Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

Документ утратил силу

Стр. 5

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

109.4. M - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 - нет отдаленных метастазов;

M1 - имеются отделенные метастазы.

109.5. р TNM патоморфологическая классификация.

Категории рТ, pN и pM отвечают категориям Т, N и М.

pN0 - гистологически при периректально-тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы 12 и более лимфоузлов.

При паховой лимфаденэктомии должны быть исследованы 6 и более лимфоузлов. Если исследованные лимфоузлы вне опухолевого роста, но их количество меньше, категории N классифицируется как pN0.

109.6. Группировка по стадиям (таблица 28).

Таблица 28

-------------------+----------------+----------------+---------
¦Стадия 0          ¦TIS             ¦N0              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия I          ¦T1              ¦N0              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия II         ¦T2              ¦N0              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦                  ¦T3              ¦N0              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IIIА       ¦T1, T2, T3      ¦N1              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IIIВ       ¦T4              ¦N1              ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦                  ¦Любая T         ¦N2, N3          ¦M0           ¦
+------------------+----------------+----------------+-------------+
¦Стадия IV         ¦Любая T         ¦Любая N         ¦M1           ¦
¦------------------+----------------+----------------+--------------

110. Диагностические мероприятия

110.1. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);

опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

110.2. ЭКГ;

рентгенологическое исследование легких;

пальцевое исследование прямой кишки;

ректоскопия (аноскопия) с биопсией опухоли;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, трансректальное, паховых областей;

компьютерная томография таза при необходимости (в случаях сомнения относительно стадирования опухолевого процесса);

ирригоскопия;

пункционная (или эксцизионная) биопсия паховых лимфоузлов (при подозрении на метастатическое их поражение);

изотопная ренография или экскреторная урография;

другие исследования (колоноскопия, гастроскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

111. Общие принципы лечения

При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и фторурацила. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии проводится лучевая терапия.

Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях рецидивов заболевания.

Лечение опухолей, соответствующих T2-4 N0-3 и T1 N1-3, начинают с трех курсов полихимиотерапии (цисплатин, фторурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2-х курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. После окончания 3-го курса химиотерапии через 10 - 20 дней больному необходимо провести полный курс лучевой терапии в СОД не менее 50 Гр. До начала лучевой терапии проводится контроль уровня гемоглобина и при необходимости его медикаментозная коррекция до нижней границы нормальных показателей.

При наличии резидуальной опухоли после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия).

При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и T1 N0 лечение следует начинать с хирургического - иссечение опухоли.

111.1. Химиотерапия.

Химиотерапия состоит из двух - либо трех идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними.

Каждый блок включает:

1-й день: цисплатин в дозе 75 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией.

1 - 5-й дни: фторурацил в дозе 750 мг/кв.м/сут в виде внутривенной непрерывной 24-часовой инфузии.

111.2. Методика лучевого лечения.

Лучевая терапия проводится: I этап - облучение малого таза дистанционным методом до СОД 45 - 50 Гр и РОД 1,8 - 2 Гр, II этап - локальное облучение методом брахитерапии - СОД 15 - 21 Гр и РОД 3 Гр. Перерыв между этапами не должен быть более 3 недель.

Облучение малого таза проводится на ускорителях тормозным фотонным излучением энергией 15 - 18 MB. Используются только многопольные методики облучения (3-х, 4-х и т.д.) обязательно с применением клиновидных фильтров. Верхняя граница полей - нижняя граница L5, нижняя граница определяется в зависимости от распространенности опухоли.

В объем облучения на первом этапе по данным КТ включаются GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 2 см окружающих тканей и периректальные, внутренние подвздошные и пресакральные лимфатические узлы. При наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастатическое поражение паховых лимфатических узлов или стадия T3, T4) дополнительно облучаются паховые лимфатические коллекторы до СОД не менее 50 Гр РОД 1,8 - 2 Гр.

Объем локального облучения должен включать GTV (опухоль на момент постановки диагноза) + 3 см окружающих тканей.

На этапе симуляции условий облучения на всех этапах лучевой терапии обязательно контрастирование анального канала, прямой кишки (+ метки на анальном кольце).

Обязательным условием для симуляции, планирования и проведения лучевой терапии является наполненный мочевой пузырь.

112. Схемы лечения больных плоскоклеточным раком анального канала в зависимости от стадии заболевания

112.1. 0 стадия.

Операция - иссечение опухоли.

Наблюдение.

112.2. I стадия.

Операция - иссечение опухоли.

Наблюдение.

112.3. II стадия, III стадия.

Химиолучевое лечение.

Операция (при неэффективности химиолучевого лечения).

Наблюдение.

112.4. IV стадия.

Химиолучевое лечение, по показаниям - колостомия.

Симптоматическое лечение.

113. Наблюдение, сроки и объем обследования

первый год - 1 раз в 3 мес;

второй год - 1 раз в 6 мес;

в последующем, пожизненно 1 раз в год.

113.1. Объем обследования:

физикальное;

лабораторное (по показаниям);

ректоскопия, аноскопия;

рентгенологическое исследование легких;

другие методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография и др.) и консультации смежных специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Глава 13 РАК ПЕЧЕНИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (C22)

В течение последних пяти лет в Республике Беларусь ежегодно заболевало раком печени и внутрипеченочных желчных протоков от 310 до 350 человек. В 2005 г. зарегистрировано 342 новых случая заболевания раком этих локализаций: 212 - среди мужчин и 130 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 7 пациентов (2,0%) была установлена I стадия заболевания, у 54 (15,8%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 3,5 промилле, для мужчин - 4,6 промилле, для женщин - 2,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,2 промилле, 3,6 промилле, 1,3 промилле соответственно. В течение 2005 г. умер 281 больной (174 мужчины и 107 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,9 промилле, 3,8 промилле - у мужчин и 2,1 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,8 промилле, 3,0 промилле, 1,0 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 75,2%, у мужчин - 77,8%, у женщин - 71,1%. Соотношение смертности и заболеваемости для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) равнялось 0,82. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 330 больных (169 мужчин и 161 женщина). Болезненность в целом по республике составила 3,4 промилле, 3,7 промилле - у мужчин и 3,1 промилле - у женщин.

114. Гистологическая классификация

Гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак.

Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

Гепатобластома.

Цистаденокарцинома желчных протоков печени.

Недифференцированный рак.

Плоскоклеточный рак.

115. Анатомические области

115.1. Печень, состоящая из четырех долей: правой, левой, квадратной и хвостатой. В печени выделяют 8 сегментов. Сегментарная структура ее определяется внутренними билиоваскулярными разветвлениями.

115.2. Внутрипеченочные желчные протоки.

116. Классификация TNM (6-е издание, 2002 г.)

Классификация применима только к первичному раку печени и холангио целлюлярной карциноме печени (внутрипеченочные протоки). (При этом должно быть морфологическое подтверждение заболевания).

116.1. Определение распространения первичной опухоли (Т)

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - солитарная опухоль без инвазии сосудов.

T2 - опухоль с любым из этих признаков:

солитарная опухоль с инвазией сосудов;

или множественные опухоли не более 5 см.

T3 - любой из следующих признаков:

множественные опухоли более 5 см;

опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены (вен).

T4 - опухоль(и) с прямой инвазией соседних органов, кроме желчного пузыря, или поражающая висцеральную брюшину.

116.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N)

Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

К регионарным лимфатическим узлам относят лимфоузлы ворот печени (расположенные в гепатодуоденальной связке), лимфоузлы вдоль нижней полой вены, вдоль печеночной артерии, вдоль воротной вены.

116.3. Отдаленные метастазы (М).

Mx - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

M0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы

116.4. pTNM - патологоанатомическая классификация.

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.

pN0 - при гистологическом анализе материала, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 3 лимфатических узлов.

116.5. G - гистопатологическая дифференцировка

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена

G1 - высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 - недифференцированные опухоли

116.6. Группировка рака печени по стадиям (таблица 29).

Таблица 29

-----------------------------------+---------------------------
¦Стадия I                          ¦T1 N0 M0                       ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия II                         ¦T2 N0 M0                       ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIА                       ¦T3 N0 M0                       ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIВ                       ¦T4 N0 M0                       ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IIIС                       ¦любая T N1 M0                  ¦
+----------------------------------+-------------------------------+
¦Стадия IV                         ¦любая T любая N M1             ¦
¦----------------------------------+--------------------------------

117. Диагностические мероприятия

117.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис; HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, протеинограмма, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

опухолевые маркеры (АФП, РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

117.2. физикальное обследование;

ЭКГ;

рентгенологическое исследование легких;

фиброэзофагогастродуоденоскопия;

компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов печени и нижней полой вены;

биопсия печени, цитологическое и гистологическое исследование материала.

По показаниям:

МРТ;

ангиографическое исследование печени;

ирригоскопия, колоноскопия;

гепатосцинтиграфия.

По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняется компьютерная томография органов грудной полости, лапароскопия, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.

118. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является основным методом лечения резектабельного рака печени.

С неоадъювантной целью для повышения абластичности операции, уменьшения объема опухоли и улучшения условии резекции печени возможно проведение химиоэмболизации печеночных артерии (ХЭПА). В удаляемые отделы печени вводится суспензия доксорубицина (50 - 80 мг) в липиодоле и водорастворимом контрастном веществе и гемостатическая губка, а в остающиеся - только одна масляная суспензия химиопрепарата (до 1/3 от общего объема) без губки.

При отсутствии цирроза печени при I - IIIA стадии процесса выполняется стандартная анатомическая резекция печени в объеме лобэктомии, гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии, с лимфодиссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки. Показано проведение интраоперационного УЗИ. Радикальной считается резекция в пределах здоровой ткани, не менее чем в 2 см от опухоли. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно проведение сегментарных резекций печени.

Возможно комбинированное применение: резекция печени + радиочастотная аблация опухоли.

При циррозе печени (класс A по шкале Child-Pugh) операция возможна только в минимальном объеме (сегментэктомия, субсегментэктомия). При классе C цирроза резекция печени не выполняется.

При IIIB, IIIC стадии показана предварительная регионарная химиотерапия или ХЭПА.

Признаками нерезектабельности являются: массивное поражение печени (более 70%), билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, декомпенсированный цирроз печени, метастазы по брюшине и отдаленные метастазы, инвазия в нижнюю полую вену.

119. Адъювантная терапия

При III стадии показана адъювантная химиотерапия:

фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сутки внутривенно в виде непрерывной инфузии в 1 - 3 дни.

Проводится 4 курса с интервалом 3 - 4 недели.

120. Паллиативное лечение

120.1. Лучевая терапия.

Облучение всей печени может использоваться с паллиативной целью у больных с нерезектабельной опухолью. При этом подведенная СОД не должна превышать 30 Гр из-за риска развития радиоиндуцированных осложнений со стороны печени. Лучевая терапия может проводиться в комбинации с химиотерапией или ХЭПА.

Возможно проведение 3D конформного облучения опухоли печени больным с очаговым поражением с подведением дозы до 60 Гр.

При размерах опухолевых узлов размером до 5 см и их числом не более 5 возможно проведение радиочастотной аблации.

120.2. Химиотерапия рака печени.

Возможности химиотерапии ограничены - объективный эффект можно получить не более чем в 20% случаев. Базовыми препаратами являются фторурацил и гемцитабин, которые используются в виде монотерапии или в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами (доксорубицин, цисплатин) в зависимости от функционального состояния печени, почек, сердечной мышцы.

120.2.1. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/сутки внутривенно в виде непрерывной инфузии в 1 - 3-й дни.

Интервалы между курсами 3 - 4 недели.

120.2.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (внутривенная инфузия 30 минут) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва 3 еженедельных введения, 2- недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.

120.2.3. Гемцитабин 1000 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин. в 1-й, 8-й и 15-й дни;

фторурацил 600 мг/кв.м внутривенно в течение 30 мин в 1-й, 8-й и 15-й дни;

кальция фолинат 20 мг/кв.м внутривенно струйно перед введением фторурацила в 1-й, 8-й и 15-й дни.

Повторные курсы каждые 4 недели.

120.2.4. Схема PIAF: цисплатин 20 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 - 4 дни;

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно в 1 - 4 дни;

доксорубицин 40 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день;

интерферон-а 5 млн. МЕ/кв.м подкожно в 1 - 4 дни.

Интервалы между курсами 3 недели.

--------------------------------

а - греческая буква "альфа"

120.3. Химиоэмболизация печеночной артерии как самостоятельный метод паллиативного лечения.

Вводят суспензию доксорубицина (50 - 80 мг) в 5 - 10 мл липиодола и 10 мл водорастворимого контрастного вещества, с последующим окклюзированием долевой печеночной артерии гемостатической губкой или частицами поливинилалкоголя. Интервал 1,5 - 2 месяца в зависимости от эффекта до прогрессирования заболевания.

121. Прогноз

Неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 10 до 30%.

122. Наблюдение, сроки и объем обследования

первый год - 1 раз в 3 месяца;

второй год - 1 раз в 6 месяцев;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

122.1. Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям: фиброгастродуоденоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.

Глава 14 РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (C23)

За последние пять лет в Республике Беларусь злокачественными опухолями желчного пузыря ежегодно заболевало от 95 до 125 человек. В 2005 г. зарегистрировано ПО новых случаев заболевания раком этой локализации: 21 - среди мужчин и 89 - среди женщин. Из числа вновь выявленных больных у 3 пациентов (2,7%) была установлена I стадия заболевания, у 20 (18,2%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком желчного пузыря для всего населения республики составил 1,1 промилле, для мужчин - 0,5 промилле, для женщин - 1,7 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 0,7 промилле, 0,4 промилле, 0,9 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 93 больных раком желчного пузыря (17 мужчин и 76 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,9 промилле, 0,4 промилле - у мужчин и 1,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,6 промилле, 0,3 промилле, 0,8 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 74,4%, у мужчин - 66,7%, у женщин - 76,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком желчного пузыря выглядело следующим образом: 0,85 - среди всего населения, 0,81 - у мужчин, 0,85 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 127 больных (25 мужчин и 102 женщины). Болезненность в целом по республике составила 1,3 промилле, 0,5 промилле - у мужчин и 2,0 промилле - у женщин.

123. Классификация TNM (6-е издание, 2002 г.)

123.1. Определение распространения первичной опухоли (Т)

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 - опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой.

T1а - опухоль прорастает слизистую оболочку.

T1в - опухоль прорастает мышечный слой.

T2 - опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации в печень.

T3 -опухоль перфорирует серозную оболочку (висцеральную брюшину) и / или напрямую распространяется на печень и / или на один из других соседних органов или структур (таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки).

T4 - опухоль поражает главный ствол воротной вены или печеночной артерии или имеет место множественное поражение опухолью внепеченочных органов и структур.

123.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N).

Регионарными лимфатическими узлами для желчного пузыря являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

123.3. Отдаленные метастазы (М).

Mx - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

123.4. pTNM - патологоанатомическая классификация.

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.

pN0 - гистологическое исследование включает 3 и более регионарных лимфатических узлов.

123.5. G - гистопатологическая дифференцировка.

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

123.6. Группировка рака желчного пузыря по стадиям (таблица 30).

Таблица 30

--------------------------------+------------------------------
¦Стадия заболевания             ¦TNM                               ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия 0                       ¦Tis N0 M0                         ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IA                      ¦T1 N0 M0                          ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IВ                      ¦T2 N0 M0                          ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IIА                     ¦T3 N0 M0                          ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IIВ                     ¦T1 N1 M0                          ¦
¦                               +----------------------------------+
¦                               ¦T2 N1 M0                          ¦
¦                               +----------------------------------+
¦                               ¦T3 N1 M0                          ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия III                     ¦T4 любая N M0                     ¦
+-------------------------------+----------------------------------+
¦Стадия IV                      ¦любая T любая N M1                ¦
¦-------------------------------+-----------------------------------

124. Диагностические мероприятия

Обязательный объем обследования:

физикальное обследование;

пальцевое исследование прямой кишки;

лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Ca, Cl, печеночные ферменты, лактатдегтдрогеназа, амилаза, щелочная фосфатаза, холестерин), RW, группа крови, резус-фактор, коагулограмма, HbSAg;

опухолевые маркеры (СА 19-9, РЭА, АФП);

ЭКГ;

фиброгастродуоденоскопия;

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

По показаниям выполняются:

чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли;

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ);

чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);

фиброколоноскопия;

магнитно-резонансная томография (МРТ);

магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);

эндоультрасонография;

ирригоскопия;

лапароскопия;

торокоскопия;

ультразвуковое доплеровское исследование чревного ствола и его ветвей, воротной вены, мезентериальных сосудов;

компьютерная томография органов грудной клетки;

диагностическая лапаротомия.

125. Общие принципы лечения (рисунок 3)

125.1. Хирургическое лечение.

При установлении диагноза во время операции показано интраоперационное стадирование, биопсия. В случаи резектабельности процесса - хирургическое лечение.

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии опухолевого процесса. При локализации опухоли в пределах слизистой желчного пузыря (T1а) - холецистэктомия; при T1b, T2 - резекция ложа желчного пузыря или центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и SV) печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки; при T3 - центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и SV) печени или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки.

                 -----------------------------
                 ¦      РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ       ¦
                 ¦----------------+----------------
                                  ¦
                                  \/
---------------------------------------------------------------
¦Диагноз установлен после выполнения лапароскопической или открытой¦
¦     холецистэктомии (после получения данных гистологического     ¦
¦                   исследования макропрепарата)                   ¦
LT------------------------------------------------------------------
 ¦
 \/
----------   ---------------------------------------------
¦T1a          ¦-> ¦Наблюдение онколога, специальное                ¦
¦             ¦   ¦противоопухолевое лечение не показано           ¦
+-------------+   +------------------------------------------------+
¦T1b, T2      ¦   ¦Релапаротомия, резекция ложа желчного пузыря или¦
¦             ¦   ¦центральная бисегментэктомия (резекция SIVb и   ¦
¦             ¦   ¦SV) печени, лимфодиссекция гепатодуоденальной   ¦
¦             +-> ¦связки, резекция всех слоев передней брюшной    ¦
¦             ¦   ¦стенки живота в месте стояния лапароскопических ¦
¦             ¦   ¦портов (если возможно установить на основании   ¦
¦             ¦   ¦данных клинического обследования)               ¦
+-------------+   +------------------------------------------------+
¦T3, наличие  ¦   ¦Релапаротомия, центральная бисегментэктомия     ¦
¦опухолевых   ¦   ¦(резекция SIVb и SV) печени или расширенная     ¦
¦клеток в крае¦   ¦правосторонняя гемигепатэктомия, резекция       ¦
¦отсечения    +-> ¦внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция  ¦
¦пузырного    ¦   ¦гепатодуоденальной связки, резекция всех слоев  ¦
¦протока      ¦   ¦передней брюшной стенки живота в месте стояния  ¦
¦             ¦   ¦лапароскопических портов (если возможно         ¦
¦             ¦   ¦установить на основании данных клинического     ¦
¦             ¦   ¦обследования)                                   ¦
¦--------------   ¦-------------------------------------------------

    ------------------------------------------------------
    ¦Диагноз установлен до операции (T1a-4N0-1M0) или во время¦
    ¦                 выполнения лапароскопии                 ¦
    ¦---------------------------+------------------------------
                                ¦
                                \/
    ------------------------------------------------------
    ¦  Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, срочное  ¦
    ¦ гистологическое исследование опухоли, интраоперационное ¦
    ¦            ультразвуковое исследование печени           ¦
    ¦---------------------------+------------------------------
                                ¦
                                \/
    ----------------------------+-------------------------
    ¦            M0             ¦             M1              ¦
    ¦------------+--------------+--------------+---------------
                 ¦                             ¦
                 \/                            \/
---------------------------------+-----------------------------
¦Холецистэктомия с центральной   ¦Хирургическое лечение не         ¦
¦бисегментэктомией (резекция SIVb¦показано.                        ¦
¦и SV) печени или расширенная    ¦                                 ¦
¦правосторонняя гемигепатэктомия;¦                                 ¦
¦резекция внепеченочных желчных  ¦                                 ¦
¦протоков и диссекция регионарных¦                                 ¦
¦лимфатических узлов             ¦                                 ¦
¦--------------------------------+----------------------------------

Рисунок 3. Общие принципы лечения

При распространении опухоли на холедох (T3) необходимо дополнять холецистэктомию резекцией гепатикохоледоха. При распространении на соседние органы выполняются комбинированные операции с резекцией пораженных органов.

В тех случаях, когда диагноз устанавливают после выполнения лапароскопической или открытой холецистэктомии (после получения данных гистологического исследования макропрепарата) дополнительно выполняют резекцию всех слоев передней брюшной стенки живота в месте стояния лапароскопических портов (если возможно установить на основании данных клинического обследования).

При осложненном течении (механическая желтуха) - на 1-этапе при необходимости производится декомпрессия желчевыводящих путей и при резектабельности процесса - холецистэктомия + резекция печени + лимфодиссекция + резекция желчных протоков. При нерезектабельности - биопсия + различные виды декомпрессии желчевыводящих путей.

При возникновении рецидива вопрос о повторной операции решается индивидуализированно.

125.2. Адъювантная терапия.

При Iв стадии и больше показана адъювантная полихимиотерапия.

Схемы химиотерапии:

125.2.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).

125.2.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30-минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).

126. Паллиативное (химиолучевое) лечение

126.1. Химиотерапия рака желчного пузыря.

Химиотерапия в плане самостоятельного лечения проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение невыполнимо (при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического лечения). Стандартные режимы не определены.

Схемы химиотерапии:

126.1.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).

126.1.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания..

126.1.3. Схема FAM:

фторурацил 600 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 мин. в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни,

доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 29-й дни,

митомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день,

курсы повторяют каждые 8 недель.

126.1.4. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия 1 - 5 дни,

цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день,

интервал между курсами 3 недели.

126.2. Лучевая терапия рака желчного пузыря. Лучевая терапия показана у неоперируемых больных.

В объем облучения включаются: опухоль и регионарные лимфатические узлы. Необходимо исследование функции левой почки, так как 2/3 правой почки обычно попадают в объем облучения.

Облучение проводится тормозным излучением линейных ускорителей. Используются 3- и 4-польные методики, позволяющие снизить дозы на критические органы (печень, 12-перстная кишка, желудок, спинной мозг). Первоначальный (большие поля) объем облучается в суммарной очаговой дозе 30 - 36 Гр, далее границы полей уменьшаются на 2 - 3 см и облучение продолжается до суммарной очаговой дозы 45 - 50 Гр (паллиативный курс). При планировании радикального курса облучения производится повторное уменьшение полей облучения до размеров первичной опухоли и лучевая терапия продолжается локально до суммарной очаговой дозы 55 - 70 Гр. На всех этапах лучевого лечения разовая очаговая доза составляет 1,7 - 1,8 Гр, одна фракция в день, 5 раз в неделю.

127. Наблюдение, сроки и объем обследования

Первый год - 1 раз в 3 месяца;

второй год - 1 раз в 6 месяцев;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям: фиброгастродуоденоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.

Глава 15 РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (C24)

Рак желчных внепеченочных протоков составляет 2 - 4,5% всех злокачественных опухолей человека, а в структуре новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны он занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы и составляет 15% случаев.

В течение последних трех лет злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков в Республике Беларусь заболевало 80 - 110 человек ежегодно. В 2005 г. было зарегистрировано 100 новых случаев заболевания раком внепеченочных желчных протоков и других отделов желчевыводящих путей: 52 - среди мужчин и 48 - среди женщин. Из вновь выявленных больных у 7 пациентов (7,0%) была установлена I стадия заболевания, у 42 (42,0%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями этой локализации для всего населения республики составил 1,1 промилле, для мужчин - 1,1 промилле, для женщин - 0,9 промилле. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике - 0,6 промилле, среди мужчин - 0,9 промилле, среди женщин - 0,5 промилле. В течение 2005 г. умерло 73 больных (42 мужчины и 31 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,7 промилле, 0,9 промилле - у мужчин и 0,6 промилле - у женщин, а стандартизованный - 0,4 промилле, 0,7 промилле, 0,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 57,5%, у мужчин - 63,5%, у женщин - 51,9%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,73 - среди всего населения, 0,81 - у мужчин, 0,65 - у женщин. Рак желчных внепеченочных протоков составляет 2 - 4,5% всех злокачественных опухолей человека, а в структуре новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны он занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы и составляет 15% случаев. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 214 больных (101 мужчина и 113 женщин). Болезненность для всех групп населения (мужчины, женщины, оба пола) составила 2,2 промилле.

128. Гистологическая классификация

Аденокарцинома.

Плоскоклеточный рак.

129. Анатомические области

Правый печеночный проток

Левый печеночный проток

(слияние левого и правого протоков - конфлюенс)

Общий печеночный проток.

Пузырный проток.

Общий желчный проток.

130. Классификация TNM (2002 г.)

Классификация применима только для рака. Должно быть морфологическое подтверждение диагноза.

130.1. Определение распространения первичной опухоли (Т).

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 -опухоль ограничена желчным протоком.

T2 - опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока.

T3 -опухоль распространяется на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и / или одну из ветвей воротной вены (правую или левую) или печеночной артерии (правую или левую).

T4 - опухоль распространяется на любой из следующих органов и структур: поражает главный ствол воротной вены или ее билатеральные ветви, общую печеночную артерию или другие соседние структуры, такие как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, брюшная стенка.

130.2. Поражение регионарных лимфоузлов (N).

Регионарными лимфатическими узлами для внепеченочных желчных протоков являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.

Nx - недостаточно данных для оценки поражения лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

130.3. Отдаленные метастазы (М).

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

M0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы

130.4. pTNM - патологическая классификация.

рТ, pN и pM категории соответствуют Т, N и M категориям.

pNo - гистологический анализ включает исследование 3 и более региональных лимфатических узлов.

130.5. G - гистопатологическая дифференцировка.

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена

G1 - высокая степень дифференцировки

G2 - средняя степень дифференцировки

G3 - низкая степень дифференцировки

G4 - недифференцированные опухоли

130.6. Группировка рака внепеченочных желчных протоков по стадиям (таблица 31).

Таблица 31

---------------------------------+-----------------------------
¦Стадия 0                        ¦Tis N0 M0                        ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IA                       ¦T1 N0 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IВ                       ¦T2 N0 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IIА                      ¦T3 N0 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IIВ                      ¦T1 N1 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦T2 N1 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                ¦T3 N1 M0                         ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия III                      ¦T4 любая N M0                    ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦Стадия IV                       ¦любая T любая N M1               ¦
¦--------------------------------+----------------------------------

131. Диагностические мероприятия

131.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис; HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, холестерин, протеинограмма, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

опухолевые маркеры (АФП, РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

131.2. Физикальное обследование; ЭКГ;

рентгенологическое исследование легких;

фиброэзофагогастродуоденоскопия;

компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, цветное дуплексное картирование;

прямые методы контрастирования желчных протоков (ретроградная панкреатохолангиография-РПХГ и (или) чрескожная чреспеченочная холангиография-ЧЧХГ) (протяженность и точную локализацию опухоли при полной билиарной обструкции можно установить при сочетании РПХГ и ЧЧХГ);

тонкоигольная биопсия опухоли;

ангиографическое исследование печени (по показаниям).

По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и / или нерезектабельности опухолевого процесса выполняется компьютерная томография органов грудной полости, лапароскопия. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.

132. Общие принципы лечения

132.1. Хирургическое лечение.

Операция при раке внепеченочных желчных протоков является единственным радикальным методом лечения данной патологии. Локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ворот печени встречается на ранних стадиях развития опухоли, что обуславливает необходимость в ряде случаев выполнения резекции печени различного объема.

При наличии явлений механической желтухи проводится предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей (чрескожно-чреспеченочно, реже транспапиллярно или при лапаротомии). Радикальные операции выполняются через 3 - 4 недели после декомпресии желчных протоков, купировании явлении холангита и печеночной недостаточности.

При выборе объема операции учитывается стадия процесса, локализация, характер поражения протоков, а также тип роста опухоли. Выполняется:

резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с формированием гепатикоеюноанастомоза;

резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с резекцией IVb (и / или I) сегмента и формированием гепатикоеюноанастомоза;

резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с гемигепатэктомией и формированием гепатикоеюноанастомоза;

резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с расширенной гемигепатэктомией и формированием гепатикоеюноанастомоза.

Формирование билиодигестивных анастомозов возможно на управляемых дренажах.

Производится интраоперационное исследование дистального и проксимального края отсечения. Необходимо учитывать, что микроскопически в проксимальном направлении опухоль, как правило распространяется на 1,0 см от видимой границы опухоли, дистально - 0,5 см.

Признаками нерезектабельности опухоли являются билобарное вовлечение печеночной артерии и воротной вены или обширное прорастание в обе доли печени, наличие отдаленных метастазов (лимфоузлы, канцероматоз, асцит).

132.2. Адъювантная (лучевая) терапия.

Применение адъювантной внутрипросветной лучевой терапии (брахитерапии) позволяет снизить число послеоперационных рецидивов в области анастомозов печеночных протоков (операция с формированием анастомоза на дренаже + внутрипротоковая лучевая терапия).

Внутрипротоковую лучевую терапию проводят фракционно, по 4 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 40 - 44 Гр.

132.3. Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены.

132.3.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).

132.3.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).

132.4. Паллиативные хирургические и интервенционные вмешательства.

Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельности процесса:

реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;

формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах);

чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);

эндопротезирование (стентирование).

132.5. Паллиативное лечение рака внепеченочных желчных протоков (лучевая терапия рака внепеченочных желчных протоков).

Перспективным паллиативным методом радиотерапии рака внепеченочных желчных протоков является внутрипросветная лучевая терапия (брахитерапия).

Метод включает в себя ряд последовательно выполняемых лечебно-диагностических мероприятий:

чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование как способ срочной декомпрессии желчных протоков и ликвидации механической желтухи, а также создание адекватного доступа к опухоли (с ее бужированием);

внутрипросветная послеоперационная лучевая терапия;

реконструкция желчных протоков.

Чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование (далее - ЧЧРЭБД) фактически представляет собой наружное дренирование желчных протоков, простой и эффективный способ их декомпрессии и обеспечивает в дальнейшем успех уточняющей диагностики и последующего лечения. Основным преимуществом ЧЧРЭБД перед паллиативными операциями наложения билиодигестивных анастомозов является их минимальная травматичность, что очень важно на высоте холемии. Чрескожную чреспеченочную холангиостомию (далее - ЧЧХС) производят под контролем рентгенотелевидения по стандартной методике. Катетер 8F устанавливают в зону престенотического расширения желчных протоков, формируя тем самым систему наружного билиарного дренирования. Выполняемая антеградная холангиография позволяет решить следующие задачи:

уточнить истинную локализацию опухолевой стриктуры,

оценить степень сужения протока,

в ряде случаев определить распространенность опухоли по протоку.

При опухолях, расположенных в левом долевом протоке печени, выполняют дренирование левого долевого протока печени.

Внутрипросветную лучевую терапию проводят больным местно-распространенным раком проксимальных желчных протоков, спустя 2 - 3 недели после выполнения ЧЧХС.

Предлучевая подготовка включает в себя топометрическое исследование, дозиметрическое и радиобиологическое планирование. Топометрическое исследование является обязательной частью предлучевой подготовки для всех видов контактного облучения и позволяет определить локализацию центра и границ облучаемого объема, расстояние до критических органов.

Дозиметрическое планирование внутрипросветного облучения проводят индивидуально для каждого больного с учетом всех особенностей имплантанта.

Дистанционное управление облучением из двух доступов - через правый и левый долевые протоки печени, используя объем сложного контура, с учетом конфигурации опухоли. Облучение проводят фракционно, ежедневно по 4 Гр за фракцию до суммарной очаговой дозы 40 - 44 Гр. Спустя 3 мес. после лечения, при отсутствии данных за формирование постлучевой рубцовой стриктуры печеночных протоков, удаляют транспеченочные катетеры. При наличии формирующейся постлучевой стриктуры печеночных ротоков в зону облучения устанавливают сетчатые саморасправляющиеся стенты различного типа.

Заслуживает внимания проведение при местнораспространенном раке внепеченочных желчных протоков сочетанной лучевой терапии: ДЛТ + ВЛТ. Добавление ДЛТ позволяет создать более высокую дозу облучения в областях регионарного метастазирования рака внепеченочных желчных протоков, а также в первичном очаге при опухоли больших размеров (более 3 см в диаметре), однако, увеличивает процент лучевых повреждений соседних тканей.

133. Химиотерапия рака внепеченочных желчных протоков

Стандартные режимы не определены.

Схемы химиотерапии:

133.1. Фторурацил (монотерапия в различных режимах).

133.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания).

133.3. Схема FAM: фторурацил 600 мг/кв.м внутривенная инфузия в течение 30 мин в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й дни;

доксорубицин 30 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й и 29-й дни;

митомицин 10 мг/кв.м внутривенно в течение 20 - 30 мин. в 1-й день.

Курсы повторяют каждые 8 недель.

133.4. Фторурацил 750 - 1000 мг/кв.м/день внутривенная непрерывная инфузия 1 - 5 дни;

цисплатин 75 - 100 мг/кв.м внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день.

Интервал между курсами 3 недели.

134. Прогноз

Неблагоприятный. При выполнении паллиативных желчеотводящих операций, эндобилиарном дренировании и протезировании, а также изолированной химио- и лучевой терапии продолжительность жизни больных не превышает 3 - 16 месяцев. При выполнении радикальных операции - 3-х годичная выживаемость наблюдается у 40 - 60% пациентов. Улучшение результатов лечения связано с ранней диагностикой рака общего печеночного протока, а также совершенствованием методов и компонентов неоадъювантной терапии.

135. Наблюдение, сроки и объем обследования

первый год - 1 раз в 3 месяца;

второй год - 1раз в 6 месяцев;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем наблюдения: общий и биохимический анализ крови, онкомаркеры (АФП, РЭА), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ ОБП, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: холангиография (при наличии дренажа), ФЭГДС, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.

Глава 16 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (C25.0)

В течение последних десяти лет количество ежегодно регистрируемых случаев заболевания злокачественными опухолями поджелудочной железы в Беларуси практически не изменялось: в год заболевало около 820 человек. В 2005 г. в республике раком поджелудочной железы заболело 830 человек: 441 мужчина и 389 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 35 пациентов (4,2%) была установлена I стадия заболевания, у 186 (22,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики раком поджелудочной железы составил 8,5 промилле, для мужчин - 9,6 промилле, для женщин - 7,5 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 5,2 промилле, 7,5 промилле, 3,7 промилле соответственно. В течение года умерло 744 больных (401 мужчина и 343 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 7,6 промилле, 8,7 промилле - у мужчин и 6,6 промилле - у женщин, а стандартизованный - 4,6 промилле, 6,8 промилле, 3,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 81,5%, у мужчин - 83,9%, у женщин - 78,9%. Соотношение смертности и заболеваемости раком поджелудочной железы выглядело следующим образом: 0,90 - среди всего населения, 0,91 - у мужчин, 0,88 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 800 больных раком поджелудочной железы (385 мужчин и 415 женщин). Болезненность в целом по республике составила 8,2 промилле, 8,4 промилле - у мужчин и 8,0 промилле - у женщин.

136. Гистологическая классификация (таблица 32). (3-е издание международной "Гистологической классификации опухолей экзокринной части поджелудочной железы" (Kloppel G. et al., 2000).

Таблица 32

----------+----------------------------------------------------
¦8010/2   ¦Рак in situ, без дополнительных уточнений (далее - БДУ) ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8010/3   ¦Рак, БДУ                                                ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8012/3   ¦Крупноклеточный рак, БДУ                                ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8013/3   ¦Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома              ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8014/3   ¦Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом        ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8020/3   ¦Недифференцированная карцинома, БДУ                     ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8021/3   ¦Анапластическая карцинома, БДУ                          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8022/3   ¦Полиморфноклеточная карцинома                           ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8030/3   ¦Гигантоклеточная и веретеноклеточная карцинома          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8031/3   ¦Гигантоклеточная карцинома                              ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8032/3   ¦Веретеноклеточная карцинома, БДУ                        ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8035/3   ¦Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль            ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8041/3   ¦Мелкоклеточная карцинома, БДУ                           ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8042/3   ¦Овсяноклеточная карцинома                               ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8043/3   ¦Мелкоклеточная карцинома                                ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8044/3   ¦Мелкоклеточная карцинома, промежуточноклеточный вариант ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8045/3   ¦Комбинированная мелкоклеточная карцинома (рак)          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8046/3   ¦Немелкоклеточная карцинома                              ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8070/2   ¦Плоскоклеточная карцинома in situ, БДУ                  ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8070/3   ¦Плоскоклеточная карцинома, БДУ                          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8140/3   ¦Аденокарцинома, БДУ                                     ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8141/3   ¦Скиррозная аденокарцинома                               ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8144/3   ¦Аденокарцинома, кишечный тип                            ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8145/3   ¦Карцинома, диффузный тип                                ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8148/2   ¦Протоковая интраэпителиальная неоплазия III степени     ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8154/3   ¦Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома                ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8154/3   ¦Смешанная протоково-эндокринная карцинома               ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8214/3   ¦Париетально-клеточная карцинома                         ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8246/3   ¦Нейроэндокринная карцинома БДУ                          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8255/3   ¦Смешанноклеточная аденокарцинома                        ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8260/3   ¦Паппилярная аденокарцинома, БДУ                         ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8310/3   ¦Светлоклеточная аденокарцинома, БДУ                     ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8320/3   ¦Зернистоклеточная карцинома                             ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8430/3   ¦Мукоэпидермоидная карцинома                             ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8441/3   ¦Серозная цистоаденокарцинома                            ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8452/3   ¦Солидная псевдопапиллярная карцинома                    ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8453/2   ¦Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома        ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦         ¦неинвазивная                                            ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8453/3   ¦инвазивная                                              ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8470/3   ¦Муцинозная цистоаденокарцинома                          ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8480/3   ¦Муцинозная аденокарцинома                               ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8481/3   ¦Муцинопродуцирующая аденокарцинома                      ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8490/3   ¦Перстневидноклеточная карцинома                         ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8500/3   ¦Протоковая аденокарцинома                               ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8550/3   ¦Ацинарноклеточная карцинома                             ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8551/3   ¦Ацинарноклеточная цистоаденокарцинома                   ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8560/3   ¦Железисто-плоскоклеточная карцинома                     ¦
+---------+--------------------------------------------------------+
¦8971/3   ¦Панкреатобластома                                       ¦
¦---------+---------------------------------------------------------

137. TNM классификация (6-я редакция, 2002 г.)

137.1. Правила классификации.

Классификация применима только для рака экзокринной ткани железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

137.2. Анатомические области.

Головка поджелудочной железы <1> (C25.0).

Тело поджелудочной железы <2> (C25.1).

Хвост поджелудочной железы <3> (C25.2).

Вся поджелудочная железа (C25.8).

--------------------------------

<1> К опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериалъной вены. Крючковидный отросток является частью головки.

<2> К опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальной вены и левым краем аорты.

<3> К опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки.

137.3. T - первичная опухоль.

TX - первичная опухоль недоступна оценке;

T0 - нет признаков первичной опухоли;

Tis - рак in situ (включает также "PanInIII" классификацию);

T1 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении;

T2 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении;

T3 - распространение опухоли за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии;

T4 - опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль).

137.4. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - регионарное метастазирование недоступно оценке;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

137.5. M - отдаленные метастазы.

MX - отдаленное метастазирование недоступно оценке;

M0 - отсутствие отдаленного метастазирования;

M1 - наличие отдаленного метастазирования.

137.6. pTN - патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий T и N.

pN0 - гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов.

137.7. Группировка по стадиям (таблица 33).

Таблица 33

-------------------+-----------------+---------------+---------
¦   Стадия рака    ¦        T        ¦       N       ¦      M      ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦0                 ¦Tis              ¦N0             ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IA                ¦T1               ¦N0             ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IB                ¦T2               ¦N0             ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IIА               ¦T3               ¦N0             ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IIB               ¦T1-3             ¦N1             ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦III               ¦T4               ¦N0-1           ¦M0           ¦
+------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦IV                ¦T1-4             ¦N0-1           ¦M1           ¦
¦------------------+-----------------+---------------+--------------

138. Диагностические мероприятия

138.1. Обязательный объем обследования

138.1.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

HbSAg,

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

амилаза мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, амилаза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, холестерин, электролиты - K, Na, Ca, Cl);

опухолевые маркеры (СА 19-9, РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

138.1.2. физикальное обследование;

пальцевое исследование прямой кишки;

ЭКГ;

фиброгастродуоденоскопия;

рентгенография органов грудной клетки;

рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;

компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

138.2. По показанием выполняются:

чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли;

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (далее - ЭРХПГ);

чрескожная чреспеченочная холангиография (далее - ЧЧХГ);

фиброколоноскопия;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ);

магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее - МРХПГ);

эндоультрасонография;

ирригоскопия;

лапароскопия;

торокоскопия;

компьютерная томография органов грудной клетки.

139. Алгоритм предоперационного обследования, стадирования опухолевого процесса и определение лечебной стратегии (рисунок 4)

---------------------------------------------------------------
¦               Клиническое подозрение на опухоль                  ¦
+--------------------------------+---------------------------------+
¦                                \/                                ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦       Спиральная компьютерная томография, МРТ, УЗИ, СА-19-9      ¦
+-----+-------+---------------------------+------------------------+
¦     \/      ¦                           \/                       ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦ Отсутствует ¦                Подозрение на опухоль               ¦
¦   опухоль   ¦                           ¦                        ¦
¦      ¦      ¦                           \/                       ¦
¦      \/     ¦                                                    ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦             ¦                Пункционная биопсия                 ¦
¦             +---------------------------+------------------------+
¦             ¦                           \/                       ¦
¦             +----------------------------------------------------+
¦    ЭРХПГ    ¦             Морфологическая верификация            ¦
¦      ¦      +--------------------------------------------+-------+
¦      \/     ¦                    +                       ¦   -   ¦
¦             ¦                    ¦                       ¦   ¦   ¦
¦             ¦                    \/                      ¦   \/  ¦
¦             +------------+-----------------+-------------+-------+
¦окончательный¦     M1     ¦Нерезектабельна, ¦Резектабельна¦ ЭРХПГ ¦
¦   диагноз   ¦            ¦инвазия в сосуды ¦      ¦      ¦   ¦   ¦
¦      ¦      ¦            ¦  или окружающие ¦      \/     ¦   \/  ¦
¦      \/     ¦            ¦   органы без    ¦ Ликвидация  ¦лечение¦
¦   лечение   ¦            ¦     видимых     ¦   желтухи   ¦       ¦
¦             ¦            ¦   метастазов    ¦             ¦       ¦
¦             ¦            ¦                 ¦             ¦       ¦
¦             +-----+------+-------+---------+------+------+--------
¦             ¦     \/     ¦       \/        ¦      \/     ¦
¦             +------------+-----------------+-------------+
¦             ¦Решение     ¦  Паллиативные   ¦Хирургическое¦
¦             ¦вопроса о   ¦ вмешательства,  ¦   лечение   ¦
¦             ¦паллиативных¦при необходимости¦             ¦
¦             ¦вмешатель-  ¦химиотерапия,    ¦             ¦
¦             ¦ствах или   ¦химиолучевая     ¦             ¦
¦             ¦химиотерапии¦терапия, лучевое ¦             ¦
¦             ¦            ¦лечение          ¦             ¦
¦-------------+------------+-----------------+--------------

Рисунок 4. Алгоритм предоперационного обследования, стадирования опухолевого процесса и определение лечебной стратегии

140. Общие принципы лечения

Лечение рака поджелудочной железы (далее - ПЖ) может быть хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, химиолучевым, комбинированным или симптоматическим. В выборе метода лечения рака ПЖ исходят из данных предоперационной инструментальной оценки наиболее вероятной морфологической сущности опухоли, ее резектабельности, учитывают возраст больного, их соматический статус, наличие таких осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. Важнейшим фактором является локализация опухоли, предрасполагающая различный объем операции.

Все современные методы хирургического лечения рака ПЖ можно подразделить на радикальные и паллиативные.

140.1. Радикальное хирургическое лечение больных раком ПЖ основано на применении следующих хирургических операций:

Гастропанкреатодуоденальная (проксимальная, панкреато-дуоденальная) резекция (далее - ГПДР).

Панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия).

Дистальная (левосторонняя, корпорокаудальная или субтотальная) резекция поджелудочной железы.

140.1.1. Стандартная ГПДР (Padrazzoli S. et al., 1999) включает пересечение ПЖ в области перешейка приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5 - 2 см. Дистальной границей резекции является первая петля тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения. В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов:

лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки - верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и вокруг пузырного протока (N12b1, 12b2, 12с);

задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N13а, 13b);

лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии от ее устья у аорты до уровня нижней панкреатодуоденальной артерии (N14а, 14b);

передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы (N17а, 17b);

дополнительно иссекаются лимфоузлы переднее-верхней области общей печеночной артерии (N 8а).

140.1.2. В последние годы все более широкое применение находит новый вариант панкреатодуоденальной резекции, предусматривающий сохранение желудка, привратника и формирование дуоденоеюноанастомоза - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (далее - ППДР). В настоящее время четких показаний к выполнению ППДР нет. Данный вид оперативного вмешательства не стоит выполнять при наличии у больного сопутствующей язвенной болезни желудка, при распространении опухоли на желудок и на луковицу двенадцатиперстной кишки, при невозможности выполнить адекватный объем лимфодиссекции инфрапилорических лимфатических узлов, при протоковом раке головки ПЖ.

140.1.3. Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется при локализации опухоли в ее хвосте и / или теле. Такая локализация встречается у 15 - 25% больных раком ПЖ. В соответствии с закономерностями локорегионарного распространения рака тела и хвоста ПЖ при нем осуществляется дистальная резекция ПЖ с удалением селезенки. Даже при поражении только хвоста ПЖ резекция должна включать и тело, и хвост. В соответствии с консенсусом, достигнутый группой широко известных европейских специалистов в области хирургии рака ПЖ (Pedrazzoli S. et al., 1999), стандартная дистальная резекция поджелудочной железы - это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется удалением лимфатических узлов в соответствии с анатомической классификацией следующих групп:

вокруг чревного ствола (N 9);

в воротах селезенки (N10);

вдоль селезеночной артерии (N11);

по нижнему краю тела и хвоста железы (N18).

140.1.4. Тотальная дуоденопанкреатэктомия (далее - ТДПЭ).

Показания для выполнения ТДПЭ:

диффузное поражение ПЖ раком (6%);

мультицентрический рост опухоли (12%);

распространение рака головки ПЖ на ее тело (или выявление опухолевых клеток по границе резекции при срочном интраоперационном морфологическом исследовании после завершения ПДР);

патологические изменения культи ПЖ и главного панкреатического протока, не позволяющие наложить панкреатикодигестивный анастомоз или выполнить его окклюзию.

Выполнение ТДПЭ включает соответствующие этапы ГПДР и дистальной резекции ПЖ. В типичных случаях весь комплекс выделяется единым блоком. Как и ГПДР, экстирпация ПЖ не обязательно должна сопровождаться резекцией желудка; возможно использование методики операции с сохранением желудка и привратника. В процессе мобилизации ПЖ ключевое значение имеют выделение, изолированная перевязка и пересечение селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вен вблизи ее слияния с верхней брыжеечной веной.

Реконструктивный этап менее сложен, чем при ГПДР включает создание лишь двух анастомозов - билиодигестивного и желудочно-кишечного, методика формирования которых соответствует применяемой при ГПДР.

Любые виды хирургических операций выполняются после купирования механической желтухи при цифрах общего билирубина в крови больных ниже 70 мкмоль/л.

141. Паллиативные операции при раке ПЖ

Низкая резектабельность при раке ПЖ делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический смысл и облегчающий самочувствие и состояние больных. Из всего многообразия клинического проявления рака ПЖ паллиативные хирургические вмешательства, как правило, выполняются только при трех наиболее тяжелых осложнениях заболевания: механической желтухе, дуоденальной непроходимости, нестерпимых (некупируемых) болях.

141.1. Билиарная декомпрессия при механической желтухе.

Показания:

как первый этап лечения больных резектабельным раком ПЖ, осложненным механической желтухой;

при нерезектабельном раке ПЖ, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:

уровень опухолевой обструкции билиарного дерева.

распространенность опухолевого поражения и состояние больного, т.е. планируется ли после билиарной декомпрессии удаление опухоли;

прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется;

угроза осложнений и качество технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.

141.2. Интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Применяемые в настоящее время билиодигестивные анастомозы:

холецистоеюноанастомоз;

холецистогастроанастомоз;

холецистодуоденоанастомоз;

холедоходуоденоанастомоз;

холедохоэнтнроанастомоз;

гепатикоэнтероанастомоз.

Анастомозы с желчным пузырем наиболее просты и безопасны. Однако формирование его может быть выполнено только при достаточно высоком (более 1 см от края опухолевой инвазии) уровне впадения пузырного протока в общий желчный.

Анастомозы с общим желчным протоком являются более сложным и рискованным видом желчной декомпрессии при нерезектабельном раке ПЖ.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки, т.к. практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.

Выполнение холецистогастро- и холецистодуоденоанастамоза допустимы лишь в единичных случаях в качестве вынужденного вмешательства: например, при обширном метастазировании опухоли в лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки, а также при крайне тяжелом состоянии больных, когда нужно максимально сократить продолжительность операции.

Наружное дренирование выполняется в виде:

холецистостомии (может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, КТ);

гепатикостомии;

чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков.

Этот тип оперативного вмешательства крайне неблагоприятен у тяжелых больных, так как заведомо обрекает их на существование наружного желчного свища. Однако, иногда эта операция является единственно возможным способом сохранения жизни больным.

Для устранения непроходимости двенадцатиперстной кишки используют в основном гастроэнтероанастомоз. Более оправдано применение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомозана длинной петле с межкишечным соустьем, что продиктовано опасностью инвазивного роста опухоли или ее метастазирования в брыжейку поперечной ободочной кишки и возможным вовлечением в неопластический процесс созданного соустья.

142. Химиотерапия

142.1. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (инфузия 30 минут) раз в неделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва 3 еженедельных введения, 2- недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.

142.2. Гемцитабин 1000 мг/кв.м (инфузия 30 минут) 1, 8, 15-й дни;

цисплатин 50 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией 1, 5-й дни.

Повторные курсы через 3 - 4 недели.

142.3. Фторурацил 1000 мг/кв.м/день внутривенная 24-часовая инфузия 1 - 5 дни;

цисплатин 80 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией 1-й день. Повторные курсы через 3 - 4 недели.

142.4. Фторурацил 500 мг/кв.м внутривенно в течение 10 - 15 мин. 1 - 5 дни.

Повторные курсы через 3 - 4 недели.

143. Лучевая терапия

143.1. Лучевая терапия по радикальной программе:

в зону лучевого воздействия включается опухоль с регионарными лимфатическими коллекторами.

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского