 мл/с) или количестве остаточной мочи > 200 мл проведение брахитерапии сопряжено с высокой частотой осложнений.

При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1 - 2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах - семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90%-й изодозой, доза за фракцию 8,5 Гр, негомогенность дозы допускается +/-10%, а в локализованных "горячих" точках - до 30%.

247.7. Гормонотерапия может проводиться у больных T1-2 с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний. Наиболее предпочтительным в данной ситуации является выполнение кастрации.

248. Лечение местно-распространенного РПЖ и РПЖ с поражением регионарных лимфоузлов

К этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пределы предстательной железы - T3-4N0M0 или T1-4N1M0. Методами лечения местно-распространенного РПЖ являются:

комбинация лучевой и гормональной терапии;

радикальная простатэктомия +/- адъювантная лучевая терапия +/- адъювантная гормональная терапия;

гормонотерапия.

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского