Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 9

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

При отрицательном гормонорецепторном статусе опухоли проводится системная химиотерапия. При этом у больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu назначается трастузумаб в сочетание или без полихимиотерапии.

Схемы химиотерапии такие же как и при лечении рецидов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения.

При гиперкальциемии и литических метастазах в костях длительно назначаются бифосфонаты.

190. Лучевая терапия при метастазах рака молочной железы

190.1. Метастазы в головном мозгу.

При солитарном метастазе в головном мозгу тактика лечения должна определяться консилиумом с участием хирурга-маммолога, радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга для обоснованного отказа от хирургического удаления метастаза или проведения химиотерапии.

Облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20 - 24 Гр (либо 3 Гр, СОД 30 Гр), затем прицельно облучается зона метастаза РОД 2 Гр, СОД до эквивалента 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг.

После окончания облучения обязательна консультация химиотерапевта.

190.2. Метастатическое поражение костей.

При поражении позвоночника в облучаемый объем включают пораженный позвонок и по одному выше и ниже лежащим позвонкам. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костей скелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавления спинного мозга в зоне планируемого облучения с симптоматической обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения в СОД 8 Гр.

190.3. Метастазы в печени.

При выявлении метахронного солитарного метастатического очага в печени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. При отказе от проведения системной терапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучевая терапия.

При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучение прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 60 Гр.

При множественном поражении возможно облучение печени РОД 2 Гр, СОД 30 - 40 Гр.

191. Лечение рецидивов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенной терапии

При возврате болезни у больных с гормоночувствительными опухолями, которые получали адъювантную гормонотерапию в течение 1-го года и более, обязательно надо рассматривать вопрос о гормональном лечении 2-й линии. Если физическое состояние больной удовлетворительное (ECOG 0-1) и нет массивного поражения висцеральных органов, назначают гормонотерапию 2-й линии (ингибиторы ароматазы, прогестины) до прогрессирования заболевания, и только затем назначается химиотерапия.

При появлении локального рецидива болезни лечение всегда индивидуальное. Обязательным при этом является предварительное обследование по системам с целью исключения отдаленных метастазов.

Если локальный рецидив возник после ранее выполненной мастэктомии, при возможности проводится хирургическое лечение с послеоперационной лучевой терапией и последующим системным воздействием.

Если локальный рецидив возник после ранее выполненной органосохраняющей операции с лимфодиссекцией и лучевой терапией, производится удаление оставшейся части железы с последующим системным воздействием. Если лимфодиссекция ранее не выполнялась, производится мастэктомия с последующей системной терапией. Обязательным является гистологическое исследование удаленного препарата и определение в нем уровней гормональных рецепторов и экспрессии HER2/neu.

192. Монохимиотерапия:

192.1. Винорельбин - 25 - 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. или 60 - 80 мг/кв.м внутрь 1 раз в неделю.

192.2. Доцетаксел 100 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день (на фоне пре- и постмедикации).

Интервал 4 недели.

192.3. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия (на фоне премедикации).

Интервал 3 недели.

192.4. Капецитабин по 1250 мг/кв.м внутрь 2 раза в день (2500 мг/кв.м в сутки), не позднее, чем через 30 минут после еды в течение 14 дней, запивая только водой. Повторные курсы через 7 дней.

193. Полихимиотерапия

193.1. CMF:

циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 8-й дни

метотрексат 40 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни фторурацил 600 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни.

Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

193.2. FAC:

фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1-й и 8-й дни;

доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.3. ЕС:

эпирубицин 60 - 90 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.4. Доксорубицин + доцетаксел:

доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 1 час;

доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. (на фоне пре- и постмедикации).

Интервал 3 - 4 недели.

193.5. Доксорубицин + паклитаксел:

доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем через 1 час;

паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенно в течение 3 ч (на фоне премедикации) в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.6. FEC:

фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день;

эпирубицин 60 -100 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно течение 20 - 30 мин. в 1 день.

Интервал 3 - 4 недели.

193.7. Винорельбин + доксорубицин:

винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. или внутрь 60 мг/кв.м в 1 -й и 8-й дни;

доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.8. ТАС:

доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем

циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 15 мин. в 1-й день, затем через 45 мин

доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день на фоне пре- и постмедикации.

Интервал 3 недели.

Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/кв.мл.

193.9. Капецитабин + доцетаксел:

капецитабин по 1250 мг/кв.м внутрь 2 раза в день с 1 по 14 дни

доцетаксел от 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации

Интервал 3 недели (от начала введения доцетаксела).

193.10. Капецитабин + винорельбин:

капецитабин по 1000 мг/кв.м внутрь утром и вечером с 1 по 14 дни,

винорельбин 60 мг/кв.м внутрь в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 7 дней после окончания приема капецитабина.

193.1. Доцетаксел + карбоплатин:

доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день на фоне пре- и постмедекации;

карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели.

У больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu в опухоли химиотерапию проводят по следующим схемам

193.12. Винорельбин + трастузумаб:

винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й день, еженедельно;

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.

193.13. Трастузумаб + доцетаксел:

доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день.

193.14. Трастузумаб + паклитаксел:

паклитаксел 175 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации, повторные введения через 3 недели.

193.15. Трастузумаб + карбоплатин + доцетаксел:

доцетаксел 75 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 60 мин. на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день;

карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день внутривенно в течение 15 - 30 мин., каждые 21 день.

193.16. Трастузумаб + карбоплатин + пакслитаксел:

паклитаксел 175 мг/кв.м в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации, каждые 21 день;

карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день внутривенно в течение 15 - 30 мин., каждые 21 день.

194. Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.

195. Рак Педжета

Для правильной постановки диагноза болезни Педжета необходимо выполнить следующие диагностические мероприятия: клиническое обследование, двустороннюю маммографию, биопсию сосково-ареолярного комплекса и кожи молочной железы на всю ее глубину.

После гистологического исследования может быть выявлен рак Педжета сосково-ареолярного комплекса, а также сочетание его с:

протоковой карциномой in situ,

инвазивной карциномой молочной железы.

Во всех этих случаях выполняется радикальная мастэктомия, которая является методом выбора лечения для любой манифестирующей формы болезни Педжета.

Возможен вариант органосохраняющего лечения - удаление опухоли молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом с последующим проведением курса послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу и локально на ложе опухоли и зону сосково-ареолярного комплекса.

При раке Педжета сосково-ареолярного комплекса возможно хирургическое удаление последнего с проведением курса послеоперационной лучевой терапии на область всей молочной железы и локально на зону сосково-ареолярного комплекса.

При сочетании рака Педжета с протоковой карциномой in situ лечение дополняется назначением тамоксифена в течение 5 лет.

При сочетании рака Педжета с инвазивной карциномой молочной железы проводится лечение как при инвазивной карциноме соответствующей стадии (таблицы 56 - 58).

196. Филлоидные опухоли (филлоидные цистосаркомы)

Филлоидные опухоли состоят как из стромальных, так и из эпителиальных элементов. Существуют доброкачественные, пограничные и злокачественные подтипы филлоидных опухолей, хотя нет общих единых рекомендаций относительно критериев их отнесения к тому или иному подтипу или прогнозирования биологического поведения.

В плане риска развития рецидива более важным представляется состояние края резекции, чем гистологический подтип опухоли. Больные с синдромом Ли Фраумени подвержены высокому риску развития филлоидных опухолей.

Лечение филлоидных опухолей - хирургическое. Предпочтительным видом операции является удаление опухоли или частичная резекция молочной железы, отступив от края опухоли 1 см и более. Выполнение мастэктомии необходимо только тогда, когда не представляется возможным получить невовлеченные края резекции при выполнении органосохраняющей операции.

Поскольку филлоидные опухоли редко метастазируют в подмышечные лимфоузлы, хирургическое стадирование или выполнение подмышечной лимфодиссекции не нужны, если при клиническом обследовании не выявляются патологические их изменения.

Лечение местных рецидивов - широкое иссечение со свободным от опухоли краем резекции.

Хотя эпителиальный компонент большинства филлоидных опухолей содержит рецепторы к стероидным гормонам, нет доказательств, что эндокринная терапия может быть использована для лечения филлоидных опухолей. Аналогичным образом, нет доказательств, что адъювантная цитостатическая терапия или лучевая терапия уменьшают риск развития рецидива или смертности.

Лечение филлоидных цистосарком с отдаленными метастазами проводится в соответствии с рекомендациями по лечению сарком мягких тканей.

197. Наблюдение, сроки и объем обследования

После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на А-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом (ежегодный осмотр гинекологом особенно необходим женщинам в состоянии менопаузы, принимающим тамоксифен).

Рентгенологическое исследование легких необходимо выполнять 1 раз в год.

При органосохраняющем лечении один раз в 1 - 2 года выполняется двусторонняя маммография, после мастэктомии один раз в 1 - 2 года выполняется маммографическое исследование противоположной молочной железы.

УЗИ органов брюшной полости выполняется 1 раз в 6 месяцев (первые три года), затем 1 раз в год. Сцинтиграфия костей скелета выполняется 1 раз в 1 - 2 года.

Глава 23 РАК ВУЛЬВЫ (C51)

Рак вульвы является редким заболеванием и составляет 2 - 5% злокачественных опухолей женских половых органов.

В 50% случаев рак вульвы возникает в возрасте 60 - 80 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин. Этот факт связывают с ростом частоты инфицированности женщин вирусом папилломы человека и вирусом герпеса.

Большинство карцином вульвы поражают большие половые губы (52%). Вторая по частоте локализация рака наружных половых органов - клитор (12 - 20%). Патологический процесс в малых половых губах обнаруживается у 7,1% больных, в задней спайке - у 6,4%, периуретральной зоне - у 1,7%, бартолиновой железе - у 0,2%. Мультицентрическое поражение имеет место в 20% случаев. Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, плоской язвы с валикообразными краями или узла в толще тканей вульвы.

Опухоль распространяется по протяжению и путем метастазирования в регионарные лимфоузлы (паховые, бедренные), а затем в тазовые лимфоузлы. Изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах бывают редко. Они возможны при локализации опухоли в области клитора. У больных с размерами опухоли в пределах T1 частота обнаружения регионарных лимфоузлов составляет 8,9%, T2 - 25,3 - 35%, T3 - 31,1 - 55%. Гематогенная диссеминация рака вульвы - большая редкость.

В течение последних 10 лет в Республике Беларусь ежегодно регистрировалось 150 - 160 случаев заболевания раком вульвы. В 2005 году в Республике Беларусь зарегистрировано 163 новых случаев заболевания раком данной локализации. Из числа вновь выявленных больных у 50 пациенток (30,7%) была установлена I стадия заболевания, у 64 (39,3%) - II. Заболеваемость женщин республики раком вульвы (грубый интенсивный показатель) составила 3,1 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 1,5 промилле. В течение 2005 г. умерло 77 больных. Грубый интенсивный показатель смертности составил 1,5 промилле, а стандартизованный - 0,6 промилле. Одногодичная летальность была 28,0%, соотношение смертности и заболеваемости раком вульвы равно 0,47. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 626 больных раком вульвы, показатель болезненности равен 12,0 на 100000 населения.

198. Гистологическая классификация

Карцинома бартолиновой железы.

Бородавчатая карцинома.

Плоскоклеточная карцинома in situ.

Плоскоклеточная карцинома.

Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия, Grade 3.

Базальноклеточная карцинома.

Аденокарцинома.

Болезнь Педжета.

Аденоплоскоклеточная карцинома.

К плоскоклеточному раку вульвы относят собственно плоскоклеточный рак, а также базально-клеточную и бородавчатую карциномы. Последние две формы имеют относительно доброкачественное течение.

Карцинома бартолиновой железы встречается редко, составляя 1 - 3% злокачественных опухолей вульвы. Для этого заболевания характерна высокая частота поражения паховых лимфатических узлов.

Аденогенный, аденоплоскоклеточные гистологические типы, равно как и рак Педжета, наблюдаются крайне редко.

199. Анатомические области

Большая половая губа (C51.0).

Малая половая губа (C51.1).

Клитор (C 51.2).

Поражение вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеука занных локализаций (C51.8).

Вульва неуточненной части (C51.9).

200. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

Для стадирования используются классификации FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO применяются данные хирургического вмешательства. У пациенток, не подвергнутых оперативному лечению, применяется клиническое стадирование.

Классификация применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, должен классифицироваться как рак вульвы.

200.1. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для вульвы являются бедренные и паховые лимфатические узлы.

200.2. T - первичная опухоль (таблица 60).

Таблица 60

----------+---------+------------------------------------------
¦   TNM   ¦  FIGO   ¦                                              ¦
¦категории¦ стадии  ¦                                              ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦TX       ¦         ¦Недостаточно данных для оценки первичной      ¦
¦         ¦         ¦опухоли                                       ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T0       ¦         ¦Первичная опухоль не определяется             ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦Tis      ¦0        ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)   ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1       ¦I        ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и      ¦
¦         ¦         ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем       ¦
¦         ¦         ¦измерении.                                    ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1a      ¦IA       ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и      ¦
¦         ¦         ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем       ¦
¦         ¦         ¦измерении с инвазией подлежащих тканей до 1 мм¦
¦         ¦         ¦(глубина инвазии определяется от эпителиально-¦
¦         ¦         ¦стромального соединения наиболее              ¦
¦         ¦         ¦поверхностного дермального выроста до самой   ¦
¦         ¦         ¦глубокой точки инвазии)                       ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T1b      ¦IB       ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и      ¦
¦         ¦         ¦промежностью, 2 см и менее в наибольшем       ¦
¦         ¦         ¦измерении с инвазией подлежащих тканей более 1¦
¦         ¦         ¦мм (глубина инвазии определяется от           ¦
¦         ¦         ¦эпителиально-стромального соединения наиболее ¦
¦         ¦         ¦поверхностного дермального выроста до самой   ¦
¦         ¦         ¦глубокой точки инвазии)                       ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T2       ¦II       ¦Опухоль ограничена вульвой или вульвой и      ¦
¦         ¦         ¦промежностью, более 2 см в наибольшем         ¦
¦         ¦         ¦измерении                                     ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T3       ¦III      ¦Опухоль распространяется на любую из следующих¦
¦         ¦         ¦структур: нижнюю часть уретры, влагалище,     ¦
¦         ¦         ¦анальное кольцо                               ¦
+---------+---------+----------------------------------------------+
¦T4       ¦IVA      ¦Опухоль распространяется на любую из следующих¦
¦         ¦         ¦структур: слизистую оболочку мочевого пузыря, ¦
¦         ¦         ¦прямой кишки или фиксирована к лобковой кости,¦
¦         ¦         ¦верхнюю часть уретры                          ¦
¦---------+---------+-----------------------------------------------

200.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне.

N2 - имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов

200.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфоузлах).

200.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

pN0 - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.

200.6. G - гистологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

200.7. Группировка по стадиям (таблица 61).

Таблица 61

-----------------+--------------+-------------------+----------
¦Стадия 0        ¦Tis           ¦N0                 ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IA       ¦T1a           ¦N0                 ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IB       ¦T1b           ¦N0                 ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия II       ¦T2            ¦N0                 ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия III      ¦T1, T2        ¦N1                 ¦M0            ¦
¦                ¦T3            ¦N0, N1             ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IVA      ¦T1-3          ¦N2                 ¦M0            ¦
¦                ¦T4            ¦N0, N1, N2         ¦M0            ¦
+----------------+--------------+-------------------+--------------+
¦Стадия IVB      ¦T1-4          ¦N0, N1, N2         ¦M1            ¦
¦----------------+--------------+-------------------+---------------

200.8. Резюме (таблица 62).

Таблица 62

-------------+-------+-----------------------------------------
¦    TNM     ¦ FIGO  ¦                                             ¦
¦ категории  ¦стадии ¦                                             ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T1          ¦       ¦Ограничена вульвой / промежностью <= 2 см    ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T1a         ¦IA     ¦Инвазия в подлежащие ткани <= 1,0 мм         ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T1b         ¦IB     ¦Инвазия в подлежащие ткани > 1,0 мм          ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T2          ¦II     ¦Ограничена вульвой / промежностью > 2 см     ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T3          ¦III    ¦Нижняя часть уретры / влагалище / анус       ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦T4          ¦IVA    ¦Слизистая оболочка мочевого пузыря /         ¦
¦            ¦       ¦слизистая оболочка прямой кишки / верхняя    ¦
¦            ¦       ¦часть уретры / кость                         ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦N1          ¦III    ¦Одностороннее                                ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦N2          ¦IVA    ¦Двустороннее                                 ¦
+------------+-------+---------------------------------------------+
¦M1          ¦IVB    ¦Отдаленные метастазы                         ¦
¦------------+-------+----------------------------------------------

201. Диагностические мероприятия

Диагноз рака вульвы, как правило, не вызывает сомнения.

201.1. Обязательно следует выполнить:

гинекологический осмотр;

кольпоскопию вульвы, влагалища и шейки матки (синхронный плоскоклеточный рак этих органов при наличии рака вульвы составляет 13%);

цитологическое исследование;

гистологическое исследование биоптата опухоли;

УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов;

эхоскопию органов брюшной полости и малого таза;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

201.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:

тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных лимфоузлов под контролем УЗИ (при подозрении на их метастатическое поражение);

цистоскопия (при прорастании оболочки мочевого пузыря опухолью по данным УЗИ);

ректороманоскопия (при местно-распространенном раке вульвы или при наличии жалоб);

компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная томография (при трудности уточнения распространения болезни УЗИ и другими методами).

ЭКГ.

201.3. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза)

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

202. Общие принципы лечения

Ведущими методами лечения рака вульвы являются хирургический и комбинированный. Традиционным объемом операции, является радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфодиссекция. При небольших размерах опухоли последняя может осуществляться через раздельные разрезы. Однако при использовании методов пластической хирургии при укрытии дефектов вульвы в случаях большого местного распространения опухоли эффективно моноблочное удаление комплекса тканей, включающих ткани лобок, вульву и бедренно-паховую клетчатку с обеих сторон.

При планировании объема и техники оперативных вмешательств предлагается применение следующего алгоритма:

При раке вульвы IA стадии показана радикальная вульвэктомия; может быть выполнено широкое иссечение опухоли (1 см от границы опухоли); лимфодиссекция не требуется.

При раке вульвы IB стадии с инвазией в подлежащие ткани от 1 до 5 мм (> 1 мм и < 5 мм), латеральной локализации опухоли, высокой ее дифференцировке, отсутствии данных, свидетельствующих о метастатическом поражении лимфоузлов, вместо радикальной вульвэктомии возможно осуществление радикального иссечения опухоли (2 см от края последней) и паховой лимфодиссекции на стороне поражения.

Местные рецидивы после радикального иссечения опухоли возникают в 7%, после радикальной вульвэктомии - в 6% случаев.

Остальным больным раком вульвы IB стадии, а также II и III стадий показана радикальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфодиссекцией.

При наличии метастазов в удаленных регионарных лимфоузлах (T1-3 N1, 2 M0) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой лимфодиссекции либо последующего облучения зоны пахово-бедренных и тазовых лимфоузлов.

В случаях рака вульвы II стадии больших размеров, локализующегося в области клитора, задней спайки и / или промежности, а также распространения рака на область ануса или нижние отделы прямой кишки и / или наличия нерезектабельных метастатических образований в пахово-бедренных лимфатических узлах (рак вульвы III - IV стадий) показано комбинированное лечение с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли и создать условия для последующей операции. Доза за фракцию составляет 2 Гр, суммарная - 30 - 50 Гр. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией (эндовагинально и / или эндоуретрально до 70 - 80 Гр). Операция назначается через 3 - 4 недели. При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвэктомии с резекцией прямой кишки и наложением противоестественного заднего прохода или задней экзентерации (экстирпации матки, влагалища и прямой кишки) в сочетании с пахово-бедренной и тазовой лимфодиссекцией (тазовая лимфодиссекция показана в случаях наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов и радикальности операций на первичном очаге и зоне регионарного метастазирования Ro).

Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов рака вульвы. Она показана при нерадикальности выполненной операции (R-1, 2), а также при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах. Облучение зоны ложа первичной опухоли, равно как и пахово-бедренно-подвздошной области, осуществляется 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 - 50 Гр (при отсутствии предоперационной лучевой терапии).

202.1. Лучевая терапия. Как самостоятельный метод лечения предпринимается у неоперабельных больных по общесоматическому состоянию (V - VI классы риска летальных осложнений на ASA).

В случае наличия общих противопоказаний к хирургическому лечению при небольшой поверхностной опухоли в области больших или малых половых губ (при инвазии подлежащих тканей до 5 мм) показано проведение внутритканевой гамма-терапии в суммарной дозе 60 Гр.

В остальных случаях облучение первичного очага начинается с дистанционного воздействия по 2 Гр за фракцию, ежедневно, до 30 - 50 Гр.

Методом выбора при дистанционной лучевой терапии у больных раком вульвы является облучение на линейных ускорителях электронами с энергией 10 - 15 МэВ. При отсутствии возможности облучения быстрыми электронами используют гамма-терапевтические аппараты с зарядом радиоактивного Со (энергия гамма-квантов 1,25 МэВ). Границы поля должны отстоять на 2 - 3 см от видимой границы опухоли.

В случае осуществления облучения на гамма-терапевтических установках после подведения дозы порядка 24 - 30 Гр в связи с развитием местных лучевых реакций следует делать перерыв длительностью в 2 - 3 недели. С учетом клинической ситуации после подведения на вульву 30 - 40 Гр присоединяется внутритканевая, реже - внутриполостная (эндовагинальная или эндоуретральная) гамма-терапия до суммарной дозы эквивалентной 70 - 80 Гр. При больших размерах опухоли, а также при отсутствии брахитерапевтической техники для внутритканевого облучения, после перерыва лечение начинают с дистанционной лучевой терапии до СОД 60 Гр. Далее присоединяют эндовагинальную брахитерапию по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД эквивалентной 70 - 80 Гр.

Область регионарных пахово-бедренных лимфоузлов облучается одновременно с первичным очагом. При отсутствии метастазов СОД доводится до 40 Гр. При наличии увеличенных метастатически пораженных лимфоузлов после подведения дозы 40 - 50 Гр возможно сужение поля и локальное облучение метастатического узла до СОД порядка 55 - 65 Гр.

Во время предоперационной или радикальной лучевой терапии рекомендуется использование химиопрепаратов (фторурацил 250 мг в вену и / или цисплатин 10 мг в вену за 1 час до сеанса облучения).

Программа лечения рецидивов рака вульвы определяется распространенностью опухоли. При резектабельных рецидивах возможно выполнение повторного хирургического вмешательства, которое может быть дополнено облучением и химиотерапией. При нерезектабельных рецидивах используется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией.

202.2. Химиотерапия применяется у больных запущенным или рецидивным раком вульвы.

202.2.1. Цисплатин 70 - 90 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день,

винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни.

Курсы повторяют каждые 28 дней.

202.2.2. Цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,

фторурацил 4 г/кв.м внутривенно в виде непрерывной инфузии в течение 96 часов.

Курсы повторяют каждые 28 дней.

202.2.3. Митомицин - 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,

фторурацил - 1 г/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия начиная через 30 минут после введения митомицина в 1-й, 2-й и 3-й дни.

Этот режим может дополняться лучевой терапией, которая назначается через 10 дней после химиотерапии.

203. Лечение по стадиям (таблица 63).

Таблица 63

-----------------------------------+---------------------------
¦           Стадии 0, I            ¦           Стадия II           ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦             Стандарт             ¦           Стандарт            ¦
¦0, рак in situ                    ¦радикальная вульвэктомия +     ¦
¦локальное иссечение               ¦двусторонняя пахово-бедренная  ¦
¦                                  ¦лимфодиссекция +               ¦
+----------------------------------+послеоперационная лучевая      ¦
¦Стадия IA                         ¦терапия <3>;                   ¦
¦                                  ¦предоперационная лучевая       ¦
¦                                  ¦терапия (при больших опухолях  ¦
+----------------------------------+клитора, задней спайки и       ¦
¦Стандарт                          ¦промежности) + радикальная     ¦
¦радикальная вульвэктомия или      ¦вульвэктомия + двусторонняя    ¦
¦широкое иссечение опухоли;        ¦пахово-бедренная               ¦
¦внутритканевая брахитерапия <1>   ¦лимфодиссекция;                ¦
¦                                  ¦химиолучевая на первичный очаг ¦
¦                                  ¦и регионарные лимфоузлы <1>    ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦            Стадия IB             ¦          Стадия III           ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦             Стандарт             ¦           Стандарт            ¦
¦радикальная вульвэктомия +        ¦радикальная вульвэктомия +     ¦
¦двусторонняя пахово-бедренная     ¦двусторонняя пахово-бедренная  ¦
¦лимфодиссекция <2> +              ¦лимфодиссекция +               ¦
¦послеоперационная лучевая терапия ¦послеоперационная лучевая      ¦
¦<3>;                              ¦терапия <3>;                   ¦
¦лучевая терапия на первичный очаг ¦предоперационная лучевая       ¦
¦и регионарные лимфоузлы <1>       ¦терапия (при нерезектабельной  ¦
¦                                  ¦опухоли) + радикальная         ¦
¦                                  ¦вульвэктомия + пахово-         ¦
¦                                  ¦бедренная лимфодиссекция;      ¦
¦                                  ¦радикальная химиолучевая       ¦
¦                                  ¦терапия на первичный очаг и    ¦
¦                                  ¦пахово-бедренные зоны <1>      ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦                       Стадия IV и рецидивы                       ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦                       Индивидуализированно                       ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦различные по объему оперативные вмешательства;                    ¦
¦паллиативная лучевая терапия;                                     ¦
¦паллиативная                                                      ¦
¦полихимиотерапия.                                                 ¦
¦Примечание                                                        ¦
¦при использовании лучевой терапии применяют фторурацил и / или    ¦
¦цисплатин.                                                        ¦
¦-------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<1> При общесоматических противопоказаниях к операции;

<2> При размере опухоли < 2 см, инвазии в ткани < 5 мм, латеральной локализации, высокой дифференцировке возможно радикальное иссечение опухоли и односторонняя паховая лимфодиссекция;

<3> при нерадикальном удалении опухоли R 1, 2; в случае наличия метастазов в паховых и / или бедренных лимфоузлах показано дополнительное облучение зоны пахово-бедренных и подвздошных лимфоузлов.

204. Наблюдение, сроки и объем обследования

204.1. Объем обследования: клиническое обследование;

взятие мазков для цитологического изучения из вульвы и влагалища;

лабораторное исследование;

кольпоскопия вульвы;

гинекологическое исследование;

пальпация пахово-бедренной зоны;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки

(по показаниям);

УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб).

204.2. По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

204.3. Режим наблюдения: первый, второй год - 1 раз в 3 мес.;

третий, четвертый и пятый год - 1 раз в 6 мес.; в последующем 1 раз в год.

Глава 24 РАК ВЛАГАЛИЩА (C52)

Первичный рак влагалища составляет всего 1 - 2% по отношению ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Метастатический рак влагалища встречается гораздо чаще.

Развитие первичного рака влагалища связывается с инфицированием вирусом папиломы человека и вирусом герпеса (тип 2) в репродуктивном возрасте, инволютивными и дистрофическими процессами в постменопаузальном периоде, а также иммунодепресивными состояниями. Наиболее часто болеют женщины старше 50 лет. В большинстве случаев патологический очаг располагается в верхней трети влагалища.

Опухоль распространяется преимущественно лимфогенным путем. Маршруты метастазирования рака влагалища определяются локализацией первичной опухоли.

В течение последних пяти лет в Беларуси злокачественными опухолями этой локализации заболевало ежегодно от 30 до 40 женщин. В 2005 г. в республике зарегистрировано 30 новых случаев заболевания раком влагалища. Из числа вновь выявленных больных у 12 пациенток (40,0%) была установлена I стадия заболевания, у 12 (40,0%) - II. Заболеваемость женщин республики раком влагалища (грубый интенсивный показатель) составила 0,6 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 0,3 промилле. В течение года умерло 15 женщин. Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,3 промилле, а стандартизованный - 0,1 промилле. Одногодичная летальность была 20,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком влагалища равно 0,50. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 139 больных, болезненность составила 2,7 промилле.

205. Гистологическая классификация

Карцинома in situ

Карцинома

Папилярная плоскоклеточная карцинома неинвазивная

Папилярная плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточная карцинома in situ

Плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточная ороговевающая карцинома

Плоскоклеточная крупноклеточная неороговевающая карцинома

Плоскосклеточная карцинома in situ с подозрением на инвазию стромы

Плоскоклеточная карцинома микроинвазивная

Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Grade 3

Лимфоэпителиальная карцинома

Светлоклеточная плоскоклеточная карцинома

Аденокарцинома in situ

Аденокарцинома

Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией

Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией

Саркома

Веретеноклеточная саркома

206. Анатомические области

Влагалище (C52.9).

207. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

Классификация применяется только для первичного рака влагалища.

Опухоли во влагалище, носящие метастатический характер, должны быть исключены. Опухоли, исходящие из влагалищной части шейки матки и переходящие на стенку влагалища, должны расцениваться как опухоли шейки матки. Опухоли, включающие в себя вульву, должны классифицироваться как карцинома вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

207.1. Регионарные лимфатические узлы

Для опухолей верхних двух третей влагалища регионарными являются тазовые узлы, включая гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), наружные подвздошные, общие подвздошные.

Для опухолей нижней трети влагалища регионарными являются тазовые и пахово-бедренные лимфатические узлы.

207.2. T - первичная опухоль (таблица 64).

Таблица 64

------------+-----------+--------------------------------------
¦    TNM    ¦FIGO стадии¦                                          ¦
¦ категории ¦           ¦                                          ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦TX         ¦           ¦Недостаточно данных для оценки первичной  ¦
¦           ¦           ¦опухоли                                   ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦T0         ¦           ¦Первичная опухоль не определяется         ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦Tis        ¦0          ¦Преинвазивная карцинома (Carcinoma in     ¦
¦           ¦           ¦situ)                                     ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦T1         ¦I          ¦Опухоль ограничена влагалищем             ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦T2         ¦II         ¦Опухоль инфильтрирует паравагинальные     ¦
¦           ¦           ¦ткани, но не достигает стенки таза        ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦T3         ¦III        ¦Опухоль достигает стенки таза             ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦T4         ¦IVA        ¦Опухоль распространяется на слизистую     ¦
¦           ¦           ¦оболочку мочевого пузыря или прямой кишки,¦
¦           ¦           ¦и / или выходит за пределы таза           ¦
+-----------+-----------+------------------------------------------+
¦M1         ¦IVB        ¦Отдаленные метастазы                      ¦
¦-----------+-----------+-------------------------------------------

207.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

М - Отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

207.4. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

pN0 - гистологическое исследование паховых лимфатических узлов обычно включает 6 и более узлов, а гистологическое исследование тазовых узлов обычно включает 10 и более узлов. Если узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как pN0.

207.5. G - гистологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

207.6. Группировка по стадиям (таблица 65).

Таблица 65

------------------+----------------+--------------+------------
¦Стадия 0         ¦Tis             ¦N0            ¦M0              ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия I         ¦T1              ¦N0            ¦M0              ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия II        ¦T2              ¦N0            ¦M0              ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия III       ¦T3              ¦N0            ¦M0              ¦
¦                 ¦T1, T2, T3      ¦N1            ¦M0              ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия IVA       ¦T4              ¦N0-1          ¦M0              ¦
+-----------------+----------------+--------------+----------------+
¦Стадия IVВ       ¦T1-4            ¦N0-1          ¦M1              ¦
¦-----------------+----------------+--------------+-----------------

207.7. Резюме (таблица 66).

Таблица 66

------------+------------+-------------------------------------
¦    TNM    ¦FIGO стадии ¦                                         ¦
¦ категории ¦            ¦                                         ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦T1         ¦I           ¦Стенка влагалища                         ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦T2         ¦II          ¦Паравагинальные ткани                    ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦T3         ¦III         ¦Достигает стенки таза                    ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦T4         ¦IVA         ¦Слизистая оболочка мочевого              ¦
¦           ¦            ¦пузыря / слизистая оболочка прямой кишки ¦
¦           ¦            ¦выходит за пределы таза                  ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦N1         ¦-           ¦Метастазы в регионарных лимфатических    ¦
¦           ¦            ¦узлах                                    ¦
+-----------+------------+-----------------------------------------+
¦M1         ¦IVB         ¦Отдаленные метастазы                     ¦
¦-----------+------------+------------------------------------------

208. Диагностические мероприятия

Гинекологический осмотр.

Кольпоскопию вульвы, влагалища и шейки матки.

Цитологическое исследование мазков влагалища.

Гистологическое исследование биоптата опухоли.

Гистологическое исследование соскоба из цервикального канала и полости матки.

УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Экскреторную внутривенную урографию (при местно-распространенном раке или при наличии жалоб).

По показаниям выполняются следующие мероприятия:

Тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных лимфатических узлов под контролем УЗИ (при подозрении на их метастатическое поражение).

Цистоскопия (при прорастании слизистой оболочки мочевого пузыря опухолью по данным УЗИ).

Ректороманоскопия (при местно-распространенном раке влагалища или при наличии жалоб).

Компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная томография (при трудности уточнения степени распространения болезни с помощью обязательных методов).

Сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях).

ЭКГ.

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза)

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

209. Общие принципы лечения

Выбор тактики лечения зависит от локализации первичного очага во влагалище, степени распространенности опухолевого процесса, возраста и общего состояния больной. Хирургическое лечение используется редко, в основном на ранних стадиях рака при локализации опухоли в верхней трети задней стенки влагалища. Лучевую терапию проводят в большинстве случаев. При этом выбор зон регионарного метастазирования для облучения зависит от локализации первичного очага во влагалище. При локализации опухоли в верхней и средней третях влагалища, лимфа оттекает в те же группы лимфатических узлов, как при раке шейки матки. В связи с этим облучению подлежат тазовые лимфатические узлы от уровня нижнего края IV поясничного позвонка до нижнего края лонного сочленения. При локализации опухоли в нижней трети влагалища, дренирование лимфы может идти как в тазовые, так и в пахово-бедренные лимфоузлы. В этом случае в зону облучения включаются тазовые и пахово-бедренные лимфатические узлы.

209.1. Лечение рака влагалища in situ и I стадии.

В случае рака влагалища in situ могут выполняться локальное иссечение опухоли, местное применение 5% фторурациловой мази или внутривлагалищная гамма-терапия, подведенная теми же методами и дозами, как при раке I стадии с глубиной инвазии до 2 мм.

У молодых женщин, имеющих рак влагалища I стадии с локализацией опухоли в верхней трети задней стенки, возможна радикальная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища и с тазовой лимфодиссекцией. Во всех остальных случаях используется лучевая терапия.

При поверхностных опухолях с глубиной инвазии до 2 мм проводится брахитерапия на первичный очаг.

Если опухоль расположена в верхних отделах органа, то проводится внутриполостная гамма-терапия как при лечении шейки матки. Метрокольпостаты вводят в полость матки и боковые своды влагалища. Используются следующие режимы фракционирования: 5 Гр 2 раза в неделю (10 фракций), суммарные очаговые дозы 50 Гр в точках А.

При локализации опухоли с глубиной инвазии до 2 мм в нижней трети влагалища внутриполостную гамма-терапию проводят в виде влагалищных аппликаций цилиндрическим кольпостатом. Оптимальной разовой дозой считается 3 Гр при режиме облучения 3 раза в неделю. Облучение всех стенок влагалища осуществляется до суммарной дозы 27 - 30 Гр. После 2-х недельного перерыва продолжают лечение либо по вышеописанной схеме, либо проводят внутритканевую брахитерапию дозой 30 Гр. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом внутриполостного и внутритканевого компонента составляют 65 - 70 Гр.

При опухолях с глубиной инвазии более 2 мм применяется сочетанная лучевая терапия с облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования.

На первом этапе дистанционного облучения в облучаемый объем включают первичную опухоль (всю влагалищную трубку независимо от уровня поражения) и зоны регионарного метастазирования.

При поражении верхней и средней третей влагалища, как и при раке шейки матки, облучаются все группы тазовых лимфатических узлов до бифуркации аорты. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на уровне нижнего края лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей.

При локализации опухоли в нижней трети влагалища на первом этапе проводят дистанционное облучение всех групп тазовых лимфатических узлов от нижнего края IV поясничного позвонка до уровня на 1,5 см ниже нижнего края лонного сочленения с включением групп пахово-бедренных лимфатических узлов.

Облучение проводится в режиме традиционного фракционирования РОД 2 Гр ежедневно. Открытыми полями на область малого таза подводится 10 Гр, затем облучение проводится с центральным блоком до 40 Гр (в дни свободные от сеансов брахитерапии).

После подведения 10 Гр дистанционным методом начинают проводить брахитерапию вышеописанным способом. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и / или внутритканевого компонента составляют 70 - 80 Гр.

209.2. Лечение рака влагалища II и III стадий.

209.2.1. Лечение женщин раком влагалища II и III стадий включает сочетанную лучевую терапию первичного очага и зон регионарного метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

На первом этапе дистанционной лучевой терапии открытыми полями на область малого таза подводится доза 30 Гр в режиме обычного фракционирования. После 2-х недельного перерыва поводят дистанционную лучевую терапию по 2 Гр до СОД 50 Гр с центральным блоком. В свободные от дистанционной лучевой терапии дни проводится внутриполостная гамма-терапия РОД 3 Гр при режиме облучения 3 раза в неделю (30 Гр). На остаточную опухоль локально проводят облучение внутритканевым методом контактной лучевой терапии. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них доводят локально до 60 Гр. Методики брахитерапии в схеме сочетанной лучевой терапии применяются как при лечении I стадии рака влагалища. Суммарные поглощенные дозы в области опухоли с учетом дистанционного, внутриполостного и / или внутритканевого компонента составляют 70 - 80 Гр.

209.2.2. Лучевую терапию следует сочетать с химиотерапией по ниже следующим схемам:

209.2.2.1. Еженедельное внутривенное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/кв.м) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).

209.2.2.2. Ежедневное внутривенное введение за час до сеанса облучения 10 мг цисплатина (до суммарной дозы 150 мг) и 250 мг фторурацила (до суммарной дозы 4000 - 5000 мг).

209.3. Лечение рака влагалища IV стадии и рецидива.

209.3.1. У женщин молодого возраста при местно-распространенном раке влагалища IV стадии с прорастанием слизистой оболочки прямой кишки или мочевого пузыря при отсутствии высокого риска летальных осложнений (I - III классы по ASA) на первом этапе лечения можно выполнить экзентерацию малого таза с тазовой лимфодиссекцией. Экзентерация малого таза показана также при локальном рецидиве рака влагалища после лучевой терапии в случае возможности удаления всей опухоли и отсутствия высокого риска летальных осложнений (I - III классы по ASA).

209.3.2. Применяются индивидуальные схемы паллиативной лучевой терапии и паллиативной химиотерапии. Стандартных режимов химиотерапии нет, при плоскоклеточном раке используют те же программы химиотерапии, что и при раке шейки матки.

209.4. Лечение по стадиям (таблица 67).

Таблица 67

-------------------------------+-------------------------------
¦         Рак in situ          ¦     Стадия I инвазия до 5 мм      ¦
¦           Стандарт           ¦             Стандарт              ¦
¦местное иссечение опухоли;    ¦внутриполостная гамма-терапия      ¦
¦5% фторурациловая мазь;       +-----------------------------------+
¦внутривлагалищная гамма-      ¦             Стадия I              ¦
¦терапия                       ¦             Стандарт              ¦
¦                              ¦сочетанная лучевая терапия         ¦
¦                              ¦Индивидуализированно               ¦
¦                              ¦у молодых компенсированных в общем ¦
¦                              ¦плане женщин (при локализации      ¦
¦                              ¦опухоли в верхней трети влагалища) ¦
¦                              ¦радикальная гистерэктомия с        ¦
¦                              ¦удалением верхней половины         ¦
¦                              ¦влагалища, тазовая лимфодиссекция  ¦
+------------------------------+-----------------------------------+
¦        Стадия II, III        ¦       Стадия IV и рецидивы        ¦
¦           Стандарт           ¦       Индивидуализированно        ¦
¦химиолучевая терапия          ¦паллиативная дистанционная лучевая ¦
¦                              ¦терапия;                           ¦
¦                              ¦паллиативная полихимиотерапия;     ¦
¦                              ¦экзентерация (рецидивы после       ¦
¦                              ¦сочетанной лучевой терапии и при   ¦
¦                              ¦первичном процессе у женщин        ¦
¦                              ¦молодого возраста)                 ¦
¦------------------------------+------------------------------------

210. Наблюдение, сроки и объем обследования

210.1. Объем обследования: клиническое обследование;

ректовагинальное гинекологическое исследование;

лабораторное исследование;

кольпоскопия влагалища (при наличии патологических выделений или визуальных изменений);

цитологическое исследование материала из влагалища;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб).

210.2. По показаниям: рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография, сцинтиграфия костей скелета, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

210.3. Режим наблюдения:

первый, второй год - 1 раз в 3 мес;

третий, четвертый и пятый год - 1 раз в 6 мес;

в последующем 1 раз в год.

Глава 25 РАК ШЕЙКИ МАТКИ (C53)

Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40 - 60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах T1 составляет 10 - 25%, T2 - 25 - 45%, T3 - 30 - 65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезонефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типов опухоли. При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастазирования.

Последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно заболевающих раком шейки матки практически не изменялось и находилось в интервале от 790 до 900 случаев. В 2005 году в Республике Беларусь зарегистрировано 907 новых случаев заболевания раком шейки матки. Из вновь выявленных больных у 322 пациенток (35,5%) была установлена I стадия заболевания, у 342 (37,7%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком шейки матки составил 17,4 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости -12,3 промилле. В течение 2005 г. умерло 367 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 7,0 промилле, а стандартизованный - 4,3 промилле. Одногодичная летальность была 15,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком шейки матки - 0,40. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 10765 больных, болезненность составила 206,3 промилле.

211. Гистологическая классификация

Недифференцированная карцинома.

Мелкоклеточная карцинома.

Бородавчатая карцинома.

Плоскоклеточная карцинома in situ.

Плоскоклеточная карцинома.

Плоскоклеточная ороговевающая карцинома.

Крупноклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома.

Мелкоклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома.

Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Grade 3.

Аденоидно-базальная карцинома.

Аденокарцинома in situ.

Аденокарцинома.

Аденоидно-кистозная карцинома.

Нейроэндокринная карцинома.

Светлоклеточная аденокарцинома.

Эндометриоидная аденокарцинома.

Аденоплоскоклеточная карцинома.

212. Анатомические области

Внутренняя часть (C53.0). Наружная часть (C53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C53.8).

Шейка матки неуточненной части (C53.9).

213. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).

Классификация применяется только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и / или патологической классификации).

213.1. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.

Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

213.2. T - первичная опухоль (таблица 68).

Таблица 68

-----------+-----------+---------------------------------------
¦   TNM    ¦FIGO стадии¦                                           ¦
¦категории ¦           ¦                                           ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦TX        ¦           ¦Недостаточно данных для оценки первичной   ¦
¦          ¦           ¦опухоли                                    ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T0        ¦0          ¦Первичная опухоль не определяется.         ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦Tis       ¦           ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1        ¦I          ¦Рак шейки матки, ограниченный шейкой       ¦
¦          ¦           ¦(распространение на тело матки не          ¦
¦          ¦           ¦учитывается)                               ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1а       ¦IA         ¦Инвазивная опухоль диагностируется только  ¦
¦          ¦           ¦микроскопически. Все макроскопически       ¦
¦          ¦           ¦определяемые поражения (даже при           ¦
¦          ¦           ¦поверхностной инвазии) обозначают как      ¦
¦          ¦           ¦T1b/IB                                     ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1a1      ¦IA1        ¦Инвазия опухоли в подлежащие ткани 3,0 мм  ¦
¦          ¦           ¦или до 3,0 мм и 7,0 мм или до 7,0 мм по    ¦
¦          ¦           ¦горизонтальному распространению            ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1a2      ¦IA2        ¦Инвазия опухоли в подлежащие ткани более   ¦
¦          ¦           ¦3,0 мм и до 5,0 мм (включительно) и 7,0    ¦
¦          ¦           ¦мм или до 7,0 мм (включительно) по         ¦
¦          ¦           ¦горизонтальному распространению            ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦          ¦           ¦Примечание: глубина инвазии от основания   ¦
¦          ¦           ¦поверхностного или железистого эпителия    ¦
¦          ¦           ¦должна быть не более 5 мм. Глубину         ¦
¦          ¦           ¦инвазии обозначают как распространение     ¦
¦          ¦           ¦опухоли от эпителиально-стромального       ¦
¦          ¦           ¦соединения наиболее поверхностного         ¦
¦          ¦           ¦эпителиального выроста до самой глубокой   ¦
¦          ¦           ¦точки инвазии. Поражение сосудистых        ¦
¦          ¦           ¦структур, венозных или лимфатических, не   ¦
¦          ¦           ¦влияет на классифицирование                ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1b       ¦IB         ¦Клинически определяемый очаг поражения,    ¦
¦          ¦           ¦ограниченный шейкой или микроскопически    ¦
¦          ¦           ¦определяемое поражение большего размера,   ¦
¦          ¦           ¦чем T1a2/IA2                               ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1b1      ¦IB1        ¦Клинически определяемый очаг поражения 4   ¦
¦          ¦           ¦см или до 4,0 см в наибольшем измерении    ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T1b2      ¦IB2        ¦Клинически определяемый очаг поражения     ¦
¦          ¦           ¦более 4,0 см в наибольшем измерении.       ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2        ¦II         ¦Опухоль шейки матки с распространением за  ¦
¦          ¦           ¦пределы шейки матки, но без прорастания    ¦
¦          ¦           ¦стенки таза или нижней трети влагалища     ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2a       ¦IIA        ¦Без инвазии параметрия                     ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T2b       ¦IIB        ¦С инвазией параметрия                      ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T3        ¦III        ¦Рак шейки матки с распространением на      ¦
¦          ¦           ¦стенку таза и / или поражением нижней трети¦
¦          ¦           ¦влагалища, и / или вызывающий гидронефроз и¦
¦          ¦           ¦нефункционирующую почку                    ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T3a       ¦IIIA       ¦Опухоль поражает нижнюю треть влагалища,   ¦
¦          ¦           ¦но не распространяется на стенку таза      ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T3b       ¦IIIB       ¦Опухоль распространяется на стенку таза    ¦
¦          ¦           ¦и / или приводит к гидронефрозу и          ¦
¦          ¦           ¦нефункционирующей почке                    ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦T4        ¦IVA        ¦Опухоль распространяется на слизистую      ¦
¦          ¦           ¦оболочку мочевого пузыря или прямой кишки  ¦
¦          ¦           ¦или выходит за пределы истинного таза      ¦
+----------+-----------+-------------------------------------------+
¦          ¦           ¦Примечание: наличие буллезного отека       ¦
¦          ¦           ¦недостаточно для классификации опухоли     ¦
¦          ¦           ¦как T4. Поражение должно быть              ¦
¦          ¦           ¦подтверждено результатами                  ¦
¦          ¦           ¦морфологического изучения биоптата         ¦
¦----------+-----------+--------------------------------------------

213.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов

213.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы

213.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.

pN0 - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pM).

213.6. G - гистологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

213.7. Группировка по стадиям (таблица 69).

Таблица 69

--------------------+----------------+---------------+---------
¦Стадия 0           ¦Tis             ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IA1         ¦T1a1            ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IA2         ¦T1a2            ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IB1         ¦T1b1            ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IB2         ¦T1b2            ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIА         ¦T2а             ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIВ         ¦T2b             ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIIА        ¦T3а             ¦N0             ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IIIВ        ¦T1, T2, T3а     ¦N1             ¦M0           ¦
¦                   ¦T3b             ¦N0, N1         ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IVA         ¦T4              ¦N0, N1         ¦M0           ¦
+-------------------+----------------+---------------+-------------+
¦Стадия IVB         ¦T1-4            ¦N0, N1         ¦M1           ¦
¦-------------------+----------------+---------------+--------------

213.8. Резюме (таблица 70).

Таблица 70

-----------+------------+--------------------------------------
¦   TNM    ¦FIGO стадии ¦                                          ¦
¦категории ¦            ¦                                          ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Tis       ¦0           ¦in situ                                   ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1        ¦I           ¦Ограничена маткой                         ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a       ¦IA          ¦Диагностируется только микроскопически    ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a1      ¦IA1         ¦Инвазия <= 3,0 мм, горизонтальное         ¦
¦          ¦            ¦распространение <= 7,0 мм                 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1a2      ¦IA2         ¦Инвазия > 3 - 5 мм, горизонтальное        ¦
¦          ¦            ¦распространение <= 7,0 мм                 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦V         ¦IB          ¦Клиническая картина с микроскопическим    ¦
¦          ¦            ¦поражением более чем T1а2                 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦Tlbl      ¦IB1         ¦<= 4,0 см                                 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T1b2      ¦IB2         ¦> 4,0 см                                  ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T2        ¦II          ¦Распространение за пределы матки, но не на¦
¦          ¦            ¦стенки таза или нижнюю треть влагалища    ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T2а       ¦IIA         ¦Без инвазии параметрия                    ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T2b       ¦IIB         ¦С инвазией параметрия                     ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T3        ¦III         ¦Стенка таза / нижняя треть                ¦
¦          ¦            ¦влагалища / гидронефроз                   ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T3a       ¦IIIА        ¦Нижняя треть влагалища                    ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T3b       ¦IIIВ        ¦Стенка таза / гидронефроз                 ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦T4        ¦IVA         ¦Слизистая мочевого пузыря / прямой кишки; ¦
¦          ¦            ¦выходит за пределы истинного таза         ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦N1        ¦-           ¦Регионарные                               ¦
+----------+------------+------------------------------------------+
¦M1        ¦IVB         ¦Отдаленные метастазы                      ¦
¦----------+------------+-------------------------------------------

214. Диагностические мероприятия

214.1. Гинекологический осмотр;

цитологическое исследование;

биопсия опухоли шейки матки;

диагностический кюретаж цервикального канала и полости матки с морфологическим изучением полученных тканей (при наличии клинических данных в пользу опухолевого поражения цервикального канала, а также при сомнении в исходной локализации опухоли - шейка или тело матки);

при подтверждении диагноза рака шейки матки in situ и раке шейки матки I - IV стадии - взятие материала из шейки матки и цервикального канала для ВПЧ-тестирования (16, 18 типы) с помощью ПЦР;

цистоскопия (кроме Tis);

экскреторная внутривенная урография;

УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

рентгенологическое исследование легких;

компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная

томография, (при размерах первичного очага в пределах T1b, T2 и T3, при других стадиях - по показаниям).

214.2. Дополнительные методы:

ректороманоскопия (при наличии жалоб или подозрении на прорастание в стенку прямой кишки);

сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях);

ЭКГ.

214.3. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис; HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

215. Общие принципы лечения

Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального хирургического вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы.

Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию, что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не понадобится.

Типы гистерэктомии (тотальных гистерэктомии, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.

II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия по Я.В.Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.

При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.

215.1. Лечение рака шейки матки in situ.

Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую) или ампутацию и простую гистерэктомию (I тип). При I типе гистерэктомии мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.

Простая гистерэктомия матки с придатками показана при отсутствии технических условий для проведения органосохраняющей операции: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии, локализации рака in situ в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников, аденомиозом. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют.

У женщин молодого возраста при сочетании рака in situ и кисты яичников показана конизация или ампутация шейки матки и лапароскопическое удаление кисты.

При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных раком шейки матки in situ проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А.

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского