Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 7

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

Все вышеизложенное диктует необходимость концентрации больных неорганными опухолями забрюшинного пространства в одном крупном научно-практическом центре. Поэтому больные с неорганными забрюшинными опухолями (злокачественная, доброкачественная, первичная, рецидивная, метастатическая) или с подозрением на ее наличие должны направляться в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова.

162.1. Гистологическая классификация.

Неорганные опухоли забрюшинного пространства являются частным случаем опухолей мягких тканей. Исходя из особенностей гистогенеза новообразований забрюшинного пространства, выделяют следующие группы опухолей и опухолеподобных заболеваний:

162.1.1. Опухоли мезодермального происхождения:

опухоли из жировой ткани (липома, липосаркома);

опухоли из соединительной ткани (фиброма, гистиоцитома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и др.);

опухоли из элементов сосудистой стенки (ангиома, ангиосаркома);

опухоли из мышечной ткани (гладкомышечные: лейомиома, лейомиосаркома; поперечно-полосатомышечные: рабдомиома, рабдомиосаркома);

опухоли из первичной мезенхимы (мезенхимома, злокачественная мезенхимома);

смешанные варианты, состоящие из клеточных элементов различных тканей;

редкие опухоли (экстраоссальная остеосаркома, хондросаркома, синовиальная саркома).

162.1.2. Опухоли нейрогенного происхождения:

из периферических нервов (шваннома, злокачественная шваннома);

из симпатических ганглиев (ганглионеврома, нейробластома, симпатикобл астома);

из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации (нехромаффинная параганглиома, вненадпочечниковая феохромоцитома, злокачественные и доброкачественные).

162.1.3. Опухоли из эмбриональных остатков закладки урогенитального тракта:

хорионкарцинома, мезонефрома, внегонадная семинома.

162.1.4. Опухоли из эмбриональных остатков одного, двух или всех трех зародышевых листков:

тератомы, мезотелиомы, кисты: дермоидные, энтерогенные и т.д.

162.2. Лимфомы забрюшинного пространства и метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов к собственно опухолям забрюшинного пространства не относят.

163. TNM классификация

Отдельной классификации для неорганных опухолей забрюшинного пространства нет. Большая часть злокачественных опухолей классифицируются в соответствии с TN M для сарком мягких тканей. Забрюшинные новообразования относятся к глубокорасположенным опухолям, фактически всегда имеют диаметр более 5 см.

163.1. T - первичная опухоль.

T1b - глубокая опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T2b - глубокая опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

163.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - есть признаки поражения матастазами лимфатических узлов.

163.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

163.4. Группировка по стадиям (таблица 41).

Таблица 41

-------------+---------+--------+----------+-------------------
¦Стадия IA   ¦T1b      ¦N0      ¦M0        ¦Низкая степень         ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IB   ¦T2b      ¦N0      ¦M0        ¦Низкая степень         ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IIА  ¦T1b      ¦N0      ¦M0        ¦Высокая степень        ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия III  ¦T2b      ¦N0      ¦M0        ¦Высокая степень        ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦Стадия IV   ¦Любая T  ¦N1      ¦M0        ¦Любая степень          ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
+------------+---------+--------+----------+-----------------------+
¦            ¦Любая T  ¦N       ¦M1        ¦Любая степень          ¦
¦            ¦         ¦        ¦          ¦злокачественности      ¦
¦------------+---------+--------+----------+------------------------

164. Диагностические мероприятия

164.1. Методы первичной диагностики:

тщательный сбор анамнеза;

физикальное обследование;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с выполнением трепанобиопсии опухоли (при невозможности выполнения трепанобиопсии выполняют лапароскопическую инцизионную биопсию);

цитологическое и гистологическое исследование тканей, полученных в результате биопсии;

магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с болюсным усилением (при отсутствии возможности болюсного усиления выполняют ангиографию).

164.2. Методы уточняющей диагностики (выполняются по показаниям):

эндоскопические методы;

рентгеноконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта, почек, мочеточников, мочевого пузыря;

рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

164.3. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, щелочная фосфатаза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

164.4. Дополнительные методы обследования:

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

165. Общие принципы лечения

Лечение проводится исключительно после гистологической верификации опухоли и установления степени ее дифференцировки. Ведущим компонентом лечения больных высокодифференцированными (низкозлокачественными) неорганными опухолями забрюшинного пространства является хирургический метод. При низкодифференцированных (высокозлокачественных) опухолях лечение комбинированное и комплексное с включением общей электромагнитной высокочастотной гипертермии с полихимиотерапией как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах. При первично-нерезектабельных низкодифференцированных новообразованиях в систему лечения включают предоперационную лучевую терапию в СОД 40 - 46 Гр в режиме классического фракционирования. После условно радикальных и паллиативных операций при любой степени злокачественности опухоли проводится лучевая терапия на остаточную опухоль или ложе опухоли в СОД 70 Гр в режиме классического фракционирования (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии, если таковая проводилась).

165.1. Основные принципы оперативных вмешательств.

Тщательное планирование операции с учетом данных о распространенности опухолевого процесса и взаимоотношений опухоли с окружающими органами и структурами.

Оперативный доступ должен обеспечивать широкие возможности для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства, манипуляции с опухолью и соседними органами и магистральными сосудами.

Обеспечение стандартной экспозиции брюшинной полости, коррекция хирургического доступа с помощью самоудерживающихся ретракторов.

Превентивное выделение проксимальных и дистальных отрезков сосудов и мочеточников и взятие их на турникеты.

Центростремительное направление диссекции с поэтапным выделением опухоли в доступных местах и последующим смещением образования для облегчения доступа к труднодоступным участкам.

Осторожное выделение задней поверхности опухоли, так как обычно этот этап осуществляется без визуального контроля и сопровождается самым большим количеством интраоперационных осложнений (кровотечения, ранения внутренних органов).

Обязательное взятие для гистологического исследования краев отсечения опухоли от нормальных тканей.

Необходимы достаточный запас препаратов крови и материал для возможного сосудистого и костного протезирования.

165.2. Основные типы оперативных вмешательств.

165.2.1. Радикальная операция - удаление всей опухоли (при необходимости выполняется резекция или удаление вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов). Разновидности радикальной операции: локальная эксцизия и широкая резекция.

Радикальные операции в зависимости от метода удаления опухоли следующие:

удаление всей массы опухоли в едином блоке (наиболее распространенный способ и самый благоприятный);

подкапсульное выделение опухоли с последующим иссечением капсулы;

кускование опухоли.

165.2.2. Условно радикальная операция (наличие микроочагов опухолевого роста в краях отсечения новообразования от нормальных тканей).

Паллиативная операция (наличие макроскопически определяемой резидуальной опухоли).

Циторедуктивная операция - любая операция на первичном очаге при наличии отдаленных метастазов.

При наличии верифицированных метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняется подвздошно-парааортальная лимфодиссекция.

165.3. Лечение по стадиям.

Лечение проводится в зависимости от стадии опухолевого процесса, объема опухоли и степени ее злокачественности.

Стадия I.

Радикальное хирургическое удаление опухоли.

Стадия II.

Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия + 3 - 4 курса адъювантной химиотерапии.

Стадии III и IV.

Многокомпонентное лечение по индивидуальным программам с применением хирургического компонента, общей электромагнитной гипертермии с полихимиотерапией и / или лучевой терапией.

165.3.1. Схема полихимиотерапии при гипертермии:

1-й день - сеанс общей гипертермии + доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно;

2-й день - цисплатин 90 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией.

Курс лечения повторяется через 3 - 6 недель.

При использовании гипертермии в неоадъювантном режиме после 2 сеансов оценивается эффект с помощью компьютерной томографии (КТ). Определяются и сравниваются объемы опухоли до начала лечения и перед операцией. После операции при гистологическом исследовании оценивается степень посттерапевтического патоморфоза удаленной опухоли и устанавливаются показания к проведению повторных сеансов общей гипертермии с полихимиотерапией и / или лучевой терапии.

165.3.2. При наличии противопоказаний к проведению гипертермии возможно проведение 3 - 4 курсов адъювантной химиотерапии.

165.3.2.1. AD: доксорубицин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

дакарбазин 750 мг/кв.м внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день;

интервал между курсами 3 недели.

165.3.2.2. DI: доксорубицин 50 мг/кв.м/день внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

ифосфамид 5000 мг/кв.м/день внутривенно после введения доксорубицина в течение 24-х часов в 1-й день;

месна 600 мг/кв.м внутривенно в течение 5 - 10 мин до введения ифосфамида, затем 2500 мг/кв.м внутривенно в течение 24-х часов одновременно с введением ифосфамида и 1250 мг/кв.м в течение 12 ч после окончания введения ифосфамида на фоне гидратации 2 л/кв.м/день 1 - 2 дни;

интервал между курсами 3 недели.

165.3.2.3. CyVADIC: циклофосфамид 500 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин во 2-й день;

винкристин 1 мг/кв.м (максимально - 2 мг) внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни;

доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

дакарбазин 250 мг/кв.м внутривенно в течение 15 - 30 мин. с 1 по 5 дни;

интервал между курсами 3 - 4 недели.

165.3.2.4. Доксорубицин 75 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. каждые 3 недели (до суммарной дозы 550 мг/кв.м или развития химиорезистентности).

165.4. Лечение рецидивов.

При рецидивах забрюшинных опухолей выполняется хирургическое вмешательство. Если возможности других методов противоопухолевой терапии не исчерпаны, лечение проводится по индивидуальным программам.

166. Наблюдение, сроки и объем обследования

166.1. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется после окончания лечения по следующей схеме:

166.1.1. в течение первых двух лет:

УЗИ брюшной полости и малого таза - каждые 3 месяца,

КТ брюшной полости и таза,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки - каждые 6 месяцев;

166.1.2. с третьего года наблюдения:

УЗИ органов брюшной полости и таза - каждые 6 месяцев,

КТ брюшной полости и таза - по показаниям,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки - 1 раз в год.

Глава 19 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ (C40, 41)

Злокачественные опухоли костей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15 - 40 лет. По данным некоторых авторов, наиболее часто заболевают дети, подростки, лица молодого возраста, причем в подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет). Этиологические моменты развития опухолей костей изучены недостаточно. Определенная роль придается травме. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50 - 60%), на втором месте - саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных и опухолевидных образований.

За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных опухолей костей уменьшилось со 146 случаев в 1996 г. до 87 - в 2005 году (в 1,6 раза). Из вновь заболевших злокачественными опухолями этой локализации в 2005 г. 44 случая пришлось на мужское население республики, 43 - на женское. Из вновь выявленных больных у 21 пациента (24,1%) была установлена I стадия заболевания, у 18 (20,7%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики злокачественными опухолями костей составил 0,9 промилле, для мужчин - 1,0 промилле, для женщин - 0,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,7 промилле, 0,8 промилле, 0,7 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 55 больных злокачественными опухолями костей (32 мужчины и 23 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,6%000, 0,7 промилле - у мужчин и 0,4 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,6 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 31,1%, у мужчин - 29,6%, у женщин - 32,7%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,63 - среди всего населения, 0,73 - у мужчин, 0,53 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 911 больных (433 мужчины и 478 женщин). Болезненность в целом по республике составила 9,3 промилле, 9,4 промилле - у мужчин и 9,2 промилле - у женщин.

167. Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002)

167.1. Хрящевые опухоли.

167.1.1. Хондросаркома

центральная, первичная и вторичная;

периферическая;

дедифференцированная;

мезенхимальная;

светлоклеточная.

167.2. Остеогенные опухоли.

Остеосаркома

классическая: хондробластическая; фибробластическая; остеобластическая;

телангиэктатическая;

мелкоклеточная;

центральная низкозлокачественная;

вторичная;

паростальная;

периостальная;

высокозлокачественная поверхностная.

167.3. Соединительнотканные опухоли.

Фибросаркома

167.4. Фиброгистиоцитарные опухоли.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

167.5. Саркома Юинга / Примитивная нейроэктодермальная опухоль.

Саркома Юинга.

167.6. Гематопоэтические опухоли.

Плазмоцитарная миелома <1>.

Злокачественная лимфома, БДУ.

167.7. Гигантоклеточные опухоли.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль.

167.8. Нотохордальные опухоли.

Хордома

167.9. Сосудистые опухоли.

Ангиосаркома

167.10. Гладкомышечные опухоли.

Лейомиосаркома

167.11. Жировые опухоли.

Липосаркома

167.12. Разнообразные опухоли.

Метастатические злокачественные опухоли.

--------------------------------

<1> В клинических протоколах диагностика и лечение данной нозологической формы не рассматривается.

168. TNM классификация

Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной / юкстакортикальной остео- и юкстокортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

168.1. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

168.2. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль до 8 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль более 8 см в наибольшем измерении.

T3 - прерывистая опухоль в первично пораженной кости.

168.3. N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

168.4. M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

M1a - метастазы в легком.

M1b - метастазы в других органах и тканях.

168.5. pTNM патогистологическая классификация.

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.

168.6. G - гистопатологическая степень злокачественности (таблица 42).

Таблица 42

Таблица перевода трех- и четырехстепенной системы к двухстепенной системе (низкая против высокой степени злокачественности)

--------------------------+-------------------+----------------
¦TNM двухстепенная система¦   Трехстепенная   ¦  Четырехстепенная  ¦
¦                         ¦      система      ¦      система       ¦
+-------------------------+-------------------+--------------------+
¦Низкая степень           ¦        G1         ¦         G1         ¦
¦злокачественности        ¦                   ¦         G2         ¦
+-------------------------+-------------------+--------------------+
¦Высокая степень          ¦        G2         ¦         G3         ¦
¦злокачественности        ¦        G3         ¦         G4         ¦
¦-------------------------+-------------------+---------------------

Примечание. Саркома Юинга классифицируется как высокозлокачественная.

168.7. Группировка по стадиям (таблица 43).

Таблица 43

--------------+----------+----------+---------+----------------
¦Стадия IA    ¦T1        ¦N0, NX    ¦M0       ¦Низкая степень      ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IВ    ¦T2        ¦N0, NX    ¦M0       ¦Низкая степень      ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IIАT1 ¦T2        ¦N0, NX    ¦M0       ¦Высокая степень     ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IIВ   ¦T2        ¦N0, NX    ¦M0       ¦Высокая степень     ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия III   ¦T3        ¦N0, NX    ¦M0       ¦Любая степень       ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IVA   ¦любая T   ¦N0, NX    ¦M1a      ¦Любая степень       ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
+-------------+----------+----------+---------+--------------------+
¦Стадия IVB   ¦любая T   ¦N1        ¦любая M  ¦Любая степень       ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
¦             +----------+----------+---------+--------------------+
¦             ¦любая T   ¦любая N   ¦M1b      ¦Любая степень       ¦
¦             ¦          ¦          ¦         ¦злокачественности   ¦
¦-------------+----------+----------+---------+---------------------

168.8. Резюме (таблица 44).

Таблица 44

---------------------------------------------------------------
¦                              Кости                               ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦T1          ¦< 8 см                                               ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦T2          ¦> 8 см                                               ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦T3          ¦прерывистая опухоль в первичном очаге                ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦N1          ¦Регионарные лимфатические узлы                       ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦М1а         ¦Легкое                                               ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦Mlb         ¦Другие места                                         ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦            ¦Низкозлокачественные                                 ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦            ¦Высокозлокачественные                                ¦
¦------------+------------------------------------------------------

169. Диагностические мероприятия

169.1. Клинический минимум диагностики сарком костей включает:

тщательный сбор анамнеза;

физикальное обследование;

рентгенографию всей пораженной кости в прямой и боковой проекциях, включая смежные суставы (при необходимости ее дополняют прицельными снимками и томограммами);

компьютерную рентгенотомографию или магнитно-резонансную томографию пораженной области (исследование не проводят, если на первом этапе лечения выполняется ампутация конечности);

артериографию (выполняется при большом мягкотканном компоненте опухоли, локализующемся в области прохождения крупных магистральных сосудов);

остеосцинтиграфию;

для мужчин старше 40 лет - ПСА;

для женщин старше 40 лет - маммография;

биопсию костного мозга из подвздошной кости (при саркоме Юинга);

определение транслокации EWS гена t (11; 22) (q24; ql2) и t (21; 22) (q22; q12) при саркоме Юинга и примитивных нейроэктодермальных опухолях;

морфологическую верификацию заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (открытая ножевая биопсия имеет преимущества перед трепано-биопсией):

при небольших или глубокозалегающих опухолях трепанобиопсию выполняют под ультрасонографическим или рентгенографическим контролем,

размеры столбика тканей не должны быть менее 4 x 10 мм,

при ножевой биопсии разрез не должен затруднять последующий выбор варианта оперативного вмешательства;

в сложных диагностических случаях для установления нозологической формы заболевания проводится иммуногистохимическое исследование;

цитологическое исследование (не заменяет гистологической верификации диагноза):

мазков соскоба с поверхности изъязвленной опухоли,

мазков-отпечатков материала, взятого с помощью ножевой или трепанобиопсии;

компьютерную томографию органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

169.2. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

169.3. Дополнительные методы обследования:

ЭКГ;

Эхо-КГ.

170. Общие принципы лечения

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.

170.1. Основные принципы лечения:

хирургическое лечение проводится при высоко-дифференцированных опухолях: хондросаркоме, фибросаркоме, паростальной саркоме;

комбинированное и комплексное лечение с обязательным включением хирургического компонента проводится при: остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме, других низко-дифференцированных опухолях костей;

комплексное лечение с использованием лучевой и химиотерапии (в ряде случаев с включением хирургического компонента) применяется при: саркоме Юинга, периферической PN ET, лимфоме кости.

170.2. Хирургические операции при опухолях костей.

170.2.1. Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).

170.2.2. Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

высокодифференцированных (низкозлокачественных) новообразованиях в начальных периодах развития (хондросаркома, паростальная саркома, фибросаркома) в виде самостоятельного лечения;

низкодифференцированных (высокозлокачественных) новообразованиях (остеосаркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистиоцитома, дедифференцированная хондросаркома и др.) в рамках комплексного лечения.

К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

краевая резекция (применяется исключительно при саркоме Юинга);

сегментарная резекция кости без замещения дефекта (применяется при локализации опухолей в малоберцовой и локтевой костях, ключице, ребрах, костях кисти, стопы и др.);

сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием (линия резекции кости должна отстоять от рентгенологически установленного края опухолевого поражения на 5 - 6 см);

экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением кости аллотрансплантатом (эндопротезом) или без замещения.

170.2.2.1. Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;

патологические переломы;

инфицирование тканей в зоне опухоли;

обширное опухолевое поражение мышц.

171. Лечение отдельных нозологических форм наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей

171.1. Остеосаркома.

Основным видом лечения является сочетание радикального хирургического удаления опухоли и химиотерапии. При нерезектабельных опухолях возможно включение в систему паллиативного лечения лучевой терапии.

171.1.1. IIА, IIВ, III (T1-T3 N0, NX M0) стадии.

171.1.1.1. Лечение начинают с двух курсов неоадъювантной химиотерапии с использованием следующей схемы:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день в виде 24-часовой инфузии с постгидратацией;

доксорубицин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2 и 3-й дни;

интервал между курсами 3 недели.

171.1.1.2. Операция выполняется сразу после восстановления гематологических показателей. Химиотерапия возобновляется через 2 недели. Если оперативное лечение по каким-либо причинам откладывается, проводится еще один (третий) предоперационный курс.

Объем оперативных вмешательств:

сегментарная резекция трубчатой кости с одномоментной костной ауто-, аллопластикой или эндопротезированием;

при локализации резектабельных опухолей в лопатке, ребре, грудине, локтевой и малой берцовой кости, костях таза и др. выполняется экстирпация всей пораженной кости;

при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.

171.1.1.3. При низкой степени ПТИ (>= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 1 - 2-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии, включающих высокодозный метотрексат (HD-MTX) и ифосфамид (8 - 9-й день в дозе 3 г/кв.м/сут в виде 4-часовой инфузии на фоне пре- и постгидратации с одновременным назначением антидота (месна в дозе 3 г/кв.м/сут). Курсы повторяют каждые 3 - 4 недели. Режим введения HD-MTX в дозе 8 г/кв.м (1-й день) предусматривает проведение пре- (не менее 12 ч) и постгидратации (не менее 72 ч) в объеме 2 л/кв.м. Одновременно проводится ощелачивание мочи из расчета 100 мл/кв.м 5% раствора бикарбоната натрия. Непосредственно 4-часовое введение МТХ начинают при рН мочи выше 7,4. После окончания инфузии МТХ на протяжении 2 суток продолжается гидратация и ощелачивание мочи. Применение кальция фолината в дозе 15 мг/кв.м начинают спустя 24 часа после окончания инфузии МТХ каждые 6 часов, всего 18 введений. При замедленном выведении МТХ доза кальция фолината увеличивается до 50 - 100 мг/кв.м и вводят через 3-часовые интервалы до полного исчезновения МТХ в сыворотке крови. С целью контроля за выведением МТХ и предупреждения его токсичности проводится определение концентрации препарата в плазме крови на 0, 24, 48 и 72 ч после окончания инфузии. Уровень МТХ в плазме крови через 24 ч выше 10 мкмоль/л, через 48 ч выше 2 мкмоль/л и через 72 ч выше 0,2 мкмоль/л относится к признакам угрожающей токсичности.

171.1.1.4. При низкой степени ПТИ и наличии противопоказаний для использования HD-MTX возможно применение карбоплатина и этопозида:

этопозид 150 мг/кв.м внутривенно в виде 1-часовой инфузии 1 - 4 день;

карбоплатин 150 мг/кв.м внутривенно в виде 1-часовой инфузии 1 - 4 день;

интервал между курсами 3 - 4 недели.

171.1.1.5. При высокой степени ПТИ (< 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 3 - 4-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии, включающих доксорубицин и цисплатин.

171.1.2. IV (любая T N1 M0) стадия:

лечение, аналогичное таковому при IIА, IIВ, III стадии, дополняется регионарной лимфаденэктомией;

одномоментно с операцией на первичной опухоли (органосохраняющая или органоуносящая операция), выполняется типичная регионарная лимфодиссекция.

171.1.3. IV (любая T N0 M1a-b) стадия:

проводится комплексное лечение по индивидуальной программе с использованием химиотерапии и лучевой терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и локальная гипертермия, гемосорбция) в зависимости от распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного;

при стабилизации опухолевого процесса в ходе лечения возможно выполнение органосохраняющей операции на первичном очаге;

при развитии осложнений со стороны первичного очага (распад опухоли, кровотечение, патологические переломы с выраженным болевым синдромом) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности;

вопрос о хирургическом лечении отдаленных метастазов, в том числе в легких, рассматривается при излеченности первичного очага и стабилизации опухолевого процесса.

171.1.4. При возврате заболевания проводится вторая линия химиотерапии, которая зависит от ранее проведенного химиотерапевтического лечения. Если не применялся HD-MTX, то его использование является методом выбора.

171.2. Саркома Юинга.

Основным видом терапии является системная химиотерапия и локальное лечение опухоли (лучевое, оперативное).

171.2.1. 1-й этап: индукционная химиотерапия.

Включает 4 курса химиотерапии с 3-недельным интервалом между ними.

Схемы химиотерапии определяются исходным объемом первичного опухолевого очага.

171.2.1.1. При объеме опухоли < 150 мл и отсутствии метастазов (группа стандартного риска) на первом этапе проводят химиотерапию по следующей схеме:

Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день каждого курса.

Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.

Ифосфамид 2000 мг/кв.м в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса с пред- и постгидратацией.

Месна 2000 мг/кв.м вводится внутривенно в виде 24-часовой инфузии в 1, 2, 3-й дни, 200 мг/кв.м вводится перед началом инфузии ифосфамида.

Дактиномицин 0,5 мг/кв.м внутривенно струйно в 1-й, 2-й и 3-й дни каждого четного курса.

171.2.1.2. При объеме опухоли >= 150 мл и / или наличии метастазов (группа высокого риска) на первом этапе проводят химиотерапию по следующей схеме:

Этопозид 150 мг/кв.м в виде 1-часовой внутривенной инфузии в 1, 2 и 3-й дни каждого курса.

Винкристин 1,5 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно в 1-й день каждого курса.

Доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в 1-й и 2-й дни каждого нечетного курса в виде 4-часовой инфузии.

Дактиномицин 0,5 мг/кв.м внутривенно струйно в 1, 2 и 3-й дни каждого четного курса.

171.2.2. 2-й этап: локальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное)

171.2.2.1. В случаях, когда опухоль была первично резектабельной, а также в тех случаях, когда опухоль была первично нерезектабельной, но после 4-х курсов индукционной химиотерапии стала резектабельной, производится органосохраняющее хирургическое вмешательство.

При исходном поражении регионарных лимфатических узлов выполняется регионарная лимфаденэктомия.

171.2.2.2. Если после 4 курсов индукционной химиотерапии

регрессия опухоли составляет <= 50% и невозможно выполнить

радикальную органосохраняющую операцию проводится предоперационная

лучевая терапия на фоне продолжающейся химиотерапии. Суммарная

очаговая доза облучения 46 - 50 Гр. С целью оптимизации

химиолучевого лечения целесообразно использование режима ускоренного

гиперфракционирования. В объем облучения включают опухоль и 2 см

окружающих тканей. Хирургическое вмешательство выполняется после

                                                  9
восстановления показателей крови (лейкоциты 2 х 10 /л  или нейтрофилы

        9                          9
1  х  10 /л  и  тромбоциты 100 х 10 /л) и  прекращения кожной лучевой
реакции.

171.2.2.3. Если в результате индукционной химиотерапии получена полная или значительная клиническая регрессия опухоли альтернативой хирургическому вмешательству может являться лучевая терапия, которую в этом случае начинают сразу после 4 курсов индукционной терапии в СОД 60 - 66 Гр в режиме классического фракционирования. При локализации опухоли на конечностях объем облучения после индукционной химиотерапии может быть ограничен опухолью, размеры которой устанавливаются на основе рентгенографических данных, и не менее 5 см здоровых тканей кости, а также 1 см окружающих мягких тканей. Химиотерапия продолжается по программе без перерыва.

171.2.2.4. Послеоперационная лучевая терапия.

Применяется у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное) и чувствительностью опухоли к цитостатическим препаратам, определяемой по данным морфологического исследования.

171.2.2.5. Градации чувствительности к химиотерапии:

хорошая: <= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (3 - 4-я степени патоморфоза по Huvos);

низкая: >= 10% жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1 - 2-я степени патоморфоза по Huvos).

171.2.2.6. Дозы лучевой терапии.

171.2.2.6.1. Резекция кости в пределах опухоли - СОД 60 - 66 Гр.

171.2.2.6.2. Краевая резекция при хорошей чувствительности к химиотерапии - СОД 46 - 50 Гр.

171.2.2.6.3. Краевая резекция при низкой чувствительности к химиотерапии - СОД 56 - 60 Гр.

171.2.2.6.4. Радикальная резекция при хорошей чувствительности к химиотерапии - лучевая терапия не проводится.

171.2.2.6.5. Радикальная резекция при низкой чувствительности к химиотерапии - СОД 46 - 50 Гр.

171.2.2.6.6. При отсутствии излечения первичного очага после завершения химиолучевого лечения, возникновении осложнений со стороны первичного очага (распад, кровотечение, патологические переломы без надежды на консолидацию из-за большого объема поражения и т.д.) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности или удаление пораженной плоской кости.

171.2.2.4. IV стадия (любая T N0 М1а-b).

171.2.2.4.1. Лучевая терапия:

на первичный опухолевый очаг в СОД 56 - 66 Гр;

при метастазах в легких - лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.

При полной регрессии метастатических очагов в легких на фоне проводимой химиотерапии целесообразно проведение лучевого воздействия на весь объем обоих легких в дозе 13,2 Гр.

При метастазах в костях - локальное облучение (РОД 4 Гр, СОД 28 Гр или 8 - 10 Гр однократно).

При наличии одиночного (одиночных) метастаза(ов) в легком или его значительной регрессии после проведения химиолучевого лечения и излеченности первичного опухолевого очага производится хирургическое вмешательство на легком.

171.2.3. 3-й этап: консолидирующая химиотерапия.

Проводится по тем же схемам и режимам как и на этапе индукции. Общее количество курсов химиотерапии составляет 12 - 15 (от начала лечения).

171.2.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция). Выбор второй линии химиотерапии, зависит от ранее использованных лекарств.

171.3. Хондросаркома.

171.3.1.Объем оперативного вмешательства и метод лечения больных хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Лечение хондросарком низкой степени злокачественности хирургическое. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям). При нерезектабельной опухоли или когда невозможности выполнить органосохраняющее вмешательство и отказе больного от ампутации проводится фотонная лучевая терапия в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

171.3.2. При рецидиве дедифференцированной хондросаркомы возможно применение полихимиотерапии по протоколу остеосаркомы.

171.3.3. При рецидиве мезенхимальной хондросаркомы возможно применение полихимиотерапии по протоколу саркомы Юинга. При резектабельных рецидивах выполняется хирургическое вмешательство и послеоперационная лучевая терапия по показаниям.

171.3.4. Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах низкой степени злокачественности:

171.3.4.1. При локализации опухоли в трубчатых костях - сегментарная резекция кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование;

171.3.4.2. При локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях - сегментарная резекция или экстирпация кости;

171.3.4.3. При наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, иногда вместе с половиной таза или плечевого пояса.

171.3.4.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция).

172. Наблюдение, сроки и объем обследования

172.1. При остеосаркоме наблюдение проводится:

в течение первых двух лет после завершения лечения - каждые 3 месяца;

в течение третьего года - каждые четыре месяца;

в течение четвертого и пятого года каждые 6 мес. и далее - ежегодно.

172.2. При остеосаркоме обследование включает:

локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;

пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;

рентгенографию органов грудной клетки - при каждом обследовании (при выполнении КТ рентгенография не производится);

КТ органов грудной клетки 1 раз в 6 мес в течение 1 года наблюдения, 1 раз в год - на втором году наблюдения, в последующем -по показаниям;

остеосцинциграфию (по показаниям);

ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.

172.3. При саркоме Юинга наблюдение проводится:

в течение первых трех лет после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;

в течение четвертого и пятого года - 1 раз каждые 6 месяцев;

в течение последующих 5 лет - 1 раз в год.

172.4. При саркоме Юинга обследование включает:

локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;

рекомендуется МРТ/КТ области первичного опухолевого очага каждые 6 мес. в течение первых двух лет;

пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;

рентгенографию органов грудной клетки - в течение первых 2-х лет каждые 3 мес. (при выполнении КТ рентгенография не производится), далее 1 раз каждые 6 месяцев;

КТ органов грудной клетки 1 раз в год в течение первых 2-х лет, в последующем - по показаниям;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.

172.5. При низкозлокачественных хондросаркомах наблюдение проводится: каждые 6 мес. в течение 2-х лет и далее ежегодно. Обследование включает:

локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре,

рентгенографию органов грудной клетки при каждом осмотре.

172.6. При умеренно высокозлокачественных хондросаркомах наблюдение проводится:

в течение первых пяти лет после завершения лечения - каждые 3 - 6 месяцев и далее ежегодно в течение не менее 10 лет.

Обследование включает:

локальный клинический и рентгенологический контроль - при каждом осмотре;

пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей - при каждом обследовании;

рентгенографию органов грудной клетки при каждом осмотре;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев.

Глава 20 МЕЛАНОМА КОЖИ (C43, C51.0, C60.9, C63.2)

Меланома кожи составляет 1 - 4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Следует отметить, что меланома кожи большой срамной губы, полового члена и мошонки встречается спорадически и на общую эпидемиологическую картину существенного влияния не оказывает. За последние десять лет ежегодное число случаев заболевания меланомой кожи в Беларуси увеличилось в 1,4 раза: с 386 в 1996 году до 534 - в 2005 г. Из вновь заболевших этой патологией в 2005 г. 195 случаев приходилось на мужчин и 339 - на женщин. Из числа вновь выявленных больных у 162 пациентов (30,3%) была установлена I стадия заболевания, у 233 (43,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики меланомой кожи составил 5,4 промилле, для мужчин - 4,3 промилле, для женщин - 6,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 3,7 промилле, 3,3 промилле, 4,2 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 211 больных (91 мужчина и 120 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,2 промилле, 2,0 промилле - у мужчин и 2,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,4 промилле, 1,6 промилле, 1,2 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 11,9%, у мужчин - 17,7%, у женщин - 8,3%. Соотношение смертности и заболеваемости меланомой кожи выглядело следующим образом: 0,39 - среди всего населения, 0,47 - у мужчин, 0,35 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3769 больных меланомой кожи (1080 мужчин и 2689 женщин). Болезненность в целом по республике составила 38,5 промилле, 23,6 промилле - у мужчин и 51,54 промилле - у женщин.

173. Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

Меланома in situ.

Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (далее - БДУ).

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Узловая меланома.

Лентигино меланома, злокачественная.

Акральная лентигинозная меланома.

Десмопластическая меланома.

Эпителиоидно-клеточная меланома.

Веретеноклеточная меланома.

Баллоноклеточная меланома.

Голубой невус, злокачественный.

Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.

Беспигментная меланома.

Злокачественная меланома регрессирующая.

Злокачественная меланома в пограничном невусе.

Лентигинозная меланома слизистой оболочки.

Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

174. TNM классификация

174.1. T - первичная опухоль.

Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (рТ).

pTX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

pT0 - первичная опухоль не определяется.

pTis - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).

Примечание. pTX включает срезанную или регрессировавшую меланому.

pT1 - меланома толщиной 1 мм или менее.

pT1a - уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.

pT1b - уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.

pT2 - меланома толщиной более 1 мм, но не превышающая 2 мм.

pT2а - без изъязвления.

pT2b - с изъязвлением.

pT3 - меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.

pT3а - без изъязвления.

pT3b - с изъязвлением.

pT4 - меланома толщиной более 4 мм.

pT4а - без изъязвления.

pT4b - с изъязвлением.

174.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз только в 1 лимфатическом узле.

N1a - клинически не выявляемый (микроскопический) метастаз.

N1b - клинически явный (макроскопический) метастаз.

N2 - метастазы только в 2 - 3 регионарных лимфатических узлах или в регионарных лимфатических сосудах.

N2a - клинически не выявляемые (микроскопический) метастазы.

N2b - клинически явные (макроскопический) метастазы.

N2c - сателлит(ы) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N3 - метастазы в 4-х и более регионарных узлах, или конгломерат метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, или транзитные метастазы или сателлит(ы) с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).

Примечание. К сателлитам относятся опухолевые гнезда или узлы (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы располагаются в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных лимфатических узлов.

174.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1a - метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных лимфатических узлах.

M1b - метастазы в легком.

M1с - метастазы в других висцеральных органах или отдаленные метастазы любых локализаций в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

174.4. pN - регионарные лимфатические узлы.

pN-категории соответствуют N-категориям.

PN0 - гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов. Если лимфатические узлы не поражены, а их количество меньше 6, это классифицируется как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).

174.5. pM - отдаленные метастазы

pM-категории соответствуют М-категориям.

174.6. Группировка по стадиям (таблица 45).

Таблица 45

------------------+----------------+----------------+----------
¦Стадия 0         ¦p Tis           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия I         ¦Р T1            ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IA        ¦p T1a           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IВ        ¦p T1b           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦                 ¦p T2a           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА       ¦p T2b           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦                 ¦р T3а           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ       ¦р T3b           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦                 ¦р T4а           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIС       ¦р T4b           ¦N0              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия III       ¦любая рТ        ¦N1-3            ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА      ¦р T1а-4а        ¦N1a, 2a         ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ      ¦р T1а-4а        ¦N1b, 2b, 2c     ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦                 ¦р T1b-4b        ¦N1a, 2а, 2с     ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС      ¦p T1b-4b        ¦N1b, 2b         ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦                 ¦любая рТ        ¦N3              ¦M0            ¦
+-----------------+----------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV        ¦любая рТ        ¦любая N         ¦M1            ¦
¦-----------------+----------------+----------------+---------------

174.7. Резюме (таблица 46).

Таблица 46

--------------+------------------------------------------------
¦pT1a         ¦<= 1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT1b         ¦<= 1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление  ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT2а         ¦> 1 - 2 мм, без изъязвления                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT2b         ¦> 1 - 2 мм, с изъязвлением                          ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT3а         ¦> 2 - 4 мм, без изъязвления                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT3b         ¦> 2 - 4 мм, с изъязвлением                          ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT4а         ¦> 4 мм, без изъязвления                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦pT4b         ¦> 4 мм, с изъязвлением                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1           ¦1 лимфатический узел                                ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1a          ¦микроскопический метастаз                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1b          ¦макроскопический метастаз                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2           ¦2 - 3 лимфатических узла или сателлиты / транзитные ¦
¦             ¦метастазы, без поражения лимфатических узлов        ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2a          ¦микроскопические метастазы                          ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2b          ¦макроскопические метастазы                          ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2c          ¦сателлиты или транзитные метастазы без поражения    ¦
¦             ¦лимфатических узлов                                 ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N3           ¦>= 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или¦
¦             ¦транзитные метастазы с поражением лимфатических     ¦
¦             ¦узлов                                               ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

175. Диагностические мероприятия

Тщательный сбор анамнеза: осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки;

пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);

рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов или компьютерная томография таза при метастазах в пахово-подвздошных лимфатических узлах;

цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);

при отсутствии изъязвления - эксцизионная биопсия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием;

при наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия (при неинформативности - эксцизионная биопсия увеличенного лимфатического узла);

биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться в клиниках, имеющих опыт применения методики;

при наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно выполняется остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, компьютерная томография головного мозга.

Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки;

ЭКГ.

176. Общие принципы лечения

Основной метод лечения меланомы кожи - хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется с паллиативной целью.

176.1. Особенности анестезиологического обеспечения:

оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом;

эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией или наркозом (при наличии клинических признаков меланомы); при установлении диагноза меланомы дальнейшее хирургическое вмешательство выполняется под наркозом.

176.2. Стандартные хирургические вмешательства.

176.2.1. При эксцизионной биопсии опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 1 - 3 мм от краев образования под местной анестезией или наркозом и направляют на срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения диагноза меланомы в этот же день выполняют радикальное хирургическое вмешательство под наркозом. В исключительных случаях (если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом) адекватное хирургическое вмешательство выполняется сразу после получения заключения по парафиновым препаратам.

176.2.2. При иссечении опухоли отступление от краев составляет:

меланома in situ - 0,5 см,

меланома толщиной <= 1,0 мм - 1,0 см,

меланома толщиной 1,02 - 2 мм - 1 - 2 см,

меланома толщиной более 2 мм - не менее 3 см (для дистального направления от регионарных лимфатических узлов) и не менее 4 - 5 см (для проксимального направления от регионарных лимфатических узлов).

На лице, кисти, у естественных отверстий от края опухоли отступают 2 - 3 см. Меланому удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и мышечной фасцией или апоневрозом (при больших изъязвленных меланомах).

176.2.3. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев (при небольшой поверхностной меланоме возможно выполнение органосохраняющей операции с применением пластических операций).

176.2.4. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.

176.2.5. При образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов кожной пластики:

свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);

местными тканями;

комбинированная кожная пластика;

пластика перемещенными островковыми лоскутами или аутотрансплантация комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.

Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.

Профилактическая лимфодиссекция выполняется при локализации первичного опухолевого очага на коже в проекции лимфатического регионарного коллектора и наличии признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования (изъязвленные опухоли толщиной более 2 мм с или без инфильтрации подлежащих тканей).

176.3. Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате.

Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция выполняется исключительно в виде профилактического вмешательства. При подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты. Отсроченная лечебная лимфодиссекция выполняется при развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах после излечения первичного опухолевого очага.

176.4. Лучевая терапия.

Дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр) может использоваться в качестве адъювантного послеоперационного воздействия на область регионарного лимфатического коллектора. Показанием к ее применению являются:

макроскопически определяемые метастазы в околоушной слюнной железе (после ее резекции) или множественные метастазы в лимфатических узлах шеи;

макроскопически определяемые метастазы в 10 и более узлах подмышечной или пахово-бедренной области;

большого размера метастазы с экстракапсулярным распространением или конгломерат лимфатических узлов;

реализовавшийся после лимфаденэктомии повторный регионарный метастаз (облучение проводится после его хирургического удаления).

176.5. Лечение по стадиям.

176.5.1.1 и II стадии (pT1-4 N0 M0):

радикальное иссечение первичного опухолевого очага (при необходимости выполняется кожная пластика).

176.5.2. III стадия (любая pТ N1-3 M0):

радикальное иссечение первичного опухолевого очага (включая саттелиты и транзиторные метастазы) + регионарная лимфодиссекция +/- послеоперационная лучевая терапия на область пораженного лимфатического коллектора СОД СОД 50 Гр;

при наличии множественных транзитных метастазов (N2c) на нижней конечности возможно применение регионарной перфузионной химиотерапии.

176.5.3. IV стадия (любая рТ любая N M1):

при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия, гемосорбция и др.), паллиативная лучевая терапия;

у хорошо компенсированных пациентов с солитарными висцеральными метастазами в отдельных случаях возможно их хирургическое удаление;

паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

176.6. Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланомы:

176.6.1. Цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/кв.м с пред- и постгидратацией в 2 - 5-й дни;

винбластин 1,6 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 5-й дни;

дакарбазин 800 мг/кв.м, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

циклы повторяют каждые 3 недели.

176.6.2. Дакарбазин 200 - 300 мг/кв.м внутривенно 15 - 30 мин. с 1-го по 4-й день;

циклы повторяют каждые 3 - 4 недели.

176.6.3. Интерлейкин-2 0,75 мг/кв.м подкожно в 1 - 4-й дни;

                           6
     интерферон-а  5  x  10  МЕ/кв.м подкожно в 1 - 5-й дни,  7,  9,
11, 13-й дни;

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

цисплатин 20 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/кв.м с пред- и постгидратацией в 1 - 4-й дни;

винбластин 1,6 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 4-й дни;

дакарбазин 800 мг/кв.м, 2-часовая внутривенная инфузия в 1-й день;

циклы повторяют каждые 3 недели.

176.6.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое и, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (лучевая терапия, общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция, фотодинамическая терапия, лазерокоагуляция, иммунотерапия, химиоиммунотерапия).

177. Наблюдение, сроки и объем обследования

Меланома in situ:

ежегодный осмотр кожных покровов;

обучение пациета методам самообследования кожных покровов и его ежемесячное проведение.

Стадия IA

анамнез и физический осмотр с акцентом на состояние кожи и всех доступных пальпации групп лимфатических узлов каждые 3 - 12 мес.;

обучение пациета методам самообследования кожных покровов и его ежемесячное проведение.

Стадия IB-III

анамнез и физический осмотр с акцентом на состояние кожи и всех доступных пальпации групп лимфатических узлов

каждые 3 - 6 мес. в течение первых трех лет;

каждые 4 - 12 мес. в течение последующих двух лет и далее ежегодно

рентгенографическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общий анализ крови уровень ЛДГ в сыворотке крови - каждые 3 - 12 мес.

При локализованной форме меланомы толщиной не более 1,5 мм по Breslow наблюдение осуществляется не менее 5 лет после завершения лечения. В остальных случаях - 10 лет.

Пациенты должны быть информированы о необходимости использовать средства индивидуальной защиты от ультрафиолетового излучения, а также обучены методам самоконтроля периферических лимфатических узлов и кожных покровов.

Глава 21 РАК КОЖИ (C44.0, C44.2-C44.9, C63.2)

Данная нозологическая форма опухолей встречается главным образом у лиц 50 - 70 лет, чаще у мужчин. Рак кожи почти во всех случаях развивается на фоне предраковых состояний кожи. Наиболее часто встречающимися морфологическими формами являются базально-клеточный и плоскоклеточный раки. Опухоль может располагаться на любых участках тела, но наиболее часто поражаются открытые части. Преимущественная локализация опухоли - кожа головы (70%), верхних и нижних конечностей (12%). Первично-множественные поражения наблюдаются в 10% случаев.

К ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относятся плоскоклеточный, метатипический, недифференцированный и рак из придатков кожи.

Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 75 - 80%. Больные с ранними стадиями (I - II) излечиваются в 80 - 100% случаев. Значительно хуже прогноз при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прорастании опухоли в подлежащие ткани: в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет около 25%.

В последние десять лет в Беларуси растет число ежегодно выявляемых случаев рака кожи с 3408 случаев в 1996 г. до 5537 - в 2005 г. (в 1,6 раза). Среди заболевших раком кожи в 2005 году 2122 случая составляли мужчины и 3415 - женщины. Из числа вновь заболевших у 4581 пациента (82,7%) была установлена I стадия заболевания, у 849 (15,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком кожи для всего населения республики составлял 56,5 промилле, для мужчин - 46,3 промилле, для женщин - 65,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 32,3 промилле, 34,9 промилле, 31,6 промилле соответственно. В течение 2005 г. умер 91 больной раком кожи (51 мужчина и 40 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,9 промилле, 1,1 промилле - у мужчин и 0,8 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,5 промилле, 0,8 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 0,7%, у мужчин - 1,0%, у женщин - 0,5%. Соотношение смертности и заболеваемости раком кожи выглядело следующим образом: 0,02 - среди всего населения, 0,02 - у мужчин, 0,01 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 27105 больных раком кожи (10105 мужчин и 17000 женщин). Болезненность в целом по республике составила 276,6 промилле, 220,5 промилле - у мужчин и 325,9 промилле - у женщин.

178. Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому)

178.1. Плоскоклеточные опухоли.

Плоскоклеточная карцинома in situ.

Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.

Железисто-плоскоклеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.

178.2. Базально-клеточные опухоли.

Базально-клеточная карцинома, БДУ.

Мультицентрическая базально-клеточная карцинома.

Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.

Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.

Метатипическая карцинома.

178.3. Опухоли придатков кожи.

Карцинома придатков кожи.

Аденокарцинома потовых желез.

Аденокарцинома жировых желез.

178.4. Другие опухоли.

Недифференцированная карцинома, БДУ.

Болезнь Педжета, экстрамаммарная.

179. TNM классификация (применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому)

179.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящ, мышцы, кости.

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках, например: T2 (5).

179.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

179.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

179.4. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.

pN0 - гистологическое исследование включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.

179.5. G - гистопатологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

179.6. Группировка по стадиям (таблица 47).

Таблица 47

----------------+---------------+---------------+--------------
¦Стадия 0       ¦Tis            ¦N0             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия I       ¦T1             ¦N0             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия II      ¦T2             ¦N0             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦               ¦T3             ¦N0             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия III     ¦T4             ¦N0             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦               ¦любая T        ¦N1             ¦M0                ¦
+---------------+---------------+---------------+------------------+
¦Стадия IV      ¦любая T        ¦любая N        ¦M1                ¦
¦---------------+---------------+---------------+-------------------

179.7. Резюме (таблица 48).

Таблица 48

---------------------------------------------------------------
¦                             Рак кожи                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T1           ¦< 2 см                                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2           ¦> 2 до 5 см                                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3           ¦> 5 см                                              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4           ¦Глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, скелетные¦
¦             ¦мышцы, кость)                                       ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1           ¦Метастаз(ы) в регионарных лимфатических узлах       ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

180. Диагностические мероприятия:

осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости);

пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;

пальпация регионарных лимфатических узлов;

рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли);

цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;

при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;

при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.

180.1. При обширных раковых поражениях проводится дополнительное обследование:

рентгенография костей в проекции очага опухолевого поражения;

компьютерная томография пораженной анатомической области.

180.2. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор (при хирургическом лечении);

серореакция на сифилис(при хирургическом лечении);

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки при хирургическом лечении местно-распространенных опухолей.

180.3. Дополнительные методы обследования:

ЭКГ;

пальцевое исследование прямой кишки.

181. Общие принципы лечения

Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо-анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).

181.1. Хирургический метод.

При хирургическом методе лечения плоскоклеточного рака кожи производится иссечение опухоли, отступя от клинически определяемого края опухоли не менее 1,5 - 2,0 см.

При иссечении узловых и поверхностных форм базалиомы, а также высокодифференцированного плоскоклеточного рака с хорошо отграниченными краями возможно уменьшение отступа от краев опухоли до 0,5 см в следующих случаях:

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского