Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 3

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

55. Гистологическая классификация

В отличие от опухолей головы и шеи других локализаций, для которых характерно подавляющее преобладание плоскоклеточного рака, опухоли, локализующиеся в полости носа и придаточных пазухах, почти в половине случаев представлены разнообразными эпителиальными и неэпителиальными морфологическими вариантами опухолей.

Кроме плоскоклеточного рака достаточно часто в полости носа и пазухах развиваются: эстезионейробластома, недифференцированная карцинома, мелкоклеточная карцинома, аденокарцинома, адено-кистозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, саркомы, неходжскинская лимфома и др.

56. TNM классификация

Классификация применима только для стадирования рака. Тем не менее, ее можно использовать для выбора тактики лечения опухолей, не имеющих собственной классификации для данных локализаций.

56.1. Анатомические области и части полости носа и придаточных пазух.

56.1.1. Полость носа (C30.0): перегородка;

дно;

боковая стенка;

преддверие.

56.1.2. Гайморова пазуха (C31.0).

56.1.3. Пазуха решетчатой кости (C31.1).

56.1.4. Лобная пазуха (C31.2).

56.1.5. Пазуха основной кости (C31.3).

56.2. T - первичная опухоль.

56.2.1. Гайморова пазуха.

T1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости.

T2 - опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое небо и / или средний носовой ход.

T3 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожная клетчатка щеки, задняя стенка гайморовой пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонебная ямка.

T4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи.

T4b - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.

56.2.2. Носовая полость и клетки решетчатой кости.

T1 - опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости.

T2 - опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости.

T3 - опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку.

T4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку.

T4b - опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2.

56.3. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

56.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы

56.5. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

56.6. Гистопатологическая дифференцировка G.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

56.7. Группировка по стадиям (таблица 15).

Таблица 15

--------------+-----------------+-------------+----------------
¦I стадия     ¦T1 NO M0         ¦IV A стадия  ¦T1 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия    ¦T2 NO M0         ¦             ¦T2 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия   ¦T3 NO M0         ¦             ¦T3 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T1 N1 M0         ¦             ¦T4a N0 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T2 N1 M0         ¦             ¦T4a N1 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T3 N1 M0         ¦             ¦T4a N2 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV B         ¦T4 b любая N M0     ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦             ¦Любая T N3 M0       ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV C         ¦Любая T любая N M1  ¦
¦-------------+-----------------+-------------+---------------------

56.8. Обобщающая таблица (таблица 16).

Таблица 16

---------------------------------------------------------------
¦              Полость носа и придаточные пазухи носа              ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦     ¦                   Верхнечелюстная пазуха                   ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦T1   ¦поражена только слизистая оболочка                          ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦T2   ¦эрозия / деструкция кости, твердое небо, средний носовой ход¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦     ¦                      Все локализации                       ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N1   ¦односторонний одиночный метастаз <= 3 см.                   ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2a  ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см         ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2b  ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне       ¦
¦     ¦поражения < 6 см                                            ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N2c  ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с        ¦
¦     ¦противоположной стороны < 6 см                              ¦
+-----+------------------------------------------------------------+
¦N3   ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см                      ¦
¦-----+-------------------------------------------------------------

57. Диагностические мероприятия:

тщательный сбор анамнеза;

передняя и задняя риноскопии, орофарингоскопия, ларингоскопия, риноантроскопия (при наличии оборудования);

пальпация мягких тканей щеки, верхней челюсти твердого неба;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при подозрении на наличие клинически не определяемых метастазов - УЗИ шеи);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

обзорная рентгенография придаточных пазух носа, при обнаружении затемнения полости, разрушения кости и др. проводится углубленное исследование:

компьютерная рентгенотомография придаточных пазух носа (предпочтительно с контрастированием) и / или магнитно-резонансная томография;

морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (при отсутствии видимой части опухоли, необходимо вскрытие пазухи для ее осмотра и взятия биопсии);

цитологическая верификация опухоли (пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости) и тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов;

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

57.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты - Na, K, Са, Сl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

58. Общие принципы лечения

Основным методом лечения больных злокачественными новообразованиями данной локализации является комбинированный, ведущим компонентом которого является хирургическое вмешательство, обычно выполняемое на первом этапе лечения резектабельных опухолей.

Противоопухолевые препараты используют при проведении одновременной химиолучевой терапии, а также при нерезектабельных опухолях или отдаленных метастазах. Обычно используют цисплатин и его комбинацию с фторурацилом. При лечении эстезионейробластомы хороший эффект оказывает комбинация цисплатина с этопозидом.

Меланомы слизистой оболочки носа и придаточных пазух отличаются избирательной радиочувствительностью, поэтому их лечение может включать послеоперационную лучевую терапию. Неходжскинские лимфомы, которые могут развиваться в придаточных пазухах носа, лечатся в соответствии с разработанными для них протоколами.

58.1. Хирургический метод.

При удалении новообразований полости носа и придаточных пазух часто приходится прибегать к расширенным комбинированным операциям, вплоть до выполнения краниоорбитальных или краниофациальных резекций. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое устранение послеоперационных дефектов. Шейную лимфодиссекцию при опухолях данных локализаций выполняют исключительно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

58.2. Лучевая терапия.

При лучевом или химиолучевом лечении на первичный опухолевый очаг и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 66 - 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы СОД 50 - 60 Гр.

При послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли и метастастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 60 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы СОД 50 Гр. Рекомендуемая разовая очаговая доза 2 Гр. Большие и множественные регионарные метастазы облучаются в СОД 66 - 70 Гр.

При опухолях верхнечелюстной пазухи для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление).

При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включается вся верхняя челюсть - верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включаются также нижние отделы орбиты или вся орбита. Нижняя граница поля устанавливается с учетом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клинически неизмененных тканей. Задняя граница бокового поля зависит от степени распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонебной ямки. Расположение медиальной границы переднего поля обусловлено распространением опухоли в полость носа и по твердому небу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твердого неба, медиальная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазирования шеи облучаются с передних или переднезадних полей.

59. Лечение опухолей верхнечелюстной пазухи в зависимости от стадии

59.1. I - II стадии (T1, T2 N0M0).

Радикальное хирургическое удаление опухоли:

при недифференцированной карциноме профилактически облучаются лимфатические узлы шеи на стороне удаленной опухоли в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);

при установлении периневральной инвазии опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) или одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр;

при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр);

при невозможности выполнить повторную операцию или наличии опухоли в крае отсечения после повторной операции проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр);

при аденокистозной карциноме после полного удаления опухоли проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

59.2. III - IV стадия (T3N0M0, резектабельная T4N0M0).

Радикальное хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическая лучевая терапия на шейные регионарные лимфатические узлы на стороне удаленной опухоли в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) (проводится при плоскоклеточной карциноме и недифференцированных опухолях).

При сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию с последующим удалением резидуальной опухоли.

Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

59.3. III - IV стадия (резектабельная T1-4N1-3M0).

Хирургическое удаление опухоли + радикальная шейная

лимфодиссекция (одно или двусторонняя) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли и зону регионарных лимфатических узлов (при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной инвазии или экстракапсулярном распространении метастазов в послеоперационном периоде проводится химиолучевое лечение:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

При сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию на первичный опухолевый очаг и регионарные метастазы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию (см. выше) с последующим удалением резидуальной опухоли + радикальная одно или двухсторонняя лимфодиссекция (по показаниям).

Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 66 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

59.4. IV стадия (нерезектабельная или с отдаленными метастазами). Паллиативное лучевое или химиолучевое лечение.

60. Лечение рецидивов заболевания

Местные рецидивы лечатся хирургически и комбинированно. При нерезектабельных рецидивах и отдаленных метастазах проводится паллиативная химиотерапия или лучевая терапия. Регионарные лимфогенные метастазы лечат хирургически (радикальная шейная лимфодиссекция).

61. Лечение опухолей решетчатого лабиринта

61.1. T1-2

61.1.1. Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

При наличии опухоли в крае отсечения или периневральной инвазии в послеоперационном периоде проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

61.1.2. Лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

61.2. T3-4.

61.2.1. Резектабельные.

Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

61.2.2. Нерезектабельные опухоли.

61.2.2.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

61.2.2.2. Лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

62. Лечение больных после нерадикального удаления опухолей решетчатого лабиринта (диагноз злокачественной опухоли установлен по данным послеоперационного гистологического исследования)

62.1. При наличии резидуальной опухоли выполняется радикальное хирургическое вмешательство с последующей послеоперационной лучевой терапией в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр). на область первичного опухолевого очага (предпочтительный вариант). Возможно также проведение лучевого или одновременной химиотерапии и лучевого лечения:

62.2. Если при клиническом и инструментальном обследовании резидуальная опухоль не выявляется проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли по радикальной программе. В качестве варианта лечения возможно выполнение повторного хирургического вмешательства с последующей послеоперационной лучевой терапией.

63. Наблюдение, сроки и объем обследования

В течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;

в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;

с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;

после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.

63.1. Объем обследования:

пальпаторное обследование шеи - при каждом посещении;

передняя и задняя риноскопия, орофарингоскопия, ларингоскопия - при каждом посещении;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие метастазов);

рентгенотомография придаточных пазух и основания черепа (предпочтительно - компьютерная рентгенотомография и / или магнитно-резонансная томография);

УЗИ или КТ печени (при наличии жалоб);

сканирование костей (при наличии жалоб);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;

контроль функции щитовидной железы через 1,2 и 5 лет (если проводилось облучение шеи).

Глава 6 РАК ГОРТАНИ (C32.0)

Ведущим этиологическим фактором развития рака гортани является курение и его сочетание с употреблением алкоголя. Определенную роль играют хронические воспалительные процессы гортани. Общие этиологические факторы способствуют развитию у больных раком гортани синхронных и метахронных злокачественных опухолей легких и пищевода.

Болеют преимущественно мужчины (94%) в возрасте 40 - 60 лет (86%). Несмотря на возможность визуальной диагностики рака гортани, большинство больных обращаются за помощью с опухолями, соответствующими T3-4. Рак гортани развивается в 30% - 35% в над связочном (вестибулярный) отделе, в 60% - 65% в области голосовых связок (средний) и примерно в 5% в подсвязочном отделе. Более 50% больных с раком надсвязочного отдела обращаются за помощью, уже имея клинически определяемые регионарные метастазы. Рак области голосовых связок метастазирует гораздо реже и позже.

Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований головы и шеи, составляя 3,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет в Республике Беларусь число вновь заболевших раком гортани практически не изменялось и составляло 570 - 640 случаев в год. В 2005 г. в Беларуси заболело раком гортани 573 человека, подавляющее число из них были мужчины - 555, и лишь 18 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 100 пациентов (17,5%) была установлена I стадия заболевания, у 177 (30,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком гортани для всего населения республики составил 5,8 промилле, для мужчин - 12,1 промилле, для женщин - 0,3 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 4,1 промилле, 9,5 промилле, 0,2 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 354 больных раком гортани (345 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом по республике 3,6 промилле, 7,5 промилле - у мужчин и 0,2 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,4 промилле, 5,8 промилле, 0,1 промилле соответственно. Одногодичная летальность всего населения была 30,4%, у мужчин - 31,1%, у женщин - 13,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком гортани выглядело следующим образом: 0,62 - среди всего населения, 0,62 - у мужчин, 0,50 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 3079 больных (2901 мужчина и 178 женщин). Болезненность в целом по республике составила 31,4 промилле, 63,3 промилле - у мужчин и 3,4 промилле - у женщин.

64. Гистологическая классификация

Злокачественные новообразования гортани обычно развиваются из поверхностного эпителия и в основном представлены плоскоклеточным раком (более 95%) и вариантами веретеноклеточной или веррукозной карциномы. Крайне редко в гортани могут развиваться саркомы, аденокарциномы, нейроэндокринные опухоли и т.д.

65. TNM классификация

Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

65.1. Анатомические области и части.

Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный.

65.1.1. Надсвязочная область (C32.1):

часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную поверхности;

черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани; черпаловидный хрящ;

часть надгортанника ниже подъязычной кости; желудочковые связки (ложные голосовые связки).

65.1.2. Область голосовых связок (C32.0): истинные голосовые связки; передняя комиссура;

задняя комиссура.

65.1.3. Подсвязочная область (C32.2) - область, находящаяся ниже голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща.

65.2. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

65.2.1. Надсвязочная область.

T1 - опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена.

T2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена.

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и / или с распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани.

T4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.

T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

65.2.2. Область голосовых связок.

T1 - опухоль ограничена голосовой(ыми) связкой(ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры).

T1а - опухоль ограничена одной голосовой связкой.

T1b - опухоль распространяется на обе голосовые связки.

T2 - опухоль распространяется на надсвязочную и / или подсвязочную области, и / или нарушение подвижности голосовой связки, и / или распространяется за пределы голосовой щели, и / или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой).

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.

T4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и / или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы.

65.2.3. Подсвязочная область.

T1 - опухоль ограничена подсвязочной областью.

T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.

T4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и / или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.

T4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.

65.3. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

Регионарными лимфатическими узлами гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

65.4. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

65.5. Гистопатологическая дифференцировка G.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.

65.6. Резюме (таблица 17).

Таблица 17

--------+------------------------------------------------------
¦       ¦Надсвязочный отдел                                        ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1     ¦Поражен один участок, подвижность гортани нормальная      ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2     ¦Поражена слизистая более чем одной смежной части          ¦
¦       ¦надсвязочного или голосового отдела или близлежащей       ¦
¦       ¦области за пределами надсвязочного отдела без фиксации    ¦
¦       ¦гортани                                                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3     ¦Фиксация складок или распространение опухоли на           ¦
¦       ¦позадичерпаловидную область, на ткани                     ¦
¦       ¦преднадгортанникового пространства или прорастание в      ¦
¦       ¦щитовидный хрящ                                           ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4а    ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦       ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка,             ¦
¦       ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.         ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b    ¦Прорастание опухоли в превертебральное пространство, в    ¦
¦       ¦структуры средостения, в сонные артерии                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦       ¦Средний отдел                                             ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1     ¦Опухоль ограничена голосовой(ыми) складкой(ами),          ¦
¦       ¦подвижность нормальная:                                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1a    ¦одна складка;                                             ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1b    ¦обе складки                                               ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2     ¦Поражены части над или под голосовыми складками, нарушена ¦
¦       ¦подвижность голосовых складок                             ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3     ¦Фиксация голосовых складок, поражение окружающих          ¦
¦       ¦голосовые складки, частей гортани, изъязвление            ¦
¦       ¦щитовидного хряща                                         ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a    ¦Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ¦
¦       ¦ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка,             ¦
¦       ¦подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод          ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b    ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры    ¦
¦       ¦средостения, сонные артерии                               ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦       ¦Подсвязочный отдел                                        ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T1     ¦Опухоль ограничена областью ниже голосовых складок.       ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T2     ¦Опухоль распространяется на голосовую(ые) связку(и) при   ¦
¦       ¦нормальной или ограниченной подвижности                   ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T3     ¦Фиксация складок                                          ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4a    ¦Прорастание в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани   ¦
¦       ¦шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные    ¦
¦       ¦мышцы, щитовидную железу, пищевод                         ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦T4b    ¦Прорастание в превертебральное пространство, структуры    ¦
¦       ¦средостения, сонные артерии                               ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦       ¦Все локализации                                           ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N1     ¦Одиночный метастаз на стороне поражения <= 3 см           ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2a    ¦одиночный метастаз на стороне поражения > 3 до 6 см       ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2b    ¦метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне     ¦
¦       ¦поражения < 6 см                                          ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N2c    ¦метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с      ¦
¦       ¦противоположной стороны < 6 см                            ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦N3     ¦метастазы в лимфатических узлах > 6 см                    ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------

65.7. Группировка по стадиям (таблица 18).

Таблица 18

--------------+-----------------+-------------+----------------
¦I стадия     ¦T1 NO M0         ¦IV A стадия  ¦T1 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦II стадия    ¦T2 NO M0         ¦             ¦T2 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦III стадия   ¦T3 NO M0         ¦             ¦T3 N2 M0            ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T1 N1 M0         ¦             ¦T4a N0 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T2 N1 M0         ¦             ¦T4a N1 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦T3 N1 M0         ¦             ¦T4a N2 M0           ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV B         ¦T4 b любая N M0     ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦             ¦Любая T N3 M0       ¦
+-------------+-----------------+-------------+--------------------+
¦             ¦                 ¦IV C         ¦Любая T любая N M1  ¦
¦-------------+-----------------+-------------+---------------------

66. Диагностические мероприятия:

пальпация гортани лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сторон;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндоскопическая, фиброларингоскопия);

в случае затруднения при осмотре (отек, смещение надгортанника и др.) необходима местная анестезия;

биопсия опухоли;

тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;

компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первичного опухолевого очага и шеи (с толщиной срезов не более 0,8 см) или МРТ (рекомендуется);

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

66.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

67. Общие принципы лечения

При опухолях среднего и надскладочного отделов гортани, соответствующих T1-2, эффективность лучевого метода и резекций гортани примерно одинакова (85 - 95% излеченности), но функциональные результаты у больных, получивших лучевое лечение, несравненно лучше.

В настоящее время при распространенном раке гортани T3-4 лучевая терапия в качестве самостоятельного метода радикального лечения не применяется. Как правило, лучевая терапия используется в виде послеоперационного воздействия или в рамках одновременного химиотерапевтического и лучевого лечения, которое позволяет значительно повысить излеченность больных распространенными формами рака гортани и увеличить число пациентов, которым проводится органосохраняющее лечение. Лечение каждого из трех отделов гортани имеет свою специфику. При распространенных опухолях с целью повышения эффективности их лечения возможно использование локальной СВЧ-гипертермии.

Реабилитация голосовой функции возможна у большинства больных раком гортани даже после ее удаления (обучение псевдоголосу с использованием логопедических методов или трахеопищеводное шунтирование с установкой голосовых протезов).

67.1. Лучевая терапия.

Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с боковых полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов. Границы указанных полей проходят: верхняя - по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя - на уровне ключицы, передняя - на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя - по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах 60 Со (1,25 MB) или на линейном ускорителе (4 - 8 MB), а также электронным пучком (6 - 12 МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2 Гр. У больных с опухолями голосовой складки T1 при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется только на область гортани. При лечении по радикальной программе СОД составляет 70 Гр.

Ослабленным больным, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение может проводится по расщепленному курсу с перерывом 7 - 10 дней для стихания лучевых реакций III - IV степени в случае их возникновения.

Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообразованиях трахеостома включается в поле облучения. При распространении больших опухолей гортани на переднюю комиссуру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое пространство с целью повышения эффективности лучевого лечения допустимо использовать локальную СВЧ-гипертермию.

67.2. Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи. Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не

препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1-2) часто хорошо поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.

При недостаточной регрессии метастазов после проводимого лечения и их резектабельности выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

При опухолях в пределах гортани выполняется гортанный вариант этой операции (без включения тканей подчелюстной области). При распространении рака гортани на рото- или гортаноглотку в блок удаляемых тканей включается также клетчатка подбородочной и подчелюстной области с подчелюстной слюнной железой на стороне поражения.

В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сонными артериями необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможна расширенная шейная лимфодиссекция с резекцией пораженного сегмента артерии с одномоментной пластикой.

68. Рак среднего отдела гортани

Большинство больных (85 - 95%) раком среднего отдела гортани I - II стадии могут быть излечены дистанционной лучевой терапией или частичной ларингэктомией. При распространении небольшой опухоли на переднюю комиссуру определенные преимущества имеет хирургический метод. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов при T1-2 среднего отдела гортани не целесообразно.

Лечение распространенных опухолей комбинированное при этом преимущество отдается методам органосохраняющего лечения.

Рецидивы опухолей среднего отдела лечатся хирургически, лучевым методом и комбинированным (с учетом ранее применяемых методов лечения).

68.1. Лечение рака среднего отдела в зависимости от стадии заболевания.

68.1.1. I - II стадии (T1-2 N0 M0).

68.1.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр).

68.1.1.2. Стандартная или расширенная резекция голосовой складки +/- шейная лимфодиссекция. При pN + на зоны регионарного метастазирования проводится лучевая терапия в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

68.1.2. III - IV стадии (T3 любая NM0) резектабельные.

68.1.2.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах.

Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах (N2) СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + шейная лимфодиссекция (по показаниям);

при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;

при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2-3.

68.1.2.2. хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + шейная лимфодиссекция +/- одновременная химиотерапия и лучевая терапия или лучевая терапия:

при N0 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения +/- одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция;

при N1 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + радикальная шейная лимфодиссекция (N1) и контрлатеральная селективная шейная лимфодиссекция;

при N2-3 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно- или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция (в случае односторонних метастазов выполняется контрлатеральная селективная шейная лимфодиссекция).

Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в крае отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При экстракапсулярном распространении метастазов облучение в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

68.1.3. IV стадия (T4 любая NM0).

68.1.3.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах.

Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах (N2-3) СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли (ларингэктомия) + шейная лимфодиссекция (по показаниям);

68.1.3.2. Хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + шейная лимфодиссекция + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

при N0 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция;

при N2-3 выполняется ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция.

68.2. Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия.

Цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр). При экстракапсулярном распространении метастазов (а) облучение в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр).

69. Рак надсвязочного отдела

При лечение больных раком надсвязочного отдела гортани I - II стадии как правило используется лучевой или хирургический метод (частичные резекции гортани). При наличии у пациента дыхательной недостаточности или сопутствующих заболеваний легких предпочтение всегда отдается лучевому методу.

Лечение распространенных опухолей комбинированное с использованием хирургического метода, одновременного химиотерапевтического и лучевого лечения.

Рецидивы опухолей надсвязочного отдела лечатся хирургически, лучевым методом и комбинированным (с учетом ранее применяемых методов лечения).

Учитывая то, что рак надсвязочного отдела имеет склонность к регионарному метастазированию уже в ранних стадиях проводиться е селективное удаление или профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов.

69.1. Лечение рака надсвязочного отдела в зависимости от стадии заболевания.

69.1.1. I - II стадии (T1-2 N0 M0).

69.1.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

69.1.1.2. Частичная резекция гортани +/- селективная шейная лимфодиссекция.

При наличии опухоли в крае отсечения и / или множественных метастазах (выявленных при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов - pN +) проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

При одном метастазе (pN +), выявленном при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов, проводится послеоперационная лучевая терапия на область первичного очага поражения в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

69.1.2. III - IV стадии (T3-4 N0 M0) без распространения на кожу, разрушения хряща, инвазии в корень языка.

69.1.2.1. Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.

Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии и / или наличии множественных метастазов, выявленных при морфологическом исследовании профилактически удаленных лимфоузлов (pN +):

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр).

При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

69.1.2.2. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия +/- хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах:

Хирургическое вмешательство выполняется при наличии резидуальной опухоли.

69.1.3. IV стадия (T4 N0 M0 резектабельная) с распространением на кожу, разрушением хряща, инвазии в корень языка.

Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя селективная шейная лимфодиссекция + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.

69.1.4. III - IV стадии (T1-2 N1-3 M0 резектабельная).

69.1.4.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и на зоны регионарного метастазирования в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр):

при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хирургическое удаление резидуальной опухоли + радикальная шейная лимфодиссекция (по показаниям).

69.1.4.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или не смещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;

69.1.4.3. Частичная резекция гортани + одно или двусторонняя шейная лимфодиссекция (по показаниям) +/- лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.

Послеоперационная одновременная химиотерапия и лучевая терапия проводится при наличии опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастаза, множественных метастазах, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии:

При радикально выполненной операции на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах с обеих сторон (одиночном метастазе без экстракапсулярного распространения, отсутствие периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии) послеоперационное лечение не является обязательным.

69.1.5. III - IV стадии (T3-4 N1-3 M0 резектабельная) без разрушения хряща, без инвазии в корень языка.

69.1.5.1. Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы на стороне поражения + одно или двусторонняя шейная лимфодиссекция (по показаниям) + лучевая терапия или одновременная химиотерапия и лучевая терапия.

При отсутствии вышеуказанных факторов риска проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 - 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и в СОД 50 - 60 Гр (РОД 2 Гр) на область регионарных лимфатических узлов.

69.1.5.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:

69.1.6. IV стадия (T4 N1-3 M0 резектабельная) с распространением на кожу, разрушением хряща, инвазией в корень языка).

Ларингэктомия с резекцией доли щитовидной железы, корня языка на стороне поражения + одно или двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

70. Рак подскладочного отдела

Рак подсвязочного отдела гортани характеризуется низкой чувствительностью к лучевому и лекарственному лечению. Поэтому при этих опухолях и, особенно их распространении на соседние анатомические части, лечение целесообразно начинать с радикального хирургического вмешательства. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне локализации опухоли. В послеоперационном периоде проводится лучевое или одновременное химиотерапевтическое и лучевое лечение (выбор метода определяется наличием факторов риска и радикальностью хирургического вмешательства). При проведении послеоперационного лечения обязательно облучение области регионарных лимфатичсеких узлов, включая паратрахеальные.

71. Лечение рецидива заболевания

Лечение местных и регионарных рецидивов преимущественно хирургическое: от обычных и расширенных резекций до расширенных ларингэктомий (при необходимости с пластикой). У пациентов, которым не проводиась лучевая терапия, лечение рецидивов может быть комбинированным. При развитии регионарных метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени при излеченности первичной опухоли возможно рассмотрение вопроса об их удалении.

При нерезектабельных опухолях и отдаленных метастазах проводится паллиативное лечение по индивидуальным программам. С этой целью может использоваться монохимиотерапия и комбинированная химиотерапия.

72. Схемы химиотерапии

72.1. Цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день,

фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сут внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 4 дни,

интервалы между курсами 3 - 4 недели.

72.2. Паклитаксел 175 мг/кв.м внутривенно 3-х часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем

карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день,

интервалы между курсами 4 недели.

72.3. Метотрексат 30 - 40 мг внутрь 1 раз в неделю.

73. Наблюдение, сроки и объем обследования

Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

в течение первого года после завершения лечения - каждые 1 - 3 месяца;

в течение второго года - каждые 2 - 4 месяца;

с третьего по пятый годы - один раз каждые 4 - 6 месяцев;

после пяти лет - один раз каждые 6 - 12 месяцев.

73.1. Методы обследования: пальпация шеи, ларингоскопия, передняя и задняя риноскопия, УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов), эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 12 мес.), уровень ТТГ каждые 6 - 12 мес. (после облучения шеи).

Глава 7 РАК ПИЩЕВОДА (C15)

В течение последних десяти лет число ежегодно регистрируемых в Беларуси случаев заболевания раком пищевода изменялось незначительно: с 1996 г. по 2005 г. число вновь заболевших увеличилось в 1,2 раза - с 338 до 415. Из вновь заболевших раком пищевода в 2005 г. 377 случаев пришлось на мужчин и 38 - на женщин. Из числа вновь выявленных больных у 14 пациентов (3,4%) была установлена I стадия заболевания, у 136 (32,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода для всего населения республики составил 4,2 промилле, для мужчин - 8,2 промилле для женщин - 0,7 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,9 промилле, 6,5 промилле, 0,3 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 333 больных раком пищевода (309 мужчин и 24 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом - 3,4 промилле, 6,7 промилле - у мужчин и 0,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 2,3 промилле, 5,2 промилле, 0,2 промилле соответственно. Одногодичная летальность всего населения была 65,9%, у мужчин - 66,1%, у женщин - 64,33. Соотношение смертности и заболеваемости раком пищевода выглядело следующим образом: 0,80 - среди всего населения, 0,82 - у мужчин, 0,63 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 560 больных раком пищевода (469 мужчин и 91 женщина). Болезненность составила в целом по республике 5,7 промилле, 10,2 промилле - у мужчин и 1,7 промилле - у женщин.

74. Гистологическая классификация

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) - 95%, в 5% случаев наблюдается аденокарцинома, в редких случаях - мелкоклеточный рак.

Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.

Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

75. TNM классификация рака пищевода

75.1. Анатомические области.

75.1.1. Шейный отдел пищевода (C15.0), распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов.

75.1.2. Внутригрудной отдел пищевода (СC15.1):

верхняя грудная часть (C15.3), распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;

средняя грудная часть (C15.4), проксимальная половина пищевода - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;

нижняя грудная часть (C15.5), дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода, C15.2) - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.

Примечание.

Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:

если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как исходящая из желудка;

если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка.

75.2. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются:

75.2.1. Шейный отдел пищевода:

скаленные;

внутренние яремные;

верхние и нижние шейные;

шейные околопищеводные;

надключичные.

75.2.2. Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):

верхние околопищеводные (выше v. azygos);

бифуркационные;

нижние околопищеводные (ниже v. azygos);

медиастинальные;

перигастральные, исключая чревные.

Поражение чревных лимфоузлов трактуется как отдаленное метастазирование вне зависимости от локализации карциномы пищевода.

76. TNM клиническая классификация

76.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ).

T1 - опухоль инфильтрирует слизистую и под слизистый слой стенки пищевода.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода.

T3 - опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода, включая адвентицию.

T4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения.

76.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

76.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

76.3.1. Критерий M1 подразделяется на M1a и M1b в зависимости от локализации опухоли в пищеводе.

76.3.1.1. Карциномы нижнегрудного отдела пищевода:

M1a - метастазы в чревных лимфоузлах.

M1b - другие отдаленные метастазы.

76.3.1.2. Карциномы среднегрудного отдела пищевода:

M1a - не применяется.

M1b - нерегионарные лимфатические узлы и / или отдаленные метастазы.

76.3.1.3. Карциномы верхнегрудного отдела пищевода:

M1a - метастазы в шейных лимфоузлах.

M1b - другие отдаленные метастазы.

Примечание.

Для грудного отдела пищевода, включая верхнегрудной отдел, шейные лимфатические узлы не являются регионарными (M1а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфатические узлы (N1), метастазы в медиастинальных и брюшных лимфоузлах расцениваются как отдаленные (M1).

77. pTNM патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

pN0 - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6 -случай классифицируется как pN0.

78. Группировка рака пищевода по стадиям (таблица 19).

Таблица 19

------------------------+--------------------------------------
¦Стадия 0               ¦Tis N0 M0                                 ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия I               ¦T1 N0 M0                                  ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IIА             ¦T2 N0 M0                                  ¦
¦                       ¦T3 N0 M0                                  ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IIB             ¦T1 N1 M0                                  ¦
¦                       ¦T2 N  M0                                  ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия III             ¦T3 N1 M0                                  ¦
¦                       ¦T4 любая N M0                             ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IV              ¦любая T любая N M1                        ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IVA             ¦любая T любая N M1a                       ¦
+-----------------------+------------------------------------------+
¦Стадия IVB             ¦любая T любая N M1b                       ¦
¦-----------------------+-------------------------------------------

78.1. Дескрипторы TNM (обобщающая таблица) (таблица 20).

Таблица 20

---------------------------------------------------------------
¦                             Пищевод                              ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T1            ¦Собственно слизистая оболочка и подслизистый слой  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T2            ¦Мышечный слой                                      ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T3            ¦Адвентиция                                         ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦T4            ¦Прилегающие соседние структуры средостения         ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1            ¦Метастазы в регионарных лимфоузлах                 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1            ¦Отдаленные метастазы                               ¦
¦              ¦Рак нижнегрудного отдела пищевода                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1a           ¦Метастазы в чревных лимфоузлах                     ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b           ¦Другие отдаленные метастазы                        ¦
¦              ¦Рак верхнегрудного отдела пищевода                 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1a           ¦Метастазы в шейных лимфоузлах                      ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b           ¦Другие отдаленные метастазы                        ¦
¦              ¦Рак среднегрудного отдела пищевода                 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b           ¦Отдаленные метастазы, включая в нерегионарных      ¦
¦              ¦лимфоузлах                                         ¦
¦--------------+----------------------------------------------------

79. Диагностические мероприятия

79.1. Стандартное обследование больного раком пищевода включает:

физикальное обследование;

лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, электролиты - K, Na, Ca, Cl), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген);

рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и органов грудной клетки;

фиброэзофагогастроскопия с биопсией опухоли;

фибробронхоскопия при локализации опухоли в шейном, верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода с биопсией в случае опухолевого поражения трахеобронхиального дерева;

цитологическое и гистологическое исследование материала, взятого при эзофаго- и бронхоскопии;

компьютерная томография органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ.

79.2. По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются МРТ, торакоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия, биопсия надключичных лимфоузлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии.

80. Общие принципы лечения

Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с двухзональной регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.

Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.

Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты радикального хирургического лечения.

Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр при сочетании с полихимиотерапией применяется только в случае нерадикального удаления опухоли.

Химиолучевое лечение имеет самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства (см. раздел химиолучевое лечение).

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода предпочтительна химиолучевая терапии как самостоятельный метод лечения.

Паллиативные операции (наложение гастростомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.

С целью устранения дисфагии и злокачественных фистул пищевода может быть применено стентирование.

80.1. Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной регионарной лимфодиссекции.

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:

субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом;

экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофаго-пластикой с анастомозом на шее.

При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение двухзональной регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (или еюностомы).

80.1.1. Противопоказания для хирургического лечения:

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность II степени и выше;

активная форма туберкулеза легких и других органов;

рентгенологически определяемый медиастинит, пищеводно-бронхиальный или пищеводно-легочный свищ;

эндоскопически определяемое прорастание опухоли пищевода в трахею и главные бронхи;

нарушения мозгового кровообращения, а также посттравматический синдром, сопровождающиеся органической неврологической симптоматикой;

острые тромбофлебиты любой локализации;

почечная и печеночная недостаточность;

сурдомутизм и шизофрения;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

асцит и плеврит;

дефицит массы тела более 30%;

документированный отказ больного от предлагаемых вариантов лечения.

80.2. Курсы полихимиотерапии.

Использование цисплатина и фторурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии ("золотой стандарт"):

цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м /день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.

Проводится 4 курса с интервалом 28 дней.

80.2.1. Возможно применение альтернирующего режима химиотерапии (схемы A и B).

80.2.1.1. Схема A:

цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.

80.2.1.2. Схема В:

винорельбин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин в 1-й и 5-й дни;

цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день.

Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом 28 дней.

80.3. Химиолучевая и лучевая терапия.

Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии непрерывным курсом при фракционировании РОД 1,8 Гр (СОД 50,4 Гр), либо РОД 2Гр (СОД 50 Гр) совместно с химиотерапией:

цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день в виде внутривенной 24-часовой инфузии в 1-, 2-, 3-, 4-й дни.

Химиотерапия начинается в один день с лучевой терапией. В 1-й день лучевая терапия проводится после проведения постгидратации цисплатина. На время проведения сеанса лучевой терапии введение фторурацила прерывается.

После завершения химиолучевого лечения проводится четыре курса химиотерапии (согласно пункту 80.2).

80.4. Противопоказания ко всем видам лучевого лечения: наличие фистулы;

распад опухоли с кровотечением;

прорастание всех слоев стенки трахеи, главных бронхов и аорты;

активная форма туберкулеза легких;

                                                              9
     анемия (Hb  <  80  г/л), лейкопения (лейкоциты < 2,0 x 10  /л),

                              9
тромбо-цитопения (Тр < 75 x 10  /л);

перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (по решению консилиума);

психические расстройства в период обострения;

некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее.

80.5. Противопоказания к брахитерапии: протяженность опухоли по пищеводу более 10 см; наличие отдаленных метастазов;

прорастание опухолью всех слоев трахеи и главных бронхов.

Дистанционная лучевая терапия в качестве паллиативного метода лечения проводится непрерывным либо расщепленным курсом. При проведении непрерывного курса лучевой терапии используется РОД 1,8 Гр с подведением СОД 68,4 Гр, либо РОД 2 Гр СОД составляет 64 Гр.

Возможно проведение расщепленного курса лучевой терапии в режиме динамического фракционирования: на 1-м этапе подводится РОД 4 Гр до СОД 20 - 28 Гр, затем после 2 - 3-х недельного перерыва проводится 2-й этап лучевой терапии в РОД 2 Гр СОД 30 - 40 Гр. При использовании РОД 4 Гр желательно делить ее на 2 фракции по 2 Гр каждая, подводимые с интервалом в 6 часов. При традиционном фракционировании (РОД 1,8 - 2 Гр) показано использование сенсибилизирующих доз цисплатина 30 мг 1 раз в неделю.

Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы облучаются в той же дозе, что и опухоль.

При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный отдел пищевода и его верхнегрудную часть и все прилежащие лимфатические узлы. Надключичные и верхние медиастинальные лимфатические узлы облучаются в случае выявления их метастатического поражения.

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского