|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"Документ утратил силу
< Главная страницаСтр. 15Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | 306. Общие положенияНа территории Республики Беларусь встречаются две этиологических формы рака щитовидной железы - спорадическая и радиогенная, обусловленная инкорпорацией изотопов йода во время Чернобыльской аварии. Последний вариант наиболее распространен в южных регионах Республики Беларусь. В 2005 г. стандартизованный показатель заболеваемости составил 10,7:100000 населения. Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы. Выбор метода лечения определяется степенью распространения опухоли и ее морфологической принадлежностью. 307. ДиагностикаДооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, результатах УЗИ шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия. По индивидуальным показаниям производится эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (ЯМР) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиграфия, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген. В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови. 307.1. Диагностические исследования при раке щитовидной железы (таблица 109). Таблица 109 -------------------------------+------------------------------- ¦ Исследование ¦ Цель ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Ультрасонография шеи (далее - ¦Оценка щитовидной железы, опухоли и¦ ¦УЗИ) ¦лимфатических узлов шеи ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Пункционная биопсия узла ¦Верификация диагноза ¦ ¦щитовидной железы ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Пункционная или эксцизионная ¦Верификация диагноза ¦ ¦биопсия лимфоузла шеи ¦ ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Рентгенография, томография ¦Определение локализации и размеров ¦ ¦шеи и средостения ¦опухоли. ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Рентгенография органов ¦Диагностика метастазов в легких и ¦ ¦грудной полости ¦лимфатических узлах средостения. ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Сканирование ¦Диагностика медиастинальных ¦ ¦ ¦новообразований щитовидной железы ¦ ¦ ¦или отдаленных метастазов рака ¦ ¦ ¦(технеций-99м, йод-123, йод-131, ¦ ¦ ¦таллий-201) ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Компьютерная томография ¦Определение точных размеров, ¦ ¦ ¦локализации и распространения ¦ ¦ ¦опухоли ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Ларингоскопия ¦Диагностика вовлечений в опухолевый¦ ¦ ¦процесс возвратного нерва ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦ЯМР томография ¦Уточнение данных о сосудистых ¦ ¦ ¦структурах шеи и средостения. ¦ ¦ ¦Выявление возможной инвазии ¦ ¦ ¦пищевода, трахеи, магистральных ¦ ¦ ¦сосудов ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Эзофагоскопия, эзофагография ¦Диагностика инвазии пищевода ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Бронхоскопия ¦Выявление инвазии опухоли в трахею ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Флебография ¦Диагностика поражений в бассейне ¦ ¦ ¦верхней полой вены ¦ +------------------------------+-----------------------------------+ ¦Гормональные исследования ¦Диагностика гипертиреоза, ¦ ¦ ¦гипотиреоза и определение маркеров ¦ ¦ ¦рака щитовидной железы ¦ ¦------------------------------+------------------------------------ Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани. На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока: Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости). Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии). Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы). Лимфоузлы заднего треугольника шеи. Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы. Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата и сцинтиграфия тела с 131 I . Распространение опухоли определяется по системе TNM. 308. Классификация TNM (UICC)Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения. 308.1. T - первичная опухоль. Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - первичная опухоль не определяется T1 - опухоль до (<=) 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы T2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы T3 - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани) T4a - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв T4b - опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды Все категории T могут подразделяться на солитарную опухоль, многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу). Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории T4 T4a - внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома T4b - экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома 308.2. N - регионарные лимфатические узлы. Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. N1a - поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы (уровень VI). N1b - метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I - V). pTN - гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы. 308.3. M - отдаленные метастазы. M0 - метастазы в отдаленных органах не определяются M1 - отдаленные метастазы установлены 308.4. Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TN M учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных: 308.4.1. Папиллярный или фолликулярный рак. Возраст больных до 45 лет: стадия I (любая T, любая N, M0); стадия II (любая T, любая N, M1. Возраст больных 45 лет и более: стадия I (T1N0M0); стадия II (T2N0M0); стадия III (T3N0M0, T1-3N1aM0); стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0); стадия IVb (T4b, любая N, M0); стадия IVc (любая Т, любая N, M1). 308.4.2. Медуллярный рак: стадия I (T1N0M0); стадия II (T2-3N0M0); стадия III (T1-3N1aM0); стадия IVa (T4aN0-1aM0, T1-4aN1bM0); стадия IVb (T4b, любая N, M0); стадия IVc (любая Т, любая N, M1). 308.4.3. Анапластический (недифференцированный) рак. Во всех случаях считается IV стадией заболевания: стадия IVa (T4a, любая N, M0); стадия IVb (T4b, любая N, M0); стадия IVc (любая Т, любая N, M1). 309. ЛечениеОсновной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией левотироксином, а также дистанционной гамма- терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных. 310. Хирургическое лечениеПоказания: в биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки; в увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака; на ультразвуковых сканах определяются узловые новообразования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами; быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы; увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов) шеи. 310.1. Принципы хирургического лечения. Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов. Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов. Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий. 310.2. Объем операции. Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0-1M0-1 должна производится экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (T1N0M0, наибольший размер опухоли <= 10 мм) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выполняться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры опухоли. 310.3. Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы (таблица 110). Таблица 110 ---------------------------------+----------------------------- ¦ На щитовидной железе ¦ На лимфатических узлах ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Тотальная тиреоидэктомия ¦Радикальная лимфодиссекция ¦ ¦Субтотальная тиреоидэктомия ¦(уровни I - VI) ¦ ¦Гемитиреоидэктомия ¦Модифицированная радикальная ¦ ¦ ¦лимфодиссекция (уровни I - VI) ¦ ¦ ¦Селективные диссекции: ¦ ¦ ¦Верхняя (уровни I - III) ¦ ¦ ¦Латеральная (II - IV) ¦ ¦ ¦Задняя латеральная (V) ¦ ¦ ¦Центральная (VI) ¦ ¦--------------------------------+---------------------------------- Нерадикальным хирургическим лечением считаются интракапсулярные операции, выполненные без удаления клетчатки и регионарных лимфатических узлов шеи. 311. РадиойодтерапияПрименяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином. 311.1. Обязательные условия для радиойодтерапии. Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов. Отмена гормональной терапии на 3 - 4 недели после операции. Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л. Предварительный радиойодтест. 311.2. Показания к радиойодтесту. Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях: до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях у детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением случаев солитарной микрокарциномы (T1N0M0) у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли и (или) множественных регионарных метастазах (pT4; pN1). 311.3. Предварительные исследования. Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови. Общий анализ крови. УЗИ шеи. Рентгенография легких в двух проекциях. Функция внешнего дыхания. 311.4. Обязательные условия. 131
За 30 мин. до приема I назначаются средства обволакивающие
слизистую оболочку желудка и антиспазматические препараты.
311.5. Тест и его оценка. 131
Прием per os I с активностью от 3 до 10 Mbq. Если через 24
131
часа в области шеи накапливается более 20% I , то необходимо
повторное хирургическое вмешательство для удаления резидуальной
131
тиреоидной ткани. Если накопление I в остатках тиреоидной ткани
выше 1%, то показан абляционный курс радиойодтерапии.
311.6. Радиойодтерапия для абляции тиреоидной ткани (таблица 111). Таблица 111 131
Расчет активности I
----------------------+----------------------+-----------------
¦ Процент накопления ¦ Взрослые (Gbq) ¦Дети (Mbq на кг веса ¦
¦ 131 ¦ ¦ тела) ¦
¦ I через 24 часа ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦< 5% ¦максимально 3 Gbq ¦~= 50 Mbq ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦5 - 10% ¦1 - 2 Gbq ¦~= 25 Mbq ¦
+---------------------+----------------------+---------------------+
¦10 - 20% ¦максимально 1 Gbq ¦~= 15 Mbq ¦
¦---------------------+----------------------+----------------------
131
Через 72 часа после приема I назначается тироксин per os из
расчета 2,5 мкг на кг веса тела утром за 30 мин. до еды и
продолжается в последующие дни.
311.7. Сцинтиграфия тела. 131
Проводится на 4 - 8 день после приема I при остаточной
активности в теле 40 - 100 МБК. До этого исследования пациент должен
освободить кишечник и мочевой пузырь.
С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в легких, костях и др. органах. 311.8. Гормональный контроль. Проводится на 10 - 12 неделе после тиреидэктомии: ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л; T3 - в пределах физиологических значений; T4 - выше нормы; кальций, фосфор, тиреоглобулин. 311.9. Повторная радиойодтерапия. За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования: ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови; общий анализ крови; сонография шеи; рентгенография легких в двух проекциях; функция внешнего дыхания. Радиойоддиагностика применяется при раке pT2 - 4N0M0 300 - 400
131
Mbq per os I и затем через 24 - 48 часов производится
131
сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I , не
обнаружено (M0), то радиойодтерапию не следует проводить.
Радиойодтерапия необходима при раке pT2-4N1M1. Для взрослых
131
максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I , а для
131
детей 100 Mbq I на кг веса тела.
311.10. Контроль за эффективностью радиойодтерапии. Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования,
определение ТТГ, T3, T4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ
крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойодиагностика
131
(300 - 400 Mbq I ) после предварительной отмены тироксина за 4
недели рентгенография легких в 2-х проекциях.
312. Дистанционная лучевая терапия312.1. Показания. Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично. 312.3. Режимы лечения. Предоперационная лучевая терапия должна проводиться в режиме укрупненного фракционирования (4 Гр) до суммарной очаговой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, а суммарная - 36 - 40 Гр. Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12 - 16 x 14 - 20 см), и двух противолежащих медиастинальных (8 - 14 x 14 - 18 см) с блоком спинного мозга. Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода. 313. Супрессивная терапия тироксином (далее - СТТ)Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина. 313.1. Обоснование. ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавления секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов. СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5 - 3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых. 313.2. Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина. Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5 - 5,0 mU/1. При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1 - 0,3 mU/1 (умеренная СТТ). Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки. Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенография легких. 313.3. Побочные эффекты СТТ. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию. 313.4. Продолжительность СТТ. Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при pT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при pT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ. Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях: При интратиреоидном папиллярном и фолликулярном раке (pT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было прогрессирования заболевания; При солитарной микрокарциноме (pTIN0-1aM0) папиллярного и фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов. 314. Заместительная гормональная терапия (далее - ЗГТ)Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах. 314.1. Показания: у лиц старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболевания сердца); при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина; в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет; во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия. Доза тироксина при ЗГТ уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5 - 5,0 м ЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. 315. ХимиотерапияВ настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, АВ (таблица 112). Таблица 112 --------------+---------------+--------------+----------------- ¦ Препараты ¦ Разовая доза ¦Суммарная доза¦Дни и способ введения¦ ¦ ¦ (мг/кв.м) ¦ (мг/кв.м) ¦ ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Циклофосфан ¦400 ¦2400 ¦6 введений через день¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутримышечно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Доксорубицин ¦60 ¦60 ¦1-й день внутривенно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Винкристин ¦1,4 ¦2,8 ¦1-й и 8-й дни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенно ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Блеомицин ¦30 ¦30 ¦1-й день внутривенно ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Доксорубицин ¦60 ¦60 ¦1-й день внутривенно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Винкристин ¦1,4 ¦1,4 ¦1-й день внутривенно ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Блеомицин ¦30 ¦120 ¦2 раза в неделю 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутримышечно ¦ +-------------+---------------+--------------+---------------------+ ¦Доксорубицин ¦60 ¦180 ¦1-й, 8-й и 15-й дни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенно ¦ ¦-------------+---------------+--------------+---------------------- При местно-распространенных опухолях (T4N0-1M0) целесообразно проведение курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии через катетеризированный щито-шейный ствол. Глава 38 ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ) (C81)В течение последних десяти лет в Беларуси лимфомой Ходжкина заболевало 270 - 300 человек ежегодно. В 2005 г. в республике зарегистрировано 272 новых случая лимфомы Ходжкина: 134 - среди мужчин и 138 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 36 пациентов (13,2%) была установлена I стадия заболевания, у 134 (49,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости этой патологией для всего населения республики составил 2,8 промилле, для мужчин - 2,9 промилле, для женщин - 2,6 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,6 промилле, 2,7 промилле, 2,5 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 78 больных лимфомой Ходжкина (43 мужчины и 35 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике - 0,8 промилле, у мужчин - 0,9 промилле, у женщин - 0,7 промилле, а стандартизованный - 0,6 промилле, 0,8 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 7,5%, у мужчин - 8,5%, у женщин - 6,7%. Соотношение смертности и заболеваемости лимфогранулематозом выглядело следующим образом: 0,29 - среди всего населения, 0,32 - у мужчин, 0,25 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3584 больных (1581 мужчина и 2003 женщины). Болезненность в целом по республике составила 36,6 промилле, 34,5 промилле - у мужчин и 38,4 промилле - у женщин. 316. Гистологическая классификацияДиагноз должен быть установлен гистологически. Только конкретное описание диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и клеток сопровождения с вовлечением фиброзной ткани или без него позволяет считать диагноз бесспорным и окончательным. Не являются основанием для установления диагноза ни наличие характерной клинической картины, ни типичные данные рентгенологического исследования, ни предположительное гистологическое или цитологическое заключение. Выделяют следующие морфологические варианты лимфогранулематоза (классификация ВОЗ, 2001 г.): 316.1. Лимфома Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания. 316.2. Классическая лимфома Ходжкина: классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное преобладание; классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз; классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточная; классическая лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение. 317. Клиническое стадированиеЦель стадирования - распределение больных на группы, требующие различной интенсивности лечения. Клиническое стадирование основано на данных анамнеза, клинического обследования, биопсии и результатов обследования, полученных с помощью методов визуализации. Для правильного стадирования необходимо различать лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстранодальное) проявление болезни. 317.1. К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы; Вальдейерово кольцо; селезенка; аппендикс; вилочковая железа; пейеровы бляжки. 317.2. Экстралимфатическое (экстранодальное) проявление - поражение нелимфатических структур и тканей, обозначается символом Е. 317.3. Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971) (таблица 113). Таблица 113 ------------+-------------------------------------------------- ¦Стадия I ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦ ¦ ¦структуры (I). ¦ ¦ ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦ ¦ ¦структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE). ¦ ¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦ ¦ ¦органа (IE) ¦ +-----------+------------------------------------------------------+ ¦Стадия II ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦ ¦ ¦сторону диафрагмы (II). ¦ ¦ ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦ ¦ ¦сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей ¦ ¦ ¦(IIЕ). ¦ ¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦ ¦ ¦органа и его регионарных лимфатических узлов с или ¦ ¦ ¦без поражения других лимфатических зон по ту же ¦ ¦ ¦сторону диафрагмы (IIЕ) ¦ +-----------+------------------------------------------------------+ ¦Стадия III ¦Поражение лимфатических узлов по обе стороны ¦ ¦ ¦диафрагмы (III), которое может сочетаться с ¦ ¦ ¦локализованным поражением одного экстралимфатического ¦ ¦ ¦органа или ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки ¦ ¦ ¦(IIIS), или с поражением того и другого (IIIЕ + S) ¦ +-----------+------------------------------------------------------+ ¦Стадия IV ¦Диссеминированное (многофокусное) поражение одного ¦ ¦ ¦или нескольких экстралимфатических органов с или без ¦ ¦ ¦поражения лимфатических узлов. Изолированное ¦ ¦ ¦поражение экстралимфатического органа с поражением ¦ ¦ ¦отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов ¦ ¦-----------+------------------------------------------------------- Примечание. Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого, в сочетании с лимфаденопатией на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с или без поражения легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расцениваются как локальное экстралимфатическое распространение болезни (Е). Поражение печени и костного мозга всегда расцениваются как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия). 317.3.1. Симптомы А и Б. Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. К ним относятся: Необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев. Необъяснимые подъемы температуры выше 38 град. C в течение 3 дней. Профузные ночные поты. 318. Диагностические мероприятияДетальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, "алкогольных" болей (появление болей в зонах поражения после приема даже небольшого количества алкоголя) и темпу роста лимфатических узлов. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, подколенных, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки. Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка). Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна. Рентгенография органов грудной клетки. УЗИ: всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные; брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Остеосцинтиграфия (по показаниям). Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах. Группа крови и резус-фактор. Общий анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, С-реактивный белок). Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости). Цитологического исследования недостаточно. Сцинтиграфия с галлием. Биопсия печени выполняется обязательно при: 1) исключительно поддиафрагмальной локализации процесса; 2) при уровне щелочной фосфатазы > 230 Ед/л; 3) и у больных в возрасте > 40 лет и отсутствии медиастинального поражения. При формулировке окончательного диагноза обязательно указываются стадия, наличие или отсутствие В-симптомов, зон массивного поражения, вовлечение селезенки и экстранодальных областей. 318.1. Факторы риска. Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются: массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-торакальный индекс) >= 0,33 (по данным рентгенографии) или опухоль средостения >= 7,5 см (по данным КТ). МТИ определяется как отношение максимальной ширины средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне 5 - 6-го грудных позвонков на стандартной прямой рентгенограмме; массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов, диффузная инфильтрация органа); экстранодальное поражение; СОЭ >= 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ >= 50 мм/ч при стадии А; поражение 3 и более лимфатических областей; наличие отдельных лимфатических узлов диаметром > 5 см; возраст > 60 лет. Термин "область" (area) является более широким, чем термин "зона" (region). На V Международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в 2001 г. на это было обращено особое внимание. Термин "зона" используется для обозначения анатомических зон, по которым устанавливается стадия болезни в соответствии с классификацией Ann Arbor. Например, подчелюстные лимфатические узлы, надключичные или подключичные лимфатические узлы. Область может включать в себя одну или несколько зон (рисунок 12, таблица 114). *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ Рисунок 12. Зоны (слева) для определения стадии лимфомы и области (справа) для определения прогностической группыТаблица 114 Зоны и области лимфатических узлов--------------------------------+------------------------------ ¦ Одной зоной (region) ¦ Одной областью (area) ¦ ¦ лимфатических узлов являются: ¦ лимфатических узлов являются: ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Правые шейные + надключичные + ¦А. Правые шейные + над- и ¦ ¦околоушные + затылочные ¦подключичные лимфатические узлы ¦ ¦лимфатические узлы ¦Б. Левые шейные + над- и ¦ ¦Левые шейные + надключичные + ¦подключичные лимфатические узлы ¦ ¦околоушные + затылочные ¦В. Лимфатические узлы ¦ ¦лимфатические узлы ¦правого / левого корня легкого + ¦ ¦Правые подключичные ¦медиастинальные лимфатические узлы¦ ¦лимфатические узлы ¦Г. Правые подмышечные ¦ ¦Левые подключичные ¦лимфатические узлы ¦ ¦лимфатические узлы ¦Д. Левые подмышечные лимфатические¦ ¦Правые подмышечные ¦узлы ¦ ¦лимфатические узлы ¦Е. Верхние абдоминальные ¦ ¦Левые подмышечные лимфатические¦лимфатические узлы: чревные + ¦ ¦узлы ¦ворот селезенки + ворот печени + ¦ ¦Правые подколенные ¦селезенка ¦ ¦лимфатические узлы ¦Ж. Нижние абдоминальные ¦ ¦Левые подколенные лимфатические¦лимфатические узлы: парааортальные¦ ¦узлы ¦+ мезентериальные ¦ ¦Правые локтевые и плечевые ¦З. Правые подвздошные ¦ ¦лимфатические узлы ¦лимфатические узлы ¦ ¦Левые локтевые и плечевые ¦И. Левые подвздошные лимфатические¦ ¦лимфатические узлы ¦узлы ¦ ¦Медиастинальные лимфатические ¦К. Правые паховые + бедренные ¦ ¦узлы ¦лимфатические узлы ¦ ¦Лимфатические узлы ¦Л. Левые паховые + бедренные ¦ ¦правого / левого корня легкого ¦лимфатические узлы ¦ ¦Парааортальные лимфатические ¦ ¦ ¦узлы ¦ ¦ ¦Мезентериальные лимфатические ¦ ¦ ¦узлы ¦ ¦ ¦Правые подвздошные ¦ ¦ ¦лимфатические узлы ¦ ¦ ¦Левые подвздошные лимфатические¦ ¦ ¦узлы ¦ ¦ ¦Правые паховые + бедренные ¦ ¦ ¦лимфатические узлы ¦ ¦ ¦Левые паховые + бедренные ¦ ¦ ¦лимфатические узлы ¦ ¦ ¦-------------------------------+----------------------------------- 319. Общие принципы лечения больных лимфомой ХоджкинаЛечение больных проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска (рисунок 13). Лимфома Ходжкина
¦
------------------------+-------------------
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
Благоприятная Промежуточная Неблагоприятная
прогностическая прогностическая прогностическая
группа группа группа
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
2 - 4 курса ABVD + ЛТ 4 курса ABVD + ЛТ зон 8 курсов ABVD
зон исходного исходного поражения (ВЕАСОРР) + ЛТ
поражения 30 - 36 Гр 30 - 36 Гр отдельных зон
исходного поражения
30 - 36 Гр
Рисунок 13. Общая схема лечения лимфомы Ходжкина.Лечение больных лимфогранулематозом всегда начинается с химиотерапии, и только у больных с IA стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания возможно применение одной только лучевой терапии на пораженную зону (СОД 30 - 36 Гр). Стандартной схемой химиотерапии для лечения больных благоприятной и промежуточной прогностической группы в настоящее время является схема ABVD. Для лечения больных неблагоприятной прогностической группы предпочтительной является схема ВЕАСОРР. Схема ABVD: Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в в течение 20 - 30 мин., дни 1-й и 14-й. Блеомицин 10 мг/кв.м в/в в течение 10 мин., дни 1-й и 14-й. Винбластин 6 мг/кв.м в/в струйно, дни 1-й и 14-й. Дакарбазин 375 мг/кв.м в/в в течение 15 - 30 мин., дни 1-й и 14-й. Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего курса на 15-й день после предшествующего введения цитостатиков. Схема ВЕАСОРР: Циклофосфамид 650 мг/кв.м в/в в течение 20 - 30 мин., день 1-й. Доксорубицин 25 мг/кв.м в/в, день 1-й. Этопозид 100 мг/кв.м в/в, дни 1-й, 2-й и 3-й. Прокарбазин 100 мг/кв.м внутрь, дни 1 - 7-й. Преднизолон 40 мг/кв.м внутрь, дни 1 - 14-й. Винкристин 1,4 мг/кв.м в/в, день 8-й (максимально 2 мг). Блеомицин 10 мг/кв.м в/в, день 8-й. При отсутствии прокарбазина допустимо в этой схеме введение дакарбазина 375 мг/кв.м внутривенно в 1-й день. Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса. Следующим обязательным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны, исходно вовлеченные в опухолевый процесс. Пациентки молодого возраста, у которых имеется поражение подвздошных лимфатических узлов, должны быть информированы о возможности сохранения детородной функции путем хирургического перемещения яичников из зоны облучения. При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. 319.1. Лечение больных благоприятной прогностической группы. К благоприятной прогностической группе относятся больные с IA и IIА стадией без факторов риска. Программа лечения: 2 - 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в дозе 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Лучевая терапия начинается спустя 2 - 3 недели после завершения химиотерапии в режиме облучения 5 раз в неделю разовой дозой 1,8 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр. 319.2. Лечение больных промежуточной прогностической группы. В эту группу включаются больные с I и II стадией и наличием хотя бы одного фактора риска: массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-торакальный индекс) >= 0,33 (по данным рентгенографии) или опухоль средостения >= 7,5 см (по данным КТ); массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов, диффузная инфильтрация органа); экстранодальное поражение; СОЭ >= 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ >= 50 мм/ч при стадии А; поражение 3 и более лимфатических областей; наличие отдельных лимфатических узлов диаметром > 5 см или конгломерата лимфатических узлов размером > 10 см; возраст > 60 лет. Программа лечения: 4 курса ABVD + облучение зон исходного поражения в СОД 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 2 - 3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр. 319.3. Лечение больных неблагоприятной прогностической группы. В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями заболевания. Программа лечения: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР + облучение отдельных зон исходного поражения (первичные размеры опухоли > 7,5 см или зоны, в которых после 8 курсов химиотерапии остались патологически измененные лимфатические узлы) в СОД 30 - 36 Гр. Интервал между курсами химиотерапии 2 недели. Начало лучевой терапии через 3 недели после завершения химиотерапии. Облучение проводится 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр. Облучаются также очаги поражения скелета. 319.4. Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина. Установление рецидива требует проведения обследования как при первичной диагностике для определения стадии рецидива. Необходимо также получить морфологическую верификацию. Рецидив лимфомы Ходжкина после химиотерапии или комбинированного химиолучевого лечения по прогнозу и характеру течения могут быть разделены на 2 группы: ранние с первой полной ремиссией продолжительностью < 12 месяцев поздние в первой полной ремиссии продолжительностью > 12 месяцев. При лечении поздних рецидивов, развившихся после нескольких лет полной ремиссии, используются те же терапевтические подходы, что и при лечении первичных больных с учетом тех же прогностических факторов и стадии рецидива. У этих больных с локальным рецидивом в ранее необлученной или недостаточно облученной зоне оправдано применение только лучевого лечения. Для химиотерапии используются как режимы 1-й линии (ABVD, ВЕАСОРР), так и 2-й линии. При возникновении рецидива необходимо, прежде всего, решать вопрос о возможности применения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. Для химиотерапии 2-й линии используются режимы DHAP, Dexa-ВЕАМ. Возможно применение ритуксимаба (375 мг/кв.м внутривенно, первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин, доводя до максимальной скорости 400 мг/ч - 1, 8, 15, 22 дни). DHAP: Дексаметазон 30 мг/кв.м внутривенно или внутрь 1, 2, 3, 4-й дни. Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией. Цитарабин по 2000 мг/кв.м внутривенно во 2-й день 3-часовая инфузия с интервалом 12 часов (2 введения, суммарная доза 4000 мг/кв.м) с постгидратацией. Интервал между курсами 21 - 28 дней. Dexa-BEAM: Дексаметазон по 8 мг 3 раза в день внутрь 1 - 10 день. Кармустин 60 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч 2-й день. Мелфалан 20 мг/кв.м внутривенно струйно 3-й день. Этопозид 75 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч 4 - 7 день. Цитарабин 100 мг/м внутривенно в течение 1 ч каждые 12 часов (всего 8 введений) 4 - 7 день. Гемопоэтический и колониестимулирующий фактор с 14 дня до отстройки кроветворения: кол-во лейкоцитов > 1000/куб.мл, кол-во нейтрофилов > 500/куб.мл. Аналогичная терапевтическая тактика применяется и в отношении больных с первично резистентным течением болезни, т.е. у пациентов, не достигших полной ремиссии после первого лечения или с прогрессированием в ходе лечения. 320. Наблюдение, сроки и объем обследованияПосле завершения лечения контрольное обследование больных проводится в следующие сроки: анамнез и физикальное обследование - каждые три месяца на первом году, каждые шесть месяцев в течение последующих трех лет, затем один раз в год; лабораторные анализы в том же объеме, как и перед началом лечения, и рентгенологическое исследование органов грудной клетки - через 6, 12 и 24 месяца, затем при клинической необходимости (возврат болезни); компьютерное томографическое исследование и сцинтиграфия с галлием - через 3 месяца для подтверждения ремиссии; дальнейшее регулярное компьютерное томографическое исследование не рекомендуется, за исключением случаев наличия резидуальной опухоли; исследование функции щитовидной железы у больных, которым проводилось облучение шеи - через 12 и 24 месяца, и в дальнейшем раз в пять лет; при облучении лимфоколлекторов, расположенных выше диафрагмы, женщинам, в пременопаузальном периоде, особенно в возрасте до 25 лет - должен проводиться скрининг на индуцированный рак молочной железы клинически, а после 40 - 50 лет - выполняться маммография. Глава 39 НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ (C82-C85)В течение последних десяти лет максимальное число заболевших этой группы лимфом составило 525 человек в 1998 году, минимальное - 414 в 1996 году. В среднем в течение десяти лет ежегодно заболевало 450 - 465 человек. В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 513 новых случаев заболеваний неходжкинскими лимфомами (далее - НХЛ): 264 - среди мужчин и 249 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 65 пациентов (12,7%) была установлена I стадия заболевания, у 129 (25,1%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики этой патологией составил 5,2 промилле, для мужчин - 5,8 промилле, для женщин - 4,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 3,6 промилле, 4,6 промилле, 2,9 промилле, соответственно. В течение 2005 г. умерло 311 больных неходжкинскими лимфомами (159 мужчин и 152 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 3,2 промилле, 3,5 промилле - у мужчин и 2,9 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,0 промилле, 2,7 промилле, 1,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 33,2%, у мужчин - 37,4%, у женщин - 28,2%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,61 - среди всего населения, 0,60 - у мужчин, 0,61 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 2542 больных (1181 мужчина и 1361 женщина). Болезненность в целом по республике составила 25,9 промилле, 25,8 промилле - у мужчин и 26,1 промилле - У женщин. 321. Гистологическая классификацияДиагноз заболевания устанавливается на основании морфологического исследования опухолевой ткани с иммунофенотипированием. Целью иммунофенотипирования является определение В- и Т-клеточного происхождения опухоли, а также уровня нарушения клеточной дифференцировки и сродства опухолевой ткани определенной анатомической зоне нормального лимфатического узла. Этот метод исследования рассматривается как наиболее высокоинформативный компонент комплексной диагностики НХЛ. В настоящее время в клинической практике для характеристики вариантов НХЛ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 года. Морфологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ. 321.1. Классификация ВОЗ неходжкинских лимфом (2001 год) (таблица 115). Таблица 115 ---------------------------------+----------------------------- ¦ В-клеточные лимфомы ¦ Т-клеточные и NK-клеточные ¦ ¦ ¦ лимфомы ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Лимфомы из предшественников В- ¦Лимфомы из предшественников Т- ¦ ¦клеток: ¦клеток: ¦ ¦лимфобластная из В-клеток ¦лимфобластная из Т-клеток ¦ ¦предшественников лимфома ¦предшественников лимфома; ¦ ¦ ¦бластная N K-клеточная лимфома ¦ +--------------------------------+---------------------------------+ ¦Лимфомы из зрелых В-клеток: ¦Т-клеточные и N K-клеточные ¦ ¦мелкоклеточная лимфоцитарная ¦лимфомы: ¦ ¦лимфома; ¦Т-клеточная лимфома взрослых; ¦ ¦лимфома из клеток маргинальной ¦экстранодальная NK / T-клеточная ¦ ¦зоны селезенки; ¦лимфома, назальный тип; ¦ ¦экстранодальная В-клеточная ¦Т-клеточная лимфома ¦ ¦лимфома из лимфоидной ткани, ¦энтеропатического типа; ¦ ¦ассоциированной со слизистыми ¦гепатоспленическая Т-клеточная ¦ ¦оболочками (MALT-лимфома); ¦лимфома; ¦ ¦нодальная В-клеточная лимфома из¦подкожная панникулоподобная Т- ¦ ¦клеток маргинальной зоны; ¦клеточная лимфома; ¦ ¦фолликулярная лимфома; ¦грибовидный микоз / синдром ¦ ¦лимфома из клеток мантийной ¦Сезари; ¦ ¦зоны; ¦периферическая Т-клеточная ¦ ¦В-крупноклеточная диффузная ¦лимфома, неспецифическая; ¦ ¦лимфома: (медиастинальная ¦первичная крупноклеточная ¦ ¦(тимическая), интраваскулярная ¦анапластическая кожная лимфома; ¦ ¦В-крупноклеточная лимфома); ¦ангиоиммунобластная Т-клеточная ¦ ¦первичная экссудативная лимфома;¦лимфома; ¦ ¦лимфома Беркитта ¦анапластическая крупноклеточная ¦ ¦¦лимфома ¦ ¦ ¦--------------------------------+---------------------------------- В отличие от болезни Ходжкина, к экстранодальным неходжкинским лимфомам относятся опухоли, развивающиеся изначально в любых органах и тканях, кроме лимфатических узлов. При неходжкинских лимфомах поражение кольца Пирогова-Вальдейера, тимуса, селезенки, пейеровых бляшек относится к экстранодальным поражениям. 322. Классификация по стадиям (Ann Arbor, 1971) (таблица 116).Таблица 116 -----------+--------------------------------------------------- ¦Стадия I ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦ ¦ ¦структуры (I). ¦ ¦ ¦Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической ¦ ¦ ¦структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE). ¦ ¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦ ¦ ¦органа (IE) ¦ +----------+-------------------------------------------------------+ ¦Стадия II ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦ ¦ ¦сторону диафрагмы (II). ¦ ¦ ¦Поражение двух и более лимфатических зон по одну ¦ ¦ ¦сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей ¦ ¦ ¦(IIЕ). ¦ ¦ ¦Локализованное поражение одного экстралимфатического ¦ ¦ ¦органа и его регионарных лимфатических узлов с или без ¦ ¦ ¦поражения других лимфатических зон по ту же сторону ¦ ¦ ¦диафрагмы (IIЕ) ¦ +----------+-------------------------------------------------------+ ¦Стадия III¦Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы ¦ ¦ ¦(III), которое может сочетаться с локализованным ¦ ¦ ¦поражением одного экстралимфатического органа или ¦ ¦ ¦ткани (IIIЕ), или с поражением селезенки (IIIS), или с ¦ ¦ ¦поражением того и другого (IIIЕ + S) ¦ +----------+-------------------------------------------------------+ ¦Стадия IV ¦Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или ¦ ¦ ¦нескольких экстралимфатических органов с или без ¦ ¦ ¦поражения лимфатических узлов. ¦ ¦ ¦Изолированное поражение экстралимфатического органа с ¦ ¦ ¦поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических ¦ ¦ ¦узлов ¦ ¦----------+-------------------------------------------------------- 322.1. Классификация лимфом желудочно-кишечного тракта (таблица 117). Таблица 117 ------------+-------------------------------------------------- ¦I стадия ¦Опухоль в пределах желудочно-кишечного тракта: ¦ ¦ ¦одиночный первичный очаг; ¦ ¦ ¦множественные первичные очаги в пределах одного ¦ ¦ ¦органа ¦ +-----------+------------------------------------------------------+ ¦II стадия ¦Опухоль, выходящая за пределы желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦тракта, вовлечение лимфатических узлов: ¦ ¦II1 ¦локальные лимфатические узлы (парагастральные в случае¦ ¦ ¦поражения желудка; параинтестинальные для лимфом ¦ ¦ ¦любого отдела кишечника); ¦ ¦II2 ¦отдаленные лимфатические узлы (мезентериальные для ¦ ¦ ¦лимфом кишечника, параортальные, паракавальные, ¦ ¦ ¦тазовые, подвздошные и др. в пределах брюшной полости ¦ ¦ ¦и забрюшинного пространства); ¦ ¦IIE ¦пенетрация серозного покрова в сочетании или без ¦ ¦ ¦прорастания прилежащих органов и тканей (IIе ¦ ¦ ¦поджелудочная железа, IIе ободочная ¦ ¦ ¦кишка, IIе печень) ¦ +-----------+------------------------------------------------------+ ¦IV стадия ¦Поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением ¦ ¦ ¦супрадиафрагмальных лимфатических узлов или ¦ ¦ ¦диссеминированные экстранодальные очаги с любым ¦ ¦ ¦объемом поражения лимфатического аппарата ¦ ¦-----------+------------------------------------------------------- На прогноз заболевания оказывает влияние также и целый ряд клинических характеристик, которые определяются международным прогностическим индексом (далее - МПИ). 322.2. Международный прогностический индекс (МПИ): возраст - 60 лет и старше; повышение уровня ЛДГ (любое значение выше нормы); экстранодальное поражение > одного; общее состояние больного, соответствующее 2 - 3 степени по шкале ECOG; III - IV стадии болезни. Каждый показатель МПИ оценивается в 1 балл. Наличие двух и более баллов отрицательно сказываются на прогнозе заболевания, независимо от морфологического варианта опухоли. 323. Диагностические мероприятияДетальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, бедренных, локтевых, затылочных, кубитальных, брахиальных, подколенных), печени, селезенки. Осмотр ЛОР-врача (состояние небных миндалин и носоглотки) + фибролярингоскопия. Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Проводится гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухоли. Морфологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ. Для иммуногистохимического исследования (на срезах из парафиновых блоков) необходим следующий минимальный набор антител: CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD10, CD19, CD20, CD23, CD30, CD45, CD79A, Cyclin D1, TdT, Mibl (Ki 67). Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна. Однако у больных, требующих немедленного лечения, допустимо ограничиться только цитологическим исследованием. Рентгенография органов грудной клетки. УЗИ: всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные; брюшной полости с исследованием печени, селезенки, парааортальных, подвздошных лимфатических узлов, мезентериальных. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза. Сцинтиграфия с галлием. Остеосцинтиграфия (по показаниям). Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах. Группа крови и резус-фактор. Общий анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Биохимическое исследование крови(креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, АсАТ,АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, K, Na, Ca). Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости) и миелограмма. Цитологического исследования недостаточно. Анализ крови на ВИЧ, гепатит B и C. 323.1. При некоторых особых клинических вариантах НХЛ требуется проведение специфических дополнительных методов обследования. При поражении оболочек спинного и головного мозга: осмотр невропатолога; люмбальная пункция с определением клеточности ликвора, цитологическое и биохимическое исследование; КТ или МРТ головного и / или уровня поражения спинного мозга. При первичном поражении одного из отделов желудочно-кишечного тракта дополнительно должны быть обследованы все его отделы. При поражении яичка: УЗИ второго яичка; люмбальная пункция. Следует отметить, что риск поражения центральной нервной системы увеличивается при массивном поражении средостения, яичек, придаточных пазух, лейкемической трансформации костного мозга, лимфоме из клеток мантии, лимфобластной лимфоме и лимфоме Беркитта. В этих случаях всегда следует обсуждать вопрос о диагностической люмбальной пункции с одновременным введением метотрексата, цитарабина и дексаметазона. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт. 324. Лечение НХЛВыбор тактики лечения больных НХЛ определяется на основании уточнения специфического типа лимфомы с учетом при необходимости клеточного подварианта опухоли, локализации очагов поражения (рисунок 14). Основным методом лечения НХЛ является химиотерапия, применяемая в виде комбинаций различных цитостатических препаратов. Лечение чаще всего проводится короткими курсами с интервалами 2 - 3 недели. Для определения чувствительности опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии необходимо провести не менее двух циклов лечения. При отсутствии эффекта после двух циклов обоснован переход на другой режим химиотерапии. Изменение режима химиотерапии требуется и в ситуации, если после значительного уменьшения размеров лимфатических узлов после очередного курса лечения происходит их увеличение в интервале между курсами, что должно рассматриваться как резистентность опухоли к использовавшейся комбинации цитостатиков. При неэффективности стандартных режимов химиотерапии всегда следует обсуждать вопрос о возможности проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток. НХЛ
¦
-----------------------------+---------------------
¦ ¦
\/ \/
--------------------------- ---------------------
¦ В-клеточные лимфомы ¦ ¦T и NK-клеточные лимфомы¦
¦-----+----------------+---T-T-+ ¦------------TTT----------
---- ¦ ¦ ¦ L--> Лимфома ¦¦¦----------
\/ ¦ ¦ ¦ Беркитта ------------> <-----¦--- \/
Фолликулярные ¦ ¦ ¦ ¦ пре-B и пре-T ¦ Другие T- NK-
лимфомы ¦ ¦ ¦ \/ лимфобластные ¦ клеточные
/ \ ¦ ¦ ¦ протокол NHL-BFM и NK-клеточные ¦ лимфомы
/ \ ¦ ¦ ¦ для зрелых В-клеточных лимфомы ¦ ¦
\/ \/ ¦ ¦ ¦---- лимфом ¦ ¦ \/
1-2A (Grl-2) 2A (Gr 3) - ¦ \/ ¦ \/ ¦ CHOP,
стадии 4 стадии ¦ В-крупно- ¦ протокол NHL-BFM ¦ флударабин,
¦ ¦ ¦ клеточные \/ для ранних T- и B- ¦ кладрибин +/- ЛТ
\/ \/ ¦ лимфомы Мелкоклеточная клеточных лимфом ¦ (локализованные формы)
ЛТ, R-CHOP ¦ ¦ лимфоцитарная \/
при bulk (R-FCM), ¦ ¦ лимфома, лимфома Крупноклеточная
R-CHOP CHOP (FCM) ¦ ¦ из клеток анаплатстическая
(R-FCM) + ¦ ¦ маргинальной зоны лимфома
ЛТ \/ ¦ селезенки, ¦
Лимфома из клеток ¦ нодальная лимфома L-> протокол NHL-BFM
мантийной зоны, ¦ --------------- для крупноклеточных
MALT-лимфомы ¦ ¦ ¦ анапластических
¦ \/ \/ лимфом
/\ ¦ локализованная распространенная
/ \ ¦ форма (мелкоклеточной форма
/ \ \/ лимфоцитарной лимфомы) ¦
\/ \/ R-CHOP, CHOP ¦ ¦
1 - 2 3 - 4 +/- ЛТ (медиа- ¦ ¦
стадии стадии стинальная лимфома) \/ \/
¦ ¦ вторая линия: DHAP, ЛТ хлорамбуцил, флударабин,
\/ \/ ESHAP, MINE, ICE кладрибин вторая линия:
ЛТ CHOP, R-CF, COP, FCM
RCHOP
Рисунок 14. Общая схема лечения неходжкинских лимфом325. Фолликулярная лимфомаФолликулярные лимфомы среди всех НХЛ составляют 22 - 25%, является опухолью из клеток фолликулярных центров (центроцитов / клеток с расщепленным ядром и центробластов / клеток с нерасщепленным ядром), определяющим является нодулярный характер роста и подтверждение В-клеточной природы опухоли. Характеризуется следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5+/-; CD10+/-; CD19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23+/-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL2+; иммуноглобулины slg(A,G) - не всегда, clg - обычно отсутствует. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a. 325.1. Международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI) (таблица 118). Таблица 118 --------------------------------+------------------------------ ¦ Фактор риска ¦ Значение ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Возраст ¦> 60 лет ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Стадия (Ann Arbor) ¦III или IV ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Уровень гемоглобина ¦< 120 г/л ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Уровень ЛДГ ¦повышение уровня (любое значение ¦ ¦ ¦выше нормы); ¦ +-------------------------------+----------------------------------+ ¦Кол-во экстранодальных ¦> 4-х ¦ ¦поражений ¦ ¦ ¦-------------------------------+----------------------------------- Каждый параметр оценивается в 1 балл. Низкий риск - 0 - 1 балл; промежуточный риск - 2 - 3 балла; высокий риск - 4 - 5 баллов. 325.2. I - IIA (I и II степень дифференцировки) стадии. Методом выбора лечения является лучевая терапия. При планировании облучения следует исходить из положения, что с помощью лучевой терапии больные с I и II стадиями опухолевого процесса могут быть излечены. Поэтому помимо зон поражения облучают также и смежные области с использованием крупнопольной техники облучения. Режим облучения: разовая доза 1,8 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза - 36 Гр. При наличии большого объема опухоли (размер отдельных лимфатических узлов более 5 см) лечение начинают с химиотерапии, используя режимы, применяемые при распространенных формах заболевания (CHOP или FCM, предпочтительно в сочетании с ритуксимабом). После 4 - 6 курсов химиотерапии проводится облучение зон поражений и смежных областей в суммарной очаговой дозе 36 Гр. 325.2.1. Для лечения могут использоваться следующие варианты комбинированной химиотерапии: 325.2.1.1. CHOP: Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день. Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Преднизолон 60 мг/кв.м внутрь, 1, 2, 3, 4 и 5-й дни. Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего. 325.2.1.2. FCM: Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни. Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2, 3-й дни. Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего. 325.2.1.3. R-CHOP: Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день. Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день. Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Преднизолон 60 мг/кв.м в 1-й день в/в до введения ритуксимаба, во 2, 3, 4 и 5-й дни внутрь. 325.2.1.4. R-FCM: Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день. Флударабин 25 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, 1, 2, 3-й дни. Циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1, 2, 3-й дни. Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Интервал между курсами 3 недели, то есть начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего. 325.3. IIA (III степень дифференцировки) - IIВ стадии. Лечение этих больных начинают с химиотерапии с использованием схем CHOP или FCM в сочетании с ритуксимабом. Проводится 6 - 8 курсов с интервалом 3 недели. Завершающим этапом лечения является лучевая терапия. Облучению подвергаются только зоны исходного поражения. Разовая доза 1,8 Гр 5 раз в неделю, суммарная доза - 36 Гр. 325.4. III - IV стадии 325.4.1. Терапевтическая стратегия в отношении распространенных стадий фолликулярных В-клеточных НХЛ остается до настоящего времени предметом дискуссий, поскольку вследствие низкой чувствительности этих вариантов опухоли к цитостатическим препаратам лечение у подавляющего большинства больных имеет паллиативный характер. Медленное развитие опухоли и длительное бессимптомное течение болезни, а также отсутствие убедительных данных о том, что раннее начало лечения улучшает выживаемость больных, дают основание в большинстве случаев придерживаться тактики наблюдения. Это означает, что для больных с III и IV стадиями НХЛ низкой степени злокачественности установление диагноза не является основанием для немедленного начала лечения. 325.4.2. Показанием для начала терапевтического вмешательства является наличие одного из следующих критериев: В-симптомы; обусловленная лимфомой цитопения: число нейтрофильных
9
гранулоцитов в периферической крови < 1,5 x 10 /л, тромбоцитов < 100
9
x 10 /л и содержание гемоглобина < 90 г/л;
объективно зарегистрированный быстрый рост опухоли: увеличение на 50% и более в течение полугода; опухоль больших размеров: отдельные лимфатические узлы >= 5 см, средостение >= 7,5 см. 325.4.3. Для лечения могут быть использованы следующие варианты полихимиотерапии CHOP, FCM. При III стадии процесса, когда предполагается возможное достижение полной ремиссии или длительной безрецидивной выживаемости, следует использовать Ритуксимаб в сочетании со схемами CHOP, FCM. Химиотерапия проводится до достижения максимального эффекта, и затем проводятся два дополнительных курса. 325.4.4. При наличии противопоказаний к проведению комбинированной химиотерапии может использоваться монохимиотерапия хлорамбуцилом. Возможные режимы применения: 6 мг/кв.м (суточная доза 10 мг) ежедневно внутрь или 5 дней в неделю до суммарной дозы 400 - 500 мг. 16 мг/кв.м (25 - 30 мг в сутки) 5 дней ежедневно внутрь с повторением таких 5-дневных курсов ежемесячно в течение 1 - 2 лет. При лечении хлорамбуцилом не исключается одновременное применение преднизолона. 325.4.5. В качестве самостоятельного метода лечения у больных фолликулярными лимфомами с распространенными стадиями болезни может использоваться гормонотерапия преднизолоном (метилпреднизолоном), который назначается короткими курсами 7 - 14 дней в дозе 30 - 60 мг/кв.м внутрь с быстрой отменой в течение 3 - 4 дней. Повторяют лечение каждые 3 - 4 недели. 326. В-крупноклеточные лимфомы326.1. В-крупноклеточные диффузные лимфомы. В-крупноклеточные диффузные лимфомы составляют 30 - 40% всех НХЛ. Характеризуются следующими иммунофенотипическими маркерами: CD5-; CD10-/+; CD19+; CD20+; CD21+; CD22+; CD23+/-; CD24+; CD103-; FCM-7+; cCD38-; BCL6+; BCL2-/+; иммуноглобулины: мембранные (чаще IgM) - чаще положительные, clg - чаще отсутствуют. При данном варианте также отмечается экспрессия CD79a. Экспрессия CD30 является вариабельной, примерно в 10% случаев выявляется мембранный антиген CD5+. Отсутствие у этих больных ядерной экспрессии циклина D1 или транслокации t (11; 14) позволяет исключить бластоидный вариант лимфомы из клеток зоны мантии фолликулов. 326.1.1. При планировании лечения следует исходить из положения, что больные с этим вариантом НХЛ, независимо от стадии заболевания, являются потенциально излечимыми. Лечение их всегда начинается с химиотерапии с использованием схемы CHOP в комбинации с ритуксимабом (R-CHOP). R-CHOP: Ритуксимаб 375 мг/кв.м внутривенно (первые 50 мг в течение часа, в дальнейшем скорость инфузии можно увеличивать на 50 мг/ч каждые 30 мин., доводя до максимальной скорости 400 мг/ч) в 1-й день. Винкристин 1,4 мг/кв.м (максимально 2 мг) внутривенно струйно, 1-й день. Циклофосфамид 750 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Доксорубицин 50 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1-й день. Преднизолон 60 мг/кв.м в 1-й день в/в до введения ритуксимаба, во 2, 3, 4 и 5-й дни внутрь. Курсы повторяют каждые 3 недели, т.е. начало следующего курса на 22-й день от начала предыдущего. Число курсов 6 - 8. У больных I - II стадий при отсутствии больших исходных опухолевых очагов, если полная ремиссия достигнута после двух курсов лечения, общее число курсов может быть сокращено до 4-х. 326.1.2. У больных с III - IV стадиями при наличии большой массы опухоли до начала основного лечения обязательно проводится циторедуктивный курс (на фоне гидратации 1,5 - 2 л/кв.м): Циклофосфамид 200 мг/кв.м (1 ч) внутривенно в 1,2 дни. Дексаметазон 5 мг/кв.м внутрь 1, 2 дни. Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 3, 4, 5 дни. Аллопуринол 600 - 800 мг внутрь, 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Сразу же (на 6-й день) после проведения циторедуктивного курса начинается лечение по схеме R-CHOP. При проведении химиотерапии следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности к нейтропении показано использование с профилактической целью гемопоэтических ростковых факторов. 326.1.3. Через 3 - 4 недели после завершения химиотерапии проводится лучевая терапия на остаточные очаги и на зоны поражения с большой исходной массой опухоли. Разовая очаговая доза 1,8 Гр, суммарная - 30 - 36 Гр. 326.1.4. Если в ходе химиотерапии не удается достигнуть полной ремиссии, обязательно обсуждается вопрос о применении высокодозной химиотерапии. В ситуации, когда больной не подлежит этому методу лечения, проводится лучевая терапия на зоны с остаточной опухолью и на области и на зоны поражения с большой исходной массой опухоли. Оправдано также использование химиотерапии 2-й линии (DHAP, ESHAP, MINE, ICE). 326.1.4.1. DHAP: Дексаметазон 30 мг/кв.м внутривенно или внутрь 1, 2, 3, 4-й дни. Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенно в 1-й день 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией. Цитарабин по 2000 мг/кв.м внутривенно во 2-й день 3-часовая инфузия с интервалом 12 часов (2 введения, суммарная доза 4000 мг/кв.м) с постгидратацией. Интервал между курсами 21 - 28 дней. 326.1.4.2. ESHAP: Этопозид 40 мг/кв.м внутривенная 60-минутная инфузия 1, 2, 3, 4-й дни. Метилпреднизолон (медрол) 500 мг/кв.м внутривенно 15-минутная инфузия в 1, 2, 3, 4, 5-й дни. Цисплатин 25 мг/кв.м/день, 1, 2, 3, 4-й дни, 24-часовая инфузия с пред- и постгидратацией. Цитарабин 2000 мг/кв.м внутривенная 2 - 3-часовая инфузия, начинается непосредственно после окончания инфузии цисплатина, 5-й день с постгидратацией. Интервал между курсами 21 - 28 дней. 326.1.4.3. MINE: Месна 400 мг/кв.м/день внутривенно струйно часы 0, 4, 8, день 1, 2, 3. Ифосфамид 1330 мг/кв.м внутривенно в течение 60 минут, 1, 2, 3-й дни с пред- и постгидратацией. Митоксантрон 8 мг/кв.м внутривенно в течение 30 минут, день 1-й. Этопозид 65 мг/кв.м внутривенно инфузия 1 ч, 1, 2, 3-й дни. Интервал между курсами 21 - 28 дней. 326.1.4.4. ICE: Этопозид 100 мг/кв.м в/в 1-часовая инфузия 1 ч, 1, 2, 3-й дни. Ифосфамид 5 г/кв.м внутривенная инфузия 24 часа, 2-й день с пред- и постгидратацией. Месна 5 г/кв.м внутривенная инфузия 24 часа, 2-й день. Карбоплатин AUC 5 внутривенно в течение 30 мин. 2-й день. Интервал между курсами 21 - 28 дней. 326.2. Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома является одним из морфологических субвариантов В-крупноклеточной диффузной лимфомы. Локализуется в переднем средостении и исходит из вилочковой железы, а физиологическими представителями клеток лимфомы являются В-клетки тимуса. Лечение проводится соответственно терапии В-крупноклеточных диффузных лимфом с использованием схемы R-CHOP. Число курсов 6 - 8. При этом варианте лимфом после завершения химиотерапии обязательно проводится облучение средостения в СОД 40 Гр, чтобы уменьшить риск возникновения локального рецидива. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
