Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 12

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

248.1. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией. У больных с местно-распространенным РПЖ (без метастазов в регионарных лимфоузлах) сочетание дистанционной лучевой терапии с длительным (от 2 до 3 лет) гормональным лечением приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости, что делает такую комбинацию стандартной. В этих случаях может использоваться хирургическая или фармакологическая кастрация. Назначение антиандрогенов в течение 3 месяцев перед лучевой терапией способствует уменьшению объема предстательной железы и местных симптомов РПЖ, что сопровождается снижением частоты постлучевых осложнений.

В стадии T3-T4 рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии до СОД 70 Гр на предстательную железу и 44 - 50 Гр на таз. При конформном (3D) облучении СОД может быть 76 - 80 Гр без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучение регионарных лимфатических узлов с целью воздействия на субклинические метастазы проводится во всех случаях кроме тех, когда отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах доказано морфологически (pN0).

Техника облучения. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем. Разметка: метка на краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре; прямая кишка наполнена барием для разметки с бокового поля. Границы полей в области таза. Верхняя граница: L5-S1; боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца; нижняя граница: нижний край седалищного бугра для облучения всей предстательной железы с краем безопасности на 2 см книзу от верхушки; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки. Формирование пучка: для тазовых полей - блоки, защищающие часть тонкой кишки и головку бедра.

После подведения дозы 44 Гр облучение продолжается с уменьшенных полей, на предстательную железу - до 70 Гр. Границы полей. Верхняя граница: на 2 см выше предстательной железы; нижняя граница: нижний край седалищного бугра; передняя граница: между передней и средней третями лонной кости; задняя граница: середина прямой кишки; боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.

248.2. Радикальная простатэктомия при местно-распространенном РПЖ может применяться у компенсированных больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет при высокой вероятности радикального удаления рака. Критериями отбора для оперативного лечения могут служить предполагаемая односторонняя ограниченная инвазия капсулы предстательной железы, сумма Глисона < 7 и уровень ПСА < 20 нг/мл. Как часть мультимодального лечения радикальная простатэктомия может выполняться у отдельных больных с более распространенными опухолями или метастазами в лимфатических узлах (в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова в рамках исследовательских протоколов).

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.

248.3. Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии в суммарной дозе 60 Гр может быть показана при обнаружении по данным гистологического исследования удаленного препарата инвазии опухоли за пределы капсулы (pT3а) или в семенные пузырьки (pT3b) при условии низкого уровня ПСА (менее 0,1 нг/мл) через 1 мес. после операции. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения биохимического рецидива (обусловленного предположительно местным рецидивом, см. далее) при уровне ПСА > 0,5 нг/мл, но менее 1 - 1,5 нг/мл.

248.4. Адъювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии может быть показана в случаях поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования после операции (pN1). Применяется хирургическая или фармакологическая кастрация. При микроскопическом поражении лимфоузлов и высокой вероятности радикального излечения проведение гормонального лечения может быть отложено до появления рецидива заболевания.

У больных с уровнем ПСА > 20 нг/мл до операции, суммой Глисона > 7, наличием опухоли по краю резекции на большом протяжении, массивном распространении опухоли за капсулу железы может быть показана адъювантная гормонотерапия.

248.5. Гормонотерапия может проводиться у больных с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний, при местно-распространенном раке большого объема, а также массивном поражении тазовых лимфоузлов. Наиболее предпочтительным в данной ситуации является выполнение кастрации.

248.6. Паллиативное облучение таза. При распространенных опухолях большого объема, сопровождающихся выраженной симптоматикой может использоваться паллиативная дистанционная лучевая терапия. Целью лучевой терапии в этих случаях являются уменьшение дизурических расстройств, уменьшение болей, купирование макрогематурии. Используется простая методика с двух встречных переднезадних полей с подведением умеренных доз. Положение: на спине. Границы полей. Верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения; нижняя граница: нижний край седалищной кости; боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца. Рекомендуемая доза: подводится 30 Гр за 10 фракций в течение 2 недель.

249. Лечение РПЖ с отдаленными метастазами

Начало гормональной терапии сразу после выявления метастатического РПЖ по сравнению с началом лечения при возникновении симптомов прогрессирования приводит к отдалению прогрессирования рака и снижению частоты связанных с ним осложнений. Увеличение выживаемости не столь существенно (на 3 - 4 месяца). Тем не менее, у большинства больных показано проведение гормонального лечения сразу после постановки диагноза. Отсроченная гормонотерапия может применяться у отдельных больных без симптомов РПЖ при ответственном поведении больного и условии обеспечения тщательного наблюдения.

Основным методом лечения является кастрация: хирургическая или фармакологическая. При фармакологической кастрации может проявиться обострением симптоматики в течение первых нескольких недель лечения: усилением боли в костях и иногда может приводить к патологическим переломам костей и смерти. Поэтому для предотвращения таких осложнений следует назначать антиандрогены одновременно или за 1 неделю до введения аналога лютеинизирующего рилизинг-гормона (далее - ЛГРГ) и продолжать его прием в течение первых 2 - 4 недель лечения. Поскольку антиандрогены снижают, но полностью не устраняют риск синдрома "вспышки", у больных с высоким риском компрессии спинного мозга следует использовать хирургическую кастрацию.

249.1. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) - сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с применением антиандрогенов. Такое лечение показано больным с выраженной симптоматикой, обусловленной распространенным РПЖ, высокими уровнями ПСА и щелочной фосфатазы. Поскольку при использовании комбинированной блокады андрогенов наблюдается более выраженное и быстрое влияние на симптомы РПЖ и маркеры антиандрогены используются в течение 3 - 4 мес.

Если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного на фоне хирургической/медикаментозной кастрации, могут назначаться антиандрогены. Через 2 - 3 месяца осуществляется контроль уровня ПСА. Если отмечается продолжение роста уровня ПСА, то дальнейшее применение антиандрогенов нецелесообразно. Если отмечается снижение уровня ПСА, то антиандрогены следует продолжать. Предпочтительно проводить терапию в прерывистом режиме: 2 - 3 месяца терапия антиандрогенами, затем перерыв до роста уровня ПСА, затем вновь 2 - 3 месяца терапия антиандрогенами и т.д. Лечение проводится до прогрессирования или до стабильного роста уровня ПСА.

250. Наблюдение за больными

250.1. После радикального лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия). У бессимптомных пациентов рекомендуется сбор специфического анамнеза, определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. Исследования выполняются через 3, 6 и 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3 лет, и далее 1 раз в год.

Повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл после радикальной простатэктомии говорит о рецидиве заболевания или наличии субклинических метастазов или резидуальной опухоли. Для диагностики биохимического рецидива повышение ПСА более 0,2 нг/мл должно быть зафиксировано в двух последовательных анализах, однако для решения вопроса о проведении терапии (лучевой, гормональной) необходимо зафиксировать рост ПСА после радикальной простатэктомии (более 0,2 нг/мл) в трех последовательных анализах (интервалы между анализами - 10 дней).

Рост ПСА (любой уровень) после лучевой терапии является наиболее вероятным признаком рецидива заболевания. "Биохимический рецидива" после лучевой терапии - это три последовательных повышения уровня ПСА вне зависимости от исходного значения (надира).

Верификация рецидива РПЖ после лучевой терапии с применением биопсии должна осуществляется только в тех случаях, когда планируется проведение радикального лечения второй линии (спасительная простатэктомия).

Метастазы могут быть выявлены при КТ/МРТ таза или остеосцинтиграфии. У больных без симптомов прогрессирования эти исследования не показаны при уровне ПСА менее 30 нг/мл. При наличии болей в костях показано выполнение остеосцинтиграфии либо рентгенологического исследования вне зависимости от уровня ПСА.

250.2. Наблюдение при применении гормонального лечения. Эффект лечения должен быть оценен через 3 мес после начала гормонотерапии. Обследование должно включать физикальное, пальцевое ректальное исследование и измерение уровня ПСА. Схема наблюдения должна быть индивидуализирована с учетом симптоматики заболевания, факторов прогноза и используемым лечением.

250.3. У пациентов без отдаленных метастазов и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 6 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА с целью оценки эффекта лечения и учета возможных побочных эффектов.

250.4. У пациентов с отдаленными метастазами и хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 3 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА. Целесообразно дополнять обследование измерением уровня гемоглобина, креатинина и щелочной фосфатазы в крови.

При стабилизации процесса использование методов визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ, остеосцинтиграфия) не рекомендуется. При появлении признаков прогрессирования болезни или отсутствии эффекта от лечения наблюдение должно быть индивидуализировано.

251. Лечение рецидива РПЖ после радикального лечения

251.1. После радикальной простатэктомии уровень ПСА быстро снижается и достигает неопределяемых значений. Учитывая ошибку применяемых в настоящее время тестов по определению этого маркера, считается, что уровень ПСА после простатэктомии при отсутствии продолжения роста опухоли, должен не превышать 0,2 нг/мл. Повышение ПСА выше этого уровня ("биохимический рецидив") свидетельствует о возврате болезни либо из-за местного рецидива, либо из-за отдаленных метастазов. Перед проведением терапии необходимо зафиксировать рост ПСА (более 0,2 нг/мл) в трех последовательных анализах.

Вопрос, является ли биохимический рецидив после радикальной простатэктомии проявлением местного рецидива или метастазов является весьма сложным, но влияющим на выбор метода лечения. Важными параметрами для ответа на этот вопрос являются интервал между операцией и биохимическим рецидивом, прирост ПСА, время удвоения ПСА, патологическая стадия и сумма Глисона в препарате предстательной железы. Необходимо руководствоваться следующими критериями:

рецидива ПСА через > 3 лет после операции;

времени удвоения ПСА > 11 мес;

сумме Глисона < 6;

стадии < pT3а pN0, pTx R1.

Вероятность системного прогрессирования после радикальной простатэктомии высока в случае:

рецидива ПСА через < 1 года после операции;

времени удвоения ПСА 4 - 6 мес;

сумме Глисона 8 - 10;

стадиях pT3b, pTxpN1.

Стандартного лечения биохимического рецидива после радикальной простатэктомии не существует. Возможные варианты включают динамическое наблюдение, лучевую терапию на область удаленной предстательной железы и гормональное лечение.

При росте ПСА и отсутствии локального рецидива возможно проведение гормонального лечения. Учитывая побочные эффекты гормонотерапии, ее негативное влияние на качество жизни, отсутствие данных о влиянии ранней гормонотерапии при биохимическом рецидиве на выживаемость решение о проведении этого лечения необходимо принимать совместно с пациентом с учетом факторов прогноза (время удвоения ПСА или прирост ПСА).

Наилучшие результаты при лечении местного рецидива получены при проведении дистанционной лучевой терапии на область пузырно-уретрального анастомоза в СОД 64 - 66 Гр раньше, чем уровень ПСА достиг уровня 1 - 1,5 нг/мл.

При отказе больного от лечения или противопоказаниях к нему у таких больных рекомендуется проводить наблюдение, поскольку медиана времени до появления метастазов составляет около 8 лет, а медиана времени от появления метастазов до смерти - около 5 лет.

251.2. После дистанционной лучевой терапии по радикальной программе, если не применялось гормональное лечение, уровень ПСА медленно снижается и в среднем через 22 - 33 мес. достигает минимальных значений (т.н. надир). При более быстром достижении надира отмечается высокая вероятность последующего выявления отдаленных метастазов. Задолго до выявления клинически определяемого рецидива заболевания обычно отмечается рост уровня ПСА. Таким образом, рост ПСА, или биохимический рецидив, свидетельствует об активизации болезни и предшествует ее прогрессированию.

Стандартного лечения биохимического рецидива после дистанционной лучевой терапии также нет. Возможные варианты включают динамическое наблюдение, гормональную терапию и хирургическое лечение второй линии (спасительная простатэктомия).

У тщательно отобранных больных с местным рецидивом, подтвержденным биопсией предстательной железы не ранее, чем через 18 мес после окончания лучевой терапии, в сочетании с ростом уровня ПСА и отрицательными данными остеосцинтиграфии может выполняться т.н. спасительная простатэктомия (цистпростатэктомия). Необходимо учитывать высокую частоту осложнений после таких операций. Лечение целесообразно проводить в центре, имеющем большой опыт выполнения радикальных простатэктомий.

У больных с местным рецидивом после дистанционной лучевой терапии (медленный рост ПСА у больного с благоприятным прогнозом), не являющихся кандидатами для хирургического лечения рекомендуется проводить динамическое наблюдение до появления признаков клинического прогрессирования.

При росте ПСА и отсутствии локального рецидива после дистанционной лучевой терапии возможно проведение гормонального лечения. Учитывая побочные эффекты гормонотерапии, ее негативное влияние на качество жизни, отсутствие данных о влиянии ранней гормонотерапии при биохимическом рецидиве на выживаемость решение о проведении этого лечения необходимо принимать совместно с пациентом с учетом факторов прогноза (время удвоения ПСА или прирост ПСА).

252. Лечение гормонорезистентного РПЖ

У больных РПЖ, получающих паллиативное гормональное лечение, через какой-то промежуток времени наступает прогрессирование заболевания. Такое состояние получило название гормонорезистентного РПЖ. Следует различать андрогенорезистентные и гормонорезистентные формы.

252.1. С клинической точки зрения диагноз гормонорезистентного РПЖ устанавливается в случае роста уровня ПСА и / или объективного прогрессирования метастазов на фоне кастрационного уровня тестостерона в крови. Критериями этого состояния являются следующие показатели:

кастрационный уровень тестостерона в крови (< 50 нг/мл);

рост ПСА, демонстрируемый в трех последовательных анализах, произведенных с интервалом не менее 2 недель или

прогрессирование костных или мягкотканых метастазов.

Оценка эффекта лечения при гормонорезистентном РПЖ имеет большое значение для выбора эффективного метода лечения этой патологии. Эффект лечения оценивается по динамике уровня ПСА, размеров мягкотканых (измеряемых) метастазов и субъективных симптомов. Снижение уровня ПСА >= 50% от исходного, которое сохраняется в течение 4 - 8 недель и более, является признаком эффективности лечения и увеличения выживаемости. При наличии мягкотканых (измеряемых) метастазов, критериями оценки эффекта лечения служат критерии ВОЗ. У больных распространенным гормонорезистентным РПЖ с наличием симптоматики эффект лечения рекомендуется оценивать по динамике субъективных симптомов рака (преимущественно болевого синдрома).

У бессимптомных больных лечение обычно начинают с относительно малотоксичных методов (гормональное лечение второй линии) с последующим назначением более агрессивных воздействий (химиотерапия, лучевая, паллиативная терапия). При возникновении гормональной резистентности РПЖ у больных, получающих аналоги ЛГРГ, это лечение должно быть продолжено, если уровень тестостерона находится в пределах кастрационного. Больные с симптомами прогрессирования должны рассматриваться как кандидаты для проведения цитотоксической химиотерапии.

252.2. В качестве гормонального лечения второй линии андрогенорезистентного РПЖ используется отмена, смена либо назначение антиандрогена, глюкокортикоидов, кетоканазола, тамоксифена или эстрамустина.

Отмена антиандрогена должна быть выполнена, если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного, длительное время получавшего комбинированную блокаду андрогенов. Показано, что эта мера может приводить к значительному снижению ПСА в течение в среднем 4 мес у 15 - 33% больных. Эффективность этого лечебного мероприятия оценивается через 4 - 6 недель.

Если рост ПСА наблюдается у бессимптомного больного на фоне хирургической / медикаментозной кастрации, могут назначаться антиандрогены. Через 2 - 3 мес осуществляется контроль уровня ПСА. Если отмечается продолжение роста уровня ПСА, то дальнейшее применение антиандрогенов нецелесообразно. Если отмечается снижение уровня ПСА, то антиандрогены следует продолжать. Предпочтительно проводить терапию в прерывистом режиме: 2 - 3 мес терапия антиандрогенами, затем перерыв до роста уровня ПСА, затем вновь 2 - 3 мес терапия антиандрогенами и т.д. Лечение проводится до прогрессирования или до стабильного роста уровня ПСА.

Эстрамустин - химио-гормональный препарат, представляющий собой соединение производного азотистого иприта и эстрогена.

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон) также снижают выработку надпочечниковых андрогенов посредством снижения секреции АКТГ.

252.3. Химиотерапия гормонорезистентного РПЖ ранее считалась малоэффективной из-за трудности измерения объективного эффекта после ее проведения. В последние годы исследования продемонстрировали эффективность новых цитотоксических химиопрепаратов.

Комбинация митоксантрона и преднизолона показала значительное превосходство по сравнению с поддерживающим лечением преднизолоном в отношении облегчения симптомов рака и улучшения качества жизни. Показанием к проведению лечения этими препаратами является наличие у больного симптомов прогрессировать гормонорезистентного РПЖ.

В последующем было показано, что схемы не основе доцетаксела приводят к увеличению медианы времени жизни у больных гормонорезистентным РПЖ в среднем на 2 мес по сравнению с комбинацией митоксантрона и преднизолона.

Проведение химиотерапии доцетакселом возможно, как у бессимптомных больных, так и у больных с клинической симптоматикой РПЖ. Потенциальные достоинства и недостатки этих подходов должны быть обсуждены с пациентом. Перед началом проведения химиотерапии у больного должен отмечаться рост ПСА, демонстрируемый в трех последовательных анализах, а уровень маркера должен быть не мене 20 нг/мл.

Варианты терапии гормонорезистентного РПЖ:

преднизолон по 5 - 10 мг 2 раза в сутки внутрь утром и днем;

эстрамустин по 280 мг внутрь 2 раза в день;

митоксантрон 12 мг/кв.м внутривенно в течение 6 - 10 мин. каждые 3 недели, преднизолон 5 мг внутрь 2 раза в день ежедневно;

доцетаксел 75 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в пред-постмедикацией каждые 3 недели в сочетании с преднизолоном 5 мг 2 раза в день внутрь ежедневно. Лечение проводится до прогрессирования РПЖ или до появления выраженных побочных эффектов или до 10 - 12 курсов.

252.4. Паллиативная терапия гормонорезистентного РПЖ включает паллиативную дистанционную лучевую терапию, лечение радиоактивными изотопами, бисфосфонаты, анальгетики, глюкокортикоиды.

Дистанционная лучевая терапия оказывает длительный обезболивающий эффект при костных метастазах с болевым синдромом.

Радиоактивный изотоп стронция-89 (метастрон) при внутривенном введении фиксируется в зонах костных метастазов, оказывая выраженный симптоматический эффект при болях в костях. Метастрон используется только у больных с метастатическим поражением костей без поражения висцеральных органов. Миелосупрессия после лечения радиоактивными изотопами делает проведение химиотерапии в последующем затруднительным.

Применение бисфосфонатов - препаратов, ингибирующих остеокласты и тормозящих резорбцию кости, - может приводить к уменьшению болей, вызванных костными метастазами РПЖ. Длительный прием бисфофонатов (клодроновая кислота в дозе 1600 мг внутрь 1 раз в сутки) может снижать частоту костных осложнений (выраженные боли, патологические переломы или компрессия спинного мозга).

252.5. Наблюдение при гормонорезистентном РПЖ. Режим наблюдения при гормонорезистентном РПЖ в каждом случае устанавливается индивидуально. Контрольные осмотры для оценки эффективности лечения и возможной коррекции терапии обычно производятся через 3 - 6 нед. При проведении химиотерапии оценка уровня ПСА, субъективных симптомов рака и измеряемых метастазов выполняется перед очередным курсом химиотерапии.

Глава 31 ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ЯИЧКА (C62)

В течение последних десяти лет в Беларуси ежегодно выявлялось раком яичка 95-115 злокачественных новообразований яичка. В 2005 г. в республике зарегистрировано 113 новых случаев заболевания. Из числа вновь выявленных больных у 46 пациентов (40,7%) была установлена I стадия заболевания, у 40 (35,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости этой патологией составил 2,5 промилле, стандартизованный - 2,1 промилле. В течение 2005 г. умерло 29 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 0,6 промилле, а стандартизованный - 0,5 промилле. Одногодичная летальность была 13,5%. Соотношение смертности и заболеваемости равно 0,26. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 987 человек. Болезненность составила 21,5 промилле.

253. Гистологическая классификация

253.1. Герминоклеточные опухоли (95%).

253.1.1. Опухоли одного гистологического типа (60%).

Семинома (40 - 50%).

Сперматоцитная семинома.

Эмбриональный рак.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).

Полиэмбриома.

Хорионэпителиома.

Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.

253.1.2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%).

Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома).

Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей.

Другие комбинации.

253.2. Опухоли стромы полового тяжа (1 - 2%).

253.2.1. Высокодифференцированные формы.

Опухоль из гландулоцитов яичка (клеток Лейдига).

Опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли).

Гранулезоклеточная опухоль.

253.2.2. Смешанные формы.

254. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002 год)

Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применятся.

254.1. T - первичная опухоль.

Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употребляется символ TX.

pTX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ TX).

pT0 - первичная опухоль не определяется.

pTis - внутритубулярная неоплазия (преинвазивная карцинома).

pT1 - опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой / лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.

pT2 - опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой / лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.

pT3 - опухоль распространяется на семенной канатик.

pT4 - опухоль распространяется на мошонку.

254.2. Регионарные лимфатические узлы N.

Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории pN несколько отличаются от требований к определению категории N.

pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

pN1 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах.

pN2 - метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль, распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.

pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

254.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1a - метастазы в лимфоузлах, не являющихся регионарными, либо метастазы в легких.

M1b - висцеральные метастазы, исключая метастазы в легких.

254.4. Категория S - уровень опухолевых маркеров (таблица 87).

Таблица 87

-----------+---------------------------------------------------
¦SX        ¦Нет данных об уровне маркеров или исследование не      ¦
¦          ¦проводилось                                            ¦
+----------+-------------------------------------------------------+
¦S0        ¦Уровень сывороточных маркеров в норме                  ¦
+----------+-----------+----T---------------+-----T----------------+
¦          ¦ЛДГ <1>    ¦    ¦БХГ <2>        ¦     ¦АФП <3>         ¦
¦          ¦           ¦    ¦(мМЕ/мл)       ¦     ¦(МЕ/мл)         ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S1        ¦< 1,5 N    ¦и   ¦< 5000         ¦и    ¦< 1000          ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S2        ¦1,5 - 10 N ¦или ¦5000 - 50000   ¦или  ¦1000 - 10000    ¦
+----------+-----------+----+---------------+-----+----------------+
¦S3        ¦> 10 N     ¦или ¦> 50000        ¦или  ¦> 10000         ¦
¦----------+-----------+----+---------------+-----+-----------------

--------------------------------

<1> Лактатдегидрогеназа

<2> в-хорионический гонадотропин

<3> а-фетопротеин

в - греческая буква "бета"

а - греческая буква "альфа"

254.5. Распределение по стадиям (таблица 88).

Таблица 88

----------------+----------------------------------------------
¦IA             ¦pT1, N0, M0, S0                                   ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦IB             ¦pT2-4, N0, M0, S0                                 ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦IS             ¦pT1-4, N0, M0, S1-3                               ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПА             ¦pT1-4, N1, M0, S0-1                               ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПВ             ¦pT1-4, N2, M0, S0-1                               ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ПС             ¦pT1-4, N3, M0, S0-1                               ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ША             ¦pT1-4, N1-3, M1a, S0-1                            ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ШВ             ¦pT1-4, N1-3, M0-1a, S2                            ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦ШС             ¦pTl14, N1-3, M0-1a, S3                            ¦
+---------------+--------------------------------------------------+
¦               ¦pT1-4, N1-3, M1b, S0-3                            ¦
¦---------------+---------------------------------------------------

245.6. Резюме (таблица 89).

Таблица 89

---------------------------------------------------------------
¦                              Яичко                               ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pTis          ¦Внутритубулярная                                   ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pT1           ¦Яичко и придаток, без признаков                    ¦
¦              ¦сосудистой / лимфатической инвазии                 ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pT2           ¦Яичко и придаток с сосудистой / лимфатической      ¦
¦              ¦инвазией или с вовлечением влагалищной оболочки    ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pT3           ¦Семенной канатик                                   ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦pT4           ¦Мошонка                                            ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N1            ¦<= 2 см pN1 <= 2 см и < =5 узлов                   ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N2            ¦> 2 - 5 см pN2 > 2 до 5 см или > 5 узлов или за    ¦
¦              ¦пределы л/узла                                     ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦N3            ¦> 5 см pN3 > 5 см                                  ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦М1а           ¦Нерегионарные лимфатические узлы или легкие        ¦
+--------------+---------------------------------------------------+
¦M1b           ¦Другие локализации                                 ¦
¦--------------+----------------------------------------------------

246. Диагностические мероприятия

246.1. Диагностические процедуры при первичной опухоли яичка.

При сборе анамнеза делается акцент на следующие факторы риска развития опухоли яичка: наличие в анамнезе опухоли контралатерального яичка, крипторхизм (даже если он был ранее устранен) и опухоль яичка у родственников первой степени родства, особенно отца или братьев.

Обязательными диагностическими процедурами являются пальпация и определение опухолевых маркеров а-фетопротеин и в-хорионический гонадотропин. Уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) является важным прогностическим фактором и также должен быть известен до начала терапии. При УЗИ мошонки следует использовать датчик 7,5 MHz. Другие диагностические процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не должны применяться рутинно, так как их результаты не влияют на тактику лечения больных.

246.2. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза);

лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Cl), ЛДГ, БХГ, АФП, группа крови, резус-фактор, RW;

диафаноскопия мошонки;

УЗИ мошонки, органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки.

Компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза выполняется при подтверждении злокачественного поражения яичка (после высокой орхиэктомии). Экскреторная урография выполняется перед лучевой терапией и перед забрюшинной лимфаденэктомией (если увеличены забрюшинные лимфоузлы).

246.3. По показаниям выполняются:

рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки;

остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.

Биопсия яичка до начала всех видов лечения не выполняется.

247. Общие принципы лечения

Лечение всех опухолей яичка начинается с операции по удалению первичной опухоли. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия.

Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. Эта операция носит название "орхифуникулэктомия", или "высокая орхиэктомия". Недопустимо выполнение только орхиэктомии, но если по каким-то причинам она выполнена, необходимо произвести еще и операцию по удалению семенного канатика.

Как правило, орхофуникулэктомия является первой лечебной процедурой. У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, а также при высоком уровне АФП или ХГ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии.

Опухолевые маркеры необходимо определять перед орхофуникулэктомией и после нее (обычно через 7 дней) с учетом времени их полужизни (норма для АФП < 7 дней, в-ХГ < 3 дней).

--------------------------------

в - греческая буква "бета"

При нормальном уровне опухолевых маркеров и маленькой опухоли необходимо выполнение срочной интраоперационной биопсии, чтобы определиться с объемом оперативного вмешательства (при доброкачественной опухоли можно ограничиться резекцией яичка).

Органосохраняющие вмешательства могут служить альтернативой орхофуникулэктомии при небольших опухолях, однако данный подход является экспериментальным, и его применение возможно лишь в рамках научных исследований. В случае же с синхронными билатеральными опухолями, метахронными контралатеральными опухолями или опухолями единственного яичка при нормальном уровне тестостерона органосохраняющие вмешательства являются альтернативой орхофуникулэктомии, что должно обсуждаться с пациентом. Органосохраняющие вмешательства должны выполняться только в центрах, имеющих опыт выполнения таких процедур. Если в резецированном яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома (ВПК), то рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это делается при внутрипротоковой карциноме единственного яичка.

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли.

247.1. Морфологическое исследование.

Для морфологического исследования рекомендуется полностью расслоить опухоль поперечными разрезами. Дополнительно выполняются срезы с семенного канатика. Для полного гистологического исследования опухоли необходимо приготовить один блок с каждого сантиметра опухоли (но не менее трех блоков с опухоли), а также блоки нормальной ткани яичка, прилегающей к опухоли. Следует также взять образцы семенного канатика на уровне резекции и отступив 1 см от яичка. Иммуногистохимическое исследование может включать определение цитокератина (обнаружение несеминомных элементов), плацентарной щелочной фосфатазы (обнаружение ВПК), CD31/фактора VIII (визуализация эндотелия сосудов), а также АФП и ХГ. ВПК может быть определена с помощью окраски гематоксилин-эозином, определения плацентарной щелочной фосфатазы или техники полутонких срезов.

Опухоль должна быть классифицирована в соответствии с классификацией ВОЗ. Категория "анапластическая семинома" в настоящее время не употребляется. В заключении патоморфолога должны быть отражены следующие показатели: локализация и размер опухоли, мультицентричность, распространение опухоли (rete testis, tunica albuginea, tunica vaginalis, придаток, семенной канатик, кожа мошонки), категория рТ в соответствии с классификацией UICC, гистологический тип (BOЗ-ICD-O), наличие или отсутствие ВПК, наличие или отсутствие инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды). Если опухоль представлена несколькими компонентами, то дается их количественное соотношение. Аналогично указывается присутствие клеток синцитиотрофобласта в семиноме и саркоматозные элементы в сперматоцитарной семиноме, как это рекомендовано ВОЗ. Морфологическое заключение крайне важно для правильного планирования лечения.

247.1.1. Патоморфологическое заключение:

локализация;

размер;

мультицентричность;

распространенность опухоли (например, вовлечение rete testis и т.д.);

категория рТ (UICC);

гистологический тип (ВОЗ);

при семиноме: наличие клеток синфитиотрофобласта;

в многокомпонентных опухолях описывается каждый компонент;

наличие сосудистой инвазии;

наличие внутрипротоковой карциномы (ВПК) яичка.

247.2. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (таблица 90). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Таблица 90

----------------+------------------------+---------------------
¦Хороший прогноз¦Несеминомные опухоли:   ¦Семинома:                ¦
¦               ¦Первичная опухоль яичка ¦Любое первичное поражение¦
¦               ¦или экстрагонадная      ¦при отсутствии           ¦
¦               ¦забрюшинная.            ¦внелегочных висцеральных ¦
¦               ¦Отсутствуют внелегочные ¦метастазов.              ¦
¦               ¦висцеральные метастазы. ¦Нормальные показатели    ¦
¦               ¦Маркеры в пределах S1.  ¦АФП, любые ХГГ и ЛДГ.    ¦
¦               ¦5-летняя выживаемость   ¦5-летняя выживаемость    ¦
¦               ¦92%                     ¦82%                      ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Промежуточный  ¦Несеминомные опухоли:   ¦Семинома:                ¦
¦прогноз        ¦Первичная опухоль яичка ¦Любое первичное поражение¦
¦               ¦или экстрагонадная      ¦при наличии внелегочных  ¦
¦               ¦забрюшинная.            ¦висцеральных метастазов. ¦
¦               ¦Отсутствуют внелегочные ¦Нормальные показатели    ¦
¦               ¦висцеральные метастазы. ¦АФП, любые ХГГ и ЛДГ.    ¦
¦               ¦Маркеры в пределах S2.  ¦5-летняя выживаемость    ¦
¦               ¦5-летняя выживаемость   ¦72%                      ¦
¦               ¦80%                     ¦                         ¦
+---------------+------------------------+-------------------------+
¦Плохой прогноз ¦Несеминомные опухоли:   ¦Семиномы:                ¦
¦               ¦Первичное поражение     ¦Прогноз при любой форме  ¦
¦               ¦средостения или         ¦семиномы не              ¦
¦               ¦внелегочные висцеральные¦рассматривается как      ¦
¦               ¦метастазы, или маркеры  ¦плохой                   ¦
¦               ¦S3.                     ¦                         ¦
¦               ¦5-летняя выживаемость   ¦                         ¦
¦               ¦48%                     ¦                         ¦
¦---------------+------------------------+--------------------------

248. Диагностика и лечение внутрипротоковой карциномы (далее - ВПК/carcinoma in situ)

248.1. Биопсия яичка.

Внутрипротоковая карцинома является предраковым заболеванием. У пациентов с ВПК кумулятивный риск развития ГО яичка в течение 7 лет составляет 70%. У 5% больных с ГО яичка в контралатеральном "здоровом" яичке имеется ВПК, обнаруживаемая с помощью открытой биопсии в 99% случаев. В атрофичном яичке (объем < 12 мл) в возрасте до 30 лет риск обнаружения ВПК составляет > 34%. Таким образом, у пациентов с высоким риском развития ВПК должна обсуждаться биопсия контралатерального яичка. Данная процедура выполняется одномоментно с орхофуникулэктомией. Биоптат для идентификации ВПК необходимо сохранять в растворе Stieve's и Bouin's (не в формалине!). ВПК - внутрипротоковая карцинома.

248.2. Биопсия яичка у больных с внегонадной опухолью.

Приблизительно у трети больных с внегонадной (забрюшинной) опухолью в одном или обоих яичках при биопсии обнаруживается ВПК. Риск развития метахронной опухоли яичка у больного с внегонадной опухолью в течение последующих 10 лет составляет около 10% и выше при несеминомных опухолях и забрюшинной локализации по сравнению с семиномой (1,4%) либо первичной опухолью средостения (6,2%). Однако, принимая во внимание то, что все пациенты с внегонадной опухолью получают платиносодержащую химиотерапию, значительно снижающую частоту ВПК, рутинное выполнение двусторонней биопсии яичек не рекомендуется. Тем не менее, если у больного внегонадной опухолью с высоким риском ВПК биопсия все же планируется, ее рекомендуется выполнять до начала химиотерапии. При планировании биопсии после химиотерапии ее следует выполнять не ранее, чем через 6 мес. после завершения лечения.

248.3. ВПК контралатерального яичка или поражение единственного яичка после органосохраняющего лечения.

Существуют три основные лечебные опции - орхофуникулэктомия, лучевая терапия и наблюдение - которые должны быть обсуждены с каждым пациентом. Орхофуникулэктомия и лучевая терапия позволяют окончательно вылечить ВПК, но ценой потери фертильности. Так как интервал между обнаружением ВПК и развитием опухоли яичка обычно долгий, для больных, желающих завести детей, можно предложить наблюдение. При этом необходимо регулярно выполнять УЗИ яичка.

Лучевая терапия в дозе 20 Гр (по 2 Гр, 5 фракций в неделю) способна уничтожить все фокусы ВПК. С целью сохранения продукции тестостерона исследовалась возможность снижения суммарной дозы до < 20 Гр. Не ясно, привело ли это к желаемому результату, однако была отмечена несколько меньшая частота полных эрадикаций ВПК.

После лучевой терапии необходим регулярный мониторинг уровня тестостерона, так как возможно повреждение функции клеток Лейдига. Аналогичный мониторинг применим и для пациентов после органосохраняющей операции. Всем больным со сниженным уровнем тестостерона и клиническими признаками дефицита андрогенов должна быть предложена заместительная гормональная терапия.

248.4. Лечение ВПК у больных без явной опухоли яичка.

ВПК может быть обнаружена случайно при биопсии яичка по поводу неопухолевой патологии (бесплодие или внегонадная опухоль). При нормальном контралатеральном яичке орхофуникулэктомия является оптимальной, так как при лучевой терапии возможно повреждение рассеянной радиацией здорового яичка с нарушением фертильности. В частности, это применимо для больных с опухолью яичка, развившемся в атрофичном яичке.

248.5. Лечение ВПК у больных, которым планируется проведение химиотерапии.

Если у больного с ВПК планируется проведение химиотерапии, лучевая терапия должна быть отложена из-за высокого риска повреждения клеток Лейдига в результате комбинированного лечения. Более того, химиотерапия устраняет ВПК у 2/3 таких больных. Поэтому повторная биопсия должна выполняться не ранее, чем через 6 мес. от завершения химиотерапии. Рекомендуется выполнять биопсию из двух участков, так как количество опухолевых клеток может уменьшиться в результате эффекта химиотерапии и вероятность "пропустить" их будет высока. Больным с персистирующей ВПК после химиотерапии лечение проводится по описанным выше принципам.

249. Семинома (лучевая терапия семином)

249.1. I стадия

После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне Txi, нижняя - по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.

Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей - 8 - 10 см. Подвздошные поля - по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения - 6 - 8 см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5 - 1 см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного (рисунок 6). Суммарная очаговая доза - 20 Гр (РОД - 1,8 - 2 Гр). Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см.

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Рисунок 6. Схема полей облучения при поражении левого яичка (семинома I стадии)

Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:

наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;

опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;

орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом;

в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.

Профилактическое облучение средостения не показано.

Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика), обычно ограниченное теми случаями, когда имеются противопоказания к лучевой терапии (опущение почки, язвенный колит и др.).

Другой альтернативой является адъювантная химиотерапия в виде одного курса карбоплатином AUC х 7. В большом рандомизированном исследовании MRC/EORTC проведено сравнение эффективности адъювантной лучевой терапии с монотерапией карбоплатином AUC = 7. При среднем сроке наблюдения 4 года не было выявлено различий в частоте рецидивов заболевания, времени до прогрессирования и выживаемости. Локализация рецидивов была различной в зависимости от типа лечения: в забрюшинном пространстве - чаще в группе карбоплатина, в тазовых лимфоузлах - чаще после лучевой терапии. Преимуществом карбоплатина в сравнении с лучевой терапией была меньшая продолжительность лечения и снижение частоты рака контралатерального яичка.

249.2. IIA и B стадии

Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6 - 12 МэВ. Доза лучевой терапии - 30 Гр плюс локально на пораженные зоны 6 - 10 Гр до СОД 36 - 40 Гр.

249.3. IIC-III стадии.

Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР, больным с промежуточным прогнозом - 4 курса ВЕР.

В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка.

250. Несеминомные опухоли

250.1. I стадия

Больные с низким риском рецидива заболевания (без сосудистой инвазии) могут наблюдаться, хотя стандартных рекомендаций по наблюдению пока не существует. При этом подходе 78 - 86% пациентам после орхифуникулэктомии не потребуется дальнейшее лечение. В случае прогрессирования заболевания назначение химиотерапии приводит к выздоровлению практически 100% больных. Если существуют обстоятельства, мешающие организации наблюдения (отдаленное местожительство, характерологические особенности пациента и др.), то рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по программе ВЕР. Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (далее - НСЗЛАЭ) является альтернативой первым двум вариантам при противопоказаниях к их проведению. При трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (далее - ТЗЛАЭ) единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция.

Если после ТЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли проводится 2 курса химиотерапии (ВЕР).

250.2. IIA и B стадии.

Стандартным подходом является орхфуникулоэктомия с трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомией. При выявлении метастазов в рамках pN1 (IIA стадия) и нормализацией маркеров после операции (в соответствии с периодом полувыведения) возможно наблюдение (каждые 6 недель) с определением опухолевых маркеров. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85 - 90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как pN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР.

При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.

250.3. IIC - III стадии

После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.

Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсодержащие схемы ифосфамида и винбластина.

251. Лечение больных распространенными опухолями

Стандартным лечением больных с "хорошим" прогнозом по критериям IGCCCG являются 3 курса химиотерапии по программе ВЕР. При противопоказаниях к применению блеомицина возможно применение 4 курсов ЕР. По эффективности 5-дневный "классический" ВЕР (этопозид 100 мг/кв.м и цисплатин 20 мг/кв.м 1 - 5 дни) равнозначен 3-дневному (этопозид 165 мг/кв.м 1 - 3 дни и цисплатин 50 мг/кв.м 1, 2 дни). Однако 4 курса 3-дневного ВЕР обладают большей отсроченной токсичностью, включая ототоксичность, периферическую нейропатию и синдром Рейно. Поэтому 4 курса "классического" 5-дневного ВЕР остаются стандартным лечением больных с "промежуточным" и "неблагоприятным" прогнозом.

Очередной курс химиотерапии должен начинаться на 22-й день без редукций доз. Отложить его начало можно не более чем на 3 дня при сохраняющейся лихорадке, нейтропении < 500/мкл или тромбоцитопении < 100000/мкл к первому дню очередного курса. Обычно не возникает необходимости в профилактическом применении ростовых факторов, в частности гранулоцитарного колониестимулирующего (далее - Г-КСФ). Но если после предыдущего курса имели место серьезное инфекционное осложнение или необходимость в редукции доз из-за нейтропении, показано профилактическое применение Г-КСФ.

Для больных "неблагоприятной" прогностической группы 4 курса ВЕР также являются стандартным лечением. 4 курса VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин) по эффективности равны ВЕР, но обладают большей острой миелотоксичностью и поэтому не могут рекомендоваться в качестве стандартной терапии. В анализе IGCCCG 5-летняя безрецидивная и общая выживаемости составили 41% и 48% соответственно. Для отдельных пациентов, желающих избежать легочной блеоциновой токсичности (из-за уже существующего пневмосклероза или особенностей профессии), альтернативой ВЕР является режим VIP. Больным в исходно неудовлетворительном общем состоянии (статус Карновского < 50%), с обширным поражением печени, легких или ЦНС возможно назначение укороченного первого курса химиотерапии (например, 2 - 3 дня цисплатин / этопозид), а после улучшения состояния проведение лечения в полных дозах.

До сих пор не показано, что высокодозная химиотерапия с поддержкой аутологичными стволовыми клетками в качестве первой линии улучшает выживаемость. Поэтому она не должна применяться вне рамок проспективных клинических исследований. Для достижения наилучших результатов лечения при "неблагоприятном" прогнозе пациенты должны переводиться в специализированные центры с немедленным началом терапии.

При сохраняющихся повышенными на невысоком уровне опухолевых маркерах после четырех курсов ВЕР или VIP показано частое наблюдение. Вся резидуальная опухоль должна быть, по возможности, удалена. Начало химиотерапии возможно лишь в случае однозначного роста уровня маркеров.

Мониторинг маркеров обязателен перед каждым курсом терапии. Радиологическая оценка эффекта производится после завершения первой линии химиотерапии. У больных с медленным снижением уровня опухолевых маркеров или клиническими признаками прогрессирования радиологическое обследование проводится раньше. Если прогрессирование опухоли не вызывает сомнения, то необходима ранняя модификация первой линии. Прогрессирование с ростом уровня маркеров на фоне первой линии химиотерапии требует немедленного начала химиотерапии рецидива. Следует помнить, что пациенты с маркерным прогрессированием на протяжении или в течение 4 недель после завершения цисплатинсодержащей химиотерапии имеют крайне неблагоприятный прогноз.

Если на фоне снижающихся опухолевых маркеров отмечается рост метастазов, то, чаще всего, это является проявлением синдрома "растущей зрелой тератомы". В данной ситуации показано завершение всего запланированного объема химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли. Лишь в случае быстрого роста опухоли возможно немедленное выполнение операции до завершения индукционной химиотерапии.

После окончания химиотерапии первой линии удаление остаточной опухоли показано также пациентам с сохраняющимися повышенными на невысоком уровне опухолевыми маркерами. Химиотерапия рецидива необходима при росте уровня маркеров после первой линии терапии.

252. Удаление резидуальной опухоли

252.1. Семинома.

У больных семиномой резидуальная опухоль после химио- или лучевой терапии не требует удаления независимо от размеров. При этом необходимы частые обследования с определением маркеров. При росте резидуальной опухоли после первой линии химиотерапии показано морфологическое подтверждение диагноза семиномы с последующим началом химиотерапии второй линии.

252.2. Несеминомные опухоли.

Больные, достигшие полного эффекта (нормальные уровни опухолевых маркеров и остаточные метастазы > 1 см) по завершении химиотерапии, в оперативном лечении не нуждаются. Если же маркеры нормализовались, и размеры резидуальной опухоли превышают 1 см, то последняя должна быть оперативно удалена. Морфологически в резецированной опухоли приблизительно в 35%, 50% и 15% случаях обнаруживается соответственно некроз, зрелая тератома и злокачественная опухоль. После химиотерапии рецидива шанс обнаружения злокачественной опухоли повышается. По возможности удаляются все остающиеся проявления болезни. У больных с поражением нескольких анатомических областей вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально. При этом учитываются число и локализация очагов, риск рецидива и качество жизни. Возможность удаления очагов вне забрюшинного пространства и легких рассматривается индивидуально с учетом того, что различия в морфологии очагов из разных анатомических областей имеют место у 35 - 50% пациентов. Если в резецированной на первом этапе резидуальной опухоли обнаруживается лишь некроз, то возможно как наблюдение за остающимися проявлениями болезни, так и их удаление. Вследствие высокой частоты осложнений такие вмешательства должны выполняться только в специализированных центрах.

252.3. Консолидирующая химиотерапия после циторедуктивных вмешательств.

При наличии в удаленной резидуальной опухоли лишь некроза или зрелой тератомы дальнейшее лечение не показано. При обнаружении злокачественной опухоли или незрелой тератомы роль консолидирующей химиотерапии окончательно не определена. В случае сомнительной радикальности вмешательства или при наличии > 10% злокачественных клеток возможно проведение консолидирующей химиотерапии (2 курса индукционной или альтернативной химиотерапии - 2 ЕР или 2 VIP соответственно).

У больных с резецированной жизнеспособной опухолью после второй или третьей линий химиотерапии прогноз значительно хуже. Адъювантная химиотерапия не улучшает выживаемость у таких больных и поэтому не показана.

253. Химиотерапия рецидивов

Прогностическими факторами при рецидиве / прогрессировании заболевания являются локализация и морфология первичной опухоли, достигнутый на первой линии терапии эффект, длительность предшествующей ремиссии и уровни АФП и ХГ на момент рецидива.

253.1. Семинома.

При рецидиве заболевания после лучевой терапии тактика и прогноз не отличаются от исходно диссеминированных случаев. Применение химиотерапии на основе цисплатина излечивает > 90% таких пациентов. Если же рецидив заболевания развился у больных, получавших ВЕР, то проведение цисплатин-содержащей химиотерапии второй линии приводит к длительной выживаемости у 50% больных. Режимами выбора в данной ситуации являются 4 курса PEI или VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин), VelP (винбластин, ифосфамид и цисплатин) или TIP (паклитаксел, ифосфамид и цисплатин). Пациенты с рецидивами семиномы должны получать лечение в специализированных центрах, участвуя в проспективных рандомизированных исследованиях.

253.2. Несеминомные опухоли.

Больные с рецидивом заболевания после одной орхофуникулэктомии имеют длительную выживаемость > 90% и должны получать химиотерапию на основе цисплатина, как это принято при распространенных несеминомных опухолях. При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано проведение 4 курсов по программе PEI (VIP), VelP или TIP. Режим TIP представляется перспективным, так как паклитаксел показал активность как в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. Химиотерапия рецидива в стандартных дозах излечивает 15 - 40% пациентов в зависимости от факторов риска.

В силу присутствия неблагоприятных прогностических факторов результаты химиотерапии второй линии, в целом, остаются неудовлетворительными. Поэтому все пациенты с рецидивами должны включаться в текущие многоцентровые исследования и получать терапию в специализированных центрах. В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение следующих режимов химиотерапии: паклитаксел-гемцитабин, гемцитабин-оксалиплатин или паклитаксел-гемцитабин-цисплатин, желательно в рамках клинических исследований.

254. Хирургия рецидивов

Резидуальная опухоль после химиотерапии рецидива должна быть резецирована в течение 4 - 6 недель после нормализации маркеров или персистенции маркеров на невысоком уровне. Лишь при прогрессировании заболевания после химиотерапии рецидива и отсутствии других вариантов лекарственной терапии возможна попытка оперативного лечения при условии возможности безопасного радикального удаления всех проявлений болезни. Этот подход позволяет достичь длительной выживаемости у 25% больных, в частности при поздних рецидивах, умеренно повышенном уровне АФП и локализованной (в основном, забрюшинной) опухоли. При быстром прогрессировании болезни со стремительно растущим уровнем ХГ хирургия рецидива бессмысленна.

255. Поздние рецидивы (>= 2 лет после окончания первой линии терапии)

При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и отрицательными опухолевыми маркерами должны подвергаться оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или вторичной негерминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних рецидивов к химиотерапии мала, при небольших и резектабельных очагах даже в случае повышенных маркеров показано выполнение операции.

Если же выполнение радикального вмешательства невозможно, выполняется биопсия, по результатам которой начинается химиотерапии рецидива. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен быть рассмотрен вопрос о повторной циторедуктивной операции.

При исчерпанности возможностей химиотерапии при нерезектабельной, но локализованной опухоли возможно назначение лучевой терапии.

256. Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто используемые при лечении больных с герминогенными опухолями яичка

256.1. 1-я линия химиотерапии.

256.1.1. ВЕР:

Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 5-й дни.

Этопозид 100 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 -5-й дни.

Блеомицин 30 мг внутривенно в течение 10 - 15 мин., 2-й, 9-й и 16-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

256.1.2. ЕР:

Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 1 - 5-й дни.

Этопозид 100 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

256.2. 2-я линия химиотерапии.

256.2.1. VIP:

Этопозид 75 мг/кв.м/день внутривенная инфузия в течение 30 - 60 мин., 1 - 5-й дни.

Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 -5-й дни.

Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.)

Очередной курс начинается на 22-й день.

256.2.2. VeIP:

Винбластин 0,11 мг/кг внутривенно в течение 5 - 10 мин., 1-й и 2-й дни.

Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день внутривенно в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 1 -5-й дни.

Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 1 - 5-й дни.

Очередной курс начинается на 22-й день.

256.2.3. TIP:

Паклитаксел 250 мг/кв.м внутривенная 24-часовая инфузия, 1-й день.

Ифосфамид 1,2 г/кв.м/день в течение 60 мин. с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.

Месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно за 15 мин. до введения ифосфамида, затем по 400 мг/кв.м внутривенно струйно каждые 8 часов в 2 - 6-й дни.)

Цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией, 2 - 6-й дни.

Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/куб.мл.

257. Заместительная гормональная терапия

У больных с двусторонней орхифуникулэктомией пожизненно должна проводиться заместительная терапия тестостероном. После односторонней орхифуникулэктомии показанием к назначению препаратов тестостерона является его низкий уровень в сыворотке и соответствующие клинические симптомы.

258. Контрацепция

Несмотря на то, что нет данных о повышении частоты уродств у детей, рожденных после окончания лечения, рекомендуется надежная контрацепция в процессе терапии и в течение последующего года наблюдения. У больных, желающих завести детей, необходимо контролировать уровни гормонов и показатели спермограммы на протяжении 1 - 3 лет после завершения лечения.

259. Наблюдение, сроки и объем обследования (таблицы 91 - 97)

Таблица 91

Схема наблюдения при выжидательной тактике у больных несеминомными опухолями яичка I стадии

---------------+-----------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                        Год                        ¦
¦              +--------------+------------+----------+------------+
¦              ¦     1-й      ¦    2-й     ¦  3 - 5-й ¦ 6 - 10-й   ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Физикальное   ¦Шесть раз     ¦Четыре раза ¦Дважды в  ¦Один раз в  ¦
¦обследование  ¦(ежемесячно в ¦(шесть раз  ¦год       ¦год <1>     ¦
¦              ¦течение первых¦<1>)        ¦          ¦            ¦
¦              ¦6 месяцев <1>)¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Опухолевые    ¦Шесть раз     ¦Четыре раза ¦Дважды в  ¦Один раз в  ¦
¦маркеры       ¦(ежемесячно в ¦(шесть раз  ¦год       ¦год <1>     ¦
¦              ¦течение первых¦<1>)        ¦          ¦            ¦
¦              ¦6 месяцев <1>)¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦Рентгенография¦Шесть раз     ¦Четыре раза ¦Дважды в  ¦Один раз в  ¦
¦грудной клетки¦(ежемесячно в ¦(шесть раз  ¦год       ¦год         ¦
¦              ¦течение первых¦<1>)        ¦          ¦            ¦
¦              ¦6 месяцев <1>)¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+--------------+------------+----------+------------+
¦КТ брюшной    ¦Три раза      ¦Дважды      ¦Один раз в¦По          ¦
¦полости       ¦(четыре раза) ¦            ¦год       ¦показаниям  ¦
¦--------------+--------------+------------+----------+-------------

--------------------------------

<1> При возможности.

Таблица 92

Режим наблюдения после ТЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии

---------------+-----------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                        Год                        ¦
¦              +-----------+----------+-------------+--------------+
¦              ¦    1-й    ¦   2-й    ¦    3 - 5-й  ¦  5 - 10-й    ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Физикальное   ¦Шесть раз  ¦Три раза  ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦обследование  ¦           ¦          ¦             ¦<1>           ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Опухолевые    ¦Шесть раз  ¦Три раза  ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦маркеры       ¦           ¦          ¦             ¦<1>           ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Рентгенография¦Шесть раз  ¦Три раза  ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦грудной клетки¦           ¦          ¦             ¦<1>           ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦КТ брюшной    ¦Дважды     ¦Один раз  ¦По показаниям¦По показаниям ¦
¦полости       ¦           ¦          ¦<2>          ¦              ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦УЗИ ОБП       ¦Дважды <1>,¦Дважды    ¦Дважды в год ¦Один раз в год¦
¦              ¦<3>        ¦<1>, <3>  ¦             ¦              ¦
¦--------------+-----------+----------+-------------+---------------

--------------------------------

<1> При возможности;

<2> После адъювантной химиотерапии;

<3> Чередующееся с КТ ОБП.

Таблица 93

Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии

---------------+-----------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                        Год                        ¦
¦              +-----------+----------+-------------+--------------+
¦              ¦    1-й    ¦   2-й    ¦     3-й     ¦  4 - 5-й     ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Физикальное   ¦Четыре раза¦Три раза  ¦Три раза     ¦Дважды в год  ¦
¦обследование  ¦           ¦          ¦             ¦              ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Рентгенография¦Четыре раза¦Три раза  ¦Три раза     ¦Дважды в год  ¦
¦грудной клетки¦           ¦          ¦             ¦              ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦Опухолевые    ¦Четыре раза¦Три раза  ¦Три раза     ¦Дважды в год  ¦
¦маркеры       ¦           ¦          ¦             ¦              ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦КТ брюшной    ¦Один раз   ¦Один раз  ¦По показаниям¦По показаниям ¦
¦полости       ¦           ¦          ¦             ¦              ¦
+--------------+-----------+----------+-------------+--------------+
¦УЗИ ОБП       ¦Один раз   ¦Один раз  ¦Один раз     ¦По показаниям ¦
¦              ¦<1>        ¦<1>       ¦             ¦              ¦
¦--------------+-----------+----------+-------------+---------------

--------------------------------

<1> Чередующееся с КТ брюшной полости.

Таблица 94

Наблюдение больных семиномой I стадии при выжидательной тактике и адъювантной химиотерапии

---------------+-----------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                        Год                        ¦
¦              +----------+---------+---------+---------+----------+
¦              ¦   1-й    ¦   2-й   ¦   3-й   ¦ 4 - 5-й ¦6 - 10-й  ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Физикальное   ¦Шесть раз ¦Четыре   ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦обследование  ¦          ¦раза     ¦         ¦год      ¦год       ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Опухолевые    ¦Шесть раз ¦Четыре   ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦маркеры       ¦          ¦раза     ¦         ¦год      ¦год       ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Четыре   ¦Три раза ¦Дважды в ¦Один раз в¦
¦грудной клетки¦          ¦раза     ¦         ¦год      ¦год       ¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦КТ брюшной    ¦Четыре    ¦Четыре   ¦Дважды в ¦Один раз ¦По        ¦
¦полости       ¦раза      ¦раза     ¦год      ¦         ¦показаниям¦
+--------------+----------+---------+---------+---------+----------+
¦УЗИ ОБП       ¦<а>       ¦<а>      ¦Дважды в ¦Один раз ¦По        ¦
¦              ¦          ¦         ¦год <б>  ¦<б>      ¦показаниям¦
¦--------------+----------+---------+---------+---------+-----------

--------------------------------

<а> Не требуется;

<б> Чередование с КТ брюшной полости.

Таблица 95

Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии IIA - IIB после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо только химиотерапии

----------------+--------------------------------------------------------------
¦   Процедура   ¦                               Год                                ¦
¦               +----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦               ¦   1-й    ¦   2-й    ¦   3-й    ¦   4-й    ¦   5-й    ¦     В     ¦
¦               ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦последующем¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Физикальное    ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Один раз в ¦
¦обследование   ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦год        ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Опухолевые     ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Один раз в ¦
¦маркеры        ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦год        ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Рентгенография ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Один раз в ¦
¦грудной клетки ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦год        ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ брюшной     ¦Исходное, ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По         ¦
¦полости <а>,   ¦затем по  ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦<б>            ¦показаниям¦          ¦          ¦          ¦          ¦           ¦
+---------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦УЗИ ОБП        ¦Дважды в  ¦Дважды в  ¦По        ¦По        ¦По        ¦По         ¦
¦               ¦год       ¦год       ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦---------------+----------+----------+----------+----------+----------+------------

--------------------------------

<а> После ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания;

<б> После первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года.

Таблица 96

Наблюдение при семиноме в стадии IIА - IIВ после лучевой терапии

---------------+-------------------------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                               Год                               ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦              ¦   1-й    ¦   2-й    ¦   3-й    ¦   4-й    ¦   5-й    ¦    >5    ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Физикальное   ¦Шесть раз ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Раз в год ¦
¦обследование  ¦          ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Опухолевые    ¦Шесть раз ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Раз в год ¦
¦маркеры       ¦          ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦Рентгенография¦Шесть раз ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Дважды    ¦Раз в год ¦
¦грудной клетки¦          ¦раза      ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦КТ брюшной    ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦
¦полости и таза¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦
¦<1>           ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦КТ грудной    ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦
¦клетки <2>    ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦
¦--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------

--------------------------------

<1> Исходная КТ брюшной полости / таза после лечения и повторные только по показаниям;

<2> Только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы.

Таблица 97

Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме

---------------+--------------------------------------------------------------
¦  Процедура   ¦                               Год                                ¦
¦              +----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦              ¦   1-й    ¦   2-й    ¦   3-й    ¦   4-й    ¦   5-й    ¦     В     ¦
¦              ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦последующем¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Физикальное   ¦Раз в     ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Раз в год  ¦
¦обследование  ¦месяц     ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦           ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Опухолевые    ¦Раз в     ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Раз в год  ¦
¦маркеры       ¦месяц     ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦           ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦Рентгенография¦Раз в     ¦Раз в два ¦Четыре    ¦Три раза  ¦Дважды    ¦Раз в год  ¦
¦грудной клетки¦месяц     ¦месяца    ¦раза      ¦          ¦          ¦           ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ брюшной по-¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По         ¦
¦лости <1>, <2>¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ грудной    ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По         ¦
¦клетки <2>,   ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦<3>           ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦           ¦
+--------------+----------+----------+----------+----------+----------+-----------+
¦КТ головного  ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По        ¦По         ¦
¦мозга <4>     ¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям¦показаниям ¦
¦--------------+----------+----------+----------+----------+----------+------------

--------------------------------

<1> КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве;

<2> Если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;

<3> КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;

<4> У пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.

Глава 32 ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (C64)

В течение последних десяти лет в Беларуси наблюдалось увеличение числа ежегодно заболевающих почечно-клеточным раком с 1044 случаев в 1996 году до 1517 в 2005 (в 1,45 раза). Из вновь выявленных случаев заболевания раком этой локализации в 2005 году 904 пришлось на мужское население, 613 - на женское, первая стадия заболевания была установлена у 554 пациентов (36,5%), у 256 (16,9%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком почки для всего населения республики составил 15,5 промилле, для мужчин - 19,7 промилле, женщин - 11,8 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 10,7 промилле, 15,4 промилле, 7,5 промилле соответственно. В течение года умер 571 больной раком почки (377 мужчин и 194 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 5,8 промилле, 8,2 промилле - у мужчин и 3,7 промилле - у женщин, а стандартизованный - 3,6 промилле, 6,4 промилле, 1,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 25,1%, у мужчин - 29,5%, у женщин - 18,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком почки выглядело следующим образом: 0,38 - среди всего населения, 0,42 - у мужчин, 0,32 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 8262 больных (4257 мужчин и 4005 женщин). Болезненность в целом по республике составила 84,3 промилле, 92,9 промилле - у мужчин и 76,8 промилле - у женщин.

260. Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002.)

260.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

T1a - опухоль 4 см или меньше.

T1b - опухоль больше 4 см, меньше 7 см.

T2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

T3 - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты:

T3a - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.

T3b - массивное распространение опухоли в почечную(-ые) или полую вены, ниже диафрагмы.

T3c - массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы.

T4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

260.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.

260.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского