|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"Документ утратил силу
< Главная страницаСтр. 14Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | эмбриональная карцинома Grade IV; опухоль желточного мешка Grade IV; хориокарцинома Grade IV; тератома: зрелая, незрелая Grade IV, тератома с признаками злокачественной трансформации; смешанные герминоклеточные опухоли Grade IV. 284.6. Лимфомы и гемопоэтические новообразования ЦНС: злокачественные лимфомы Grade I - IV; плазмоцитома; гранулоцитарная саркома. 285. Диагностические мероприятия285.1. При наличии клинических признаков опухоли центральной нервной системы необходимо: общее физикальное обследование; осмотр невролога, включая оценку когнитивных функций; осмотр офтальмолога (при опухолях головного мозга); спондилография в 2-х проекциях, при необходимости - в дополнительных укладках (при опухоли спинного мозга); магнитно-резонансная томография (в том числе с внутривенным усилением) и / или КТ (с внутривенным контрастированием) головного или спинного мозга по показаниям. По диагностическим возможностям МРТ превосходит КТ; для дальнейшего лечения и динамического наблюдения должно быть обеспечено архивирование данных интраскопических исследований и их передача в профильные лечебные учреждения на рентгеновской пленке или в формате DICOM на электронных носителях или по электронной почте; консультация нейрохирурга, при подозрении на метастатический характер опухоли дополнительные обследования проводятся по определению консилиума в составе нейрохирурга и онколога. 285.2. Лабораторные исследования: определение группы крови, резус-фактора, серореакция на сифилис; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, электролиты - натрий, калий, магний, хлор); коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) 286. Общие принципы лечения (рисунки 9 - 10)Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство. Задачами хирургического лечения опухолей центральной нервной системы (далее - ЦНС) являются: обеспечение максимального удаления новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности; установление точного морфологического диагноза; уменьшение эффекта объемного воздействия опухоли на головной мозг и уменьшение дислокации мозга в полости черепа; нормализация или восстановление ликвороциркуляции. Дальнейшая тактика лечения (лучевая, химиолучевая терапия) зависит от нозологической формы опухоли и степени радикальности хирургического вмешательства. ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (I часть)
¦
\/
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП
¦
-----------------------+---------------------------+-----------------------------+-------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/ \/
Grade 1-2 Grade 3-4 Опухоли паренхимы Эпендимальные Опухоли
астроцитомы, астроцитомы, шишковидной железы, опухоли менингеальных
олигодендроглиомы, олигодендроглиомы, опухоли селлярной /\ оболочек
смешанные глиомы, смешанные глиомы области / \ /\
нейтральные и смешанные нейтральные и смешанные / \ / \ / \
нейронально-глиальные нейронально-глиальные / \ \/ \/ / \
опухоли опухоли / \ Spine- Spine+ \/ \/
/\ ¦ \/ \/ ¦ ¦ тотальное резекция, биопсия,
/ \ \/ тотальное резекция, ¦ ¦ удаление, тотальное
/ \ локальная ЛТ + удаление биопсия \/ \/ Grade 1-2 удаление Grade 3
\/ \/ системная ХТ / \ ¦ локальная кранио- ¦ ¦
тотальное резекция, (химиолучевое лечение) / \ ¦ ЛТ спинальная ¦ ¦
удаление биопсия ¦ / \/ ¦ ЛТ \/ \/
¦ ¦ ¦ / Grade 4 ¦ \ / наблюдение локальная ЛТ
\/ \/ рецидив / ¦ ¦ \ / \ /
+/- локальная ЛТ ¦ \/ \/ \/ рецидив \ /
локальная +/- системная \/ Grade 1-3 кранио- локальная ¦ рецидив
ЛТ ХТ 1)возможность ¦ спинальная ЛТ \/ ¦
\ / хирургического ¦ ЛТ ¦ 1) возможность ¦
\ / лечения; ¦ ¦ ¦ хирургического \/
рецидив 2) возможность ЛТ; ¦ \/ ¦ лечения; 1)возможность
¦ 3) +/- системная ХТ L--> наблюдение <----- 2) возможность ЛТ; хирургического
\/ ¦ ¦ 3) +/- ХТ лечения;
1) возможность ¦ рецидив ¦ 2) возможность ЛТ
хирургического \/ ¦ ¦ ¦
лечения; симптоматическая \/ \/ ¦
2) возможность ЛТ; терапия 1) возможность симптоматическая \/
3) +/- системная ХТ хирургического терапия симптоматическая
¦ лечения; терапия
\/ 2) возможность ЛТ
симптоматическая ¦
терапия \/
симптоматическая
терапия
Рисунок 9. Общие принципы лечения ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (II часть)
¦
\/
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП
¦
----------------------------------------------+--------------------------------------
¦ ¦ ¦
\/ \/ \/
Эмбриональные Герминоклеточные Лимфомы
опухоли опухоли / \
/ \ / \ / \
/ \ / \ / \
/ \ / \ \/ \/
\/ \/ \/ \/ статус по шкале статус по шкале
стандартная группа секретирующие несекретирующие Карновского более Карновского менее
группа высокого опухоли опухоли 4,0 клиренс 4,0 клиренс
риска риска ¦ ¦ креатинина более 50 креатинина менее 50
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / \
¦ ¦ \/ \/ ¦ / \
\/ \/ 4 курса кранио- \/ \/ \/
кранио- кранио- системной спинальная ЛТ системная Spine- Spine+
спинальная спинальная химиотерапии ¦ химиотерапия ¦ ¦
ЛТ + ЛТ + / \ ¦ / \ ¦ ¦
локальная ЛТ локальная ЛТ / \ ¦ / \ \/ \/
\ + 6 курсов / \ ¦ поздний ранний краниальная краниальная
\ системной ХТ \/ \/ ¦ рецидив рецидив ЛТ ЛТ + ith
\ / метастатическая неметастатическая ¦ ¦ ¦ ¦ ХТ +/- локальная
\ / форма форма ¦ \/ \/ ¦ спинальная ЛТ
\ / ¦ ¦ ¦ системная краниальная ¦ ¦
рецидив \/ \/ ¦ химиотерапия ЛТ +/- ¦ рецидив
1) возможность краниоспинальная локальная ¦ ¦ системная ХТ рецидив ¦
хирургического лечения; ЛТ ЛТ ¦ ¦ ¦ ¦ \/
2) возможность ЛТ; ¦ ¦ \/ \/ \/ системная ХТ
3) возможность системной ХТ ¦--------+-------+------ рецидив системная ХТ + ith ХТ
¦ ¦ симптоматическая терапия + ith ХТ ¦
¦ \/ +/- спинальная ¦
\/ 1) возможность ЛТ ¦
симптоматическая хирургического лечения; ¦ ¦
терапия 2) возможность ЛТ; ¦ ¦
3) возможность системной ХТ \/ \/
¦ симптоматическая терапия
\/
симптоматическая
терапия
Рисунок 10. Общие принципы лечения286. Хирургическое лечениеХирургическое лечение больных с новообразованиями ЦНС проводится только в специализированных нейрохирургических отделениях. Противопоказания к хирургическому лечению: некупируемая тяжесть состояния больного; соматическая патология в стадии декомпенсации, не позволяющая обеспечить анестезиологическое пособие; наличие гнойно-воспалительных заболеваний с локализацией гнойных очагов в зоне предстоящих хирургических манипуляций - до излечения. Предоперационная подготовка: назначение кортикостероидных препаратов в дозе от 12 до 16 мг (в пересчете на дексаметазон), однократно, утром в течение 2 - 3 суток перед хирургическим вмешательством; при наличии эпилептических припадков - топирамат в дозе 0,2 - 0,4 г (до 0,5 г) в сутки в два приема, или препараты вальпроевой кислоты в дозе 20 - 30 мг/кг (до 50 мг/кг) в сутки или карбамазепин в дозе 0,2 г 2 - 4 раза в сутки, или другие препараты, обеспечивающие купирование припадков, профилактическое назначение противосудорожных препаратов не производится; коррекция общесоматических нарушений; непосредственно перед операцией производится катетеризация мочевого пузыря, эластическое бинтование нижних конечностей (при наличии варикозной болезни, всем пациентам старше 40 лет). Основа хирургической нейроонкологии - микронейрохирургический метод, который реализуется: адекватное анестезиологическое обеспечение.; оптическими устройствами с увеличением не менее 4-х с системой "холодного" освещения зоны хирургических манипуляций (бинокулярные лупы, операционные микроскопы); аппаратами высокочастотной биполярной и монополярной коагуляции; системами аспирации-ирригации операционного поля; ультразвуковыми диссекторами-аспираторами; наборами микрохирургических инструментов; системами нейронавигации - для обеспечения максимально точного подхода к глубинно расположенным новообразованиям; нейроэндоскопическими системами - для обеспечения трансбазальных доступов к опухолям основания черепа, контроля этапов удаления опухолей основания черепа, выполнения паллиативных ликворошунтирующих операций и эндоскопической биопсии опухолей. 286.1. Хирургические доступы (проекционные и внепроекционные). Проекционные доступы обеспечивают зону хирургических манипуляций непосредственно над опухолью. Внепроекционные доступы обеспечивают зону хирургических манипуляций через функционально менее значимые отделы мозга. Для подхода к супратенториальным новообразованиям используется только костно-пластическая трепанация черепа. Костный лоскут после окончания хирургических манипуляций на опухоли во всех случаях устанавливается обратно в костный дефект и фиксируется. Исключение составляют только ситуации отека-набухания мозга и его пролапса в костный дефект. В этих случаях возможна отсроченная пластика. Для подхода к субтенториальным новообразованиям могут использоваться резекционные и костно-пластические трепанации черепа. Для подхода к опухолям спинного мозга могут использоваться резекционные и костно-пластические ляминэктомии и гемиляминэктомии. 286.2. Объем хирургического вмешательства. 286.2.1. Нейроэпителиальные опухоли. Полное удаление - новообразование удаляется в пределах видимой здоровой ткани. Частичное удаление - новообразование удаляется с макроскопически видимой остаточной опухолью. Биопсия опухоли - иссечение участков новообразования для последующего гистологического исследования. Симптоматические операции - восстановление проходимости ликворных путей и др. 286.2.2. Менинготелиальные опухоли. Тотальное удаление - макроскопически полное удаление с резекцией зоны исходного роста опухоли и пораженной кости (включая резекцию синуса в случае его вовлечения), а также полное удаление с электро- или лазерной коагуляцией зоны исходного роста. Субтотальное удаление - макроскопически полное удаление менингиомы, без резекции или коагуляции зоны исходного роста и участка экстрадурального распространения. Частичное удаление - новообразование удаляется с макроскопически видимой остаточной опухолью. Биопсия опухоли - иссечение участков новообразования для последующего гистологического исследования. Декомпрессия головного мозга - декомпрессивная трепанация черепа без иссечения участков новообразования. 286.2.3. Морфологическое исследование. Должна быть обеспечена возможность срочного морфологического исследования. Окончательное гистологическое заключение предоставляется не позднее, чем через 7 суток после получения биопсийного материала. При необходимости дифференциальной диагностики проводятся иммуногистохимические исследования. 286.3. Особенности хирургических вмешательств в зависимости от локализации опухоли. 286.3.1. Супратенториальная локализация опухоли. При локализации опухоли без распространения на подкорковые центры целесообразно проводить максимально возможное удаление новообразования. При локализации опухоли с распространением на подкорковые центры и ядра, а также на противоположное полушарие мозга, при подтверждении высокозлокачественного характера новообразования, удаление опухоли не показано; при подтверждении низкозлокачественного характера новообразования показано паллиативное удаление опухоли. При инфильтрации опухолью стенок магистральных сосудов и врастании в кавернозный синус целесообразно проводить паллиативное удаление новообразования с сохранением магистральных сосудов. При прорастании опухолью мозговых оболочек и костей черепа целесообразно проводить резекцию пораженных тканей. При этом допускается перевязка и резекция венозных синусов в физиологически дозволенных пределах (за исключением задних 2/3 верхнего продольного синуса, прямого синуса и синусного стока; однако при их обтурации опухолью и развитии адекватного коллатерального венозного оттока допускается перевязка и резекция синусов и в этих зонах). При удалении опухоли параселлярной области и гипофиза (радикальном или паллиативном) обязательным этапом является декомпрессия зрительных нервов. 286.3.2. Субтенториальная локализация опухоли. Если опухоль не распространяется на стволовые отделы мозга показано проведение радикального удаления новообразования. При распространении опухоли на стволовые отделы мозга показано паллиативное удаление новообразования. При удалении субтенториальных околостволовых опухолей головного мозга для профилактики ишемических нарушений раннего послеоперационного периода целесообразно производить нижнюю тенториотомию, а после ушивания операционной раны - выведение воздуха из полости черепа. В случаях околостволовых новообразований гигантского размера при развитии декомпенсации вестибулярно-стволовых функций предпочтительным является метод двухэтапного удаления опухоли. При необходимости хирургическое вмешательство может быть дополнено шунтирующими процедурами, обеспечивающими восстановление циркуляции ликвора. 286.3.3. Метастатические опухоли головного мозга. Показания к хирургическому лечению устанавливается только консилиумом в составе: нейрохирург, клинический онколог, радиационный онколог. Единичные метастазы в головном мозгу - от 1 до 3 опухолевых узлов, множественные - более 3 узлов. При локализации единичного узла (узлов) опухоли без распространения на подкорковые центры и ядра целесообразно проводить его (их) радикальное удаление (симультанное или этапное). При распространении единичного узла (узлов) опухоли на подкорковые центры и ядра и подтверждении метастатического характера новообразования хирургическое лечение не показано. При множественных метастазах в головном мозгу хирургическое лечение не показано. 286.3.4. Злокачественные новообразования спинного мозга. При локализации опухоли в поверхностных отделах спинного мозга целесообразно проводить удаление новообразования (полное или частичное). При локализации опухоли в глубинных отделах спинного мозга (без прорастания на заднее-боковую поверхность) целесообразно проводить декомпрессию спинного мозга. 286.4.5. Контрольное обследование больных после операции. После хирургического вмешательства по поводу новообразования головного или спинного мозга для уточнения степени радикальности удаления в обязательном порядке производится контрольное интраскопическое обследование (КТ и / или MPT). KT может быть выполнена на 2 - 10-е сутки после операции, МРТ - не позднее, чем через 48 часов после операции. Медикаментозное лечение (до- и послеоперационное) при опухолях ЦНС обеспечивается в зависимости от тяжести состояния больного и проводится по общим принципам лечения очаговых поражений мозга. 287. Специальное лечение в послеоперационном периодеЛучевой терапии принадлежит важная роль в лечении ряда опухолей головного мозга у взрослых. В случаях, когда лучевая терапия является обязательным компонентом лечения, больные после заживления операционной раны и при отсутствии угрозы послеоперационных осложнений переводятся из нейрохирургического отделения в онкологическое учреждение для дальнейшего проведения специального лечения (лучевая терапия). Лучевую терапию начинают на 14 - 56 сутки после хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях вопрос о необходимости лучевой терапии решается консилиумом в составе: радиационного онколога, клинического онколога, нейрохирурга. Противопоказания к проведению лучевой терапии: некупируемая тяжесть состояния больного; отек головного мозга с клиническими признаками дислокации в полости черепа. Химиотерапия является важным составляющим компонентом лечения при высокозлокачественных астроцитомах, олигодендроглиомах, смешанных глиомах, нейрональных и смешанных нейронально-глиальных опухолях, эмбриональных опухолях, лимфомах ЦНС, герминоклеточных опухолях ЦНС. В зависимости от нозологической формы опухоли, распространенности и группы риска используются различные виды химиотерапии (системная, интратекальная) и различные режимы (до-, на фоне и после лучевой терапии). 287.1. Обеспечение лучевой терапии. Лучевое лечение проводится на фоне назначения кортикостероидов, суточная доза определяется индивидуально. Кортикостероиды уменьшают околоопухолевый отек, снижают объемный эффект опухоли и внутричерепное давление. Это дает быстрое облегчение головной боли и смягчает латерализирующие эффекты. Дексаметазон - кортикостероид выбора вследствие своей минимальной минералокортикоидной активности. Начальная доза - примерно 16 мг/день, но ее регулируют, повышая или снижая, чтобы достичь минимальной дозы, необходимой для купирования неврологических симптомов. Иногда необходимы более высокие дозы, чтобы ослабить неврологические симптомы. Однако у большинства больных применение кортикостероидов может быть сведено к минимуму по окончании лучевой терапии. Длительное применение кортикостероидов связано с развитием гипертензии, сахарного диабета, некетотического гиперосмолярного состояния, миопатии, увеличением веса, бессонницы и остеопороза. Все больные, принимающие кортикостероиды в течение более чем 6 недель, должны получать профилактическое антибактериальное лечение против пневмонии Pneumocystis carinii. Больным назначают бисептол 3 последовательных дня в неделю по 480 мгх2 раза в день. Профилактика должна продолжаться в течение 1 мес после окончания приема стероидов. Больным, у которых в анамнезе были эпизоды судорожного синдрома, назначаются противосудорожные средства: топирамат в дозе 0,2 - 0,4 г (до 0,5 г) в сутки в два приема, или препараты вальпроевой кислоты в дозе 20 - 30 мг/кг (до 50 мг/кг) в сутки или карбамазепин в дозе 0,2 г 2 - 4 раза в сутки, или другие препараты, обеспечивающие купирование припадков, профилактическое назначение противосудорожных препаратов не производится. Предлучевая подготовка включает: МРТ/КТ головного мозга с контрастным усилением; осмотр невролога, включая оценку когнитивных функций; осмотр окулиста; по показаниям МРТ спинного мозга (эмбриональные опухоли, эпендимомы, лимфомы, герминоклеточные опухоли); по показаниям исследование спинномозговой жидкости (эмбриональные опухоли, эпендимомы, лимфомы, герминоклеточные опухоли, подозрение на воспалительный процесс и т.д.). Для первичных опухолей мозга МР-томограмма должна быть получена как с применением контрастного материала, так и без него. При проведении лучевой терапии предлучевая подготовка осуществляется с использованием рентгеновских симуляторов, обязательным условием является иммобилизация пациента. Расчет физических условий облучения производится компьютерными планирующими 3D-системами. Облучение осуществляется на линейных ускорителях. Линейный ускоритель должен иметь многопластинчатую диафрагму (коллиматор), систему регистрации портальных изображений (EPID), систему верификации условий облучения для точного позиционирования пациента и локализации мишени в рамках обеспечения IGRT, систему реализации облучения с модулированной интенсивностью дозы (IMRT), систему реализации интра- и экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии. Лучевая терапия может проводиться с использованием классического режима фракционирования дозы РОД обычно 1,8 - 2 Гр. Также могут применяться режимы гипофракционирования, которые предполагают использование РОД выше 2 Гр. Учитывая, что при использовании режимов гипофракционирования в лучевой терапии опухолей головного мозга и других отделов центральной нервной системы локально подводятся высокие дозы излучения, для максимального исключения окружающих опухоль нормальных тканей и критических органов из объема облучения, особое значение приобретают как предлучевая подготовка пациента с обязательной фиксацией, так и планирование и проведение сеансов лучевой терапии с использованием всех возможностей регистрации и верификации условий облучения современных линейных ускорителей с точным позиционированием пациента и локализацией мишени. Проведение паллиативного курса лучевой терапии у больных с множественным опухолевым поражением центральной нервной системы возможно на гамма-терапевтических установках. У больных с ожидаемой выживаемостью более 3-х лет, получавших лучевую терапию по поводу опухолей головного мозга, может развиться снижение интеллекта. 287.2. Методика исследования спинномозговой жидкости (далее - СМЖ). Необходимо не менее 3 мл спинномозговой жидкости, которая должна быть срочно отправлена для цитологического исследования, но не позже 30 минут после пункции, т.к. клетки в ней очень быстро разрушаются. В полученную жидкость не добавляют фиксатор. В крайнем случае, если нет возможности доставить жидкость сразу же, необходимо добавить фиксатор, например Saccomano carbowax. Этот фиксатор предотвращает дегенерацию клеток, но не позволяет приготовить высушенные на воздухе мазки, по которым оценивают клетки при лимфомах и лейкозах (по Паппенгейму, окрашиваются только высушенные на воздухе мазки). Цитологу необходимо сообщать, если до получения СМЖ были любые другие терапевтические и диагностические процедуры и дату их проведения, даже о пункции костного мозга для миелограммы. Реактивные клетки могут иметь выраженную атипию, сформировать группы по типу эпителиальных клеток, что приведет к ложно-положительному ответу. Во время хирургического вмешательства может быть оставлен инородный материал, на который отреагируют клетки СМЖ, или после травмы в СМЖ появятся тканевые фрагменты, включая эпителий назального синуса после травмы основания черепа. Вследствие низкой клеточности СМЖ используются методы приготовления цитологических мазков, которые способствуют концентрации клеток с сохранением их морфологии. Необходимо использовать метод приготовления мазков на центрифуге "Цитоспин". Для сохранности клеток необходимо соблюдать следующие условия: скорость центрифугирования 500 - 900 об/мин, но не выше 1000 об/мин, быстрое ускорение; время центрифугирования - 5 минут, мазки должны быть свежими. Сохранность клеток значительно зависит от их чувствительности к скорости центрифугирования, чрезмерно высокая скорость приводит к уплощению клеток, их разрушению и потере клеточных деталей при микроскопии. Ложно-отрицательные результаты достаточно часты, но шансы положительного ответа зависят от объема исследованной жидкости, скорости центрифугирования и получения жидкости из места рентгенологически выявляемой болезни или "симптомной" точки. Положительный результат можно получить при повторной аспирации СМЖ, даже если первично ответ был отрицательным. Из СМЖ необходимо делать максимально возможное число препаратов. Для приготовления 1 мазка с помощью цитоспина требуется 0,5 - 1,0 мл жидкости. Иммуноцитохимический метод используется для идентификации типа клеток. В частности, при определении типа клеток лимфомы, их дифференциальной диагностике от эпителиальных клеток. Иногда определяют маркеры глиальных и нейроэндокринных опухолей, а также специфических метастатических опухолей (меланома, рак простаты). Но большая осторожность должна присутствовать при оценке реакции на малом числе клеток. Необходимо тщательно соблюдать режим фиксации мазков, разведения и жизнеспособности антител. 288. Низкозлокачественные (Grade 1 - 2) астроцитомы, олиго-дендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухолиРекомендуемый лечебный подход к лечению: Если удалось выполнить полное удаление опухоли, то лучевая терапия может быть отсрочена до тех пор, пока МРТ- или КТ-исследования убедительно не подтвердят наличие рецидива, хирургическое лечение которого невозможно. Если полное удаление опухоли выполнить не удалось, рекомендуется послеоперационное облучение в зависимости от клинического состояния больного. Больные с купируемым судорожным синдромом и отсутствием неврологических нарушений могут находиться под наблюдением, а лучевая терапия может быть отложена до появления клинических или рентгенографических признаков прогрессирования процесса. Больные с прогрессирующей неврологической дисфункцией, такой как проблемы с речью или расстройство познавательной способности, нуждаются в немедленной терапии. Лучевая терапия должна подводиться с использованием линейного ускорителя ежедневными фракциями по 1,8 - 2,0 Гр до суммарной дозы 50 - 50,4 Гр. Поля облучения должны включать только объем первичной опухоли, определенной на МРТ, и не должны охватывать весь головной мозг. ЛТ проводится локальными полями, включающими зону опухоли после контрастного усиления + 2 см от границы этой зоны (по данным КТ и зоны аномальной плотности на Т-2 взвешенных изображениях МРТ + 1 - 2 см). При низкозлокачественных астроцитомах лучевая терапия может обеспечить показатель 5-летней выживаемости 50%, а 10-летней - 20%. Выживаемость больных с низкозлокачественными олигодендроглиомами еще выше. При рецидиве олигодендроглиомы наряду с возможностью хирургического удаления опухоли, возможностями лучевой терапии расматривается вопрос о назначении химиотерапии: темозоламид 150 - 200 мг/кв.м внутрь в течение 5 дней (курсы повторяют каждые 28 дней (6 курсов)). 289. Высокозлокачественные (Grade 3 - 4) астроцитомы, олигодендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли289.1. При этих опухолях рекомендуется проведение лучевой терапии локальными полями, независимо от объема хирургического вмешательства. Начальный объем включает в себя опухоль с контрастным усилением + зона отека + 2 - 3 см, после подведения СОД 46 Гр объем уменьшается и включает в себя опухоль + 1 - 2,5 см. При распространении опухоли до средней линии, в том числе в пределах мозолистого тела, отступ от границ объема опухоли в контралатеральную часть головного мозга должен составлять 5 - 7 мм в зависимости от способа иммобилизации пациента. Лучевая терапия на первичный очаг в дозе до 60 Гр 30 - 33 фракциями (РОД 1,8 - 2 Гр) является стандартным методом лечения высокозлокачественных глиом; эта величина дозы несколько выше порога лучевого некроза. Примерно у половины больных с анапластическими астроцитомами рентгенографические данные свидетельствуют о наличии ответа на облучение в дозе 60 Гр, а при мультиформной глиобластоме - у 25% больных. Полная регрессия и той, и другой опухоли, подтвержденная рентгенографически, бывает редко. 289.2. План лучевой терапии составляется с учетом прогностических факторов. 289.2.1. Химиолучевое лечение. У пациентов с исходным статусом ECOG 0-1 балла облучение проводится на фоне приема темозоламида в дозе 75 мг/кв.м внутрь ежедневно (5 дней в неделю) на протяжении первых 2-х недель облучения за 1 час до проведения сеанса лучевой терапии, затем облучение проводятся без приема темозоламида (2 - 3 недели), препарат назначается вновь последние 2 недели облучения в дозе 75 мг/кв.м внутрь ежедневно (5 дней в неделю) за 1 час до проведения сеанса лучевой терапии. Через 3 - 4 недели после завершения химиолучевой терапии проводится 6 курсов химиотерапии: темозоламид 150 - 200 мг/кв.м внутрь 1 - 5 день, курсы повторяют каждые 28 дней. 289.2.2. У пациентов с исходным статусом ECOG >= 2 балла вначале проводится облучение, затем спустя 3 - 4 недели после облучения - 6 курсов химиотерапии. 289.2.3. Для пациентов 60 лет и старше при состоянии по шкале Карновского менее 50% рекомендуется проведение паллиативного курса ЛТ в СОД = 30 Гр за 10 фракций либо СОД = 20 Гр за 5 фракций. При значительном улучшении неврологического статуса во время проведения ЛТ или в течение 2 недель после ее завершения, возможно добавление дозы локально (boost) в СОД 18 Гр за 10 фракций. 289.3. Химиотерапия. Через 3 - 4 недели после завершения лучевой терапии проводится 6 курсов химиотерапии. 289.3.1. PCV: прокарбазин 60 мг/кв.м внутрь 8 - 21 день; ломустин 110 мг/кв.м внутрь 1-й день; винкристин 1,4 мг/кв.м (максимальная доза 2 мг) в/в струйно 8, 29 день; курсы повторяют каждые 6 - 8 недель. 289.3.2. Кармустин: 200 мг/кв.м (максимальная кумулятивная доза 1500 мг/кв.м) в/в в течение 1 - 2 часов каждые 8 недель. 289.3.3. Темозоламид 150 - 200 мг/кв.м внутрь 1 - 5 день, курсы повторяют каждые 28 дней. 290. Эмбриональные опухолиМедуллобластомы редко бывают у взрослых, развиваются в мозжечке и всегда являются высокозлокачественными новообразованиями. Распространение опухоли по ЦНС происходит по субарахноидальному пространству, внутричерепные метастазы наблюдаются редко, большей частью в области цистерн основания мозга. Послеоперационное стадирование медуллобластомы проводится на основе МРТ/КТ с констрастированием, а также исследование спинного мозга (МРТ с констрастированием в сочетании с цитологическим исследованием спинномозговой жидкости (методика "Цитоспин")). Для определения тактики лечения устанавливается прогностическая группа риска (стандартный риск и высокий риск) с учетом остаточной опухоли и распространением процесса (методика оценки ТМ по Chang и Harisiadis). Примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET), нейробластома - высокозлокачественные, агрессивные образования, также обычно возникающие у детей. Их прогноз обычно хуже, чем у медуллобластомы. Вышеперечисленные опухоли относятся к опухолям с высоким риском краниоспинального распространения (Spine +). Высокоэффективным лечением этих опухолей является краниоспинальное облучение (КСО). 290.1. Тактика послеоперационного лечения определяется прогностической группой риска. К стандартной группе риска относятся эмбриональные опухоли ЦНС, которым выполнена резекция более 50% опухоли и нет метастатического поражения. Лечение пациентов группы стандартного риска включает послеоперационное краниоспинальное и локальное облучение. Объем облучения включает весь головной и спинной мозг. Симуляция полей для планирования КСО включает много этапов. Больные должны лечиться в положении пронации на специальном фиксирующем устройстве (мешке) с фиксацией лица и головы. Голова и шея должны быть максимально выпрямлены на сколько это возможно. На этапе первичной симуляции должны быть промаркированы рентгеноконтрастными метками три референтные точки, расположенные на коже вдоль позвоночника: первая - на уровне ТЫ позвонка, вторая -на уровне S2, третья - на середине расстояния между первыми двумя метками. Также должны быть установлены рентгенконтрастные метки на коже в латеральных углах глаз. Размер меток не должен превышать 1 мм. Для планирования должны использоваться данные спиральных КТ-исследований: для области головы и шеи используются сканы 3мм толщиной с расстоянием 3мм между ними, для грудного, абдоминального и тазового отделов позвоночника - 5 х 5 мм. Обычно нижняя граница спинномозгового поля находится на уровне соединения S2/S3 позвонков. Однако, использование МРТ может уточнить положение этой границы от S1 до верхнего края S4 (использование обычных симуляционных снимков недопустимо). Для облучения головного мозга используется 2 латеральных поля. Для облучения спинного мозга обычно используется 2 спинномозговых поля - грудное и люмбальное. Для улучшения дозного распределения возможно применение компенсаторов. Должны быть запланированы и использоваться 2 или более подвижных соединения между полями шириной 1 см каждый в краниальном направлении. Облучение проводится ежедневно с использованием тормозного фотонного излучения с энергией 6 MB, РИО 100. После завершения краниоспинального облучения проводится лучевая терапия с локальных полей. В объем облучения включается объем опухоли с зоной контрастного усиления либо послеоперационная киста плюс 1 - 2 см, РОД 1,8 Гр, СОД 25,2 Гр (всего за 14 фракций). 290.2. Химиотерапия. Пациентам, относящимся к группе высокого риска (резекция опухоли менее 50% или есть метастатическое поражение), проводится химиотерапия (6 курсов), которая начинается через 3 - 4 недели после окончания облучения. 290.2.1. Цисплатин 70 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 6 часов с пред- и постгидратацией в 1-й день; ломустин 75 мг/кв.м внутрь в 1-й день; винкристин 1,5 мг/кв.м (максимальная доза 2 мг) в/в струйно в 1-й, 8-й и 15-й дни; курсы повторяют каждые 42 дня. 290.2.2. PCV: прокарбазин 60 мг/кв.м внутрь 8 - 21 дни; ломустин 110 мг/кв.м внутрь 1-й день; винкристин 1,4 мг/кв.м (максимальная доза 2 мг) в/в струйно 8, 29 дни; курсы повторяют каждые 6 - 8 недель. 290.2.3. Кармустин: 200 мг/кв.м (максимальная кумулятивная доза 1500 мг/кв.м) в/в в течение 1 - 2 часов каждые 8 недель. 291. ЭпендимомыВнутричерепные эпендимомы относительно редки, составляя менее 2% всех опухолей головного мозга. Чаще всего они наблюдаются в задней черепной ямке или в спинном мозгу, хотя могут также возникать в отделе, расположенном над мозжечковым наметом. Гистологически эпендимомы обычно являются высокодифференцированными опухолями, но большая частота их рецидива указывает на их злокачественную природу. Для определения тактики послеоперационной лучевой терапии необходимо уточнить распространение опухоли по спинномозговому каналу. Проводится МРТ исследование спинного мозга и спинномозговой жидкости методом "Цитоспин". При поражении спинного мозга (Spine +) проводится краниоспинальное облучение. При отсутствии поражения (Spine -) проводится только локальное облучение. Тактика лечения спинальных эпендимом соответствует тактике лечения внутричерепных эпендимом. 292. МенингиомыМенингиомы хорошо излечиваются с помощью полной хирургической резекции. Однако часто невозможно полностью резецировать опухоли основания черепа и опухоли, поражающие синусы твердой мозговой оболочки. Для некоторых больных с такими опухолями показан курс послеоперационной лучевой терапии. Обычно облучается рентгенографически (по данным MPT, KT) определяемая область опухоли с применением трехмерного (далее - 3D) планирования облучения. Показания к послеоперационной лучевой терапии: биопсия и частичное удаление доброкачественных менингиом при Grade 1-2 (при тотальном и субтотальном удалении - динамическое наблюдение); анапластические менингиомы (Grade 3) - вне зависимости от объема оперативного вмешательства. 293. Опухоли паренхимы шишковидной железыК этой группе относятся пинеоцитома Grade II, пинеобластома Grade IV, опухоль паренхимы шишковидной железы с умеренной дифференцировкой. Больные с тотальным удалением пинеоцитомы Grade II могут подлежать динамическому наблюдению, пациентам с частичным удалением опухоли проводится локальная лучевая терапия. При пинеобластомах после выполнения хирургического лечения в максимально возможных объемах показано краниоспинальное облучение. 294. Опухоли селлярной областиПри тотальном удалении краниофарингиомы проводится динамическое наблюдение за больным. Локальная лучевая терапия проводится после частичного удаления опухоли либо биопсии или опорожнения опухолевой кисты. 295. ЛимфомыТактика лечения первичных неходжкинских лимфом ЦНС определяется исходным статусом по шкале Карновского (более или менее 40 баллов), клиренсом креатинина (более или менее 50). У больных в возрасте более 60 лет химиотерапия при первичной лимфоме ЦНС является предпочтительным методом лечения, поскольку лучевая терапия (или химиолучевая терапия) усиливает непосредственные и отдаленные нейротоксические эффекты. При исходно низком статусе по шкале Карновского (менее 40 баллов) и клиренсом креатинина менее 50 мл/мин) больным показана краниальная лучевая терапия (СОД 40 Гр). При выявлении клеток лимфомы в спинномозговой жидкости (методика исследования "Цитоспин") проводятся еженедельное интратекальное введение метотрексата в дозе 15 мг (не менее 6 введений). При выявлении патологических очагов по данным МРТ (с контрастным усилением) рассматривается вопрос о возможности локального спинального облучения. При статусе по шкале Карновского более 40 баллов и клиренсе креатинина более 50 мл/мин. больным проводится химиотерапия. При клинической эффективности режимов химиотерапии последующая лучевая терапия больным не проводится. 295.1. Протокол Bonn (режим интратекального введения адаптирован). 6 курсов химиотерапии (A-B-C-A-B-C), интервал между курсами 2 недели (лечение начинают на 21 день от начала предыдущего курса). 295.1.1.Цикл А: дексаметазонЮ мг/кв.м внутрь 2 - 5 дни; винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день; метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день (доза метотрексата может быть редуцирована до 3000 мг/кв.м у пациентов старше 64 лет); кальция фолинат 30 мг/кв.м внутривенно струйно на 34, 42, 48, 54, 60 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 11); ифосфамид 800 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. 2 - 5 дни; месна 200 мг/кв.м внутривенно струйно (до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч от начала введения ифосфамида); метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 1,5 дни. 295.1.2. Цикл В: Дексаметазон 10 мг/кв.м внутрь 2 - 5 дни; винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день; метотрексат 5000 мг/кв.м внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день (доза метотрексата может быть редуцирована до 3000 мг/кв.м у пациентов старше 64 лет); кальция фолинат 30 мг/кв.м внутривенно струйно на 34, 42, 48, 54, 60 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 11); циклофосфамид 200 мг/кв.м внутривенно в течение 60 мин. 2 - 5 дни; метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 1,5 дни. 295.1.3. Цикл С: дексаметазон 20 мг/кв.м внутрь 3 - 7 дни; винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день; цитарабин 3000 мг/кв.м внутривенно в течение 3-х часов 1 - 2 дни (всего 2 дозы); метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 3,7 дни. Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/кв.м). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/кв.м в/в, прегидратация 6 - 8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне >= 7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин. скорость 0,5 г/кв.м, затем 4,5 г/кв.м вводятся в течение 23,5 ч. Через 34 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота - кальция фолината в дозе 30 мг/кв.м (на 10-й, 18-й, 24-й, 30-й и 42-й ч от завершения введения метотрексата). Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови, см. схему назначения антидота). При выраженной нейропатии возможна отмена винкристина. За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в дозе 3 г/кв.м (блок С) внутривенно струйно ввести пиридоксина гидрохлорид 150 мг/кв.м, в дни введения циторабина, в указанной выше дозе, обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами (6 раз в день) и физиологическим раствором в виде глазных капель (6 раз в день), которые чередуются с каплями с кортикостероидами. 295.2. При невозможности проведения протокола Bonn в связи с клиническим состоянием больного рекомендуется схема BMPD. Схема BMPD: кармустин 80 мг/кв.м внутривенно в течение 1 - 2 ч в 1-й день; метотрексат 1500 мг/кв.м внутривенная 24-часовая инфузия во 2-й день; кальция фолинат 30 мг/кв.м внутривенно струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения, рисунок 11); прокарбазин 100 мг/кв.м внутрь 1 - 8 дни; дексаметазон 24 мг внутрь за 3 приема 1 - 14 дни; метотрексат 15 мг интратекально 1-й день. Интервал между курсами 21 день. Проводится 6 курсов. При отсутствии частичного эффекта от проведения 3-х курсов химиотерапии BMPD рекомендовано проведение химиолучевой терапии по индивидуальной программе. Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/кв.м). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/кв.м в/в, прегидратация 6 - 8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне >= 7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых 30 мин. скорость 0,15 г/кв.м, затем 1,35 г/кв.м вводится в течение 23,5 ч. Через 42 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота - кальция фолината в дозе 15 мг/кв.м каждые 6 ч. Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови (рисунок 11). Рисунок 11. Схема назначения антидота - кальция фолината в зависимости от уровня МТХ в сыворотке крови296. Герминоклеточные опухоли ЦНСТактика послеоперационного лечения герминоклеточных опухолей ЦНС определяется уровнем секреции а-фетопротеина или в-хорионического гонадотропина, которые могут определяться как в сыворотке крови, так и в спинномозговой жидкости. В зависимости от уровня данных показателей все больные с герминоклеточными новообразованиями ЦНС разделяются на 2 группы: с секретирующими опухолями и несекретирующими. -------------------------------- а - греческая буква "альфа" в - герческая буква "бета" 296.1. При секретирующих новообразованиях в послеоперационном периоде лечение начинают с 4 курсов PEI системной химиотерапии на фоне гидратационной терапии (1,5 - 2 л/кв.м): PEI: цисплатин 20 мг/кв.м/день внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 5 дни; этопозид 100 мг/кв.м внутривенно в течение 1 ч в 1 - 3 дни; ифосфамид 1500 мг/м /день внутривенно в течение 1 ч в 1 - 5 дни; месна 400 мг/кв.м внутривенно струйно до введения ифосфамида, на 4 и 8 ч после начала введения ифосфамида. При статусе по шкале Карновского менее 50 баллов, доза ифосфамида редуцируется до 1000 мг/кв.м/день. Через 3 недели после химиотерапии больным проводится лучевая терапия. Объем лучевой терапии зависит от исходного распространения опухоли. При метастатическом поражении (диссеминированные формы) больные получают краниоспинальное облучение. При отсутствии метастатического поражения проводится только локальное облучение первичного распространения опухоли в СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр (всего 25 фракций). 296.2. При несекретирующих опухолях больные в послеоперационном периоде получают только краниоспинальное облучение. 297. Особенности облучения отдельных нозологических форм и локализаций297.1. Опухоли ствола головного мозга. Чаще всего (в порядке убывания) опухоли ствола головного мозга представлены астроцитомами, глиобластомами и эпендимомами. Радикальное хирургическое вмешательство для этой группы опухолей в настоящее время не выполнимо. Лучевая терапия увеличивает продолжительность жизни и улучшает неврологический статус. Объем облучения включает опухоль + 2 см от границ объема опухоли. Для хорошо ограниченных опухолей отступ может быть меньше. Классический режим предусматривает применение РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр. При первичных опухолях ствола мозга в случае невозможности выполнения эксцизионной биопсии допускается проведение лучевой терапии без гистологической верификации (по решению консилиума). 297.2. Метастатические опухоли мозга. У симптоматических больных с метастазами в головном мозгу медиана выживаемости составляет около 1 мес без лечения и 3 - 6 мес. при лучевой терапии всего головного мозга, при этом нет значительных различий в применении следующих режимов фракционирования облучения (20 Гр за 5 фракций, 24 Гр за 6 фракций, 30 Гр за 10 фракций, 40 Гр за 20 фракций). Более длительный режим применяется у больных с незначительными признаками системного процесса или при отсутствии таковых, а также после резекции одиночного метастаза в головном мозгу, поскольку у этих больных имеется возможность длительной выживаемости или даже излеченности. Использование режимов облучения крупными фракциями связано с увеличением риска неврологических осложнений. Послеоперационное облучение всего головного мозга может не применяться у некоторых категорий больных, таких как лица преклонного возраста или с высокой степенью радиорезистентности первичных опухолей (например, рак почки), потому что эти больные подвержены токсическим эффектам краниального облучения, не получая от него потенциальных преимуществ. 297.3. Аденомы гипофиза. При гормонально инертных аденомах гипофиза, которые персистентны или рецидивируют после операции, 45 - 50 Гр подводятся 25 - 28 фракциями к рентгенографически определяемым границам опухоли (по данным КТ, МРТ). При болезни Кушинга и акромегалии необходимы более высокие дозы для достижения биохимической ремиссии. Для планирования лечения решающее значение имеет выполнение контрастной венечной МРТ, поскольку КТ часто не может визуализировать основание черепа и всю распространенность процесса. Наиболее частыми показаниями к применению лучевой терапии являются инвазия пещеристого синуса или пространства над турецким седлом или неполная резекция макроаденом (> 1,5 см). Большинство опухолей гипофиза перестают расти после лучевой терапии, а гормонально активные опухоли обычно демонстрируют ответную гормональную реакцию в виде уменьшения гиперсекреции гормона через 1 - 3 года. После лучевой терапии у 20 - 30% больных развивается пангипопитуитаризм, что требует проведения гормонозамещающей терапии. Другие серьезные осложнения (например, повреждение зрительного аппарата) в настоящее время редки. 298. Схемы лучевой терапии основных форм опухолей ЦНС (таблица 107)Таблица 107 ---------------------+-------------------------+--------------- ¦Гистологический тип ¦ GTV, CTV ¦ РОД, СОД (Гр) ¦ ¦ опухоли ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Grade III - IV ¦GTV = ¦РОД 2; СОД 60 или ¦ ¦Астроцитомы, ¦на КТ: опухоль с зоной ¦РОД 1,8; СОД 64,8 ¦ ¦олигодендроглиомы, ¦контрастного усиления ¦(за весь курс ¦ ¦смешанные глиомы, ¦(либо послеоперационная ¦лечения) ¦ ¦нейрональные и ¦киста) + зона ¦ ¦ ¦смешанные ¦перифокального отека; ¦РОД 2; СОД 46 или ¦ ¦нейроглиальные ¦на МРТ: опухоль с ¦РОД 1,8; СОД 50,4 ¦ ¦опухоли ¦гиперденсивной зоной на ¦ ¦ ¦ ¦T2 взвешенных снимках. ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 cm - при ¦ ¦ ¦ ¦полном удалении опухоли, ¦ ¦ ¦ ¦+ 3 см при частичном ¦ ¦ ¦ ¦удалении опухоли ¦ ¦ ¦ ¦GTV = Объем опухоли с ¦ ¦ ¦ ¦зоной контрастного ¦ ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 1 cm при ¦ ¦ ¦ ¦полном удалении опухоли, ¦ ¦ ¦ ¦+ 2 см при частичном ¦РОД 2; СОД 14 или ¦ ¦локальные поля ¦удалении опухоли ¦РОД 1,8; СОД 14,4 ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Grade I - II ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 2; СОД 54 или ¦ ¦Астроцитомы, ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 59,4 ¦ ¦олигодендроглиомы, ¦усиления, либо ¦ ¦ ¦смешанные глиомы, ¦послеоперационная киста ¦ ¦ ¦нейрональные и ¦CTV = GTV + 1 см при ¦ ¦ ¦смешанные ¦полном удалении опухоли, ¦ ¦ ¦нейроглиальные ¦+ 2 см при частичном ¦ ¦ ¦опухоли ¦удалении опухоли ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Grade I - II ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8; СОД 59,4 ¦ ¦Менингиома ¦зоной констрастного ¦РОД 2; СОД 54 ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Grade III ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8-2 ¦ ¦Менингиома ¦зоной контрастного ¦ ¦ ¦ ¦усиления, либо ¦ ¦ ¦ ¦послеоперационная киста ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см (до СОД ¦ ¦ ¦ ¦46 Гр), далее + 1 см (до ¦ ¦ ¦ ¦СОД 60 Гр) при тотальном ¦ ¦ ¦ ¦удалении и + 3 см (до СОД¦ ¦ ¦ ¦46 Гр), далее + 2 см (до ¦ ¦ ¦ ¦СОД 60 Гр) при частичном ¦ ¦ ¦ ¦удалении ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Эмбриональные ¦Краниоспинальное ¦РОД 1,8; СОД 36 ¦ ¦опухоли, эпендимомы ¦облучение (КСО) ¦ ¦ ¦(spine +), ¦СТV = Объем всего ¦ ¦ ¦пинеобластома Grade ¦головного и спинного ¦ ¦ ¦IV начальные поля ¦мозга (нижняя граница ¦ ¦ ¦ ¦спинно-мозгового поля ¦ ¦ ¦ ¦находится на уровне SIII)¦ ¦ ¦ ¦GTV = Объем опухоли с ¦ ¦ ¦ ¦зоной контрастного ¦ ¦ ¦ ¦усиления либо ¦ ¦ ¦ ¦послеоперационная киста ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 1 - 2 см ¦ ¦ ¦ ¦(отступ для опухолей ¦ ¦ ¦ ¦основания черепа должен ¦ ¦ ¦ ¦составлять 1 см; ¦ ¦ ¦ ¦отступ для опухолей ¦ ¦ ¦ ¦спинномозгового канала- ¦ ¦ ¦локальные поля ¦1,5 - 2 см) ¦РОД 1,8; СОД 25,2 ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Эпендимома (spine -)¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 2; СОД 54 или ¦ ¦ ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 59,4 ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Опухоли ствола ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8; СОД 54 ¦ ¦головного мозга ¦зоной контрастного ¦ ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Опухоли гипофиза ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8; СОД 45- ¦ ¦ ¦зоной контрастного ¦50,4 ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 1 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Гистологический тип ¦GTV, CTV ¦РОД, СОД (Гр) ¦ ¦опухоли ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Опухоли спинного ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8-2; СОД 45- ¦ ¦мозга ¦зоной контрастного ¦50,4 ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Первичные лимфомы ¦СТV = Объем всего ¦РОД 2; СОД 40 ¦ ¦ЦНС ¦головного мозга ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Герминоклеточные ¦ ¦ ¦ ¦опухоли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальные поля ¦При диссеминации по ¦РОД 1,8; СОД 36 ¦ ¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦(ДСМЖ): ¦ ¦ ¦ ¦СТV = Объем всего ¦ ¦ ¦ ¦головного и спинного ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ ¦локальные поля ¦При отсутствии ДСМЖ: ¦ ¦ ¦(независимо от ¦CTV = желудочковая ¦ ¦ ¦наличия или ¦система ¦ ¦ ¦отсутствия ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 1,8; СОД 30,6 ¦ ¦диссеминации) ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 28,8 ¦ ¦ ¦усиления ¦ ¦ ¦ ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Опухоли паренхимы ¦GTV = Объем опухоли с ¦РОД 2; СОД 54 или ¦ ¦шишковидной железы ¦зоной контрастного ¦РОД 1,8; СОД 59,4 ¦ ¦(Grade II - III), ¦усиления ¦ ¦ ¦опухоли селлярной ¦CTV = GTV + 2 см ¦ ¦ ¦области ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------------------+-------------------+ ¦Метастатические ¦СТV = Объем всего ¦РОД 4; СОД 20-24 ¦ ¦опухоли головного ¦головного мозга ¦или РОД 3; СОД 30 ¦ ¦мозга (при наличии ¦ ¦ ¦ ¦метастатического ¦При остаточном солитарном¦ ¦ ¦поражения других ¦очаге возможно ¦ ¦ ¦органов вопрос о ¦дополнительное локальное ¦ ¦ ¦специальном лечении ¦облучение: ¦ ¦ ¦решается ¦CTV = объем опухоли + 1 ¦до СОД 50-60 ¦ ¦индивидуально) ¦см ¦ ¦ ¦--------------------+-------------------------+-------------------- Примечание. PTV = CTV + 0,5 - 1 см GTV - видимый (определяемый при КТ и / или МРТ) объем опухоли; CTV - клинический объем облучения. Включает GTV + объем возможного субклинического распространения опухоли PTV - планируемый объем облучения. Формируется путем добавления к CTV дополнительного объема с учетом погрешности при укладке больного и планировании лучевого лечения. 299. Наблюдение, сроки и объем обследованияПри опухолях низкой степени злокачественности (Grade I - II) МРТ или КТ в первый год - 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем - 1 раз в год. При опухолях высокой степени злокачественности (Grade III - IV) МРТ или КТ - 1 раз в 3 месяца в 1-й год, в дальнейшем - каждые 6 месяцев. Глава 36 МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА И ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА (C69.3, C69.4)В Республике Беларусь в течение последних 5-ти лет в среднем ежегодно заболевает 8 человек на 1 млн. взрослого населения (80 - 90 человек в год). В 2005 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 87 новых случаев меланомы хориоидеи, 36 - среди мужчин и 51 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 1 пациента (была установлена I стадия заболевания, у 47 (54,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики составил 0,9 промилле, для мужчин - 0,8 промилле, для женщин - 1,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости для всего населения и мужчин составили 0,6 промилле, для женщин - 0,7 промилле. В течение 2005 г. умерло 25 больных (9 мужчин и 16 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,3 промилле, 0,2 промилле - у мужчин и 0,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,2 промилле для всего населения и женщин, 0,1 - для мужчин. Одногодичная летальность для всего населения была 7,2%, у мужчин - 7,3%, у женщин - 7,1%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,29 - среди всего населения, 0,25 - у мужчин, 0,30 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 506 больных (226 мужчин и 280 женщин). Болезненность составляет в целом 5,2 промилле, 4,9 промилле - у мужчин и 5,4 промилле - у женщин. 300. Гистологическая классификация меланомы увеального тракта:веретеноклеточный тип А; веретеноклеточный тип В; эпител иойдные; смешаноклеточные. 301. TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 г.)301.1. Радужная оболочка. T1а - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза не более четверти кругового сектора по величине. T1b - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза более четверти кругового сектора по величине. T1c - Опухоль ограничивается радужной оболочкой глаза и осложнена вторичной глаукомой. T2 - Опухоль врастает в угол передней камеры, цилиарное тело и / или сосудистую оболочку глаза. T2а - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза и осложнена вторичной глаукомой. T3 - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза с врастанием в склеру. T3а - Опухоль примыкает или распространяется в цилиарное тело и / или в сосудистую оболочку глаза с врастанием в склеру и осложнена вторичной глаукомой. 301.2. Цилиарное тело и сосудистая оболочка глаза. T1 - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина). T1а - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) без микроскопического выхода за пределы глаза. T1b - Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) с микроскопическим распространением за пределы глаза. T1c- Опухоль составляет не более 10 мм в наибольшем измерении с возвышением до 2,5 мм (толщина) с макроскопическим распространением за пределы глаза. T2 - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина). T2а - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) без микроскопического распространения за пределы глаза. T2b - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) с микроскопическим распространения за пределы глаза. T2с - Опухоль составляет не менее 10 мм и не более 16 мм в наибольшем измерении у основания с возвышением от 2,5 мм до 10 мм (толщина) с макроскопическим распространения за пределы глаза. T3 - Опухоль составляет более 16 мм в наибольшем измерении у основания и / или с возвышением более 10 мм (толщина) без распространения за пределы глаза. T4 - Опухоль составляет более 16 мм в наибольшем измерении и / или с возвышением более 10 мм (толщина) с распространением за пределы глаза. 301.3. Группировка по стадиям (таблица 108). Таблица 108 ---------------+-----------------+--------------+-------------- ¦Стадия I ¦T1 ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T1а ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T1b ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T1c ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦Стадия II ¦T2 ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T2а ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T2b ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T2с ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦Стадия III ¦T3 ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦T4 ¦N0 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦Стадия IV ¦Любое T ¦N1 ¦M0 ¦ +--------------+-----------------+--------------+------------------+ ¦ ¦Любое T ¦Любое N ¦М ¦ ¦--------------+-----------------+--------------+------------------- 302. Анатомические областиСосудистая оболочка (C69.3). Радужка, цилиарное тело (C69.4). 303. Диагностические мероприятия (алгоритм)303.1. Обязательный объем обследования: визометрия; тонометрия; прямая и обратная офтальмоскопия; осмотр в щелевой лампе; осмотр с фундус линзой; УЗИ глазного яблока; диафаноскопия; флюоресцентная ангиография (далее - ФАГ) (по показаниям при затруднениях в диагностике); тонкоигольная аспирационная биопсия (далее - ТИАБ) (по показаниям при затруднениях в установке диагноза, выполняет онкоофтальмол ог); флюорография органов грудной клетки или рентгенологическое исследование органов грудной клетки; УЗИ исследование органов брюшной полости. 303.2. Обязательны следующие лабораторные исследования: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ; серологическое исследование крови (на RW, резус-фактор, группу крови, HbSAg). 304. Общие принципы леченияВ лечении меланом сосудистого тракта глаза используются органосохраняющие и ликвидирующие методики лечения. Практически во всех случаях диагноз устанавливается клинически до начала одного из видов лечения. ТИАБ показана только в особых случаях, когда выставить диагноз меланомы затруднительно и выполняется со срочным цитологическим исследованием онкоофтальмологом. После подтверждения диагноза с помощью ТИАБ выполняется энуклеация. Особенности анестезиологического обеспечения. Оперативные вмешательства по поводу меланомы сосудистого тракта (включая ТИАБ) выполняются под наркозом в условиях управляемой гипотензии. При клинически установленной меланоме радужки T1a, T1b, T2, показано выполнение операции блокэксцизия опухоли. При T1с, T2а, показана энуклеация глазного яблока. При T3, T3а выполняется поднадкостничная экзентерация тканей орбиты. При клинически и гистологически подтвержденной меланоме цилиарного тела T1, T1а, T2, T2а, показана органосохраняющая операция - блокэксцизия опухоли. При диагностике меланомы цилиарного тела T3, показана энуклеация глазного яблока. При распространенности T1b, T1c, T2b, T2c, производится экзентерация тканей орбиты. При клинически установленной меланоме хориоидеи T1, T2, показано органосохраняющее лечение с установкой в-офтальмоаппликаторов (в-ОА). -------------------------------- в - греческая буква "бета" В стадии T3 производится энуклеация глазного яблока, при распространенности T4 поднадкостничная экзентерация тканей орбиты. При врастании опухоли в придаточные пазухи носа, полость черепа, по показаниям краниоорбитальные или краниофациальные резекции опухоли. 304.1. Показания к проведению органосохраняющего лечения с использованием в-ОА: -------------------------------- в - греческая буква "бета" единственный опухолевый очаг; наибольший диаметр опухоли (основание) не должен превышать 15 мм; высота опухоли не должна превышать 7 мм, в случаях парапапилярной локализации не должна превышать 5 мм; опухоль не должна, прилегая к диску зрительного нерва (далее -ДЗН), охватывать его более чем на 1/3 его диаметра; офтальмоскопически и по данным В-скана отсутствие инвазии в склеру; цилиарное тело: среды должны быть прозрачны, для осуществления контроля за резорбцией опухолевой ткани. Только после полного обследования больного, разъяснения метода лечения и согласия его на органосохраняющее лечение должна начинаться подготовка к установке офтальмоаппликатора. 304.2. Противопоказания к проведению органосохраняющего лечения с использованием в-ОА: -------------------------------- в - греческая буква "бета" диффузный характер роста опухолевой ткани; наличие 2-х и более узлов опухоли; размеры опухоли превышают допустимые; наличие отдаленных метастазов;. повышение внутриглазного давления, когда имеет место открытоугольная или закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома; опухоль охватывает ДЗН более чем на 1/3; опухоль врастает в ДЗН; опухоль врастает в цилиарное тело; острые воспалительные заболевания глаз и придаточного аппарата глаза; психические заболевания; отказ больного от органосохраняющего лечения. Для облучения клинически установленной меланомы хориоидеи с использованием офтальмоаппликаторов с радионуклидами 106Ru + 106Rh рекомендуемая расчетная доза на вершину опухоли составляет 150Гр. При локализации в парапапиллярной зоне и зоне папилломакулярного пучка, расчетная доза на вершину опухоли 130 Гр. Облучение возможно при наличии таких патологий как: отслойка сетчатки и наличие экссудата над ней; частичное кровоизлияние в стекловидное тело; дистрофия сетчатки различной степени выраженности; начальная катаракта; афакия с наличием и без наличия искусственного хрусталика. Дозное поле создается со стороны склеры и оказывает воздействие на всю опухоль с захватом здоровых участков оболочек глаза на 2 - 3 мм. 304.3. Методика установки в-ОА. -------------------------------- в - греческая буква "бета" Установка в-ОА в проекции опухоли на склере осуществляется в условиях операционной под общим наркозом и управляемой гипотензией. Условие для установки в-ОА - наличие медикаментозного мидриаза. Только при достижении полного мидриаза (проведение в последующем трансиллюминации), производится разрез конъюнктивы в квадранте залегания опухоли отступя от лимба 1,2 - 1,5 см. Таким образом, примененный нами разрез практически в своде конъюнктивы, позволяет в последующем добиться косметического эффекта после наложения швов на конъюнктиву (послеоперационный рубчик скрывается под веками). Конъюнктива отсепаровывается и отодвигается от глазного яблока с помощью орбитального крючка. На две соседние прямые мышцы накладываются лигатуры, мышцы оттягиваются и создаются условия для проведения диафаноскопии. Склера в области подшивания в-ОА должна быть свободна от прилежащих тканей. При локализации опухоли у ДЗН или в области макулы, прямые мышцы могут быть временно пересечены, предварительно прошиты П-образными швами (6-0). При локализации опухоли в проекции фиксации нижней или верхней косых мышц последние пересекаются у самой склеры. Маркировка границ опухоли осуществляется с помощью диафаноскопии - одна граница, следующая граница маркируется отступя 2 - 3 мм. При отсутствии возможности проведения диафаноскопии, как это бывает при беспигментных меланомах хориоидеи, проекция опухоли на склеру выявляется методом прямой офтальмоскопии. Подготовленный тип в-ОА прикладывается, захватывая проекцию основания опухоли на склере на 2 - 3 мм больше видимой границы. в-ОА фиксируется к склере двумя швами, проведенными через его кольца. При необходимости, в-ОА может быть установлен под непересеченную мышцу. При пересечении мышцы, и подшивании в-ОА мы не практикуем фиксацию мышц на физиологическое место, а производим ее установку к месту фиксации после окончания лучевого воздействия на опухоль после извлечения в-ОА. Тем самым гарантируется: -------------------------------- в - греческая буква "бета" ограничение подвижности глаза; исключение избыточного натяжения глазных мышц; снижение до минимума болевого синдрома, что благоприятно при лучевом воздействии. При локализации опухоли у ДЗН и захвата его, используется в-ОА Р6. При установке такого типа аппликатора необходимо пересечение двух прямых мышц и при необходимости одной косой мышцы. Данный вид в-ОА имеет специальную вырезку для ДЗН и для достижения терапевтического эффекта при создании дозного поля в опухоли необходима посадка аппликатора на зрительный нерв. -------------------------------- в - греческая буква "бета" После контроля точности фиксации в-ОА на конъюнктиву накладывается непрерывный шов (7-0). В ретробульбарное пространство вводится стероидный противовоспалительный препарат. -------------------------------- в - греческая буква "бета" Удаление в-ОА производится в условиях операционной, под общим наркозом. После снятия непрерывного шва с конъюнктивы, в-ОА захватывается на зажим, снимаются швы с колец аппликатора, аппликатор осторожно извлекается. Пересеченные мышцы ставятся на место и фиксируются к месту фиксации П-образными швами (7-0). На конъюнктиву накладывается непрерывный шов (7-0). -------------------------------- в - греческая буква "бета" 304.4. Особенности лечения больных при повторных аппликациях в-ОА. -------------------------------- в - греческая буква "бета" После проведения брахитерапии больной наблюдается у онкоофтальмолога. При необходимости проводится коррекция лечения, ограничение двигательных нагрузок. Больному с подозрением на продолжение роста опухоли решается вопрос в каждом конкретном случае о целесообразности проведения повторной брахитерапии или применению ликвидирующей операции. Повторная брахитерапия может быть применена при клинически подтвержденном диагнозе продолжение роста или рецидив опухоли в хориоидее. Подтверждение продолженного опухолевого роста осуществляется: с помощью прямой офтальмоскопии; осмотра опухоли и прилежащих оболочек с фундус - линзой; ФАГ; В-сканирование оболочек глаза; При клинически подтвержденном диагнозе продолженный рост опухоли или рецидив в хориоидее повторная брахитерапия может быть начата не ранее чем через 8 - 12 месяцев после первого курса лучевого воздействия, после стихания лучевых реакций. Повторной брахитерапии могут подвергаться опухоли перекрываемые имеющимися в-ОА, предел лучевой нагрузки на склеру суммарно не должен превышать 2500 Гр. -------------------------------- в - греческая буква "бета" 304.5. Противопоказания к повторному проведению брахитерапии: опухолевый очаг более 15 мм; врастание опухоли в склеру, ДЗН, цилиарное тело; повышение внутриглазного давления (далее - ВГД); вялотекущий постлучевой увеит после первого курса брахитерапии; отсутствие прозрачности сред различного генеза; появление регионарных и отдаленных метастазов; тяжелое общее состояние больного не позволяющее обеспечение анестезиологического пособия. После проведения повторной брахитерапии, послеоперационное выхаживание и наблюдение за больным не отличается от такового после первого лучевого воздействия. 304.6. Особенности установки в-ОА при локализации опухоли хориоидеи на периферии глазного яблока. -------------------------------- в - греческая буква "бета" В случаях, когда опухоль локализуется на средней и крайней периферии, а также в ходе операции при установке в-ОА необходимо пересечение прямых или косых мышц, нами предложена модификация установки в-ОА. В таких случаях необходим дополнительный шов захватывающий рабочую пластинку аппликатора для его более плотного прилегания. П-образный шов накладывается атравматичной иглой с колющей поверхностью (6-0). Прямая мышца в соответствующем сегменте не фиксируется на свою рабочую поверхность, а остается прошитой на фиксирующем шве. -------------------------------- в - греческая буква "бета" Все виды лечения больных с клинически установленным диагнозом меланомы хориоидеи производятся в ГУ НИИОиМР им. Н.Н.Александрова. 305. Наблюдение, сроки и объем обследованияДиспансерное наблюдение за больными после проведения органосохраняющего лечения осуществляется 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Впоследствии больные наблюдаются 1 раз в 2 месяца до полной резорбции опухолевой ткани. После формирования полноценного атрофического рубца больные наблюдаются 2 раза в год в течение 3 лет. С четвертого года больные наблюдаются 1 раз в год. После проведения энуклеации больные наблюдаются 1 раз каждые 3 месяца. В течение второго года после завершения лечения - каждые 6 месяцев. С третьего года после завершения лечения 1 раз в год. Методы обследования: локальный осмотр при каждом обследовании; пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании; рентгенографическое исследование органов грудной клетки - 1 раз в год; ультразвуковое исследование органов брюшной полости - 1 раз в год. Глава 37 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (C73)За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком щитовидной железы увеличилось с 668 в 1996 г. до 1064 в 2005 г. (в 1,6 раза). Из вновь заболевших раком этой локализации в 2005 г. 203 случая пришлось на мужское население и 861 - на женское. У 734 пациентов была установлена I стадия заболевания (69,0%), у 70 (6,6%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком щитовидной железы для всего населения республики составил в 2005 г. 10,9 промилле, для мужчин - 4,4 промилле, для женщин - 16,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 8,7 промилле, 3,8 промилле, 13,1 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 66 больных раком щитовидной железы (16 мужчин и 50 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,7 промилле, 0,3 промилле - у мужчин и 1,0 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,3 промилле, 0,5 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 2,9%, у мужчин - 1,6%, у женщин - 3,3%. Соотношение смертности и заболеваемости раком щитовидной железы выглядело следующим образом: 0,06 - среди всего населения, 0,08 - у мужчин, 0,06 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 11257 больных раком щитовидной железы (1886 мужчин и 9371 женщина). Болезненность в целом по республике составила 114,9 промилле, 41,2 промилле - у мужчин и 179,6 промилле - у женщин. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
