Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 13

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

M1 - имеются отдаленные метастазы.

260.4. Патогистологическая классификация pTNM.

Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и M.

pN0 - гистологическое исследование материала после регионарной лимфаденэктомии должно обычно включать 8 или более лимфатических узлов. Если при гистологическом исследовании лимфатические узлы без метастазов, но число их меньше 8, то они классифицируются как pN0.

260.5. Группировка по клиническим стадиям (таблица 98).

Таблица 98

---------------+-----------------+-----------------+-----------
¦I             ¦T1               ¦N0               ¦M0             ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦II            ¦T2               ¦N0               ¦M0             ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦III           ¦T1-2             ¦N1               ¦M0             ¦
¦              ¦T3a              ¦N0-1             ¦M0             ¦
¦              ¦T3b              ¦N0-1             ¦M0             ¦
¦              ¦T3c              ¦N0-1             ¦M0             ¦
+--------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦IV            ¦T4               ¦N0-1             ¦M0             ¦
¦              ¦Любая T          ¦N2               ¦M0             ¦
¦              ¦Любая T          ¦Любая N          ¦M1             ¦
¦--------------+-----------------+-----------------+----------------

260.6. Резюме (таблица 99).

Таблица 99

---------------------------------------------------------------
¦                              Почка                               ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1           ¦<= 7 см; ограничена почкой                          ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1a          ¦<= 4 см                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1b          ¦> 4 см                                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2           ¦> 7 см; ограничена почкой                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3           ¦Надпочечник или распространение на околопочечные    ¦
¦             ¦ткани или крупные вены                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3a          ¦Надпочечник или распространение на околопочечные    ¦
¦             ¦ткани                                               ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3b          ¦Почечная вена(ы), нижняя полая ниже диафрагмы       ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3c          ¦Нижняя полая выше диафрагмы                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4           ¦За пределы фасции Героты                            ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1           ¦Один лимфатический узел                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2           ¦Более одного лимфатического узла                    ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

261. Гистологическая классификация

светлоклеточный (типичный) рак почки;

папиллярный рак почки;

хромофобный рак почки;

рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини);

неклассифицируемый рак почки.

262. Гистологическая дифференцировка (по Fuhrman)

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированный рак.

263. Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

264. Диагностические мероприятия

264.1. Обязательный объем обследования.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Экскреторная внутривенная урография.

Рентгенологическое исследование легких.

ЭКГ.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Ca, Cl).

Группа крови, резус-фактор.

Серореакция на сифилис.

Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

264.2. Из дополнительных методов обследования по показаниям выполняются ангиография, нижняя венокавография, остеосцинтиграфия, анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы.

265. Общие принципы лечения

Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:

Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы.

Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.

Адреналэктомия на стороне поражения при опухолях sT3-T4 выполняется независимо от локализации опухоли в почке. При опухолях ST1-2 адреналэктомия производится, когда имеются подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ.

Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sT3-T4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях sT1-T2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная, с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки.

В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

265.1. Резекция почки при почечно-клеточном раке. Абсолютными показаниями для резекции почки являются:

отсутствие контралатеральной почки;

рак обеих почек;

почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатеральнои почки.

Показанием для резекции почки является опухоль, не превышающая 4 см в наибольшем измерении. При резекции почки выполняется факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.

265.2. Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами. У 10 - 15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы. В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клеточного рака могут применяться следующие методы:

265.2.1. У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения выполняется радикальная или расширенная операция с обязательным удалением метастазов при наличии технических возможностей. При наличии множественных метастазов в послеоперационном периоде проводятся сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/м на фоне введения интерферона-альфа. Интерферон-альфа вводится внутримышечно в дозе 3 млн МЕ/кв.м в 1-й, 2-, 3-, 5-, 6-, 7-й дни за один час до сна. За два часа до введения интерферона-альфа с целью снижения гипертермической реакции больному назначается парацетамол или индометацин. В 4-й день лечения интерферон-альфа вводится за один час до начала гипертермии. Сеансы гипертермии повторяются через 1,5 - 2 месяца до полной регрессии метастазов или прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/кв.м.

265.2.2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной операции необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей.

265.2.3. В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции проводятся сеансы общей гипертермии с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином в дозе 60 мг/кв.м на фоне введения интерферона-альфа. Сеансы гипертермии повторяются через 1,5 - 2 месяца до полной регрессии метастазов или прогрессирования. Суммарная доза доксорубицина не должна превышать 500 мг/кв.м. При частичной регрессии метастазов в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление.

265.2.4. Кроме общей гипертермии альтернативным методом лечения метастатического рака почки может быть иммунотерапия, которая начинается после выполнения радикальной или расширенной нефрэктомии.

Для монотерапии применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны.

265.2.4. Рекомендуемые варианты иммунотерапии:

265.2.4.1. Интерферон-альфа 5 - 10 млн МЕ/кв.м подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца.

265.2.4.2. Интерлейкин-2 (перед каждым введением прием внутрь парацетамола 500 - 650 мг):

индукционная фаза: неделя 1 и 6-я по 9000000 ME подкожно утром и вечером 1 - 5 дни;

неделя 2, 3, 4, 7, 8, 9-я 9000000 ME подкожно утром и вечером 1, 2 дни;

9000000 ME подкожно вечером 3,4, 5 дни;

неделя 5 - перерыв.

поддерживающая фаза (через 2 недели после индукционной фазы):

неделя 1-я по 9000000 ME подкожно утром и вечером 1 - 5 дни;

неделя 2 - 4-я 9000000 ME подкожно утром и вечером 1,2 дни;

9000000 ME подкожно вечером 3,4, 5 дни;

поддерживающую фазу повторяют через 3 недели (максимум 7 курсов).

265.2.4.3. Интерлейкин-2 72000 МЕ/кг внутривенно струйно каждые 8 часов ежедневно, максимум 15 доз. Интервал между курсами 7 - 10 дней. Обязательна оценка эффекта после 2-го курса, при стабилизации или регрессия опухоли проводится 3 - 6-й курсы. 7-й и 8-й курсы проводят только при наличии регрессии опухоли.

265.3. Дополнительные способы лечения метастатического рака почки. В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отдаленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью.

При метастазах в костях скелета с целью снятия болевого синдрома применяется лучевая терапия крупными фракциями по 5 Гр до СОД 35 Гр.

266. Наблюдение, сроки и объем обследования

Режим наблюдения:

первый год - 1 раз в 3 мес;

второй год - 1 раз в 6 мес;

в последующие до 5 лет - 1 раз в год.

Объем наблюдения:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

рентгеноскопия (-графия) легких.

Глава 33 ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА (C65, C66)

Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5 - 10% всех опухолей почек и 5 - 6% от опухолей уротелия. Рак мочеточника встречается реже, чем рак лоханки и составляет около 25% всех папиллярных опухолей верхних мочевых путей. В проксимальном отделе мочеточника локализуется 15% новообразований, такая же частота поражения средней трети и 70% опухолей обнаруживается в дистальном участке. Пик заболеваемости приходится на возраст 50 - 70 лет, причем мужчины болеют в 3 раза чаще.

Последние три года в Беларуси раком почечной лоханки заболевают 20 - 30 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрирован 31 новый случай заболевания раком почечной лоханки: 19 - среди мужчин и 12 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 6 пациентов (19,4%) была установлена I стадия заболевания, у 7 (22,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 0,3 промилле, для мужчин - 0,4 промилле, для женщин - 0,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,2 промилле, 0,3 промилле, 0,1 промилле соответственно. В течение года умерло 13 больных (8 мужчин и 5 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,1 промилле, 0,2 промилле - у мужчин и 0,1 промилле - у женщин, а стандартизованный для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) был равен 0,1 промилле. Одногодичная летальность для всего населения была 42,9%, у мужчин - 31,3%, у женщин - 80,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком почечной лоханки для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) равно 0,42. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 78 больных (56 мужчин и 22 женщины). Болезненность в целом по республике составила 0,8 промилле, 1,2 промилле - у мужчин и 0,4 промилле - у женщин.

Последние три года в Беларуси раком мочеточника заболевало 14 - 18 человек в год. В 2005 году в республике зарегистрировано 18 новых случаев этого заболевания: 14 - среди мужчин и 4 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 4 пациентов (22,2%) была установлена I стадия заболевания, у 7 (38,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком мочеточника для всего населения республики составил 0,2 промилле, для мужчин - 0,3 промилле, для женщин - 0,1 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике был равен 0,1 промилле, у мужчин - 0,2 промилле, у женщин - менее 0,1 промилле. В течение года умерло 6 больных (4 мужчины и 2 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,1 промилле в целом по республике и у мужчин, менее 0,1 промилле - у женщин. Соотношение смертности и заболеваемости раком мочеточника выглядело следующим образом: 0,33 - среди всего населения, 0,29 - у мужчин, 0,50 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 56 больных (40 мужчин и 16 женщин). Болезненность составила в целом по республике - 0,6 промилле, 0,9 промилле - у мужчин и 0,3 промилле - у женщин.

267. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002 г.)

267.1. T - первичная опухоль.

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Ta - папиллярная неинвазивная карцинома;

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;

T2 - опухоль распространяется на мышечный слой;

T3 - (почечная лоханка) опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или паренхиму почки;

T3 - (мочеточник) опухоль распространяется на около-мочеточниковую жировую клетчатку;

T4 - опухоль распространяется на прилежащие органы или, поражая почку, в жировую капсулу почки.

267.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для лоханки правой почки и правого мочеточника являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния общих подвздошных вен, подвздошные (общие, наружные, внутренние) и внутритазовые лимфоузлы на стороне поражения. Для лоханки левой почки и левого мочеточника регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации, подвздошные (общие, наружные, внутренние) и внутритазовые на стороне поражения.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.

N2 - метастаз от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.

N3 - метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.

267.3. M - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - одиночный или множественные отдаленные метастазы.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий T и N.

267.4. Группировка по стадиям (таблица 100).

Таблица 100

--------------+----------------+-----------------+-------------
¦0а           ¦Ta              ¦N0               ¦M0               ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦0is          ¦Tis             ¦N0               ¦M0               ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦I            ¦T1              ¦N0               ¦M0               ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦II           ¦T2              ¦N0               ¦M0               ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦III          ¦T3              ¦N0               ¦M0               ¦
+-------------+----------------+-----------------+-----------------+
¦IV           ¦T4              ¦N0               ¦M0               ¦
¦             ¦Любая T         ¦N1-3             ¦M0               ¦
¦             ¦Любая T         ¦Любая N          ¦M1               ¦
¦-------------+----------------+-----------------+------------------

267.5. Резюме (таблица 101).

Таблица 101

---------------------------------------------------------------
¦                   Почечная лоханка, мочеточник                   ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Ta             ¦папиллярная неинвазивная карцинома                ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦Tis            ¦преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)       ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T1             ¦субэпителиальная соединительная ткань             ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T2             ¦мышечный слой                                     ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T3 (почечная   ¦окололоханочная жировая клетчатка или паренхима   ¦
¦лоханка)       ¦почки                                             ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T3 (мочеточник)¦околомочеточниковая жировая клетчатка             ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦T4             ¦прилежащие органы или жировая капсула почки при ее¦
¦               ¦поражении                                         ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N1             ¦один лимфатический узел < 2 см                    ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N2             ¦один лимфатический узел от 2 см до 5 см или       ¦
¦               ¦множественные лимфатические узлы < 5 см           ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦N3             ¦> 5 см                                            ¦
¦---------------+---------------------------------------------------

268. Гистологическая классификация

Переходноклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома

Инвертированная папиллома

269. Гистологическая дифференцировка:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена

G1 - высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 - недифференцированный рак

270. Диагностические мероприятия

270.1. Обязательный объем обследования:

Экскреторная урография.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза.

Компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза.

Цистоуретеропиелоскопия с биопсией.

Рентгенография органов грудной клетки.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Ca, Cl).

Группа крови, резус-фактор.

Серореакция на сифилис.

Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

ЭКГ.

270.2. Из дополнительных методов обследования могут использоваться ретроградная уретеропиелография, остеосцинтиграфия.

271. Общие принципы лечения

271.1. Радикальное хирургическое лечение.

Выполнение нефруретерэктомии с резекцией устья мочевого пузыря является стандартом хирургического лечения. Операция может выполняться из срединного лапаротомного доступа. Единым блоком удаляется почка с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями, мочеточник и стенка мочевого пузыря вокруг устья на стороне поражения. Адреналэктомия на стороне поражения выполняется в случае подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ и КТ. Лимфодиссекция при правосторонних опухолях включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния общих подвздошных вен и далее вокруг ипсилатеральных общих, наружных подвздошных сосудов и из запирательной ямки. При левосторонних опухолях лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты и далее вокруг ипсилатеральных общих, наружных подвздошных сосудов и из запирательной ямки. При опухолях sT1-T2 расширенная лимфодиссекция является методом выбора, возможна ограниченная лимфодиссекция, отличающаяся от стандартной отсутствием необходимости удаления интераортокавальных лимфоузлов. Резекция стенки мочевого пузыря производится изнутри с ревизией и удалением экстравезикальной дистальной части мочеточника. Передняя цистотомия позволяет визуально ревизировать треугольник Льето, контралатеральное устье и другие отделы мочевого пузыря. Резекция стенки мочевого пузыря выполняется на расстоянии не менее 1,5 см. от устья. При наличии опухолей в мочевом пузыре выполняется резекция мочевого пузыря, ТУР либо цистэктомия при невозможности радикальной резекции. В случае поражения мочевого пузыря тазовые лимфоузлы удаляются с обеих сторон. В случае, если рак лоханки выявлен при гистологическом исследовании удаленной почки по поводу рака почки, уререрэктомия и резекция мочевого пузыря с тазовой лимфодиссекцией должны быть выполнены вторым этапом.

271.2. Органосохраняющее хирургическое лечение.

При единичной опухоли нижней трети мочеточника Та-T1 G1 выполняется резекция мочеточника с уретеронеоцистоанастомозом. У пациентов с единственной почкой, двухсторонним поражением, снижением функции почек проводится органосохраняющее лечение, включающее удаление опухоли уретероскопически или через нефростому с помощью резектоскопа или лазера.

271.3. Химиотерапия.

Полихимиотерапия применяется у больных метастатическим раком лоханки и мочеточника. Применяются схемы полихимиотерапии на основе цисплатина, аналогичные таковым при раке мочевого пузыря.

271.3.1. M-VAC:

Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни.

Винбластин 3 мг/кв.м внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни.

Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. во 2-й день.

Цисплатин 70 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день.

Повторные курсы через 1 - 2 недели.

Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии.

271.3.2. CMV:

Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день с пред- и постгидратацией.

Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.

Винбластин 4 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 3 недели.

271.3.3. PC:

Паклитаксел 150 - 225 мг/кв.м, внутривенная 3-х часовая инфузия в 1-й день.

Карбоплатин AUC 5 или 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. (после паклитаксела) в 1-й день.

Повторные курсы через 3 недели.

271.4. Внутрипузырная химио / иммунотерапия.

При наличии опухолей в мочевом пузыре в случае их удаления для профилактики рецидивов и в случае рака in situ применяются внутрипузырные инстилляции химио- и иммунопрепаратов. Схемы аналогичны таковым при раке мочевого пузыря.

271.5. Прогноз.

Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточника относительно неблагоприятный и зависит от целого ряда факторов: категории Т, гистологической структуры, степени злокачественности опухолевых клеток, инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, наличия регионарных и отдаленных метастазов, локализации опухоли (опухоль лоханки является негативным прогностическим фактором), объема хирургического вмешательства (радиальная или органосохраняющая операция).

272. Наблюдение, сроки и объем обследования

После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением.

272.1. Поверхностные опухоли (Ta - T1).

Цитология мочи - через 3 месяца, затем ежегодно.

Цистоскопия - через 3 месяца, затем ежегодно.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, трансаминазы - через 3 месяца, затем ежегодно.

Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений.

272.2. Инвазивные опухоли (Т >= 2).

Цитология мочи - через 3 месяца, затем ежегодно.

Цистоскопия - через 3 месяца, затем ежегодно.

Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза (либо компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза) каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.

Остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений.

272.3. Органосохраняющее лечение.

Внутривенная урография через 3, 6 месяцев и затем ежегодно.

Цистоскопия, уретероскопия, цитология мочи (в том числе цитология мочи из верхних мочевых путей) через 3, 12 месяцев и затем ежегодно).

При наличии рака in situ цистоскопия, уретероскопия, цитология мочи (в том числе цитология мочи из верхних мочевых путей) каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет и затем ежегодно).

Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза (либо компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза) и остеосцинтиграфия при наличии клинических проявлений или после удаления инвазивной (Т >= 2) опухоли.

Глава 34 РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (C67)

Последние десять лет в Беларуси ежегодно раком мочевого пузыря заболевало 990 - 1050 человек. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 1055 новых случаев заболевания раком мочевого пузыря: 867 - среди мужчин и 188 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 504 пациентов (47,8%) была установлена I стадия заболевания, у 335 (31,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком этой локализации для всего населения республики составил 10,8 промилле, для мужчин - 18,9 промилле, для женщин - 3,6 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 6,3 промилле, 14,1 промилле, 1,7 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 474 больных раком мочевого пузыря (405 мужчин и 69 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом - 4,8 промилле, 8,8 промилле - у мужчин и 1,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,6 промилле, 6,5 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 23,0%, у мужчин - 23,1%, у женщин - 22,5%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,45 - среди всего населения, 0,47 - у мужчин, 0,37 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5874 больных раком данной локализации (4689 мужчин и 1185 женщин). Болезненность в целом по республике составила 59,9 промилле, 102,3 промилле - у мужчин и 22,7 промилле - у женщин.

273. Гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 2004)

273.1. Уротелиальные (переходноклеточные) опухоли.

273.1.1. Доброкачественные опухоли:

уротелиальная папиллома;

инвертированная папиллома.

273.1.2. Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом.

273.1.3. Злокачественные папиллярные опухоли: папиллярная карцинома, low grade; папиллярная карцинома, high grade;

папиллярная карцинома с плоскоклеточной или железистой дифференцировкой.

273.1.4. Злокачественные непапиллярные опухоли:

273.1.4.1. плоская карцинома in situ;

273.1.4.2. инвазивная карцинома;

273.1.4.3. варианты инвазивной карциномы: гнездный тип;

микротубулярный тип;

микрокистозный тип;

инвертированный тип;

с плоскоклеточной дифференцировкой;

с железистой дифференцировкой;

микропапиллярный тип;

саркоматоидный рак;

светлоклеточный уротелиальный рак;

плазмоцитоидный рак;

с синцитиотрофобластами;

с необычной стромальной реакцией (псевдосаркоматозная строма, стромальная костная или хрящевая метаплазия, остеокластоподобные гигантские клетки, с выраженной лимфоидной инфильтрацией).

273.2. Плоскоклеточный рак:

обычный тип;

варианты (веррукозный, базалоидный, с саркоматоидными чертами).

273.3. Аденокарцинома (исходящая из слизистой мочевого пузыря, урахуса, сочетающаяся с экстрофией):

обычный интестинальный тип;

муцинозная (включая коллоидную);

перстневидноклеточная;

светлоклеточная;

гепатоидная;

сочетание вышеуказанных типов;

аденокарцинома, иначе не обозначенная.

273.4. Опухоли смешанного клеточного строения

273.5. Недифференцированный рак:

мелкоклеточный рак;

крупноклеточный нейроэндокринный рак;

лимфоэпителиомоподобный рак;

гигантоклеточный рак;

недифференцированный рак, иначе не обозначенный.

273.6. Метастатический рак

274. Гистологическая дифференцировка (таблица 102).

Таблица 102

-----------------------------------+---------------------------
¦       Определение степени        ¦   Гистологическая градация    ¦
¦ дифференцировки в соответствии с ¦   неинвазивных папиллярных    ¦
¦     классификацией ВОЗ, 1973     ¦     опухолей (ВОЗ, 2004)      ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Переходноклеточная папиллома      ¦Уротелиальная папиллома        ¦
¦Grade 1: высокая степень          ¦Папиллярная уротелиальная      ¦
¦дифференцировки.                  ¦опухоль с низким               ¦
¦                                  ¦злокачественным потенциалом    ¦
¦                                  ¦(далее - ПОНЗП).               ¦
¦Grade 2: умеренная степень        ¦Папиллярная карцинома, low     ¦
¦дифференцировки.                  ¦grade.                         ¦
¦Grade 3: низкая степень           ¦Папилляоная карцинома, high    ¦
¦дифференцировки.                  ¦grade.                         ¦
¦----------------------------------+--------------------------------

275. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002.)

275.1. T - первичная опухоль.

Для определения множественных опухолей к категории T добавляется индекс т. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией T добавляется аббревиатура is.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - признаки первичной опухоли отсутствуют.

Ta - неинвазивная папиллярная карцинома.

Tis - преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").

T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

T2 - опухоль распространяется на мышцы.

T2a - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

T2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

T3 - опухоль распространяется на околопузырные ткани:

T3a - микроскопически;

T3b - макроскопически.

T4 - опухоль распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную стенку.

T4a - опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.

T4b - опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

275.2. N - регионарные лимфоузлы.

Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.

NX - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

N0 - метастазы в регионарных узлах не определяются.

N1 - метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.

N2 - метастазы в отдельных лимфатических узлах размерами более 2 см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфоузлах размерами не более 5 см.

N3 - метастаз в лимфоузле размером более 5 см в наибольшем измерении.

275.3. M - отдаленные метастазы.

MX - определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.

M0 - признаки отдаленных метастазов отсутствуют.

M1 - есть отдаленные метастазы.

275.4. G - гистопатологическая градация.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3-4 - низкодифференцированные / недифференцированные опухоли.

275.5. Группировка по стадиям (таблица 103).

Таблица 103

--------------+-----------------+-----------------+------------
¦Стадия 0a    ¦Ta               ¦N0               ¦M0              ¦
¦Стадия 0is   ¦Tis              ¦                 ¦                ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия I     ¦T1               ¦N0               ¦M0              ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия II    ¦T2a              ¦N0               ¦M0              ¦
¦             ¦T2b              ¦                 ¦                ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия III   ¦T3a-b            ¦N0               ¦M0              ¦
¦             ¦T4a              ¦N0               ¦M0              ¦
+-------------+-----------------+-----------------+----------------+
¦Стадия IV    ¦T4b              ¦N0               ¦M0              ¦
¦             ¦любая T          ¦N1, 2, 3         ¦M0              ¦
¦             ¦любая T          ¦любая N          ¦M1              ¦
¦-------------+-----------------+-----------------+-----------------

275.6. Резюме (таблица 104).

Таблица 104

---------------------------------------------------------------
¦                          Мочевой пузырь                          ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Ta      ¦Неинвазивная папиллярная                                 ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦Tis     ¦Carcinoma in situ: "плоская опухоль"                     ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T1      ¦Субэпителиальная соединительная ткань                    ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T2      ¦Мышечный слой                                            ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T2a     ¦Внутренняя половина                                      ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T2b     ¦Наружная половина                                        ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T3      ¦За пределы мышечного слоя                                ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T3a     ¦Микроскопически                                          ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T3b     ¦Макроскопически                                          ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T4a     ¦Простата, уретра, влагалище                              ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦T4b     ¦Стенки таза, брюшная стенка                              ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N1      ¦Один лимфатический узел <= 2 см                          ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N2      ¦Один лимфатический узел > 2 до 5 см, множественные <= 5  ¦
¦        ¦см                                                       ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦N3      ¦> 5 см                                                   ¦
¦--------+----------------------------------------------------------

276. Диагностические мероприятия (рисунок 7)

276.1. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование;

пальцевое исследование прямой кишки;

лабораторные исследования: общий анализ мочи, цитологическое исследование мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, билирубин, глюкоза, электролиты K, Na, Са, Сl), серореакция на сифилис, группа крови, резус-фактор;

ЭКГ;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ;

рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография с нисходящей цистографией;

цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой, а при наличии соответствующего оборудования - трансуретральная резекция (далее - ТУР) мочевого пузыря с бимануальной пальпацией (обычная цистоскопия с биопсией выполняется лишь при неинформативности данных УЗИ, в остальных случаях должна выполняться ТУР мочевого пузыря).

При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1 - 1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря. При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

276.2. По показаниям выполняются:

фиброгастроскопия перед выполнением радикальной цистэктомии;

рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография малого таза (при инвазивном раке мочевого пузыря);

остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение (болевой синдром или повышение уровня щелочной фосфатазы);

тазовая ангиография или КТ-ангиография при подозрении на поражение крупных сосудов.

---------------------------------------------+-----------------
¦              -----------------------  ¦        ЦЕЛЬ:        ¦
¦              ¦Физикальное и лабораторные¦                        ¦
¦          ----+      исследования        ¦  ¦                     ¦
¦          \/  ¦------------+--------------   Подтверждение наличия¦
¦--------             \/                ¦  опухоли мочевого   ¦
¦¦Цистоскопия¦ -----------------------          пузыря        ¦
¦¦<1>        ¦ ¦   УЗИ брюшной полости,   ¦  ¦                     ¦
¦¦---------T-- ¦      малого таза         ¦                        ¦
¦          L-->¦------------+--------------  ¦                     ¦
¦                           \/                 Исключение наличия  ¦
¦              -----------------------  ¦сопутствующей опухоли¦
¦              ¦  Экскреторная урография  ¦   верхних мочевых путей¦
¦              ¦     + цистография        ¦  ¦                     ¦
¦              ¦------------+--------------                        ¦
¦                           \/               ¦                     ¦
¦              -----------------------                        ¦
¦              ¦ Цистоскопия под наркозом ¦  ¦                     ¦
¦              ¦     + ТУР-биопсия +      ¦       Установление     ¦
¦              ¦  бимануальная пальпация  ¦  ¦  категорий T и G,   ¦
¦              L-T-------------------+-----       подтверждение    ¦
¦                \/                  \/      ¦  резектабельности   ¦
¦       ------------     ---------       опухоли         ¦
¦       ¦ Поверхностный ¦     ¦ Инвазивный ¦ ¦                     ¦
¦       ¦----------------     ¦------+------                       ¦
¦                                    \/      ¦                     ¦
¦                             ---------                       ¦
¦                             ¦  КТ (МРТ)  ¦ ¦                     ¦
¦                             ¦малого таза ¦                       ¦
¦                             ¦------------- ¦                     ¦
¦--------------------------------------------+----------------------

--------------------------------

<1> Цистоскопия выполняется, если данные УЗИ неинформативны.

Рисунок 7. Алгоритм диагностики опухолей мочевого пузыря

277. Тактика лечения рака мочевого пузыря (рисунок 8)

278. Общие принципы лечения

278.1. Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Tis, ТаиT1).

В лечении поверхностного рака мочевого пузыря можно выделить следующие основные моменты:

Используется органосохраняющая тактика (преимущественно применяется трансуретральная резекция).

Адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективным является внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, должны применяться при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (Та-1G3), опухоли T1G2, рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), размер более 5 см, нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочи после ТУР.

       ----           ----------           ---------     ------------
       ¦  Рак  ¦           ¦Поверхностный¦           ¦ Инвазивный ¦     ¦Стадия IV (T4b ¦
       ¦in situ¦           ¦   (Та-T1)   ¦           ¦  (T2а-4а)  ¦     ¦или метастазы) ¦
       ¦---+----           ¦------+-------           ¦------+------     ¦-------+--------
           ¦              --------+--            ------+--            ¦
       ----+---¬    ------+- -------+ ------+- -----+ ------+--
       ¦ ТУР + ¦    ¦Низкий риск¦ ¦  Высокий  ¦ ¦Радикальная¦ ¦ Органо- ¦ ¦Паллиативная¦
       ¦ БЦЖ   ¦    ¦(Та, G1-2)_¦ ¦ риск (T1, ¦ ¦цистэктомия¦ ¦сохранное¦ ¦химиотерапия¦
       ¦       ¦    ¦           ¦ ¦G3, > 5 см,¦ ¦           ¦ ¦ лечение ¦ ¦или лучевая ¦
       ¦       ¦    ¦           ¦ ¦множеств.) ¦ ¦           ¦ ¦         ¦ ¦  терапия   ¦
       ¦---+----    ¦--------+--- ¦-------+---- ¦-----+------ ¦-----+---- ¦------+------
     ------+--          ¦            ¦           ¦             ¦            ¦
-----+ ------+- ---+--- ---+---¬  -----+------+------+---¬ -------+-
¦ Полная  ¦ ¦ Частичная ¦ ¦   ТУР    ¦ ¦ ТУР +¦  ¦Наблюдение ¦Наблюдение¦ ¦   Полная   ¦
¦регрессия¦ ¦ регрессия ¦ ¦          ¦ ¦ БЦЖ  ¦  ¦           ¦          ¦ ¦ регрессия  ¦
¦         ¦ ¦или рецидив¦ ¦          ¦ ¦      ¦  ¦           ¦          ¦ ¦            ¦
¦---------- ¦----+------- ¦----+------ ¦-------  ¦----+------+------+---- ¦------+------
                 ¦             ¦                      ¦             ¦            ¦
-----------------+-- -----+-           -----+------+------+---¬ -------+-
¦БЦЖ или внутрипузырная ¦ ¦Наблюдение¦           ¦  Рецидив  ¦  Рецидив ¦ ¦Цистэктомия ¦
¦   химиотерапия или    ¦ ¦          ¦           ¦           ¦          ¦ ¦или лучевая ¦
¦     цистэктомия       ¦ ¦          ¦           ¦           ¦          ¦ ¦  терапия   ¦
¦------------------------ ¦-----------           ¦----+------+----------- ¦-------------
                                                      ¦
                                            ----------+------+-----------
                                            ¦  Паллиативная  ¦ Спасительная  ¦
                                            ¦химиотерапия или¦цистэктомия или¦
                                            ¦лучевая терапия ¦ паллиативная  ¦
                                            ¦                ¦ химиотерапия  ¦
                                            ¦----------------+----------------

Рисунок 8. Тактика лечения рака мочевого пузыря

При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли T1G3 в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).

278.1.1. Тактика лечения поверхностного рака мочевого пузыря в зависимости от группы риска (таблица 105).

Таблица 105

------------------------------------+--------------------------
¦Низкий риск                        ¦ТУР + наблюдение              ¦
¦Опухоли Та, G1                     ¦                              ¦
¦Одиночная опухоль T1, G1           ¦                              ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Промежуточный риск                 ¦ТУР + внутрипузырная          ¦
¦Множественные опухоли T1 G1        ¦химиотерапия или БЦЖ          ¦
¦Опухоли Ta G2                      ¦                              ¦
¦Одиночная опухоль T1 G2            ¦                              ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦Высокий риск                       ¦ТУР + БЦЖ                     ¦
¦Множественные опухоли T1 G2        ¦                              ¦
¦Опухоли G3                         ¦                              ¦
¦Рак in situ                        ¦                              ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------

278.1.2. Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря.

Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).

Трансуретральная резекция - это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. 5-летная выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-T1 посредством одной только ТУР составляет 60 - 80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем 85% из них в течение 1 года.

278.1.3. Внутрипузырная химио- и иммунотерапия.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются доксорубицин, митомицин.

Схемы внутрипузырной химиотерапии:

278.1.3.1. Доксорубицин 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 8 недель.

278.1.3.2. Митомицин 20 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 2 раза в неделю в течение 3 недель.

Далее препараты вводятся в тех же дозах 1 раз в месяц в течение 1 - 2 лет.

278.1.4. Внутрипузырная иммунотерапия.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ проводят по следующей методике: 120 - 125 мг мг вакцины БЦЖ для внутрипузырного введения разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. С профилактической целью введение БЦЖ проводят еженедельно в течение 6 недель. При необходимости курс лечения можно повторить.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2 недели после ТУР. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество любриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5 град. C должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и преднизолон 40 мг в сутки. Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса с последующим снижением дозы в течение 1 - 2 недель. Лечение изониазидом и рифампицином продолжается 3 - 6 месяцев. Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать эту вакцину.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

ранее перенесенный туберкулез;

резко положительная кожная реакция на пробу Манту;

заболевания аллергической природы;

первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;

емкость мочевого пузыря менее 150 мл;

пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6 мес. после завершения курса лечения);

выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);

травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ кроме снижения частоты рецидивов приводит к снижению частоты прогрессировать опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, размер более 5 см, стадия T1G2, мультифокальный рак мочевого пузыря, низкодифференцированные опухоли), при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та, а также в случае рецидива после адъювантной внутрипузырной химиотерапии.

278.2. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря.

При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20 - 30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20 - 70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10 - 15% - отдаленные метастазы.

278.2.1. Хирургическое лечение.

При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря.

В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.

Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1 - 2 см проксимальной уретры; у женщин - матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.

Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:

на кожу;

в кишечник.

Отведение мочи с созданием резервуаров.

Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря - на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т.п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно. Для сбора мочи при ее отведении по методу Бриккера необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.

Отведение мочи в непрерывный кишечник является более удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода - рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессировать опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже и должна применяться лишь в исключительных случаях.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к операции являются:

возможность выполнения радикальной цистэктомии;

удовлетворительная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);

отсутствие метастазов (N0M0);

отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U.Studer), Хаутманна (E.Hautmann).

Однако выполнение данной операции невозможно у больных с поражением мочеиспускательного канала. Для данной категории пациентов предложена операция формирования гетеротопического континентного резервуара. Наиболее известной операцией подобного плана является методика формирования резервуара Кокка (Kock N.G.), предложенная в 1972 году. Может применяться также методика операции, разработанная в 2002 году в ГУ "НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова" (Онкоурология. - N1, 2005. - С. 35 - 41).

279. Лучевая терапия

279.1. Для проведения лучевой терапии обязательно гистологическое подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического.

279.2. Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения (6 - 23 МэВ) линейного ускорителя или гамма-терапии (1,25 МэВ) в традиционном режиме фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 60 - 64 Гр) в течение 6 - 6,5 недель (ритм облучения - 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40 - 45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр.

Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии.

Дистанционная лучевая терапия (тормозным излучением 6 - 23 МэВ или гамма-терапия 1,25 МэВ) осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8 - 2 Гр до СОД 40 Гр на фоне химиотерапии препаратами цисплатины. Цисплатин вводится в дозе 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в 1, 2, 3, 4, 5-й и 36, 37, 38, 39, 40-й дни одновременно с лучевой терапией. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60 - 64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).

279.3. Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия T4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30 - 40 Гр) с разовой дозой 2 - 4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60 - 64 Гр. При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

279.4. Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1 - R2). Используется суммарная очаговая доза 60 - 64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, наличие цистостомического дренажа, обострение цистита и пиелонефрита.

279.5. Предлучевая подготовка с помощью рентгенсимулятора предусматривает:

положение больного на спине;

пустой мочевой пузырь;

обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;

катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25 - 30

мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;

при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.

279.6. Техника облучения.

279.6.1. Облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых)

279.6.1.1. Переднее и заднее поля: верхняя граница - верхняя граница S2,

нижняя граница - на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия,

боковые границы - 1 - 1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).

Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.

279.6.1.2. Боковые поля:

передняя граница - 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря,

задняя граница - на 2,5 см кзади от задней стенки мочевого пузыря.

279.6.2. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.

В зону облучения включается весь мочевой пузырь + 2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2 см за ее границами.

Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5 - 2 см за его пределами.

280. Системная химиотерапия

Химиотерапия может использоваться самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод, а также в виде неоадъювантного и адъювантного курсов у отобранных больных инвазивным раком мочевого пузыря.

280.1. Неоадъювантная полихимиотерапия может проводиться больным инвазивным раком мочевого пузыря, у которых в ходе трансуретральной резекции удалена видимая опухоль до здоровых тканей при высокой или умеренной степени дифференцировки. Проводится 3 - 4 курса ПХТ по схеме М-VAC. Для усиления эффекта неоадъювантная полихимиотерапия может проводиться на фоне внутрипузырной иммунотерапии интерлейкином-2. Препарат вводят в мочевой пузырь на 20 мл физиологического раствора в дозе 1млн ЕД 2 раза в сутки. Время экспозиции после каждого введения - 3 ч. Второе введение производят через 3 ч после первого. Количество инстилляций на курс одному больному составляет 10. Введение препарата производят 5 дней подряд (в промежутке с 15-го по 22-й дни курса М-VAC).

280.2. Через 1 месяц после окончания ПХТ выполняется (обязательно) трансуретральная резекция мочевого пузыря, в ходе которой резецируется место расположения опухоли и все измененные участки слизистой оболочки (даже в случае полной клинической регрессии). В случае полной морфологической регрессии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение за больным. Если при гистологическом исследовании удаленного материала выявляется мышечноинвазивный рак, то больному показано выполнение радикальной цистэктомии.

280.3. Схемы полихимиотерапии:

280.3.1. M-VAC:

метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни;

винбластин 3 мг/кв.м внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни;

доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. во 2-й день;

цисплатин 70 мг/м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день.

Повторные курсы через 1 - 2 недели.

280.3.2. CMV:

Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. во 2-й день с пред- и постгидратацией.

Метотрексат 30 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.

Винбластин 4 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 3 недели.

280.3.3. PC:

Паклитаксел 150 - 225 мг/кв.м, внутривенная 3-х часовая инфузия в 1-й день.

Карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. через 15 мин. после окончания введения паклитаксела 1-й день.

280.3.4.

Адъювантная химиотерапия по схеме CMV (оптимально 3 курса) проводится после радикальной цистэктомии больным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарных лимфатических узлах (pN1-3).

281. Наблюдение за больными раком мочевого пузыря

281.1. Объем наблюдения при поверхностном раке мочевого пузыря (стадии Та, Tl, Tis):

физикальное обследование;

лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

цистоскопия с биопсией, пальцевое исследование прямой кишки;

рентгенография органов грудной клетки.

Сроки наблюдения:

первый год - 1 раз в 3 мес;

второй год - 1 раз в 6 мес;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

281.2. Объем наблюдения при инвазивном раке мочевого пузыря (стадии T2-T4)

клиническое обследование;

лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;

рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям выполняются:

рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;

остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.

Сроки наблюдения:

первый год - 1 раз в 3 мес;

второй год - 1 раз в 6 мес;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

281.3. Объем наблюдения при раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами:

клиническое обследование; лабораторные исследования;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

рентгенография органов грудной клетки. По показаниям выполняются:

рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;

остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета, цистоскопия.

Сроки наблюдения:

первый год - 1 раз в 3 мес;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Глава 35 НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (C70-72, C75, C79, D32, D33, D35, D42-44)

У взрослых наиболее часто встречаются нейроэпителиальные опухоли (глиомы) - 58% и менингиомы - 28%. Опухоли головного мозга составляют 92%, опухоли спинного мозга - 8%.

В последние десять лет в Беларуси ежегодно злокачественными опухолями центральной нервной системы (мозговых оболочек, головного мозга, других отделов центральной нервной системы) заболевало в среднем 450 человек. В 2005 г. в республике зарегистрировано 457 новых случаев злокачественных опухолей этих локализаций: 238 - среди мужчин и 219 - среди женщин, причем, 89,9% (411 случаев) злокачественных опухолей центральной нервной системы пришлось на опухоли головного мозга. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы для всего населения республики составил 4,7 промилле, для мужчин - 5,2 промилле, для женщин - 4,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 4,2 промилле, 4,6 промилле, 3,8 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 266 больных (146 мужчин и 120 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике 2,7 промилле, 3,2 промилле - у мужчин и 2,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,2 промилле, 2,6 промилле, 1,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 45,0%, у мужчин - 47,4%, у женщин - 42,3%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,58 - среди всего населения, 0,61 - у мужчин, 0,55 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 2140 больных (1006 мужчин и 1134 женщины). Болезненность составляет в целом 21,8 промилле, 22,0 промилле - у мужчин и 21,7 промилле - у женщин.

По степени злокачественности среди новообразований нервной системы выделяют:

Grade I - опухоли с низким пролиферативным потенциалом, часто дискретной природы. Могут быть излечены исключительно хирургическим методом.

Grade II - опухоли, характеризующиеся инфильтративным ростом, низкой митотической активностью, склонностью к рецидивированию. Некоторые типы этих опухолей склонны к прогрессирующему снижению степени дифференцировки.

Grade III - опухоли с отчетливыми проявлениями инфильтративного роста и признаками анаплазии.

Grade IV - опухоли с высоким уровнем митотической активности, склонные к образованию очаговых некрозов, характеризующиеся быстрым прогрессированием заболевания.

TNM классификация злокачественных опухолей головного мозга признана нецелесообразной, поскольку отсутствует метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а отдаленные метастазы встречаются редко. Для медуллобластомы используется система стадирования ТМ по Chang и Harisiadis.

282. Стадирование медуллобластомы по системе ТМ (Chang и Harisiadis) (таблица 106)

Таблица 106

T1 - Опухоль менее 3 см в диаметре и расположена в классической срединной позиции в черве, в крыше IV желудочка и реже в полушариях мозжечка.

T2 - Опухоль диаметром не менее 3 см, прорастает в одну из соседних структур или частично заполняет IV желудочек.

T3 - Эта стадия подразделяется на T3а и T3b.

T3а: опухоль прорастет в соседние структуры или полностью заполняет IV желудочек, распространяясь в водопровод мозга, срединную апертуру IV желудочка (Мажанди) или латеральную апертуру IV желудочка (Люшка), что приводит к развитию тяжелой гидроцефалии.

T3b: опухоль исходит из крыши IV желудочка или ствола мозга и заполняет IV желудочек.

T4 - Опухоль прорастает через водопровод мозга, переходит на III желудочек или срединный мозг, распространяется на верхний отдел спинного мозга.

M0 - Нет признаков явного субарахноидального или отдаленного гематогенного распространения опухоли.

M1 - Микроскопические клетки опухоли найдены в ликворе.

М2 - Большие узлы опухоли обнаруживаются в субарахноидальном пространстве мозжечка или мозга, или в III, или в боковых желудочках.

М3 - Большие метастатические узлы в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

М4 - Метастазы вне ЦНС.

283. Прогностические факторы

У больных с первичными опухолями головного мозга прогноз заболевания находится в обратной зависимости от возраста пациента и в прямой зависимости от общего клинического состояния при установлении диагноза.

284. Гистологическая классификация опухолей нервной системы (ВОЗ, 2000 г.)

Исключены опухоли периферических нервов, нейробластные опухоли (ольфакторная нейробластома / нейроэпителиома, нейробластома надпочечника и симпатической нервной системы).

284.1. Нейроэпителиальные опухоли.

284.1.1. Астроцитарные опухоли:

диффузная астроцитома Grade II (Здесь и далее установлен в соответствие с классификацией WHO (2000 г.): фибрилярная астроцитома Grade II, протоплазматическая астроцитома Grade II, гемистоцитарная астроцитома Grade II;

анапластическая астроцитома Grade III;

глиобластома Grade IV: гигантоклеточная глиобластома Grade IV, глиосаркома Grade IV;

пилоцитарная астроцитома Grade I;

плеоморфная ксантоастроцитома Grade II;

субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома Grade I.

284.1.2. Олигодендроглиальные опухоли:

олигодендроглиома Grade II;

анапластическая олигодендроглиома Grade III.

284.1.3. Смешанные глиомы:

олигоастроцитома Grade II;

анапластическая олигоастроцитома Grade III.

284.1.4. Эпендимальные опухоли:

эпендимома Grade II: клеточная Grade II, папиллярная Grade II, светлоклеточная Grade II, таницитарная Grade II;

анапластическая эпендимома Grade III;

миксопапиллярная эпендимома Grade I;

субэпендимома Grade I.

284.1.5. Опухоли сосудистого сплетения:

папиллома сосудистого сплетения Grade I;

карцинома сосудистого сплетения Grade III.

284.1.6. Глиальные опухоли неопределенной природы:

астробластома (WHO Grade не устанавливается);

глиоматоз мозга Grade III;

хордоидная глиома 3-го желудочка Grade II;

284.1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли:

ганглиоцитома Grade I;

диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Lhermitte-Duclos) Grade I;

десмопластическая инфантильная астроцитома / ганглиоглиома Grade I;

дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль Grade I;

ганглиоглиома Grade I - II;

анапластическая ганглиоглиома Grade III;

центральная нейроцитома Grade II;

липонейроцитома мозжечка Grade II;

параганглиома Grade I;

параганглиома концевой нити спинного мозга Grade I.

284.1.8. Опухоли паренхимы шишковидной железы:

пинеоцитома Grade II;

пинеобластома Grade IV;

опухоль паренхимы шишковидной железы с умеренной дифференцировкой.

284.1.9. Эмбриональные опухоли:

медуллоэпителиома Grade IV;

эпендимобластома Grade IV;

медуллобластома Grade IV: десмопластическая медуллобластома Grade IV, крупноклеточная медуллобластома Grade IV, медулломиобластома Grade IV, меланотическая медуллобластома Grade IV;

супратенториальная примитивная нейро-эктодермальная опухоль (PNET) Grade IV;

нейробластома Grade IV;

ганглионейробластома Grade IV;

атипичная тераторабдоидная опухоль Grade IV.

284.2. Опухоли менингеальных оболочек.

284.2.1. Опухоли из менинготелиальных клеток:

менингиома:

менингоэндотелиальная Grade I;

фибробластическая Grade I;

смешанная Grade I;

псаммоматозная Grade I;

ангиоматозная Grade I;

микрокистозная Grade I;

секреторная Grade I;

лимфоплазмоцитарная Grade I;

метапластическая Grade I;

светлоклеточная Grade II;

хордоидная Grade II;

атипичная Grade II;

папиллярная Grade III;

рабдоидная Grade III;

анапластическая менигиома Grade III.

284.2.2. Неменинготелиальные мезенхимальные опухоли:

липома Grade I;

ангиолипома Grade I;

гибернома Grade I;

липосаркома (интракраниальная) Grade III - IV;

солитарная фиброзная опухоль Grade I;

фибросаркома Grade III - IV;

злокачественная фиброзная гистиоцитома Grade III;

лейомиома Grade I;

лейомиосаркома Grade IV;

рабдомиома Grade I;

рабдомиосаркома Grade III - IV;

хондрома Grade I;

хондросаркома Grade III - IV;

остеома Grade I;

остеосаркома Grade III - IV;

гемангиома Grade I;

эпителиоидная гемангиоэндотелиома Grade II;

гемангиоперицитома Grade II - III;

ангиосаркома Grade III - IV;

саркома Капоши Grade III - IV.

284.2.3. Первичные меланоцитарные опухоли: диффузный меланоцитоз; меланоцитома;

злокачественная меланома; менингеальный меланоматоз.

284.2.4. Опухоли неопределенного гистогенеза: гемангиобластома Grade I.

284.3. Метастатические опухоли ЦНС grade I - IV.

284.4. Опухоли селлярной области.

284.4.1. Краниофарингиома Grade I: адамантиматозная, папиллярная;

гранулярноклеточная опухоль.

284.5. Герминоклеточные опухоли ЦНС:

герминома Grade IV;

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского