Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 10

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

215.2. Лечение рака шейки матки IA стадии.

При микроинвазивном раке шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) выполняют простую гистерэктомию (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста.

У больных молодого возраста, желающих иметь детей, допустима ампутация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли в шейке матки до 1 мм, отсутствии инвазии опухоли в сосуды и при возможности тщательного последующего наблюдения. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее - дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер, и радикальная операция выполняется через 10 - 20 дней.

При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных микроинвазивным раком IA1 стадии проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А.

При раке шейки матки IA1 стадии с наличием лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA2 стадии показана гистерэктомия, тип II, которая предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. Удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные, обтураторные и парацервикальные лимфоузлы.

При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению проводится сочетанная лучевая терапия. СОД внутриполостной гамма-терапии составляет 40 Гр в точке A, дистанционной - 40 Гр в точке B (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки IIВ - III стадии).

215.3. Лечение рака шейки матки IB и ПА стадии. Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1,2 и IIА стадии

предполагает выполнение радикальной расширенной гистерэктомии (тип III) и взятие материала из парааортальных лимфатических узлов для морфологического изучения.

При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, радикальная расширенная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию, которая, как правило, предшествует удалению матки. Удаляются общие наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, параметриальные и парацервикальные лимфоузлы. Общие подвздошные лимфоузлы удаляются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфоузлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты.

Комбинированный метод показан больным раком шейки матки IB1, 2, IIА стадий при наличии неблагоприятных прогностических признаков, таких как низкодифференцированный рак, большая экзофитная опухоль размером >= 5 см в случае поверхностной инвазии опухоли в подлежащие ткани, опухоль > 2 см и < 5 см при инвазии более 1/3 толщи органа, наличие лимфососудистой инвазии.

В рамках комбинированного метода применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия для повышения абластичности операции, что способствует уменьшению возможности развития местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13,5 Гр на точке А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.

Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования проводится в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 40 Гр.

При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах (стадия III) или наличии опухоли в крае отсечения препарата (R1, R2) также назначается послеоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 45 - 50 Гр.

Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхнелатеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.

При поражении подвздошных лимфатических узлов дополнительно лучевому воздействию подвергается группа парааортальных лимфатических узлов в СОД 40 - 50 Гр от верхних границ тазового поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастатически пораженных парааортальных лимфоузлов дозу лучевой терапии локально на очаг подводят до 60 Гр.

При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому вмешательству показана сочетанная лучевая терапия. СОД от внутриполостной гамма-терапии составляют 40 - 50 Гр в т. A, дистанционной - 40 Гр в точке B (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки IIВ - III стадии).

215.4. Лечение рака шейки матки IIВ и III стадии.

215.4.1. При IIВ и III стадиях наибольшее применение имеет сочетанная лучевая терапия, хотя она может использоваться при всех стадиях рака шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе осуществляется по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии.

Противопоказаниями к сочетанному лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров.

На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область первичного очага и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 10 - 20 Гр.

Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 50 Гр. Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамма-терапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпометрастата, а также кольпостат.

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки и регионарный лимфоколлектор в РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них (уменьшая объем облучения до зон поражения) доводят до 55 - 60 Гр.

Дистанционное облучение осуществляется на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с энергией 1,25 МэВ. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4 x 8 см, также экранируется часть тонкой кишки в верхне-латеральной зоне полей. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.

Больным раком шейки матки IIIА-В стадии, у которых осуществление сочетанной лучевой терапии вышеописанным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли и общего состояния организма, лечение назначается индивидуально. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу.

На I этапе проводится дистанционная лучевая терапия всей анатомической зоны роста опухоли РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. После 2 - 3 недельного перерыва продолжается II этап сочетанной лучевой терапии: внутриполостная гамма-терапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр.

Дистанционная лучевая терапия проводится на параметриальные отделы тазовой клетчатки и зоны регионарного метастазирования в дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, РОД 2 Гр до СОД 20 - 30 Гр.

При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии (см. выше) у больных раком шейки матки IIB - IIIA, B стадий назначается комбинированное лечение.

В таких случаях на I этапе лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза в СОД 30 Гр в режиме обычного фракционирования РОД 2 Гр, 5 сеансов в неделю. Радикальная операция проводится через 3 - 4 недели.

В случае нерезектабельности опухоли через 2 - 3 недели на область таза подводится дополнительно 20 Гр по вышеописанной методике (СОД 50 Гр). Операция осуществляется через 3 - 4 недели после завершения лучевой терапии.

215.4.2. При неблагоприятном прогнозе - низкодифференци-рованном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или IIA стадий с размером опухоли >= 5 см или рак шейки матки IIВ - III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показана химиотерапия, и при радикальном курсе сочетанной лучевой терапии, и при комбинированном лечении. Рекомендуются следующие ее варианты:

215.4.2.1. Еженедельное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/кв.м) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель).

215.4.2.2. Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (фторурацил 2 г/кв.м в течение 48 часов и цисплатин 100 мг/кв.м в течение 24 часов) с последующей лучевой терапией.

215.4.2.3. Ежедневное введение 10 мг цисплатина (до суммарной дозы 150 мг) или 250 мг фторурацила (до суммарной дозы 4000 - 5000 мг) за час до сеанса облучения.

215.5. Лечение рака шейки матки IV стадии.

Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лекарственного, лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе.

Схемы полихимиотерапии:

215.5.1. Цисплатин - 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

фторурацил - 1 г/кв.м/сут внутривенно 24-часовая инфузия непрерывно с 1-го по 4-й дни.

Курс повторяют каждые 3 недели.

215.5.2. Винорельбин - 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни;

цисплатин - 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день каждые 21 день. Курс повторяют каждые 3 недели.

215.5.3. Карбоплатин-AUC 4 внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день;

ифосфамид 1,5 г/кв.м внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 - 3-й дни;

месна 300 мг/кв.м внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1 - 3 дни.

Курс повторяют каждые 3 недели.

215.5.4. Паклитаксел 135 мг/кв.м внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации в 1-й день

или

доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч в 1-й день на фоне пре- и постмедикации;

цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

Вместо цисплатина может быть использован карбоплатин в дозе AUC 4-5.

216. Лечение по стадиям (таблица 71)

Таблица 71

---------------------------------+-----------------------------
¦Рак in situ, стадия IA1 (LVSL -)¦    Стадия IA1, (LVSL+), IA2     ¦
¦            Стандарт            ¦            Стандарт             ¦
¦гистерэктомия (тип I) без       ¦гистерэктомия (тип II), тазовая  ¦
¦придатков у женщин              ¦лимфодиссекция;                  ¦
¦репродуктивного возраста, с     ¦сочетанная лучевая терапия       ¦
¦придатками у женщин в           +---------------------------------+
¦постменопаузе;                  ¦       Стадия IB 1, 2, IIА       ¦
¦внутриполостная гамма-терапия   ¦            Стандарт             ¦
¦<1>.                            ¦гистерэктомия с тазовой          ¦
¦      Индивидуализированно      ¦лимфодиссекцией (тип III) +      ¦
¦ампутация (ножевая, лазерная)   ¦предоперационная внутриполостная ¦
¦шейки матки у молодых женщин,   ¦гамма-терапия + послеоперационная¦
¦желающих иметь детей, при       ¦дистанционная лучевая терапия    ¦
¦инвазии опухоли до 1 мм,        ¦<3>;                             ¦
¦отсутствии лимфососудистой      ¦сочетанная лучевая терапия;      ¦
¦инвазии и возможности           ¦химиолучевая терапия <4>         ¦
¦последующего наблюдения         ¦                                 ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦        Стадия IIВ, III         ¦      Стадия IV и рецидивы       ¦
¦            Стандарт            ¦      Индивидуализированно       ¦
¦химиолучевая терапия;           ¦паллиативная дистанционная       ¦
¦при наличии метастазов в тазовых¦лучевая терапия;                 ¦
¦лимфоузлах показано облучение   ¦паллиативная полихимиотерапия    ¦
¦парааортальных лимфоузлов.      ¦                                 ¦
¦      Индивидуализированно      ¦                                 ¦
¦гистерэктомия с тазовой         ¦                                 ¦
¦лимфодиссекцией + варианты      ¦                                 ¦
¦неоадъювантной и адъювантной    ¦                                 ¦
¦лучевой терапии <2>             ¦                                 ¦
¦--------------------------------+----------------------------------

--------------------------------

<1> При общесоматических противопоказаниях к операции;

<2> При противопоказаниях к проведению полного курса лучевой терапии;

<3> При размерах первичной опухоли > 4 см, инвазии опухоли в толщу матки > 1/3 и наличии лимфососудистой инвазии;

<4> При неблагоприятном прогнозе.

217. Наблюдение, сроки и объем обследования

217.1. Объем обследования:

клиническое обследование;

ректовагинальное гинекологическое исследование;

лабораторное исследование;

цитологическое исследование материала из культи влагалища или влагалищной части шейки матки и ее шеечного канала;

при первом посещении после выписки из стационара у больных, получавших сочетанную лучевую терапию, после выполнения конизации шейки матки при раке шейки матки in situ, а также ампутации шейки матки при IA стадии рака показано ВПЧ (16, 18)-тестирование материала из шейки матки и цервикального канала. При ВПЧ (16, 18) положительном тесте - консультация и наблюдение и / или лечение у дерматовенеролога;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям);

УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб);

компьютерная томография (по показаниям).

217.2. Режим наблюдения:

первые 2 года - 1 раз в 3 мес.;

второй, третий и пятый годы - 1 раз в 6 мес.,

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Глава 26 РАК ТЕЛА МАТКИ (C54)

Среди больных раком тела матки преобладают женщины старше 50 лет (86,9%). Средний возраст пациенток составляет 60 - 62 года. Отмечается значительный рост заболеваемости раком тела матки у лиц старше 65 лет. С увеличением возраста отмечается тенденция к росту запущенных форм. Рак тела матки метастазирует гематогенным, лимфогенным и имплантационным путем.

За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев рака тела матки увеличилось с 1068 в 1996 до 1437 случаев в 2005 г. (в 1,3 раза). Из вновь выявленных больных у 964 пациенток (67,1%) была установлена I стадия заболевания, у 198 (13,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком тела матки составил 27,5 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости - 17,5 промилле. В течение года умерла 321 больная раком тела матки. Грубый интенсивный показатель смертности составил 6,2 промилле, а стандартизованный - 3,3 промилле. Одногодичная летальность была 9,5%, соотношение смертности и заболеваемости раком тела матки - 0,22. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 13283 больных, болезненность составила 254,6 промилле.

218. Гистологическая классификация (ВОЗ, 2003 г.)

218.1. Эндометриальная карцинома.

218.1.1. Эндометриоидная аденокарцинома:

аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой;

виллогландулярная аденокарцинома;

секреторная аденокарцинома;

цилиарно-клеточная аденокарцинома.

218.2. Неэндометриоидная аденокарцинома (редкие формы):

муцинозная карцинома;

серозная карцинома;

светлоклеточная карцинома;

смешанно-клеточная карцинома;

плоскоклеточная карцинома;

переходно-клеточная карцинома;

мелкоклеточная карцинома;

недифференцированная карцинома;

другие (аденоидно-кистозная карцинома, стекловидно-клеточная карцинома, мезонефральная, онкоцитарная/оксифильная карцинома).

Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия встречается часто и составляет 75 - 80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки.

Серозная карцинома является очень агрессивной формой эндометриальных карцином. Она составляет 7 - 10% от их общего числа. Очень похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяется при распространенных формах болезни у пожилых женщин.

Светлоклеточная аденокарцинома напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища и яичников. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости.

Секреторная аденокарцинома является редкой формой эндометриальных карцином. Как правило, встречаются дифференцированные формы, что обусловливает благоприятный прогноз.

219. Анатомические области

Перешеек матки (C54.0).

Эндометрий (C54.1).

Миометрий (C54.2).

Дно матки (C54.3).

Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (C54.8).

Тело матки (C54.9).

Тело матки неуточненной локализации (C55.9).

220. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM, при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.

Для оценки категорий Т, N и M с 1988 г. по рекомендациям онкологического комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки.

Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Необходима гистологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и / или патологической классификации).

220.1. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.

220.2. T - первичная опухоль (таблица 72).

Таблица 72

---------------+-----------+-----------------------------------
¦     TNM      ¦FIGO стадии¦                                       ¦
¦  категории   ¦           ¦                                       ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦TX            ¦           ¦Недостаточно данных для оценки         ¦
¦              ¦           ¦первичной опухоли                      ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T0            ¦           ¦Первичная опухоль не определяется      ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦Tis           ¦0          ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in  ¦
¦              ¦           ¦situ)                                  ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1            ¦I          ¦Опухоль ограничена телом матки         ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1а           ¦IA         ¦Опухоль ограничена эндометрием         ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1b           ¦IB         ¦Опухоль, врастающая в миометрий до     ¦
¦              ¦           ¦половины его толщины                   ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T1c           ¦IС         ¦Опухоль, врастающая на глубину половины¦
¦              ¦           ¦или более половины миометрия           ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T2            ¦II         ¦Опухоль распространяется на шейку      ¦
¦              ¦           ¦матки, но не выходит за пределы матки  ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T2a           ¦IIA        ¦Распространение только по железам шейки¦
¦              ¦           ¦матки                                  ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T2b           ¦IIB        ¦Инвазия опухоли в ткани шейки матки    ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T3 и / или N1 ¦III        ¦Локальное и / или местное              ¦
¦              ¦           ¦распространение, соответствующее T3a,  ¦
¦              ¦           ¦b, N1 и FIGO IIIA, B, C                ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T3a           ¦IIIA       ¦Опухоль распространяется на серозную   ¦
¦              ¦           ¦оболочку и / или придатки матки        ¦
¦              ¦           ¦(непосредственное распространение или  ¦
¦              ¦           ¦метастатическое поражение), и / или    ¦
¦              ¦           ¦раковые клетки обнаружены в            ¦
¦              ¦           ¦асцитической жидкости или смыве из     ¦
¦              ¦           ¦брюшной полости                        ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T3b           ¦IIIB       ¦Поражение влагалища (непосредственное  ¦
¦              ¦           ¦распространение или метастатическое    ¦
¦              ¦           ¦поражение)                             ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦N1            ¦IIIC       ¦Метастазы в тазовых и / или            ¦
¦              ¦           ¦парааортальных лимфатических узлах     ¦
+--------------+-----------+---------------------------------------+
¦T4            ¦IVA        ¦Опухоль распространяется на слизистую  ¦
¦              ¦           ¦оболочку мочевого пузыря <1> и / или   ¦
¦              ¦           ¦кишки или распространяется далеко за   ¦
¦              ¦           ¦пределами таза                         ¦
¦--------------+-----------+----------------------------------------

--------------------------------

<1> Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4, поражение должно быть подтверждено результатами морфологического изучения биоптата.

Примечание. FIGO рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, классифицировать следующим образом:

стадия I: опухоль в теле матки;

стадия IA: длина полости матки 8 см или меньше;

стадия IB: длина полости матки более 8 см.

220.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

220.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и / или подвздошных).

220.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

pN0 - гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как pN0.

220.6. G - гистологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

220.7. Группировка по стадиям (таблица 73).

Таблица 73

-----------------+-----------------+---------------+-----------
¦Стадия 0        ¦Tis              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IA       ¦T1a              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IB       ¦T1b              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IС       ¦T1c              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIА      ¦T2a              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIВ      ¦T2b              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIА     ¦T3а              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIВ     ¦T3b              ¦N0             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IIIС     ¦T1-3             ¦N1             ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IVA      ¦T4               ¦N0, N1         ¦M0             ¦
+----------------+-----------------+---------------+---------------+
¦Стадия IVB      ¦T1-4             ¦N0, N1         ¦M1             ¦
¦----------------+-----------------+---------------+----------------

220.8. Резюме (таблица 74).

Таблица 74

------------+-------------+------------------------------------
¦    TNM    ¦ FIGO стадии ¦                                        ¦
¦ категории ¦             ¦                                        ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦Tis        ¦0            ¦in situ                                 ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1         ¦I            ¦Ограничена телом матки:                 ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1а        ¦IA           ¦ограничена эндометрием,                 ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1b        ¦IB           ¦прорастает миометрий до половины,       ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T1c        ¦IС           ¦прорастает миометрий на половину и      ¦
¦           ¦             ¦более                                   ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T2         ¦II           ¦Распространяется на шейку матки:        ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T2а        ¦IIА          ¦только по железам шейки матки,          ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T2b        ¦IIВ          ¦в подлежащие ткани шейки матки          ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T3 и / или ¦III          ¦Локальное или регионарное               ¦
¦N1         ¦             ¦распространение, соответствующее        ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T3а        ¦IIIА         ¦серозной оболочке / придаткам / раковым ¦
¦           ¦             ¦клеткам в смыве из брюшной полости      ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T3b        ¦IIIВ         ¦Поражение влагалища                     ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦N1         ¦IIIС         ¦Метастазы в регионарных лимфатических   ¦
¦           ¦             ¦узлах                                   ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦T4         ¦IVA          ¦Слизистая оболочка мочевого             ¦
¦           ¦             ¦пузыря / прямой кишки                   ¦
+-----------+-------------+----------------------------------------+
¦M1         ¦IVB          ¦Отдаленные метастазы                    ¦
¦-----------+-------------+-----------------------------------------

221. Диагностические мероприятия

221.1. Гинекологический осмотр;

эхоскопия органов брюшной полости (в том числе большого сальника), малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком;

гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;

экскреторная урография;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

221.2. По показаниям выполняются следующие мероприятия:

гистероскопия с прицельной биопсией;

цистоскопия;

ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);

колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);

сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);

компьютерная и / или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами);

ЭКГ.

221.3. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

222. Общие принципы лечения

Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.

Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), пальпация тазовых и забрюшинных лимфоузлов, абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.

У больных раком тела матки I стадии с неблагоприятными гистологическими структурами опухоли (серозная, светлоклеточная, низкодифференцированная, плоскоклеточная), глубокой инвазией опухоли (более половины миометрия), при раке тела матки II и IIIА стадии, а также при наличии визуально или пальпаторно измененных лимфатических узлов следует брать пробы для морфологического изучения из парааортальных лимфатических узлов, сальника и париетальной брюшины.

В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки IA стадии с благоприятным прогнозом (GI, II). У больных раком тела матки IA стадии с неблагоприятными гистологическими формами (GUI, серозная, светлоклеточная, плоскоклеточная) либо при наличии лимфососудистой инвазии, а также при раке тела матки IB, IС, II и III стадий применяется комбинированный метод.

Типы гистерэктомии (тотальных гистерэктомии, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см.

II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия по Я.В. Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.

При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.

222.1. Лечение рака тела матки I стадии.

Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается гистерэктомия с придатками (тип I).

При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IС стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на перешеек или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2 - 3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип II).

Хирургический метод лечения самостоятельно используется при высокодифференцированном раке тела матки IA, IB и IС стадий и умереннодифференцированной аденокарциноме I и IB стадий.

222.2. Показания для послеоперационного облучения (таблица 75).

Таблица 75

---------------------+-----------------------------------------
¦  Эндометриоидная   ¦                   Стадия                    ¦
¦   аденокарцинома   +--------------+--------------+---------------+
¦                    ¦      IA      ¦      IB      ¦      IС       ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GI                  ¦      -       ¦      -       ¦       -       ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GII                 ¦      -       ¦      -       ¦       b       ¦
¦                    ¦              ¦              ¦      +        ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦GUI                 ¦       b      ¦       b      ¦       b       ¦
¦                    ¦      +       ¦      +       ¦      +        ¦
+--------------------+--------------+--------------+---------------+
¦    b               ¦      +       ¦      +       ¦       +       ¦
¦LVSI                ¦              ¦              ¦               ¦
¦--------------------+--------------+--------------+----------------

Примечание: a - любая G;

+ - облучение показано;

- - облучение не рекомендуется;

b - в случае выполнения лимфодиссекции облучение не показано; в остальных случаях показан курс дистанционной лучевой терапии.

При противопоказаниях к хирургическому лечению допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.

У больных раком тела матки IA, IB и IС стадий с неблагоприятными гистологическими формами либо при наличии лимфососудистой инвазии (LVSI), применяется комбинированный метод лечения, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию для повышения абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов, операцию и послеоперационную дистанционную лучевую терапию.

Предоперационная внутриполостная гамма-терапия подводится однократно в дозе 13,5 Гр метрастатом или кольпометрастатом в зависимости от локализации патологического очага. Операция выполняется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения.

В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища используется дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования в СОД 40 Гр.

Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхне-латеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.

222.3. Лечение рака тела матки II стадии.

У больных раком тела матки II стадии применяется комбинированный метод лечения, включающий предоперационную внутриполостную гамма-терапию для повышения абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов, операцию и послеоперационную дистанционную лучевую терапию.

В рамках хирургического лечения производится гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией (тип III). Удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища. В этом случае удаляются, кроме указанных выше, и параметриальные лимфоузлы. Обязательна пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их изменении - пункция. При серозной, светлоклеточной или низкодифференцированной карциноме, независимо от стадии болезни операцию следует дополнять резекцией большого сальника.

Лучевой компонент комбинированного лечения - предоперационное и послеоперационное облучение, описан выше (при лечении больных раком тела матки IB, IС стадий).

Индивидуально, при невозможности осуществления радикальной операции в рамках комбинированного метода лечения из-за сопутствующей патологии (III - IV классы риска летальных осложнений по ASA) применяется гистерэктомия с верхней третью влагалища (тип I).

Сочетанная лучевая терапия применяется при наличии противопоказаний к операции: невозможность технически удались матку, соматическая неоперабельность - V - VI классы риска летальных осложнений по ASA.

Лечение начинается с дистанционного облучения на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с энергией 1,25 МэВ. РОД составляет 2 Гр х 5 фракций в неделю до суммарной дозы 10 - 30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки.

Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа "АГАТ-ВУ", "Селектрон", "микроСелектрон" методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения (60Co, 192Ir, 137Cs) по 5 Гр 2 раза в неделю (6 - 10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5 - 7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (3 - 5 сеансов). Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).

В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40 - 50 Гр. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4 x 8 см, также экранируется часть тонкой кишки в верхне-латеральной зоне полей. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями.

222.4. Лечение рака тела матки III стадии.

При лечении больных раком тела матки III стадии используют метод лечения, включающий операцию, предоперационную и послеоперационную лучевую терапию, химиотерапию, а при нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной - сочетанную лучевую терапию по вышеописанной схеме.

При раке тела матки IIIА стадии лечение начинается с предоперационного внутриполостного облучения в дозе 13,5 Гр за 24 - 48 часов до операции. Хирургическое лечение применяется в виде гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией (тип III) и резекцией большого сальника. В послеоперационном периоде назначают 2 курса полихимиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию с помощью двухпольной методики РОД 2 Гр до СОД 40 Гр (с центральным блоком при подведении первых 20 Гр), после которой назначают еще 2 курса полихимиотерапии (интервал между курсами 3 недели).

При раке тела матки ШВ стадии на первом этапе проводится предоперационная дистанционная лучевая терапия (двухпольная методика) на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования ежедневно РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 30 - 40 Гр. Через 2 недели после облучения выполняется хирургическое вмешательство (экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища). В послеоперационном периоде проводится адъювантное эндовагинальное облучение (на глубину 0,5 см) РОД 3 Гр 3 раза в неделю до общей СОД 60 - 70 Гр (с учетом дозы предоперационного облучения). Затем через 3 недели назначают 4 курса полихимиотерапии с интервалами 3 недели.

При первичном лечении серозной, светлоклеточной, недифференцированной и низкодифференцированной карциномах независимо от стадии заболевания назначают полихимиотерапию. В послеоперационном периоде назначают 2 курса полихимиотерапии. Затем проводят дистанционную лучевую терапию с помощью двухпольной методики РОД 2 Гр до СОД 40 Гр (с центральным блоком при подведении первых 20 Гр), после которой назначают еще 2 курса полихимиотерапии (интервал между курсами 3 недели).

222.4.1. Схемы полихимиотерапии:

222.4.1.1. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,

цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

или

222.4.1.2. Винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни,

этопозид 50 мг/кв.м/сут внутривенно в течение 1 ч в 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни,

цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-, 2-, 3-й дни.

222.4.1.3. При раке тела матки IIIС стадии используют индивидуальные схемы лечения, включающие хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.

Выполняется гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией. Удаление метастатически измененных парааортальных лимфоузлов производится у молодых больных с удовлетворительным физическим статусом в случае единичности их поражения и радикальности экстирпации матки (Ro).

222.4.2. При нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной - IV класс летальных осложнений по ASA выполняется гистерэктомия, тип I. В послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия с помощью двухпольной методики на ложе удаленного первичного очага и зоны регионарного метастазирования ежедневно РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 40 - 50 Гр. При наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах, а также в случае невозможности удаления парааортальных лимфоузлов, следует облучать парааортальную зону (от верхней границы тазового поля до уровня XII грудного позвонка) в РОД 2 Гр х 5 фракций в неделю до СОД 40 - 50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. Химиотерапия проводится в течение 4 - 6 циклов с интервалами в 3 недели по вышеописанным схемам.

222.5. Лечение рака тела матки IV стадии.

Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер. Используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия.

В плане хирургического лечения выполняются различные по объему паллиативные операции с целью: удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолевоизмененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных).

Может применяться паллиативная дистанционная гамма-терапия при местно-распространенном опухолевом процессе, кровотечении из опухоли и сопутствующей патологии до СОД 50 Гр.

Применяются различные схемы химиотерапии, гормонотерапии и химиогормонотерапии.

222.5.1. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин в 1-й день,

цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

222.5.2. Винорельбин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни,

этопозид 50 мг/кв.м/сут внутривенно в течение 1 ч в 1-, 2-, 3-, 4-, 5-й дни,

222.5.3. Для монохимиотерапии используются следующие препараты:

222.5.3.1. Доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. каждые 3 недели.

222.5.3.2. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией каждые 3 недели.

222.5.3.3. Паклитаксел 175 мг/кв.м в виде 3-часовой инфузии на фоне премедикации каждые 3 - 4 недели.

222.5.3.4. При гормонотерапии используются медроксипрогестерон по 250 мг внутрь ежедневно или антиэстроген тамоксифен (по 20 мг внутрь в день) до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса.

222.5.3.5. При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью.

Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению больные, как правило, получают симптоматическое лечение.

222.6. Лечение по стадиям (таблица 76).

Таблица 76

--------------------------------+------------------------------
¦     Стадия 0, рак in situ     ¦    Стадия IA (GI, II, LVSI-)     ¦
¦           Стандарт            ¦             Стандарт             ¦
¦гистерэктомия (тип I) без      ¦гистерэктомия с придатками (тип I)¦
¦придатков у менструирующих     ¦<1>.                              ¦
¦женщин, с придатками у женщин в¦       Индивидуализированно       ¦
¦постменопаузе                  ¦внутриполостная гамма-терапия (при¦
¦                               ¦соматической неоперабельности)    ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦                        Стадия IB (GI, II)                        ¦
¦                             Стандарт                             ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с      ¦
¦придатками (тип I) <1>, <4>                                       ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦    Стадия IA, IB (GUI и др. неблагоприятный гистотип, LVSI+)     ¦
¦                             Стандарт                             ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с      ¦
¦придатками (тип I) <1>, <4> + дистанционная лучевая терапия       ¦
¦<2>                                                               ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦                          Стадия IС (GI)                          ¦
¦                             Стандарт                             ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия (тип   ¦
¦II) с тазовой лимфодиссекцией.                                    ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦                       Стадия IС (GII, III)                       ¦
¦                             Стандарт                             ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия (тип   ¦
¦II) с тазовой лимфодиссекцией <4> + дистанционная лучевая         ¦
¦терапия <2>                                                       ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦                            Стадия II                             ¦
¦                             Стандарт                             ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с      ¦
¦тазовой лимфодиссекцией (тип III) <4> + дистанционная лучевая     ¦
¦терапия.                                                          ¦
¦                       Индивидуализированно                       ¦
¦предоперационное внутриполостное облучение + гистерэктомия с      ¦
¦верхней третью                                                    ¦
¦влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) +¦
¦дистанционная лучевая терапия;                                    ¦
¦сочетанная лучевая терапия <3>                                    ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦          Стадия IIIA          ¦           Стадия IIIВ            ¦
¦     Индивидуализированно      ¦       Индивидуализированно       ¦
¦предоперационное               ¦неоадъювантная дистанционная      ¦
¦внутриполостное облучение +    ¦лучевая терапия + гистерэктомия с ¦
¦гистерэктомия + резекция       ¦верхней третью влагалища +        ¦
¦большого сальника +            ¦эндовагинальное облучение +       ¦
¦дистанционная лучевая терапия +¦полихимиотерапия;                 ¦
¦полихимиотерапия               ¦химиолучевая терапия <3>          ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦          Стадия IIIС          ¦       IV стадия и рецидивы       ¦
¦     Индивидуализированно      ¦       Индивидуализированно       ¦
¦гистерэктомия с тазовой        ¦различные по объему паллиативные  ¦
¦лимфодиссекцией + дистанционная¦оперативные вмешательства;        ¦
¦лучевая терапия +              ¦химиогормонотерапия;              ¦
¦полихимиотерапия;              ¦лучевая терапия                   ¦
¦гистерэктомия (при             ¦                                  ¦
¦нерезектабельности             ¦                                  ¦
¦патологических очагов или      ¦                                  ¦
¦ослабленном физическом статусе ¦                                  ¦
¦больной - IV класс летальных   ¦                                  ¦
¦осложнений по ASA) +           ¦                                  ¦
¦дистанционная лучевая терапия; ¦                                  ¦
¦сочетанная лучевая терапия     ¦                                  ¦
¦<3>                            ¦                                  ¦
¦при наличии метастазов в       ¦                                  ¦
¦подвздошных лимфоузлах показано¦                                  ¦
¦дополнительное облучение       ¦                                  ¦
¦парааортальных лимфоузлов      ¦                                  ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------

--------------------------------

<1> При переходе опухоли на перешеек, серозной, светлоклеточной, низкодиф-ференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов показана гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией;

<2> Инвазия в миометрий менее х/г - без лимфодессекции и более х/г, серозный, светлоклеточный, высокодифференцированный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на перешеек, поражение тазовых лимфоузлов;

<3> При нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной;

<4> В случае серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной аденокарциномы показано удаление сальника.

223. Наблюдение, сроки и объем обследования

223.1. Объем обследования:

клиническое обследование;

лабораторное исследование;

гинекологическое исследование;

взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;

эхоскопия органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);

осмотр молочных желез.

223.2. По показаниям: рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

223.3. Режим наблюдения:

первый и второй год - 1 раз в 3 мес;

третий год - 1 раз в 6 мес;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Глава 27 РАК ЯИЧНИКОВ (C56)

Злокачественные новообразования яичников составляют лишь около четверти всех раковых заболеваний женских половых органов, в то время как смертность по причине данной патологии достигает половины всех летальных исходов от их числа. Затрудненность ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространенных форм - все это дает основание считать рак яичников одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.

Заболеваемость раком яичников высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи рак яичников в 65 - 80% случаев распознается в III - IV стадиях.

Пик заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями яичников приходится на возрастной интервал 40 - 70 лет, средний возраст заболевших составляет 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз - яичники.

В течение последних десяти лет в Беларуси ежегодно эпителиальными злокачественными опухолями яичников заболевало в среднем 830 - 900 женщин. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 827 новых случаев заболевания данной патологии. Из числа вновь выявленных больных у 186 пациенток (22,5%) была установлена I стадия заболевания, у 11 (13,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики раком яичников составил 15,9 промилле, стандартизованный показатель заболеваемости - 10,5 промилле. В течение года умерло 482 больные, грубый интенсивный показатель смертности составил 9,2 промилле, а стандартизованный - 5,3 промилле. Одногодичная летальность для этой группы больных была 29,6%, соотношение смертности и заболеваемости - 0,58. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5278 больных раком яичников. Болезненность составила 101,2 промилле.

224. Гистологическая классификация

В структуре злокачественных новообразований яичников 80 - 90% составляют эпителиальные опухоли, то есть собственно рак яичников.

Для опухолей, не относящихся к эпителиальным, существуют существенные отличия как в плане тактики лечения, так и в отношении прогноза. Прогноз, как правило, более благоприятен, чем для собственно рака яичников.

В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% - муцинозные, 15% - эндометриоидные и 17% - недифференцированные. Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случаях распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников наименее благоприятным в плане прогноза является светлоклеточный гистотип. Низкая степень дифференцировки опухоли -неблагоприятный прогностический фактор. Однако и в данном случае речь идет в первую очередь о ранних стадиях рака яичников.

224.1. Международная морфологическая классификация злокачественных опухолей яичников.

224.1.1. Эпителиальные опухоли:

серозные;

муцинозные;

эндометриоидные;

светлоклеточные;

плоскоклеточные;

опухоли Бреннера;

смешанные эпителиальные;

недифференцированная карцинома.

224.1.2. Опухоли стромы полового тяжа:

гранулезоклеточные;

тека-клеточные;

андробластома.

224.1.3. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.

224.1.4. Герминоклеточные опухоли:

дисгерминома;

эмбриональная карцинома;

злокачественная тератома;

опухоли эндодермального синуса;

хориокарцинома.

225. Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

Особенности метастазирования обусловили значительные отличия в подходах к стадированию процесса. В отличие от большинства опухолей гениталий и вообще солидных опухолей, при которых данные клинических исследований используются для установления стадии заболевания, рак яичников стадируется лишь в ходе лапаротомии. Классификация по системе TNM, существующая для рака яичников, не вполне соответствует потребностям клинической практики, поэтому для данной патологии значительно большее распространение получила классификация, предложенная впервые в 1964 г. Раковым комитетом Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), основанная прежде всего на данных лапаротомии.

225.1. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для рака яичников являются: гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, латеральные сакральные, парааортальные, паховые.

225.2. T - первичная опухоль (таблица 77).

Таблица 77

------------+--------+-----------------------------------------
¦    TNM    ¦  FIGO  ¦                                             ¦
¦ категории ¦        ¦                                             ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦TX         ¦        ¦Недостаточно данных для оценки первичной     ¦
¦           ¦        ¦опухоли                                      ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T0         ¦        ¦Первичная опухоль не определяется            ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦Tis        ¦0       ¦Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)  ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1         ¦I       ¦Опухоль ограничена яичниками                 ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1a        ¦IA      ¦Опухоль ограничена одним яичником, капсула не¦
¦           ¦        ¦повреждена, нет опухолевых разрастаний на    ¦
¦           ¦        ¦поверхности яичника, нет злокачественных     ¦
¦           ¦        ¦клеток в асцитической жидкости или смывах из ¦
¦           ¦        ¦брюшной полости                              ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1b        ¦IB      ¦Опухоль ограничена двумя яичниками, их       ¦
¦           ¦        ¦капсулы не повреждены, нет опухолевых        ¦
¦           ¦        ¦разрастаний на поверхности яичников, нет     ¦
¦           ¦        ¦злокачественных клеток в асцитической        ¦
¦           ¦        ¦жидкости или смывах из брюшной полости       ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T1c        ¦IС      ¦Опухоль ограничена одним или двумя яичниками ¦
¦           ¦        ¦и сопровождается любым из следующих факторов:¦
¦           ¦        ¦разрыв капсулы, наличие опухолевых           ¦
¦           ¦        ¦разрастаний на поверхности яичников, наличие ¦
¦           ¦        ¦злокачественных клеток в асцитической        ¦
¦           ¦        ¦жидкости или смывах из брюшной полости.      ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2         ¦II      ¦Опухоль поражает один или два яичника с      ¦
¦           ¦        ¦распространением на малый таз.               ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2a        ¦IIA     ¦Врастание и / или метастазирование в матку   ¦
¦           ¦        ¦и / или в одну или обе трубы, нет            ¦
¦           ¦        ¦злокачественных клеток в асцитической        ¦
¦           ¦        ¦жидкости или смыве из брюшной полости.       ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2b        ¦IIB     ¦Распространение на другие ткани таза, нет    ¦
¦           ¦        ¦злокачественных клеток в асцитической        ¦
¦           ¦        ¦жидкости или смыве из брюшной полости.       ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T2c        ¦IIC     ¦Распространение в пределах таза с наличием   ¦
¦           ¦        ¦злокачественных клеток в асцитической        ¦
¦           ¦        ¦жидкости или смыве из брюшной полости.       ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T3 и / или ¦III     ¦Опухоль поражает один или оба яичника с      ¦
¦N1         ¦        ¦микроскопически подтвержденными              ¦
¦           ¦        ¦внутрибрюшинными метастазами за пределами    ¦
¦           ¦        ¦таза и / или метастазами в регионарных       ¦
¦           ¦        ¦лимфатических узлах.                         ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T3а        ¦IIIA    ¦Микроскопически подтвержденные               ¦
¦           ¦        ¦внутрибрюшинные метастазы за пределами таза. ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T3b        ¦IIIB    ¦Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за¦
¦           ¦        ¦пределами таза до 2 см включительно в        ¦
¦           ¦        ¦наибольшем измерении.                        ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦T3 и / или ¦IIIC    ¦Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза  ¦
¦N1         ¦        ¦более 2 см в наибольшем измерении и / или    ¦
¦           ¦        ¦метастазы в регионарных лимфатических узлах  ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦M1         ¦IV      ¦Отдаленные метастазы (исключая               ¦
¦           ¦        ¦внутрибрюшинные метастазы).                  ¦
+-----------+--------+---------------------------------------------+
¦           ¦        ¦Примечание: метастазы в капсуле печени       ¦
¦           ¦        ¦классифицируются как стадия III, метастазы в ¦
¦           ¦        ¦паренхиме печени классифицируются как        ¦
¦           ¦        ¦M1/стадия IV. При обнаружении в плевральной  ¦
¦           ¦        ¦жидкости раковых клеток процесс              ¦
¦           ¦        ¦классифицируется как M1/стадия IV            ¦
¦-----------+--------+----------------------------------------------

225.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов

225.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы

225.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

225.6. G - гистологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

GB - пограничные опухоли.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - умеренная степень дифференцировки.

G3 - низкая степень низкодифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

225.7. Группировка по стадиям (таблица 78).

Таблица 78

-----------------+---------------+----------------+------------
¦Стадия IA       ¦T1а            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IB       ¦T1b            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IС       ¦T1c            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIА      ¦T2а            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIВ      ¦T2b            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIС      ¦T2с            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIА     ¦T3а            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIВ     ¦T3b            ¦N0              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IIIС     ¦T3с            ¦N0              ¦M0              ¦
¦                ¦T1а-T3с        ¦N1              ¦M0              ¦
+----------------+---------------+----------------+----------------+
¦Стадия IV       ¦T1а-T3с        ¦N0, N1          ¦M1              ¦
¦----------------+---------------+----------------+-----------------

226. Диагностические мероприятия

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);

опухолевые маркеры (СА 125), больным до 30 лет необходимо определение бета-хорионического гонадотропина и АФП;

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

Гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование.

При наличии кровянистых выделений из влагалища проводится раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Обследование органов ЖКТ с целью исключить метастатический характер поражения яичников (ФГДС или рентгенологическое исследование желудка обязательны, колоноскопия или ирригоскопия по показаниям).

Компьютерная и / или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза выполняется по показаниям.

ЭКГ.

227. Общие принципы лечения

Все больные, у которых предполагается рак яичников, подлежат лапаротомии, целью которой является точное установление диагноза и распространенности опухолевого процесса, а также максимально возможное удаление опухолевых масс. Следует постоянно иметь в виду, что именно размеры наибольшей из остаточных опухолей после исходной операции определяют прогноз лечения в целом, поскольку современная химиотерапия позволяет излечивать значительное число больных с диссеминированным опухолевым процессом, и доля излеченных больных тем выше, чем меньше размеры резидуальной опухоли.

Рутинным объемом оперативного вмешательства является гистерэктомия с придатками, а также удаление большого сальника. В случаях, когда в ходе ревизии брюшной полости предполагается распространенность опухоли, соответствующая I - II стадии FIGO, проводятся многочисленные (до нескольких десятков) биопсии участков париетальной и висцеральной брюшины; при позитивных результатах стадия заболевания меняется, как и тактика лечения. При очевидном опухолевом поражении, выходящем за пределы малого таза, нет необходимости в биопсии визуально неизмененных участков париетальной и висцеральной брюшины.

227.1. Процедура хирургического стадирования у больных раком яичников.

227.1.1. Шаг 1. В тех случаях, когда имеется асцитическая жидкость, как можно большее ее количество должно быть взято для цитологического исследования. При отсутствии асцитической жидкости необходимо получить смывы для цитологического исследования из полости таза, обоих боковых каналов и обеих поддиафрагмальных поверхностей.

227.1.2. Шаг 2. Определить, является ли опухоль злокачественной. Если опухоль злокачественная, выполняется стандартная операция (гистерэктомия и двусторонняя сальпинго-оофорэктомия и удаление большого сальника).

227.1.3. Шаг 3. Тщательно обследуется тазовая брюшина. При наличии опухолевых образований следует удалить их в максимально возможном объеме и взять биоптаты из тех образований, которые не могут быть удалены. В тех случаях, когда отсутствуют видимые глазом опухолевые образования, производится забор биоптатов как минимум из брюшины боковых стенок таза, брюшины мочевого пузыря, брюшины ректосигмоидного отдела толстой кишки и брюшины Дугласова кармана.

227.1.4. Шаг 4. Обследуются боковые карманы и удаляются все видимые образования. В тех случаях, когда видимых опухолевых образований нет, производится биопсия брюшины с каждой стороны в виде полоски ткани 1 x 3 см.

227.1.5. Шаг 5. Обследуется сальник и удаляются все участки, имеющие видимые опухолевые образования (включая малый сальник, если он вовлечен в опухолевый процесс). Если видимых опухолевых образований нет, производится субтотальное удаление большого сальника.

227.1.6. Шаг 6. Осматриваются и пальпируются обе гемидиафрагмы, поверхность печени и селезенки. При наличии опухолевых образований производятся их удаление в максимально возможном объеме и биопсия всех тех образований, которые не удалось иссечь. Если видимых образований нет, выполняется биопсия брюшины правой гемидиафрагмы в виде полоски 1 x 2 см (только брюшины, во избежание пневмоторакса!).

227.1.7. Шаг 7. Начиная от ректосигмоидного отдела либо от слепой кишки тщательно обследуется весь толстый кишечник с удалением/биопсией всех подозрительных образований на поверхности кишки или брыжейки.

В случае наличия муцинозной цистаденокарциномы и отсутствия остаточной опухоли более 1 см следует выполнить апендэктомию.

Если для выполнения циторедукции в оптимальном объеме необходима резекция того или иного участка кишки, ее следует выполнить.

227.1.8. Шаг 8. Начиная с илеоцекального клапана или связки Трейтца тщательно обследуется весь тонкий кишечник и брыжейка с удалением / биопсией всех подозрительных образований.

227.1.9. Шаг 9. Если после всех вышеперечисленных процедур не осталось опухолевых образований размерами больше 1 см, необходимо выполнить биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, если они визуально не изменены, либо забрюшинную лимфодиссекцию при наличии макроскопически определяемых опухолевых образований.

227.1.10. По размеру резидуальной опухоли хирургические вмешательства делятся на следующие категории:

Полная циторедукция - операции, в ходе которых не оставлено видимой (макроскопической) остаточной опухоли.

Оптимальная циторедукция - если остаточная опухоль 1 см или менее.

В остальных случаях объем вмешательства оценивается как субоптимальный, что свидетельствует о значительно худшем прогнозе.

227.2. Лечение больных ранними стадиями рака яичников.

Рак яичников IA и B стадий высокой и умеренной степени дифференцировки (G1 и G2), исключая светлоклеточный гистотип. После хирургического вмешательства, заключающегося в гистерэктомии с придатками, резекции большого сальника и тщательной ревизии брюшной полости для этой категории больных рекомендуется наблюдение.

Консервативная тактика, направленная на сохранение детородной функции (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия), в виде исключения возможна у молодых больных раком яичников IA стадии, желающих сохранить фертильность, при высокодифференцированных карциномах, когда реально тщательное диспансерное наблюдение. После рождения ребенка или окончания детородного возраста следует планировать удаление противоположных придатков и матки.

В остальных случаях (рак яичников IA, B стадий низкой степени дифференцировки, светлоклеточный рак независимо от стадии, рак яичников IC, II A, B, C стадий) необходимо дополнительное лечение. После хирургического вмешательства, включающего гистерэктомию с придатками, резекцию большого сальника, а при необходимости и комбинированных операций с целью максимальной циторедукции, обязательно проведение стандартных режимов комбинированной химиотерапии I линии (6 курсов), включающих производные платины.

227.2.1. Схемой выбора в настоящее время считается комбинация карбоплатина и паклитаксела:

паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия на фоне премедикации в 1-й день;

карбоплатин из расчета AUC 5 - 7,5 внутривенно (после введения паклитаксела) в течение 30 мин. в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

227.2.2. Возможно применение и других комбинаций химиопрепаратов.

227.2.2.1. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенная 3-часовая инфузия в 1-й день на фоне премедикации;

цисплатин 75 мг/кв.м внутривенная инфузия (после введения паклитаксела) со скоростью не менее 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

227.2.2.2. Доцетаксел 60 - 75 мг/кв.м внутривенно 1-часовая инфузия в 1-й день на фоне пре- и постмедикации;

карбоплатин AUC 5 - 6 внутривенно (после введения доцетаксела) в течение 30 мин. в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

227.2.3. В отсутствие таксанов возможно проведение комбинированной химиотерапии по следующим схемам:

227.2.3.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не менее 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

циклофосфамид 750 - 1000 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

227.2.3.2. Карбоплатин из расчета AUC 5 - 7 (или 300 - 360 мг/кв.м) внутривенно в течение 30 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

Оправданным для ранних стадий (I - IIA) рака яичников считается монотерапия (6 курсов) препаратами платины в больших дозах (например, карбоплатин AUC 5 - 7).

227.3. Лечение больных распространенными формами рака яичников.

Потенциально всем больным с III - IV стадией рака яичников должна быть выполнена циторедуктивная операция. Опытный хирург в состоянии произвести такую операцию в оптимальном объеме более чем в 50% случаев.

Больным раком яичников III - IV стадий после хирургического вмешательства, включающего экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника, а также хирургическую циторедукцию, проводится стандартная химиотерапия, включающая производные платины и таксаны (согласно пунктам 227.2.1 - 227.2.3).

При IV стадии заболевания наличие опухолевого плеврита не меняет тактику лечения. В тех случаях, когда выявляются большие нерезектабельные метастазы в печени, метастазы в паренхиме легких, массивное поражение средостения, значительных размеров метастазы в надключичных лимфоузлах, циторедуктивная операция в оптимальном объеме невозможна. В таких случаях нет необходимости в тяжелых комбинированных операциях в пределах брюшной полости и малого таза с целью резецировать все видимые опухолевые образования. При компьютерной томографии в пределах брюшной полости также могут быть выявлены признаки того, что выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объеме сомнительно. Это вовлечение в опухолевый процесс ворот печени, необходимость супраренальной лимфаденэктомии. Наличие несмещаемых опухолевых масс в малом тазу не является признаком неоперабельности.

В тех ситуациях, когда объем операции на первом этапе не был оптимальным, либо операция была ограничена биопсией, после трех курсов химиотерапии целесообразно решение вопроса о повторном хирургическом вмешательстве (интервальная операция) - в первую очередь в случае положительной динамики после химиотерапии.

В настоящее время проводятся многоцентровые рандомизированные исследования с целью оценить эффективность неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии в лечении больных, которым оптимальная циторедукция на первом этапе лечения технически невыполнима. Тем не менее, до получения результатов этих исследований лечение всех больных распространенным раком яичников следует начинать с хирургического вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство возможно.

227.4. Лечение рецидивного рака яичников.

Прогноз для больных, у которых возникает рецидив рака яичников после цисплатинсодержащей химиотерапии, неблагоприятен. Лечение носит сугубо паллиативный характер.

Химиотерапия по тем же схемам, что и исходная, оправдана в тех случаях, когда интервал между окончанием первичного лечения и рецидивом составил более 6 месяцев. Лечение тем эффективнее, чем больше этот интервал.

В тех случаях, когда прогрессирование опухолевого процесса началось уже в ходе первичного лечения или сразу после его окончания, показано изменение режима химиотерапии. Если на первом этапе не использовались таксаны, показано применение паклитаксела в режиме монотерапии (175 мг/кв.м внутривенно 3-часовая инфузия; интервал между курсами 3 недели).

В остальных случаях возможно применение:

227.4.1. Доцетаксел 75 - 80 мг/кв.м внутривенно 1-часовая инфузия на фоне пре- и постмедикации; интервал между курсами 3 недели.

227.4.2. Алтретамин 260 мг/кв.м/день внутрь, суточная доза делится на 4 раза и принимается после еды в течение 14 дней; интервалы между курсами 2 недели.

227.4.3. Винорельбин 25 - 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. 1 раз в неделю или 60 - 80 мг/кв.м внутрь 1 раз в неделю.

227.4.4. Ифосфамид 1,5 г/кв.м внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни;

месна 300 мг/кв.м внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида 1 - 5 дни.

227.4.5. Тамоксифен по 20 мг внутрь ежедневно.

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского