Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 8

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

опухоль локализуется на коже туловища, конечностях и имеет размер T < 2 см,

опухоль локализуется на коже щеки, лба, волосистой части головы и шее и имеет размер T < 1 см,

опухоль локализуется на коже века, носа, периорбитальной области, брови, коже верхней губы, подбородке, околочелюстной области, ушной раковине, предушной и позадиушной области, виске, гениталиях, кисти, стопе и имеет размер T < 0,6 см

В остальных случаях от края базалиомы отступают не менее 1,0 см.

В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой, а также всю воспаленную или гиперемированную кожу, окружающую опухоль.

При инфильтративных формах рака от клинически определяемого края опухоли отступают не менее 2,0 см. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (фасция, мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.

При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:

свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);

местными тканями;

комбинированная кожная пластика;

пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).

При метастазах в околоушной слюнной железе выполняется субтотальная паратотидэктомия с последующим ее облучением (электронотерапия в дозе 50 - 60 Гр).

181.2. Лучевое лечение.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода наиболее показана для лечения больных с базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи с размерами опухоли до 2 см. в диаметре. Применение лучевой терапии при локализации опухоли на коже гениталий, кисти, стопе, а также веррукозном плоскоклеточном раке любой локализации не целесообразно.

При диаметре опухоли < 2 см облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 0,5 - 1 см в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2,5 - 3 Гр). При диаметре опухоли > 2 см облучается опухоль и окружающие ее ткани на расстоянии 1,5 - 2 см в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) или 50 - 60 Гр (РОД 2,5 Гр).

Лучевое лечение применяется при T1 - T2 в виде короткофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5 - 4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60 - 65 Гр, при плоскоклеточном раке - 70 Гр).

Альтернативным методом лучевой терапии рака кожи I ст. является контактная лучевая терапия РОД 3 - 5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60 - 70 Гр.

При T3-T4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4 - 7 фракций при РОД 4 - 5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5 - 15 МэВ) определяется толщиной опухоли.

При T3-T4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40 - 50 Гр и 20 - 30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1 - 1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20 - 30 Гр.

181.3. Особенности анестезиологического пособия:

биопсия и удаление небольших новообразований T1 выполняется под местной инфилырационной анестезией (если не планируется пластическая операция);

в остальных случаях оперативные вмешательства выполняются под наркозом.

181.4. Лечение по стадиям

181.4.1.1 и II стадии (T1-3N0M0):

хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;

при выявлении опухоли в крае отсечения (по данным окончательного гистологического исследования) выполняется реиссечение (при локализации опухоли на туловище или конечностях, исключая кисть и стопу) или проводится послеоперационная лучевая терапия (при всех других локализациях);

лучевая терапия по радикальной программе;

при поверхностно-распространяющихся формах базалиомы, в том числе синхронных поражениях, раке кожи in situ с целью улучшения косметического исхода лечения допустимо использовать фотодинамическую терапию и методы локальной химиотерапии.

181.4.2. III стадия (любая T N1 M0):

хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция (при экстракапсулярном распространении метастазов в лимфатических узлах проводится послеоперационное облучение области пораженного лимфатического коллектора в СОД 50 - 60 Гр);

при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 50 - 60 Гр). Операция выполняется через 2 - 3 недели после завершения лучевой терапии.

181.4.3. III стадия (T4N0M0):

комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 60 - 70 ГР;

при местно-распространенной опухоли, которую невозможно радикально удалить на первом этапе, проводится предоперационная телегамма или электронотерапия на первичный очаг (РОД 2 Гр, СОД 50 - 60 Гр). Операция выполняется через 2 - 3 недели после завершения лучевой терапии;

при локализации местно-распространенной опухоли на конечности с целью создания оптимальных условий для выполнения органосохраняющей операции возможно применение регионарной внутриартериальной химиотерапии с цисплатином и фторурацилом, в том числе в модифицированных условиях;

при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении - ампутация конечности,

лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия), сочетанная лучевая терапия по радикальной программе (при отказе больного от операции) +/- удаление резидуальной опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики.

181.4.5. IV стадия (любая T любая NM1):

лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).

181.5. При лечении первично нерезектабельных местно-распространенных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение.

181.5.1. Цисплатин 25 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни;

метотрексат 15 мг/кв.м внутривенно струйно в 1, 8 и 15-й дни;

блеомицин 15 мг/кв.м внутривенно в течение 10 мин. в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;

курс повторяется каждые 3 - 4 недели.

181.5.2. Цисплатин 100 - 120 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

фторурацил 800 - 1000 мг/кв.м в сутки внутривенно или внутриартериально, 24-хчасовая инфузия с 1-го по 4-й день;

2 - 4 курса с интервалом 4 недели.

181.5.3. Лечение рецидивов рака кожи хирургическое и комбинированное.

182. Наблюдение, сроки и объем обследования

Диспансерное наблюдение за излеченными больными осуществляется в течение 5 лет:

в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;

в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 - 6 месяцев;

с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год.

Методы обследования:

локальный контроль - при каждом обследовании;

пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;

рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год (при плоскоклеточном раке кожи);

ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

Пациенты должны быть информированы о необходимости использовать средства индивидуальной защиты от ультрафиолетового излучения, а также обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.

183. Карцинома Меркеля

Карцинома Меркеля относится к редким нейроэндокринным агрессивным опухолям кожи, характеризующаяся высокой частотой рецидивирования (25 - 30%), метастазирования в регионарные лимфатические узлы (~=25%), легкие, печень и кости (~=30%). Опухоль чаще развивается у мужчин в возрасте старше 65 лет. Ведущим фактором риска является повышенная инсоляция. Наиболее часто карцинома Меркеля локализуется на конечностях, лице и шее. Пятилетняя выживаемость не превышает 50 - 60%. Общепринятой системы стадирования опухоли в настоящее время нет.

183.1. Диагностические мероприятия (согласно пункту 180).

Дополнительные методы исследования:

при N0 биопсия сторожевого лимфатического узла (выполняется в клиниках, имеющих опыт применения методики);

при N + - тонкоигольная аспирационная биопсия;

в сложных диагностических случаях для установления нозологической формы заболевания проводится иммуногистохимическое исследование;

при наличии регионарных метастазов выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости;

исследование ЛДГ в крови.

183.2. Общие принципы лечения.

Иссечение опухоли с подкожной клетчаткой и фасцией с отступлением от клинически определяемых краев новообразования по 2 см + лучевая терапия на область послеоперационного рубца и окружающие ткани (3 - 5 см) и регионарный лимфатический коллектор в СОД 45 - 50 Гр (РОД 2 Гр);

при опухолях < 2 см послеоперационная лучевая терапия не проводится;

при наличии регионарных метастазов: лимфодиссекция + послеоперационная лучевая терапия на область группы крупных отводящих лимфатических сосудов и регионарного лимфатический коллектор в СОД 45 - 50 Гр (РОД 2 Гр);

при наличии отдаленных метастазов лечение по индивидуальной программе (химиотерапия +/- хирургическое вмешательство +/- лучевая терапия);

при образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из вариантов пластики.

183.2.1. Химиотерапия:

этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 30 - 60 мин. в 1, 2, 3-й дни;

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день;

курс повторяется каждые 3 - 4 недели (до развития химиорезистентности).

183.3. Наблюдение, сроки и объем обследования.

Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 1 - 3 месяца;

в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 - 6 месяцев;

с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год.

Методы обследования:

локальный контроль - при каждом обследовании;

пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;

рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;

184. Дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma Protuberans)

Дерматофибросаркома относится к редким низкозлокачественным саркомам. Рост опухоли медленный. Среди больных преобладают лица среднего и пожилого возраста (к моменту постановки диагноза). Первые признаки заболевания появляются, как правило, в возрасте 25 - 35 лет. Рецидивы после удаления опухоли возникают спустя 3 - 4 года и позже. Частота рецидивов варьирует от 0 до 60%. Опухоль крайне редко метастазирует (1% - 5%).

Общепринятой системы стадирования опухоли в настоящее время нет.

184.1. Диагностические мероприятия (согласно пункту 180).

С целью уточнения морфологического диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование (CD34, фактор ХIIIа).

184.2. Общие принципы лечения.

иссечение опухоли с подкожной клетчаткой и фасцией с отступлением от клинически определяемых краев новообразования по 2 - 3 см;

при местно-распространенных опухолях или в случае невозможности адекватного отступления от ее краев проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);

при образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из вариантов пластики,

химиотерапия может применяться при нерезектабельных опухолях или неудалимых метастазах.

184.2.1. Лекарственная терапия.

Иматиниб 400 мг/день внутрь (до развития химиорезистентности).

184.3. Наблюдение, сроки и объем обследования.

Контрольные осмотры проводятся каждые 6 - 12 мес.

Методы обследования:

локальный контроль - при каждом обследовании;

рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;

Пациенты должны быть обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.

Глава 22 РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (C50)

За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком молочной железы (далее - РМЖ) увеличилось в 1,2 раза с 2693 в 1996 г. до 3373 в 2005 г. Среди новых случаев заболевания подавляющее большинство пришлось на женское население - 3342, и лишь 31 случай заболевания был выявлен у мужчин. Из вновь выявленных больных у 703 пациентов (20,9%) была установлена I стадия заболевания, у 1782 (52,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости населения республики раком молочной железы для всего населения составил 34,4 промилле, для женщин - 64,0 промилле, для мужчин - 0,7промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 23,4 промилле, 41,0 промилле, 0,5 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 1242 больных (1234 женщины и 8 мужчин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 12,7 промилле, 23,7 промилле - для женщин и 0,2 промилле - для мужчин, а стандартизованный -8,2 промилле, 14,1 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения равнялась 6,8%, у женщин - 6,8% и у мужчин - 3,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком молочной железы выглядело следующим образом: 0,37 - среди всего населения, 0,37 - у женщин, 0,26 - у мужчин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 28560 больных раком молочной железы (28402 женщины и 158 мужчин). Болезненность в целом по республике составила 291,4 промилле, 544,4 промилле - у женщин и 3,4 промилле - у мужчин.

185. Гистологическая классификация

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).

185.1. Неинвазивный рак (in situ):

внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

дольковый (лобулярный) рак in situ.

185.2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

протоковый;

дольковый;

слизистый (муцинозный);

медуллярный (мозговидный);

тубулярный;

апокриновый;

другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

185.3. Особые (анатомо-клинические) формы:

рак Педжета;

воспалительный рак.

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50 - 70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.

Что должно быть указано в патоморфологическом заключении при инвазивной карциноме (раке):

диаметр опухоли;

тип опухоли (ВОЗ классификация);

степень дифференцировки опухоли (Elston-Ellis метод);

количество и тип компонентов рака in situ;

инвазия лимфатических и кровеносных сосудов;

состояние краев отсечения (расстояние от края отсечения до края инвазии опухоли);

эстрогенорецепторный статус (с обязательным указанием процента позитивных клеток);

прогестеронорецепторный статус (с обязательным указанием процента позитивных клеток);

HER2/neu статус;

при биопсии сигнальных узлов: число лимфоузлов, присутствие / отсутствие метастазов, диаметр метастазов в миллиметрах;

при подмышечной лимфаденэктомии (диссекции): число лимфоузлов с метастазами по уровням, общее число лимфоузлов по уровням, диаметр метастазов в миллиметрах;

прорастание капсулы лимфоузла;

состояние наиболее удаленных лимфатических узлов.

186. TNM классификация

В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы:

Категория T - физикальное исследование и визуализация, например маммография.

Категория N - физикальное исследование и визуализация.

Категория M - физикальное исследование и визуализация.

186.1. Анатомические области.

Сосок (C50.0).

Центральная часть (C50.1).

Верхневнутренний квадрант (C50.2).

Нижневнутренний квадрант (C50.3).

Верхненаружный квадрант (C50.4).

Нижненаружный квадрант (C50.5).

Подмышечный хвост (C50.6).

Все отделы (несколько областей) (C50.8).

Неуточненная локализация (C50.9).

186.2. Регионарные лимфоузлы.

186.2.1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:

(i) - уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.

(ii) - уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы и межгрудные лимфоузлы (Роттера).

(iii) - уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы.

186.2.2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы (узлы расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы).

186.2.3. Парастернальные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.

186.2.4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы. Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как

отдаленные метастазы (M1), включая шейные или контралатеральные парастернальные лимфоузлы.

186.3. Под символами TNM подразумевают:

Т - первичная опухоль (таблица 49).

Таблица 49

--------+------------------------------------------------------
¦Tx     ¦недостаточно данных для оценки первичной опухоли          ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T0     ¦опухоль в молочной железе не определяется                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Tis    ¦прединвазивная карцинома (carcinoma in situ)              ¦
¦       ¦Tis (DCIS) - протоковая карцинома in situ                 ¦
¦       ¦Tis (LCIS) - дольковая карцинома in situ                  ¦
¦       ¦Tis (Paget) - болезнь Педжета (соска) без опухоли         ¦
¦       ¦Примечание: болезнь Педжета с наличием опухоли            ¦
¦       ¦классифицируется в соответствии с размером опухоли        ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1     ¦опухоль не более 2 см в наибольшем измерении              ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1mic  ¦микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении             ¦
¦       ¦Примечание: микроинвазией считают распространение раковых ¦
¦       ¦клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1  ¦
¦       ¦см.                                                       ¦
¦       ¦Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется   ¦
¦       ¦наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры    ¦
¦       ¦микроочагов).                                             ¦
¦       ¦Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать¦
¦       ¦дополнительно.                                            ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1a    ¦опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем     ¦
¦       ¦измерении                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1b    ¦опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем       ¦
¦       ¦измерении                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1c    ¦опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем         ¦
¦       ¦измерении                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2     ¦опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем         ¦
¦       ¦измерении                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3     ¦опухоль более 5 см в наибольшем измерении                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4     ¦опухоль любого размера с прямым распространением на       ¦
¦       ¦грудную стенку или кожу                                   ¦
¦       ¦Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные    ¦
¦       ¦мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу.     ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a    ¦распространение на грудную стенку, исключая               ¦
¦       ¦распространение на грудную мышцу                          ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b    ¦отек (включая "лимонную корочку") или изъязвление кожи    ¦
¦       ¦молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы     ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4c    ¦признаки, перечисленные в T4а и T4b вместе                ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4d    ¦воспалительная форма рака молочной железы                 ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------

Примечание: Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория T есть pTx при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (T4d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при T4b и T4d, могут оцениваться как T1, T2, или T3, не влияя при этом на классификацию.

186.4. N - регионарные лимфатические узлы (таблица 50).

Таблица 50

-------+-------------------------------------------------------
¦Nx    ¦недостаточно данных для оценки состояния регионарных       ¦
¦      ¦лимфатических узлов                                        ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N0    ¦нет признаков метастатического поражения регионарных       ¦
¦      ¦лимфатических узлов                                        ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N1    ¦метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на¦
¦      ¦стороне поражения                                          ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2    ¦метастаз в несмещаемом ипсилатеральном подмышечном         ¦
¦      ¦лимфатическом узле(ах) или в клинически явном              ¦
¦      ¦ипсилатеральном парастернальном лимфоузле(ах) при          ¦
¦      ¦отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных       ¦
¦      ¦лимфоузлах                                                 ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2a   ¦метастаз в подмышечном лимфатическом узле(ах), сцепленных  ¦
¦      ¦друг с другом или с другими структурами                    ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N2b   ¦метастаз только в клинически явном парастернальном         ¦
¦      ¦лимфоузле(ах) при отсутствии клинически явного метастаза в ¦
¦      ¦подмышечном лимфоузле                                      ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3    ¦метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом      ¦
¦      ¦узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них;  ¦
¦      ¦или в клинически явном ипсилатеральном парастернальном     ¦
¦      ¦лимфоузле (ах) при наличии клинически явных метастазов в   ¦
¦      ¦подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном     ¦
¦      ¦надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или    ¦
¦      ¦парастернальных лимфоузлов или без них                     ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3a   ¦метастаз в подключичном лимфоузле(ах)                      ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3b   ¦метастазы в парастернальных и подмышечных лимфоузлах       ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦N3c   ¦метастаз в надключичном лимфоузле(ах)                      ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦      ¦Примечание: "клинически явные" означает выявленные в       ¦
¦      ¦результате клинического исследования или применения средств¦
¦      ¦визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии)            ¦
¦------+------------------------------------------------------------

186.5. M - отдаленные метастазы (таблица 51).

Таблица 51

-------+-------------------------------------------------------
¦Мх    ¦данных для суждения о наличии отдаленных метастазов        ¦
¦      ¦недостаточно                                               ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦M0    ¦признаков отдаленных метастазов нет                        ¦
+------+-----------------------------------------------------------+
¦M1    ¦имеются отдаленные метастазы                               ¦
¦------+------------------------------------------------------------

186.6. pTNM - патогистологическая классификация.

186.6.1. рТ - первичная опухоль

Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.

Категории рТ соответствуют категориям Т.

Примечание: При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например 0,5 см), опухоль классифицируется как pT1а.

186.6.2. pN - регионарные лимфатические узлы (таблица 52).

Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node - сторожевой узел), например pN1 (sn).

Таблица 52

--------+------------------------------------------------------
¦pN1mi  ¦микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в          ¦
¦       ¦наибольшем измерении)                                     ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1    ¦метастазы в 1 - 3 ипсилатеральных подмышечных             ¦
¦       ¦лимфоузлах(е) и / или в ипсилатеральных парастернальных   ¦
¦       ¦узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в      ¦
¦       ¦результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически ¦
¦       ¦не явными                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1a   ¦метастазы в 1 - 3 подмышечных лимфоузлах(е), среди них по ¦
¦       ¦крайней мере один более 2 мм в наибольшем измерении       ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1b   ¦парастернальные лимфоузлы с микроскопическими метастазами,¦
¦       ¦выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, ¦
¦       ¦но клинически не явными                                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN1c   ¦метастазы в 1 - 3 подмышечных лимфоузлах и парастернальных¦
¦       ¦лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в ¦
¦       ¦результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически ¦
¦       ¦не явными                                                 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2    ¦метастазы в 4 - 9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах  ¦
¦       ¦или в клинически явных ипсилатеральных парастернальных    ¦
¦       ¦лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных        ¦
¦       ¦лимфоузлах                                                ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦Примечание: "Клинически не явные" означает не выявленные в        ¦
¦результате клинического исследования или применения средств       ¦
¦визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); клинически явные ¦
¦означает выявленные в результате клинического исследования или    ¦
¦применения средств визуализации (за исключением                   ¦
¦лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные                ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2a   ¦метастазы в 4 - 9 подмышечных лимфоузлах, среди них по    ¦
¦       ¦крайней мере один размером более 2 мм                     ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN2b   ¦метастаз в клинически явном парастернальном лимфоузле(ах) ¦
¦       ¦при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах        ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3    ¦метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных      ¦
¦       ¦лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах;¦
¦       ¦или в клинически явных ипсилатеральных парастернальных    ¦
¦       ¦лимфоузлах при наличии одного или более пораженных        ¦
¦       ¦подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных     ¦
¦       ¦лимфоузлах с клинически не явными микроскопическими       ¦
¦       ¦метастазами во парастернальных лимфоузлах; или в          ¦
¦       ¦ипсилатеральных надключичных лимфоузлах                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3a   ¦метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по       ¦
¦       ¦крайней мере один из них больше 2 мм) или метастазы в     ¦
¦       ¦подключичных лимфоузлах                                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3b   ¦метастаз в клинически явном парастернальном лимфоузле (ах)¦
¦       ¦при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или  ¦
¦       ¦метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во       ¦
¦       ¦парастернальных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, ¦
¦       ¦выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но        ¦
¦       ¦клинически не явным                                       ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦pN3c   ¦метастаз в надключичном лимфоузле(ах)                     ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------

186.6.3. pM - отдаленные метастазы.

Категории pM соответствуют категориям М.

186.7. G - гистопатологическая классификация.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

186.8. Группировка по стадиям (таблица 53).

Таблица 53

----------------+----------------+-----------------+-----------
¦Стадия 0       ¦TiS             ¦N0               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия I       ¦T1 <1>          ¦N0               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIА     ¦T0              ¦N1               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T1 <1>          ¦N1               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T2              ¦N0               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIВ     ¦T2              ¦N1               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T3              ¦N0               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIА    ¦T0              ¦N2               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T1 <1>          ¦N2               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T2              ¦N2               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦               ¦T3              ¦N1, N2           ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIВ    ¦T4              ¦N0, N1, N2       ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IIIС    ¦любая T         ¦N3               ¦M0             ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Стадия IV      ¦любая T         ¦любая N          ¦M1             ¦
¦---------------+----------------+-----------------+----------------

Примечание. T1 <1> включает T1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).

186.9. Резюме (таблицы 54 - 55).

Таблица 54

--------------+------------------------------------------------
¦Tis          ¦in situ                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1           ¦<= 2 см                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1mic        ¦<= 0,1 см                                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1a          ¦> 0,1 до 0,5 см                                     ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1b          ¦> 0,5 до 1 см                                       ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1c          ¦> 1 до 2 см                                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2           ¦> 2 до 5 см                                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3           ¦> 5 см                                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4           ¦грудная стенка / кожа                               ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4а          ¦грудная стенка                                      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4b          ¦отек кожи / изъязвление, сателлитные узелки на коже ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4с          ¦признаки, характерные для T4а и T4b                 ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4d          ¦воспалительная карцинома                            ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

Таблица 55

-------+--------------------+--------+-------------------------
¦N1    ¦Подвижные           ¦pN1mi   ¦Микрометастазы, > 0,2 мм <= 2¦
¦      ¦подмышечные         ¦        ¦мм                           ¦
¦      ¦                    +--------+-----------------------------+
¦      ¦                    ¦pN11a   ¦1 - 3 подмышечных узла       ¦
¦      ¦                    +--------+-----------------------------+
¦      ¦                    ¦pN1b    ¦парастернальные узлы с       ¦
¦      ¦                    ¦        ¦микрометастазом, выявленном  ¦
¦      ¦                    ¦        ¦при биопсии сторожевого узла,¦
¦      ¦                    ¦        ¦но клинически неопределяемом ¦
¦      ¦                    +--------+-----------------------------+
¦      ¦                    ¦pN1c    ¦1 - 3 подмышечных узла и     ¦
¦      ¦                    ¦        ¦парастернальные узлы с       ¦
¦      ¦                    ¦        ¦микрометастазом, выявляемом  ¦
¦      ¦                    ¦        ¦при биопсии сторожевого узла,¦
¦      ¦                    ¦        ¦но клинически неопределяемом ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N2a   ¦Неподвижные         ¦pN2a    ¦4 - 9 подмышечных узлов      ¦
¦      ¦подмышечные         ¦        ¦                             ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N2b   ¦Парастернальные     ¦pN2b    ¦парастернальные узлы,        ¦
¦      ¦клинически          ¦        ¦клинически определяемые без  ¦
¦      ¦определяемые        ¦        ¦подмышечных узлов            ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3a   ¦Подключичные        ¦pN3a    ¦>= 10 подмышечных узлов или  ¦
¦      ¦                    ¦        ¦подключичный узел (узлы)     ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3b   ¦Парастернальные и   ¦pN3b    ¦парастернальные узлы,        ¦
¦      ¦подмышечные         ¦        ¦клинически определяемые с    ¦
¦      ¦                    ¦        ¦подмышечным узлом (узлами)   ¦
¦      ¦                    ¦        ¦или > 3 подмышечных узлов и  ¦
¦      ¦                    ¦        ¦парастернальных узлов с      ¦
¦      ¦                    ¦        ¦микрометастазами, которые    ¦
¦      ¦                    ¦        ¦выявляются при биопсии       ¦
¦      ¦                    ¦        ¦сентинельного (сторожевого   ¦
¦      ¦                    ¦        ¦узла), но клинически         ¦
¦      ¦                    ¦        ¦неопределяемых               ¦
+------+--------------------+--------+-----------------------------+
¦N3c   ¦Надключичные        ¦pN3c    ¦Надключичные                 ¦
¦------+--------------------+--------+------------------------------

187. Диагностические мероприятия

187.1. Клиническая диагностика включает:

Анамнез. Учитывая возможность наследственного РМЖ обязательным является выяснение случаев заболевания у ближайших родственниц.

Осмотр молочных желез. При осмотре определяют:

симметричность расположения и форму молочных желез;

уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

наличие отека руки на стороне поражения.

Пальпацию молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях.

Пальпацию подмышечных и шейно-надключичных лимфатических узлов, как правило, производят в вертикальном положении.

187.2. Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих

методов выявления РМЖ, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется.

Всем больным старше 40 лет с установленным диагнозом "рак молочной железы" либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является выполнение двусторонней маммографии.

187.3. Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:

пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

рентгенологическое исследование легких;

остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией);

ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов;

ЭКГ.

Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот. При непальпируемых опухолях выполняется трепан-биопсия под контролем УЗИ либо маммографа.

187.4. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, Са общий);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

187.5. Морфологическая диагностика.

Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).

При необходимости - трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием.

После операции - определение рецепторов эстрогена (RE), прогестерона (RP), эпидермального фактора роста HER2/neu.

Сведения о распространенности опухолевого процесса и его микроскопических признаках способствуют определению стадии заболевания, помогают оценить риск возможного рецидива опухоли и дают информацию, которая позволяет прогнозировать лечебный эффект. Для получения точного патогистологического заключения необходим контакт между клиницистом и патоморфологом по следующим вопросам: сведения о ранее выполняемых биопсиях молочной железы, ранее проводимом облучении грудной клетки; наличие либо отсутствие беременности; характеристика пораженной области, подвергшейся биопсии (например: опухоль определяется пальпаторно, выявлена при маммографии, имеются микрокальцинаты); сведения о клиническом состоянии лимфатических узлов; наличие воспалительных изменений или других патологических состояний кожи; проводилось ли ранее какое-либо лечение (например, химиотерапия).

188. Общие принципы лечения

Рак молочной железы - гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов.

Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической, эндокринной, биотерапии.

Важной составляющей комплексного лечения является операция.

Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.

Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных квадрантах молочной железы рассекают кожу двумя полуовальными разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки при близком расположении опухоли к сосково-ареолярному комплексу. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально - у наружного края широчайшей мышцы спины. При медиальной локализации опухоли возможно ее удаление вместе с окружающими тканями и лимфаденэктомия из отдельных разрезов. Выполнение органосохраняющей операции предполагает рассечение ткани железы на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 1,0 см.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии.

В случае, если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии (наследственный рак?) выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

188.1. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

желание больной сохранить молочную железу;

наличие узловой формы рака, размером до 3,0 - 4,0 см;

отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес (по данным анамнеза);

отсутствие отдаленных метастазов;

допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I - III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.

Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

188.2. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (St Gallen, 2005) (таблицы 56 - 58).

Таблица 56

Определение категорий риска для пациентов с операбельным раком молочной железы

---------------------------------------------------------------
¦                         Категория риска                          ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Низкий риск      ¦непораженные лимфоузлы и наличие всех из        ¦
¦                 ¦нижеперечисленных критериев:                    ¦
¦                 ¦рТ <= 2 см                                      ¦
¦                 ¦Grade 1,                                        ¦
¦                 ¦отсутствие перитуморальной инвазии сосудов, нет ¦
¦                 ¦гиперэкспрессии / амплификации HER2/neu,        ¦
¦                 ¦возраст >= 35 лет                               ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Промежуточный    ¦непораженные лимфоузлы и по крайней мере один   ¦
¦риск             ¦из следующих признаков:                         ¦
¦                 ¦рТ > 2 см,                                      ¦
¦                 ¦Grade 2 - 3,                                    ¦
¦                 ¦присутствие перитуморальной инвазии сосудов,    ¦
¦                 ¦имеется гиперэкспрессия или амплификации        ¦
¦                 ¦HER2/neu,                                       ¦
¦                 ¦возраст < 35 лет;                               ¦
¦                 ¦пораженные лимфоузлы (1 - 3) и нет              ¦
¦                 ¦гиперэкспрессии или амплификации HER2/neu       ¦
+-----------------+------------------------------------------------+
¦Высокий риск     ¦пораженные лимфоузлы (1 - 3 л/узла) и имеется   ¦
¦                 ¦гиперэкспрессия / амплификация HER2/neu,        ¦
¦                 ¦пораженные лимфоузлы (4 и более л/узла)         ¦
¦-----------------+-------------------------------------------------

Таблица 57

Общие критерии для выбора адъювантной терапии

--------------+-------------------+-----------------+----------
¦Категории    ¦Гормоно-           ¦Относительно     ¦Гормононе-    ¦
¦риска        ¦чувствительные     ¦гормоно-         ¦чувствительные¦
¦             ¦опухоли (>= 10%    ¦чувствительные   ¦опухоли       ¦
¦             ¦эстроген и / или   ¦опухоли (неясная ¦              ¦
¦             ¦прогестерон-       ¦гормональная     ¦              ¦
¦             ¦позитивных клеток) ¦зависимость: 1 - ¦              ¦
¦             ¦                   ¦10%              ¦              ¦
¦             ¦                   ¦эстроген и / или ¦              ¦
¦             ¦                   ¦прогестерон-     ¦              ¦
¦             ¦                   ¦позитивных       ¦              ¦
¦             ¦                   ¦клеток)          ¦              ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Низкий риск  ¦Гормонотерапия     ¦ГТ               ¦Гормонотерапия¦
¦             ¦(далее - ГТ) или   ¦или наблюдение   ¦и химиотерапия¦
¦             ¦наблюдение (при    ¦(при наличии     ¦не показаны   ¦
¦             ¦наличии медицинских¦медицинских      ¦              ¦
¦             ¦противопоказаний к ¦противопоказаний ¦              ¦
¦             ¦гормонотерапии)    ¦к гормонотерапии)¦              ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Промежуточный¦ГТ, или            ¦ХТ -> ГТ         ¦XT            ¦
¦риск         ¦химиотерапия (далее¦                 ¦              ¦
¦             ¦- ХТ) -> ГТ        ¦                 ¦              ¦
+-------------+-------------------+-----------------+--------------+
¦Высокий риск ¦ХТ -> ГТ           ¦ХТ -> ГТ         ¦XT            ¦
¦-------------+-------------------+-----------------+---------------

Таблица 58

Адъювантная системная терапии для больных операбельным раком молочной железы

--------------+-----------------------------------------------------------------
¦Группы риска ¦Лечение в соответствии с гормональной чувствительностью опухоли      ¦
¦             +-------------------------+------------------------+------------------+
¦             ¦Гормоночувствительные    ¦Относительно гормоно-   ¦Гормононечувст-   ¦
¦             ¦опухоли                  ¦чувствительные опухоли  ¦вительные опухоли ¦
¦             ¦                         ¦(неясная гормональная   ¦                  ¦
¦             ¦                         ¦зависимость)            ¦                  ¦
¦             +--------------+----------+-------------+----------+--------+---------+
¦             ¦Премено-      ¦Постмено- ¦Премено-     ¦Постмено- ¦Премено-¦Постмено-¦
¦             ¦пауза         ¦пауза     ¦пауза        ¦пауза     ¦пауза   ¦пауза    ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+--------+---------+
¦Низкий       ¦тамоксифен    ¦тамоксифен¦тамоксифен   ¦тамоксифен¦        Наблюдение¦
¦             ¦или           ¦или       ¦или          ¦или       ¦                  ¦
¦             ¦выключение    ¦ингибиторы¦выключение   ¦ингибиторы¦                  ¦
¦             ¦функции       ¦ароматазы ¦функции      ¦ароматазы ¦                  ¦
¦             ¦яичников      ¦или       ¦яичников     ¦или       ¦                  ¦
¦             ¦или           ¦наблюдение¦или          ¦наблюдение¦                  ¦
¦             ¦наблюдение    ¦          ¦наблюдение   ¦          ¦                  ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+------------------+
¦Промежуточный¦выключение    ¦тамоксифен¦XT ->        ¦XT ->     ¦          XT      ¦
¦             ¦функции       ¦или       ¦тамоксифен   ¦тамоксифен¦                  ¦
¦             ¦яичников ->   ¦ингибиторы¦+/-          ¦или       ¦                  ¦
¦             ¦тамоксифен    ¦ароматазы ¦выключение   ¦XT ->     ¦                  ¦
¦             ¦или           ¦или       ¦функции      ¦ингибиторы¦                  ¦
¦             ¦XT ->         ¦XT ->     ¦яичников,    ¦ароматазы ¦                  ¦
¦             ¦тамоксифен    ¦тамоксифен¦или          ¦          ¦                  ¦
¦             ¦(с выключением¦или       ¦XT ->        ¦          ¦                  ¦
¦             ¦функции       ¦XT ->     ¦ингибиторы   ¦          ¦                  ¦
¦             ¦яичников при  ¦ингибиторы¦ароматазы +/-¦          ¦                  ¦
¦             ¦сохраненном   ¦ароматазы ¦выключение   ¦          ¦                  ¦
¦             ¦менструальном ¦          ¦функции      ¦          ¦                  ¦
¦             ¦цикле)        ¦          ¦яичников     ¦          ¦                  ¦
+-------------+--------------+----------+-------------+----------+------------------+
¦Высокий      ¦XT ->         ¦ХТ ->     ¦ХТ ->        ¦ХТ ->     ¦          XT      ¦
¦             ¦тамоксифен    ¦тамоксифен¦тамоксифен   ¦тамоксифен¦                  ¦
¦             ¦(с выключением¦или       ¦+            ¦или       ¦                  ¦
¦             ¦функции       ¦ХТ ->     ¦выключение   ¦ХТ ->     ¦                  ¦
¦             ¦яичников при  ¦ингибиторы¦функции      ¦ингибиторы¦                  ¦
¦             ¦сохраненном   ¦ароматазы ¦яичников     ¦ароматазы ¦                  ¦
¦             ¦менструальном ¦          ¦или          ¦          ¦                  ¦
¦             ¦цикле)        ¦          ¦ХТ ->        ¦          ¦                  ¦
¦             ¦или           ¦          ¦ингибиторы   ¦          ¦                  ¦
¦             ¦ХТ ->         ¦          ¦ароматазы +  ¦          ¦                  ¦
¦             ¦ингибиторы    ¦          ¦выключение   ¦          ¦                  ¦
¦             ¦ароматазы (с  ¦          ¦функции      ¦          ¦                  ¦
¦             ¦выключением   ¦          ¦яичников     ¦          ¦                  ¦
¦             ¦функции       ¦          ¦             ¦          ¦                  ¦
¦             ¦яичников при  ¦          ¦             ¦          ¦                  ¦
¦             ¦сохраненном   ¦          ¦             ¦          ¦                  ¦
¦             ¦менструальном ¦          ¦             ¦          ¦                  ¦
¦             ¦цикле)        ¦          ¦             ¦          ¦                  ¦
¦-------------+--------------+----------+-------------+----------+-------------------

Примечание. Ингибиторы ароматазы (согласно таблице 56) назначаются при противопоказаниях к применению тамоксифена.

188.3. Адъювантная гормонотерапия.

Показания к проведению гормонотерапии определяются в зависимости от гормонорецепторного статуса опухоли (таблицы 56 - 58). Адъювантная гормонотерапия проводится в течение 5-ти лет: первые 2 - 3 года тамоксифеном (20 мг внутрь ежедневно), последующие 2 - 3 года ингибиторами или инактиватором ароматазы (по 1 табл. внутрь ежедневно). Если у больной имеются противопоказания к назначению тамоксифена, то адъювантная гормонотерапии проводится ингибиторами ароматазы.

Если адъювантная химиотерапия не проводится, то адъювантную гормонотерапию начинают после завершения лучевой терапии. Если проводится адъювантная химиотерапия, то адъювантная гормонотерапия тамоксифеном проводится после окончания адъювантной химиотерапии.

189. Лечение по стадиям

189.1. 0 стадия

189.1.1. Внутрипротоковая карцинома in situ.

Возможны следующие варианты хирургического лечения:

резекция молочной железы без лимфодиссекции;

радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией;

мастэктомия.

При солитарной опухоли размером менее 0,5 см, низкой степени злокачественности после радикальной резекции молочной железы без лимфодиссекции либо с лимфодиссекцией обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с обязательным дополнительным локальным облучением ложа опухоли, РОД 2 Гр, СОД 16 Гр.

После выполнения мастэктомии с лимфодиссекцией послеоперационная лучевая терапия не проводится.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

189.1.2. Дольковая кацинома in situ:

Варианты хирургического лечения аналогичны таковым при внутрипротоковой карциноме in situ.

При любом варианте хирургического лечения послеоперационная лучевая терапия не проводится.

189.2. I стадия

Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I - II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I - II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция.

После органосохраняющей операции проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, в РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли, в РОД 2 Гр, СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия, электронный пучок).

После мастэктомии лучевая терапия не проводится.

Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если показана адъювантная химиотерапия, то проводится 6 курсов CMF.

189.3. IIА стадия (T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0).

II В стадия (T2N1M0; T3N0M0) или IIIА стадия (T3N1M0)

Возможны следующие варианты хирургического лечения: органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I - II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I - II уровней. Удаление лимфатических узлов 3 уровня при лимфодиссекции производится при признаках распространенности опухолевого процесса по данным, полученным при удалении лимфатических узлов I - II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция.

После органосохраняющей операции:

при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, РОД-2 Гр СОД-50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД-16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок); Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии.

У больных с наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах (N+) в послеоперационном периоде кроме всей молочной железы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок) облучаются надключичная и парастернальная зоны в режиме классического фракционирования дозы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии.

Возможно проведение неоадъювантной полихимиотерапии по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. перед выполнением органосохраняющей операции с целью уменьшения размеров опухоли.

Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения

гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х ее курсов. При отсутствии эффекта дальнейшее проведение ПХТ не целесообразно. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3 - 4 курса предоперационной полихимиотерапии.

В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия по вышеуказанным схемам.

Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то проводится 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме AC, CAF (4 курса).

После радикальной мастэктомии:

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при негативном крае резекции лучевая терапия не проводится;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при позитивном крае резекции проводится лучевая терапия на грудную стенку;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли > 5 см; либо при поражении подмышечных лимфоузлов (N+, T0-3); либо при положительном крае резекции, после адъювантной ПХТ (таблицы 56 - 58) проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.

189.4. IIIА стадия (T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)

IIIВ стадия (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)

189.4.1. Традиционно операцией выбора у больных местно-распространенным РМЖ является мастэктомия.

После радикальной мастэктомии проводится адъювантная ПХТ (таблицы 56 - 58). Затем проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.

189.4.2. В случаях, когда ввиду местного распространения опухолевого процесса выполнить радикальную мастэктомию, либо органосохраняющую операцию не представляется возможным, проводится неоадъювантная полихимиотерапия по схемам FAC, FEC, АС, ЕС, ТАС, CMF и т.д. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х курсов. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3 - 4 курса предоперационной полихимиотерапии.

189.4.2.1. В случае регрессии опухоли после проведения неоадъювантной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны; впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;

радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на всю молочную железу, грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;

лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56 - 58.

189.4.2.2. Если нет ответа на проведение 1-й линии НПХТ, то возможно проведение 2-й линии и (или) предоперационной лучевой терапии.

В зависимости от ответа на лечение возможны следующие варианты дальнейшей терапии:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны (с учетом доз предоперационной лучевой терапии); впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56 - 58;

лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56 - 58.

189.4.3. Возможные варианты лучевой терапии:

Схема 1: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная,надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр классического режима фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр, СОД 10 Гр. Таким образом, СОД за весь курс на опухоль молочной железы и пораженные лимфатические узлы изоэквивалентна дозе 54 Гр, а на зоны субклинического распространения - 30 Гр в режиме классического фракционирования. Хирургическое лечение проводится не позднее 3 дней после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы: РОД 2 Гр, СОД 20 Гр на надключичную, парастернальную зоны, грудную стенку.

Схема 2: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная, надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 2 Гр СОД 50 Гр. Хирургическое лечение проводится через 2 - 3 недели после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ не проводится.

Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56 - 58. Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме AC, CAF (4 курса). При поражении более 4 метастатических л/у проводится 4 курса ПХТ по схеме AC, CAF и 3 курса ПХТ по схеме CMF.

189.5. IIIС (Т любая N3M0).

Лечение начинают с проведения 3 - 4 курсов полихимиотерапии с доксорубицином или эпирубицином или таксанами.

189.5.1. При положительном лечебном эффекте от проведенной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:

мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное, подмышечное, парастернальное поле; возможно выполнение реконструктивно-восстановительной операции; в последующем проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56 - 58;

лучевая терапия по радикальной программе по следующим возможным схемам:

схема 1) молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2 - 3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20 - 30 Гр;

схема 2) непрерывным курсом облучаются молочная железа и зонами регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр.

После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56 - 58.

Если проводилось 3 - 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается еще 4 курса адъювантной полихимиотерапии.

189.5.2. При отсутствии эффекта от проведенной на первом этапе лечения полихимиотерапии возможна смена схемы ПХТ (вторая линия полихимиотерапии) и / или проведение предоперационной лучевой терапии.

189.5.3. При положительном лечебном эффекте от второй линии ПХТ и / или предоперационной лучевой терапии возможны следующие варианты лечения:

189.5.3.1. Мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное поле, парастернальное поле. Возможно выполнение реконструктивно-восстановительной операции. Проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56 - 58.

189.5.3.2. Лучевая терапия по радикальной программе по следующим возможным схемам:

189.5.3.2.1. Схема 1. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2 - 3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20 - 30 Гр.

189.5.3.2.2. Схема 2. Непрерывным курсом облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр.

После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56 - 58.

189.5.4. При отсутствии эффекта от второй линии НПХТ и / или предоперационной лучевой терапии проводится лечение по индивидуальным схемам.

189.5.5. Техника проведения лучевой терапии.

Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования осуществляется тормозным излучением ускорителя или на гамма-терапевтических аппаратах, а парастернальной зоны - путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Co или только фотонным пучком приводит к развитию постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком. При отсутствии ускорителей в онкодиспансерах дополнительное облучение опухоли не проводится.

Облучение больной проводится в положении на спине, рука (на стороне поражения) отводится в сторону под углом 90 град. с использованием фиксирующего устройства. Для устранения влияния кривизны грудной клетки на дозное распределение выбирается положение больной под углом над горизонтальной плоскостью. В случаях, когда молочная железа не сохраняет свою форму в положении лечения, используются фиксирующие устройства.

189.5.5.1. Надключичное поле.

Облучение надключичных лимфатических узлов проводится с переднего поля наклоном пучка на 10 - 15 град. латерально, чтобы избежать переоблучения спинного мозга, пищевода и трахеи.

Верхний край поля - на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.

Медиальная граница - на 1 см от середины грудины в противоположном направлении от стороны поражения.

Свинцовым блоком защищаются гортань, пищевод, трахея.

Латеральная граница - медиальный край головки плеча.

Нижняя граница - на уровне грудино-ключичного сочленения, соприкасается с верхней границей тангенциального поля.

Точка расчета лежит на глубине 3 см.

189.5.5.2. Парастернальное поле.

Медиальный край: средняя линия грудины.

Латеральный край: на 4 - 5 см латеральнее средней линии.

Верхний край: нижний край надключичного поля.

Нижний край: нижний край 5-го ребра в месте прикрепления его к грудине.

Глубина расположения точки расчета определяется по компьютерно-томографическому скану в центре поля.

189.5.5.3. Тангенциальные поля.

Верхняя граница: уровень грудинно-ключичного сочленения.

Медиальная граница: латеральная граница парастернального поля.

Нижняя граница: на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.

Латеральная граница: на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы или вдоль среднеподмышечной линии.

В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

Верхняя - уровень грудинно-ключичного сочленения.

Медиальная - латеральная граница парастернального поля.

Нижняя - на уровне субмаммарной складки противоположной железы.

Латеральная - средняя подмышечная линия.

При облучении молочной железы и грудной стенки тангенциальными полями в зону облучения попадают подмышечные лимфоузлы.

Облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучение оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100% изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.

При нетипичной локализации послеоперационного рубца и расположении части его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение этой части рубца с захватом тканей не менее, чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

189.5.5.4. Лопаточно-подмышечное поле.

В случае необходимости дополнительного облучения зоны расположения подмышечных лимфоузлов используется лопаточно-подмышечное поле.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Верхняя граница - верхний край ключицы.

Боковая граница - латеральный край головки плеча.

Нижняя граница - тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Все поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью компьютерного томографа, рентгеносимулятора.

При проведении центрации необходимо исключить попадание легочной ткани в зону облучения.

189.5.6. Для адъювантной ПХТ используются следующие схемы:

189.5.6.1. CMF (таблица 59).

Таблица 59

14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

-------+--------------+--------------+--------------+----------
¦Схема ¦   Препарат   ¦Разовая доза, ¦Путь введения ¦ Дни введения ¦
¦      ¦              ¦   мг/кв.м    ¦              ¦              ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦С     ¦Циклофосфамид ¦100           ¦внутрь        ¦ежедневно с 1-¦
¦      ¦              ¦              ¦              ¦го по 14-й    ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦М     ¦Метотрексат   ¦40            ¦внутривенно   ¦1,-8-й        ¦
¦      ¦              ¦              ¦струйно       ¦              ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦F     ¦Фторурацил    ¦600           ¦внутривенно   ¦1,            ¦
¦      ¦              ¦              ¦струино       ¦-8-й          ¦
+------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29     ¦
¦день, т.е. интервал между курсами 2 недели) 6 курсов              ¦
¦-------------------------------------------------------------------

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/кв.м, фторурацила - 400 мг/кв.м.

Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

Больным РМЖ с неблагопритным прогнозом рекомендуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производными (доксорубицин, эпирубицин), 4 курса.

При метастатическом поражении 4-х и более регионарных лимфатических узлов проводятся 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

189.5.6.2. CAF:

циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

189.5.6.3. ЕС:

эпирубицин 60 - 90 мг/кв.м внутривенно в течение 20 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

189.5.6.4. АС:

доксорубицин 60 мг/м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

189.6. IV стадия.

В этой стадии процесса РМЖ неизлечим. В ряде случаев в результате лечения можно получить длительную многолетнюю выживаемость и сохранить качество жизни пациенток.

При IV стадии рака молочной железы больные получают системную терапию. Лучевая терапия может быть использована с симптоматической целью.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.

Если хирургическое лечение не планируется, то на первом этапе выполняют трепан-биопсию опухоли, либо биопсию метастатического лимфатического узла. Определяют гормонорецепторный, HER2/neu статус опухоли. В соответствии с результатом исследования проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию, либо лечение трастузумабом. По показаниям проводится лучевая терапия.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли, и наличии метастазов в костях и (или) в мягких тканях (при условии отсутствия метастазов в висцеральных органах) у больных в менопаузе проводится первая линия эндокринотерапии - тамоксифен по 20 мг внутрь длительно до прогрессирования. При появлении признаков прогрессирования заболевания на фоне приема тамоксифена, последний отменяется, назначается 2-я линия эндокринотерапии - ингибиторы и (или) инактиваторы ароматазы. 3-я линия гормонотерапии - прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия.

У больных в пременопаузе с вышеуказанной локализацией метастазов и с положительным гормонорецепторным статусом опухоли производится кастрация: хирургическая, либо лучевая, либо фармакологическая (гозерелин). Затем проводится антиэстрогенотерапия тамоксифеном, после окончания ремиссии от которой назначаются ингибиторы или инактиваторы ароматазы. 3-я линия гормонотерапии - прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия.

Archive documents Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского