Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 9

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

¦   лекарственные    ¦    Фенофибрат     ¦          145 мг/сутки          ¦
¦      средства      ¦                   ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦  Венотонизирующие  ¦                   ¦          1200 - 1800 мг        ¦
¦   лекарственные    ¦      Диосмин      ¦            мг/сутки            ¦
¦      средства      ¦                   ¦                                ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Алпразолам     ¦         0,5 - 2 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦    Анксиолитики    ¦     Тофизопам     ¦        100 - 300 мг/сутки      ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Медазепам     ¦         10 - 30 мг/сутки       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦   Антипсихотики    ¦     Сульпирид     ¦        50 - 300 мг/сутки       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Флуоксетин     ¦        5 - 40 мг мг/сутки      ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Сертралин     ¦        25 - 100 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Пароксетин     ¦        10 - 40 мг /сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦  Антидепрессанты   ¦    Флувоксамин    ¦        50 - 200 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦   Эсциталопрам    ¦         10 - 40 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦    Кломипрамин    ¦         25 - 75 мг/сутки       ¦
¦                    +-------------------+--------------------------------+
¦                    ¦     Тианептин     ¦        25 - 37,5 мг/сутки      ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦  Гепатопротекторы  ¦     Силимарин     ¦        70 - 420 мг/сутки       ¦
+--------------------+-------------------+--------------------------------+
¦Местноанестезирующие¦     Лидокаина     ¦10% дозированный аэрозоль - 1 - ¦
¦      средства      ¦    гидрохлорид    ¦ 2 дозы (4 - 8 мг) местно перед ¦
¦                    ¦                   ¦            коитусом            ¦
¦--------------------+-------------------+---------------------------------

Таблица 15

Антидепрессанты и анксиолитические лекарственные средства

--------------+--------------+--------------+-------------------------
¦Лекарственное¦Класс антидеп-¦Рекомендуемая ¦  Возможные осложнения при   ¦
¦  средство   ¦   рессанта   ¦суточная доза,¦    грудном вскармливании    ¦
¦             ¦(анксиолитика)¦   мг/сутки   ¦                             ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦  Сертралин  ¦    СИОЗС     ¦    50 - 200  ¦Уровни препарата и его       ¦
+-------------+--------------+--------------+активных метаболитов у       ¦
¦ Пароксетин  ¦    СИОЗС     ¦    20 - 60   ¦ребенка не определяются.     ¦
+-------------+--------------+--------------+Данные о негативном          ¦
¦ Флювоксамин ¦    СИОЗС     ¦    50 - 200  ¦воздействии на ребенка       ¦
¦             ¦              ¦              ¦отсутствуют                  ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦             ¦              ¦              ¦Уровни препарата в крови     ¦
¦Эсциталопрам ¦    СИОЗС     ¦    10 - 20   ¦ребенка не определяются.     ¦
¦             ¦              ¦              ¦Активных метаболитов нет     ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦             ¦              ¦              ¦Препарат и его активные      ¦
¦             ¦              ¦              ¦метаболиты имеют относительно¦
¦ Флюоксетин  ¦    СИОЗС     ¦    20 - 60   ¦большой период полувыведения:¦
¦             ¦              ¦              ¦уровни препарата в плазме    ¦
¦             ¦              ¦              ¦крови ребенка схожи с        ¦
¦             ¦              ¦              ¦таковыми у взрослых          ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦             ¦              ¦              ¦Уровень препарата в          ¦
¦             ¦              ¦              ¦материнском молоке выше, чем ¦
¦             ¦              ¦              ¦в плазме крови матери. Уровни¦
¦ Венлафаксин ¦    ИОЗНС     ¦    75 - 300  ¦препарата в плазме крови у   ¦
¦             ¦              ¦              ¦части детей не определяются, ¦
¦             ¦              ¦              ¦у части детей сходны с       ¦
¦             ¦              ¦              ¦таковыми у взрослых          ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦ Мапротилин  ¦     ТЦА      ¦    50 - 200  ¦Данных нет                   ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦  Имипрамин  ¦     ТЦА      ¦   100 - 300  ¦Данных нет                   ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦Амитриптилин ¦     ТЦА      ¦    50 - 150  ¦Данных нет                   ¦
+-------------+--------------+--------------+-----------------------------+
¦ Клоназепам  ¦     БДТ      ¦     2 - 4    ¦Не рекомендуется назначать в ¦
+-------------+--------------+--------------+период кормления грудью      ¦
¦ Алпрозолам  ¦     БДТ      ¦    0,5 - 2   ¦                             ¦
¦-------------+--------------+--------------+------------------------------

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F60 - F69

Общая характеристика. В данном разделе рассматриваются длительно существующие глубокие и стойкие расстройства характера. Эти расстройства либо причиняют серьезный дискомфорт пациенту, либо приводят его к значительным конфликтам с социальным окружением.

Дезадаптивные особенности личности могут проявляться нарушениями в области восприятия и оценки окружающего, эмоциональной сфере, поведении, манере межличностных отношений, способах удовлетворения потребностей.

Расстройства личности широко распространены среди населения. Они часто являются преморбидным фоном для других психических расстройств (расстройств настроения, зависимостей от ПАВ, шизофрении и близких к ней расстройств и других), как правило, утяжеляя течение последних.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);

2-й - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций и восстановление уровня социальной адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

1-й этап - диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследования и их кратность. Проводятся как в амбулаторных условиях, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

При установлении диагноза расстройств личности впервые как в амбулаторных, так и в стационарных условиях:

обследования: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела "Общие положения".

ЭКГ;

профиль артериального давления;

консультации терапевта, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение, раздел F40 - F48.

получение сведений о личностных и поведенческих особенностях пациента из нескольких независимых источников (от членов семьи, с места работы или учебы и других);

неврологическое обследование в целях исключения заболевания мозга, ставшего причиной стойких изменений характера и поведения.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Общие принципы лечения. Основным методом лечения расстройств личности является длительная психотерапия. Однако фармакотерапия помогает уменьшить симптомы декомпенсации, улучшает контакт, облегчает проведение психотерапии.

В зависимости от симптомов, превалирующих в клинической картине, выделяют следующие группы расстройств личности:

расстройства личности с преобладающими нарушениями восприятия и оценки окружающей действительности (шизоидное, параноидное, смешанное);

расстройства личности с преобладающими агрессивностью и импульсивностью (эмоционально неустойчивое, диссоциальное, смешанное);

расстройства личности с преобладающей эмоциональной лабильностью (эмоционально неустойчивое, гистрионное, смешанное);

расстройства личности с преобладающей тревожностью (тревожное, ананкастное, зависимое, смешанное).

Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине. При преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы антипсихотиков: галоперидола, трифлуоперазина, флупентиксола, рисперидона, оланзапина, сертиндола и других.

При преобладании в клинической картине агрессивности и импульсивности рекомендуются к применению антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам, сертралин), нормотимики (карбамазепин, соли лития, препараты вальпроевой кислоты). Трициклические антидепрессанты к применению не рекомендованы в связи с низкой эффективностью и способностью усиливать импульсивность и агрессию.

При преобладании в клинической картине эмоциональной лабильности препаратами первого выбора являются нормотимики (соли лития, препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин). В случае их неэффективности возможно применение малых доз антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перициазин, хлорпротиксен, оланзапин).

При преобладании в клинической картине тревожности эффективны бензодиазепины, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики. Поскольку пациенты с расстройствами личности склонны к формированию зависимостей, бензодиазепины не являются препаратами первого выбора и если назначаются, то только короткими курсами (до 3 - 4 недель). Нейролептики также должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эффектов, что может отрицательно повлиять на комплайенс.

Препаратами первого выбора являются антидепрессанты из группы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Из трициклических антидепрессантов допустимо назначение тианептина, миансерина, мапротилина.

Среди нормотимиков эффективны карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты.

Следует избегать применения нескольких лекарственных средств (полипрагмазии), безопаснее использовать один препарат.

Необходимо помнить, что пациенты с расстройствами личности, особенно с сопутствующими расстройствами настроения, относятся к группе высокого суицидального риска.

Цель лечения и ожидаемые результаты. Коррекция выраженных нарушений поведения, восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Отдаленный ожидаемый результат: преодоление пациентом неправильных дезадаптивных моделей поведения.

Характер и алгоритм лечения. На этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение рекомендуется начинать с фармакотерапии, которая облегчит начало работы с психотерапевтом. При менее выраженных состояниях и фармакотерапию, и психотерапию рекомендуется начинать одновременно. Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине, в соответствии с общими принципами, изложенными выше.

Побочные эффекты. Максимальным количеством побочных эффектов среди лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств личности, обладают антипсихотики. Поэтому они являются препаратами первого выбора только при преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности.

Несмотря на то, что предлагаемые к использованию при данной патологии антипсихотики применяются в малых дозах, развитие нежелательных побочных эффектов возможно с высокой долей вероятности. При возникновении такого рода ситуаций рекомендовано понижение дозы препарата, при сохранении побочных эффектов - переход на другой типичный или атипичный антипсихотик. Если побочные эффекты сохраняются и после этого, назначать корректор нецелесообразно, лучше перейти на анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов.

Психотерапия:

поддерживающая психотерапия;

терапия средой;

терапия, направленная на формирование адекватной самооценки;

психодинамическая терапия;

групповая терапия;

обучение социальным навыкам.

Условия лечения: чаще всего амбулаторно; в отделении дневного пребывания психоневрологического диспансера - при декомпенсациях, приведших к временной нетрудоспособности, незначительных нарушениях поведения; в стационаре - при тяжелых декомпенсациях сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или коморбидной психиатрической патологией.

Продолжительность: в амбулаторных условиях - до 2 месяцев; в стационарных и полустационарных условиях - до 30 дней.

Ожидаемый результат: купирование основных проявлений дезадаптации и обострения симптомов, коррекция выраженных нарушений поведения, восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций и восстановление уровня социальной адаптации.

Этап начинается с момента, когда симптомы декомпенсации значительно редуцированы, устранены выраженные нарушения поведения.

Цель: изменение патологических защитных механизмов и поведенческих реакций, предупреждение очередной декомпенсации.

Характер и алгоритм лечения: долгосрочные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов. При необходимости на данном этапе можно возобновлять фармакотерапию ранее подобранным лекарственным средством.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Действия при отсутствии результата. Если предпринятая на этапе купирующей терапии попытка лечения в амбулаторных условиях не удалась, целесообразно продолжить лечение в стационарных условиях.

Если назначенный препарат не уменьшил симптомы, на которые была ориентирована терапия, необходимо увеличить дозу, а при отсутствии эффекта - перейти на другой препарат из данной группы. Если и это не принесло результата - перейти на препарат из другой группы.

Повторные курсы психотерапии.

Дополнительные трудности. Многие пациенты с расстройствами личности уже проходили курсы безуспешного медикаментозного лечения и разочарованы в нем. Большая часть пациентов отказывается от психотерапевтического лечения после того, как при помощи фармакотерапии были устранены симптомы, доставлявшие особый дискомфорт. Лишь малая часть этих пациентов мотивирована на долгосрочную психотерапию.

Расстройства личности часто служат преморбидным фоном для расстройств настроения, психозов и зависимостей, утяжеляя их течение и ухудшая прогноз, поэтому важным является выявление этой патологии, когда она сопутствует другим - "большим" психическим расстройствам. Как правило, среди таких пациентов повышен риск суицида.

Значительная часть пациентов с эмоционально неустойчивым, диссоциальным, тревожным, зависимым и гистрионным расстройствами личности страдают зависимостью от бензодиазепинов.

Пациенты с параноидным расстройством личности нередко развивают кверулянтскую деятельность по отношению к медицинскому персоналу, оказывавшему им помощь.

Пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством личности склонны обесценивать личность психотерапевта (психиатра) и оказанную им помощь, что приводит к серьезным межличностным конфликтам, которые могут повредить как репутации врача, так и его самооценке.

Перечисленные сложности можно предупредить, если уделять данной категории пациентов большое внимание на первых интервью, предупреждать о длительности лечения и об усилиях, которые необходимо приложить самому пациенту для достижения успеха.

Для устранения этих сложностей необходимо:

тщательно выяснить, какой психотропный препарат и насколько успешно применялся ранее;

выделить какой-то один преобладающий в клинической картине симптом, на который стоит направить медикаментозное лечение и тактично рассказать об этом пациенту;

сразу предупредить пациента и его родственников, что основное место в общем плане лечения займет психотерапия, а фармакотерапия будет лишь временно облегчать работу с психотерапевтом;

в процессе общения избегать стигматизирующих терминов и выражений ("психопатия", "психопат", "незрелая личность", "неадекватная личность" и прочее).

Психотерапия. Длительные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая психотерапия, направленная на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.

Показания к госпитализации в психиатрический стационар. Госпитализация в психиатрический стационар допустима лишь в случаях тяжелых декомпенсаций, повлекших временную нетрудоспособность. Осуществляется в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследования и их кратность: смотри уровень 1.

Условия лечения: проводится как амбулаторно, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

Дополнительно - применение структурированного клинического интервью "Исследование расстройств личности по международной схеме" (International Personality Diagnostic Examination - IPDE) из совокупности диагностических инструментов раздела F МКБ-10.

Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине - смотри уровень 1.

Характер и алгоритм лечения: на этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение рекомендуется начинать с фармакотерапии, которая облегчит начало работы с психотерапевтом. При менее выраженных состояниях и фармакотерапию, и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.

Психотерапия: смотри уровень 1 этап 2.

Условия лечения: чаще всего амбулаторно; в отделении дневного пребывания психоневрологического диспансера - при декомпенсациях, приведших к временной нетрудоспособности, незначительных нарушениях поведения; в стационаре - при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или коморбидной психиатрической патологией.

Продолжительность: амбулаторно - до 2 месяцев; в стационарных и полустационарных условиях - до 30 дней.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Повторные курсы психотерапии: длительные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.

Показания к госпитализации в психиатрический стационар: смотри уровень 1.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследования и их кратность: смотри уровень 2.

Условия лечения: как амбулаторно, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

Основной метод лечения расстройств личности - длительная психотерапия. Однако фармакотерапия помогает уменьшить симптомы декомпенсации, улучшает контакт, облегчает проведение психотерапии.

Выбор лекарственных средств и доз будет зависеть от симптомов, преобладающих в клинической картине.

Следует избегать применения нескольких лекарственных средств (полипрагмазии), безопаснее использовать один препарат - смотри уровень 1.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Психотерапия: смотри уровень 1 этап 2.

Условия лечения: чаще всего - амбулаторные; в отделении дневного пребывания психоневрологического диспансера - при декомпенсациях, приведших к временной нетрудоспособности, незначительных нарушениях поведения; в стационаре - при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или коморбидной психиатрической патологией.

Продолжительность лечения: амбулаторно - до 2 месяцев; в стационарных и полустационарных условиях - до 30 дней.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Психотерапия: длительные коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов.

F60.0

Параноидное расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Обследования и их кратность: смотри F60 уровень 1.

Цели лечения: уменьшение подозрительности, параноидных симптомов, конфликтности и нарушений поведения.

Характер и алгоритм лечения: смотри F60 уровень 1.

Фармакотерапия направлена на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (смотри F60 и таблицу 16).

Психотерапия: эффективна долгосрочная когнитивная психотерапия с акцентом на реальности. Психотерапевт должен быть открытым и постоянным, избегать юмора и иронии в общении. Групповые формы работы нежелательны.

Условия лечения. Данная категория пациентов крайне редко соглашается на лечение. Амбулаторное лечение и лечение в отделении дневного пребывания определяется терапевтической динамикой параноидных симптомов, ажитации и/или агрессии. Стационарное лечение - при выраженной ажитации или агрессии.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.1

Шизоидное расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Обследования и их кратность: смотри F60. уровень 1. Проводится как в амбулаторных условиях, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения - уменьшение тягостных переживаний, нарушений поведения, дисфории и тревоги, преодоление социальной изоляции и апатии.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия: долгосрочная психодинамическая, тренинг социальных навыков, возможна групповая терапия.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.2

Диссоциальное расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

Обследования и их кратность: смотри F60 уровень 1. Проводится как в амбулаторных условиях, так и в режиме отделений дневного пребывания (при тяжелых декомпенсациях с нарушением трудоспособности).

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений, коррекция тягостных переживаний, нарушений поведения, дисфории и агрессии.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию импульсивности и агрессии, и лишь в незначительной степени - на коррекцию расстройств восприятия и оценки действительности (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия обычно малоэффективна, но приемлемы групповые формы работы, социотерапия. Поведенческая терапия может быть эффективной - поведение пациента может меняться в положительную сторону под угрозой наказания и других юридических санкций.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.3

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения - уменьшение нарушений поведения, аффективных вспышек, агрессии и аутоагрессии.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена в большей степени на снижение эмоциональной лабильности и дисфории, в меньшей степени - на коррекцию импульсивности и агрессии (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия - долгосрочная психодинамическая, поведенческая с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.4

Истерическое (гистрионное) расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения: уменьшение эмоциональной лабильности, страхов, вторичных диссоциативных расстройств.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена на коррекцию эмоциональной лабильности (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия - долгосрочная психодинамическая, групповая, индивидуальная, ориентированная на создание адекватной самооценки.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.5

Ананкастное расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения: уменьшение симптомов тревоги, депрессии, фобических расстройств, нарушений сна.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию тревожности (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия - поведенческая, индивидуальная, ориентированная на создание адекватной самооценки, групповые формы.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.6

Тревожное расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения: уменьшение симптомов тревоги и субдепрессии, преодоление социальной изоляции.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена в большей степени на коррекцию тревожности (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия - психодинамическая, когнитивная, групповая, обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе.

Условия лечения, сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F60.7

Зависимое расстройство личности

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений.

Цели лечения - уменьшение симптомов тревоги и субдепрессии, зависимого поведения.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия направлена на снижение тревоги и депрессии (смотри F60 и таблицу 16). Психотерапия - психодинамическая, когнитивная, особенно эффективны семейные формы работы, выработка уверенности в себе.

Условия лечения, сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: от 6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Ожидаемый результат: повышение уровня социальной и трудовой адаптации.

Сроки, ожидаемые результаты: смотри F60.

F63

Расстройства привычек и влечений

F63.0

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)

F63.1

Патологическое стремление к поджогам (пиромания)

F63.2

Патологическое влечение к воровству (клептомания)

F63.3

Трихотилломания

F63.8

Другие расстройства привычек и влечений

F63.9

Расстройство привычек и влечений неуточненное

Общая характеристика. Данные расстройства являются, как правило, симптомами других психических заболеваний - органических, аффективных, расстройств личности и других - и в изолированном виде почти не встречаются, за исключением патологического пристрастия к азартным играм (гемблинга). Поэтому необходимо подробное обследование для установления природы основного заболевания при его наличии и его лечение.

Многие расстройства привычек и влечений проявляются в детском или подростковом возрасте.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

3-й - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

1-й уровень - районные, городские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F60 - F69. При установлении диагноза такого расстройства впервые в жизни, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях:

обязательное обследование: смотри перечень обязательного общеклинического обследования раздела "Общие положения";

ЭКГ;

профиль артериального давления;

неврологическое обследование;

консультации терапевта, невролога для исключения соматической и неврологической патологии;

экспериментально-психологическое обследование - смотри приложение.

Лечение состояния декомпенсации начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились.

Ожидаемый результат: купирование основных проявлений декомпенсации и ее симптомов, упорядочивание поведения, существенное снижение интенсивности патологического влечения, улучшение социальной и школьной адаптации.

Условия лечения. В стационаре - при антисоциальном поведении, большой интенсивности патологического влечения, невозможности проведения амбулаторного лечения из-за нежелания пациента, низком комплайенсе, при первичной постановке или уточнения диагноза, а также при необходимости в стационарном лечении основного (сопутствующего) психического расстройства. В более легких случаях - амбулаторное или в отделении дневного пребывания.

Продолжительность: в стационаре - от 4 до 10 недель, амбулаторно - до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную.

Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения и может включать:

антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин);

трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин);

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (клоназепам, алпразолам, медазепам) у пациентов, испытывающих значительную тревогу; продолжительность их приема - до 4 недель;

в резистентных случаях - антипсихотики в малых и средних дозах (хлорпротиксен, сульпирид, галоперидол, флупентиксол, рисперидон).

Фармакотерапия зависит от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства.

Антипсихотики, преимущественно "мягкие", с седативным действием: перициазин, хлорпромазин, хлорпротиксен, сульпирид и другие.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: короткими курсами диазепам, клоназепам и другие.

Антидепрессанты: трициклические: тианептин, мапротилин, кломипрамин, амитриптилин и другие; группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, эсциталопрам.

Нормотимики: карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная.

Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия. Терапия занятостью и трудовая терапия.

3-й этап - реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и восстановление уровня социальной адаптации. Начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения и интенсивность патологического влечения существенно снизилась.

Ожидаемый результат: предупреждение рецидива, сохранение упорядоченного поведения, достигнутого ранее уровня семейной, социальной и школьной адаптации.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения. В части случаев - продолжение, постоянный или периодический прием лекарственных средств - антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства при его наличии.

Долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная терапия, психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия.

Дополнительные трудности. Указанные выше расстройства склонны к рецидивированию. Высока частота нон-комплайенса. Часты семейные, школьные и социальные конфликты.

2-й уровень - межрайонные, областные организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри F60. ЭЭГ.

2-й этап - лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается с момента постановки диагноза и заканчивается, когда симптомы декомпенсации купированы или значительно уменьшились - смотри уровень 1.

Условия лечения: смотри уровень 1.

Продолжительность: в стационаре - от 4 до 10 недель, амбулаторно - до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия - в зависимости от наблюдаемых симптомов и характера основного (сопутствующего) расстройства при его наличии - смотри уровень 1.

Психотерапия - когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 1.

Психотерапия - долгосрочная когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная. Психообразовательная работа с семьей. Лечебно-педагогические мероприятия.

3-й уровень - республиканские организации здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри уровень 2.

Лечение состояния декомпенсации: смотри уровень 2.

Условия лечения: смотри уровень 2.

Продолжительность: в стационаре - от 4 до 10 недель, амбулаторно - до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.

Психотерапия - когнитивно-бихевиоральная, групповая, семейная.

Продолжительность: от 1 года и более, в зависимости от тяжести расстройства и частоты декомпенсаций.

Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2. Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает поведенческую, игровую и семейную.

Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения.

В части случаев - продолжение, постоянный или периодический прием лекарственных средств - антидепрессантов, нормотимиков и других, лечение сопутствующего (основного) психического расстройства при его наличии.

Особенности детского возраста. В изолированном виде пиромания и клептомания практически не встречаются. Трихотилломания встречается у 2 - 5% детей в возрасте от 7 до 11 лет, но может сохраняться и в старшем возрасте; наблюдается у детей как с нормальным развитием, так и при задержках развития и умственно отсталых. С течением времени возможно спонтанное излечение, чаще всего после завершения пубертатного периода.

При проведении обследования дополнительно необходимы в качестве обязательных обследований консультации педиатра и психолога на всех уровнях оказания помощи.

F64

Расстройства половой идентификации

F64.0

Транссексуализм

Общая характеристика. Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:

стабильное и неизменяемое чувство принадлежности к противоположному полу;

дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;

постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные признаки путем хирургического и гормонального лечения;

существование стойкой транссексуальной идентификации не менее 2 лет.

Дополнительными диагностическими признаками являются развитие данных нарушений в раннем детском возрасте (расстройство половой идентификации в детском возрасте - F64.21), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - обследование и постановка диагноза;

2-й - психокорригирующая терапия;

3-й - психосоциальная адаптация.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое обследование проводится согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. N 163 "О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности";

психиатрическое обследование и экспериментально-психологическое исследование (с обязательной госпитализацией в ГУ "Республиканский научно-практический центр психического здоровья"), заключительный диагноз оформляется ВКК с участием или по решению консилиума с участием профессора (доцента) кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО - однократно.

Психологическое обследование: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), тест половой (гендерной) идентичности, опросник Кеттела, Шмишека, методика измерения степени андрогинности С.Бэм, методика полового дифференциала В.Кагана, составление автобиографии.

Дополнительно при наличии депрессивной и/или тревожной симптоматики (опросники Бека, Шихана и другие).

Обследование также включает амбулаторное динамическое наблюдение психолога и сексолога сексологического отделения в течение 1 - 2 лет не реже 1 раза в 3 месяца.

Генетическое обследование (определение кариотипа) - однократно проводится в генетической лаборатории ГУ "Республиканский научно-практический центр "Мать и дитя".

Консультация эндокринолога - однократно.

Консультация гинеколога (для женщин) - однократно.

Консультация уролога - однократно.

Консультация детского психолога - однократно.

Консультация терапевта - однократно.

Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (для исключения психопатологических расстройств). По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений.

Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного-двух лет, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях ГУ "Республиканский научно-практический центр психического здоровья"), психологическое, соматическое, генетическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола.

Показания для перемены пола:

грубое нарушение половой аутоидентификации, которое проявляется стойким и неизменным осознанием своей принадлежности к противоположному полу, выраженным психоэмоциональным дискомфортом, ощущением чуждости и полного несоответствия строения собственного тела половому самосознанию и полоролевому поведению;

невозможность психосоциальной адаптации пациента в его нынешнем поле;

высокая суицидоопасность;

отсутствие гомосекуальной ориентации как ведущего мотива для смены пола;

формирование полового самосознания, присущего противоположному полу с 3 - 5 лет;

завершение полового развития (возраст старше 21 года);

достаточная социальная зрелость.

Противопоказания для перемены пола:

асоциальное, делинквентное поведение;

наличие психических заболеваний (прежде всего шизофрении);

наличие зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ;

наличие тяжелого соматического, эндокринного заболевания, препятствующего проведению эндокринной или хирургической коррекции;

наличие собственных детей;

нахождение в браке на момент рассмотрения комиссией заявления пациента;

низкий интеллект, затрудняющий адекватную оценку социально-психологических последствий перемены пола и возможных осложнений.

Лечение: корригирующая хирургическая и гормональная терапия.

Психосоциальная адаптация предполагает проведение психотерапевтических мероприятий, направленных на социализацию в новом поле, работу с семьей, партнером, и стабилизацию психоэмоционального состояния (при его нарушении) - смотри соответствующие рубрики.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: по показаниям.

Принципы терапии. Психотерапия:

психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным гендерным статусом), когнитивная, психодинамическая психотерапия;

психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и/или партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.

Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных психических (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются анксиолитические средства и антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Диагностика и лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом, согласно протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания.

Гормональная заместительная терапия проводится с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков: смотри таблицу 14:

при женском/мужском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы - андрогены (производные 3 - оксоандростена, тестостерон);

при мужском/женском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы - природные и полусинтетические эстрогены.

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов, феминизирующая маммо- и вагинопластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов.

В комплекс медико-социальных мероприятий входит постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающая психотерапия, психообразование.

При наличии противопоказаний к перемене пола - коррекция возможных расстройств адаптации; лечение психического заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола.

Правовые ситуации. Потенциальная возможность смены гражданского (паспортного) пола исключает анонимность в оказании специализированной помощи транссексуалам в отличие от других пациентов сексологического профиля.

Врачи любых специальностей (в том числе сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно. Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола, каких-либо медико-социальных ограничений или льгот.

Порядок изменения и коррекции половой принадлежности определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. N 163 "О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности". Установление транссексуализма у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по оказанию медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее - комиссия). Комиссия выносит одно из следующих решений:

изменить гражданский пол;

отказать в смене гражданского пола;

отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;

провести хирургическую и гормональную коррекцию пола.

F64.1

Трансвестизм двойной роли

Общая характеристика. Трансвестизм двойной роли - ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением, что отличает его от фетишистского трансвестизма (смотри F65.1).

Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма двойной роли являются:

желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания посредством использования атрибутов соответствующей одежды;

периодичность возникновения данного желания;

парциальность, избирательность переодевания (осуществляется в одиночестве, в незнакомой обстановке и т.п.);

социальная половая роль соответствует биологическому полу;

гетеросексуальная направленность полового влечения.

Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых могут присутствовать явления трансвестизма.

Включаются:

нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом возрасте;

нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в зрелом возрасте.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.0

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обязательное обследование включает стандартное сексологическое обследование и экспериментально-психологическое обследование (смотри F64.0).

Цели лечения: коррекция искажений сексуальной идентификации и повышение удовлетворенности половой жизнью.

Ожидаемый результат: улучшение психоэмоционального состояния пациента и уровня его социальной, семейной адаптации.

Условия лечения: как правило, амбулаторное; стационарное лечение проводится при наличии других выраженных психических расстройств.

Продолжительность: при амбулаторном лечении - 1 - 2 года.

Характер и алгоритм лечения. Психотерапия: используются релаксационный тренинг, когнитивная; психодинамическая; семейная и супружеская, когнитивно-бихевиоральная и другие методы психотерапии. Фармакотерапия: анксиолитические средства, антидепрессанты при имеющихся коморбидных психогенных (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются согласно соответствующему разделу клинического протокола диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация направлена на устранение имеющихся межличностных и внутриличностных конфликтов, повышение самооценки, расширения коммуникативных навыков, улучшение адаптации в микро- и макросоциуме.

F64.2

Расстройство половой идентификации в детском возрасте

Общая характеристика. Расстройство, обычно проявляется в раннем детстве (всегда до начала пубертатного периода), до 10 лет. Характеризуется постоянной интенсивной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Это стойкая озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвергание своего собственного пола. Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу; явно маскулинного поведения у девочек или феминного поведения у мальчиков для этого недостаточно. Диагноз не может быть установлен, если к моменту появления признаков нарушения половой идентификации индивид уже достиг пубертатного возраста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.0.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й - УЗ "Городской клинический детский психоневрологический диспансер" г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й - УЗ "Городской клинический детский психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й - УЗ "Городской клинический детский психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: подробный сбор сведений у родителей и членов семьи о психосексуальном развитии, полоролевом поведении ребенка.

Корригирующая терапия. Ожидаемый результат: стабилизация психического состояния пациента, улучшение уровня семейной, социальной и школьной адаптации.

Условия лечения: чаще всего амбулаторные.

Продолжительность: до полового созревания (10 - 13 лет).

Характер и алгоритм лечения. Психотерапия - проводится длительно, до периода полового созревания:

когнитивно-бихевиоральная;

игровая психотерапия в группах;

семейная терапия, психообразовательная работа с семьей.

Психосоциальная реабилитация направлена на устранение имеющихся межличностных и внутриличностных конфликтов, повышение самооценки, расширения коммуникативных навыков, улучшение социальной адаптации.

F64.8

Другие расстройства половой идентификации

Общая характеристика. К данной диагностической рубрике отнесены расстройства половой идентификации, при которых у пациента отсутствует постоянное стремление изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.

К ним относятся:

дети (до 10 лет) с устойчивым желанием переодеваться в одежды противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленных в рубрике F64.2;

взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;

взрослые с клиническими признаками транссексуализма продолжительностью менее чем два года;

лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.

По степени тяжести расстройства идентификации пола в данной рубрике располагаются в виде континуума: в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий однако к заметной дезадаптации в жизни в целом. В тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.

Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики - с транссексуализмом, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей, так и с другими диагностическими рубриками (шизофрения, хронические бредовые расстройства, органические психические расстройства, расстройства личности и другие). Необходимо исключить также группу интерсексуальных расстройств - синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденную вирилизацию, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.0.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: сексологическое и экспериментально-психологическое обследование - смотри F64.0.

Необходим подробный сбор анамнестических данных в отношении психопатологии и особенностей сексуального развития.

Дополнительно: изучение гормонального статуса: уровни тестостерона, эстрадиола, прогестерона, пролактина, ФСГ, ЛГ, а также нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ), КТ гипоталамо-гипофизарной области; при подозрении на хромосомную патологию - исследование половых хромосом.

Условия лечения: чаще всего амбулаторные, при стойкой и выраженной социальной дезадаптации - стационарные.

Продолжительность: в стационаре - 4 - 6 недель, амбулаторно - определяется индивидуально, в зависимости от тяжести основной и сопутствующей патологии, уровня комплайенса, (неопределенно долго, до достижения ожидаемого результата лечения).

Характер и алгоритм лечения. Психотерапия: основной целью психотерапевтического лечения является максимально возможное ослабление психического дискомфорта, связанного с непринятием себя как носителя определенного пола, формирование у пациента когнитивных и поведенческих паттернов, способствующих улучшению его психосоциальной адаптации и расширяющих возможности для установления полноценных партнерских/супружеских отношений. Используют методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии, гипносуггестию, семейную и групповую психотерапию, психодинамические подходы.

Фармакотерапия: при наличии психических расстройств, классифицируемых в других рубриках, проводится терапия коморбидного расстройства согласно алгоритмам лечения, описанного в соответствующих рубриках протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. По показаниям используют психотропные лекарственные средства (антипсихотики, анксиолитические средства, антидепрессанты, нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием).

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

Ожидаемый результат: повышение уровня психосоциальной адаптации пациента, включая формирование более адекватного отношения к себе и своему полу и выработку сексуальных предпочтений, позволяющих устанавливать партнерские отношения.

Отсутствие достаточного эффекта предполагает интенсификацию лечения, включая повторные курсы психотерапии.

F64.9

Расстройство половой идентификации неуточненное

Общая характеристика. К данной рубрике отнесены наиболее легкие нарушения половой идентификации, затрагивающие полоролевые характеристики индивида - трансформация полоролевого поведения и гиперролевое поведение.

Трансформация полоролевого поведения - формирование полового поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.

Легкие нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе являются фоном для основного фактора патогенеза полоролевых нарушений - микросоциальных влияний в раннем детском возрасте. К ним относятся: попытки родителей воспитывать ребенка в "другом поле", нарушения половых ролей в семье (маскулинное поведение у матери и фемининное у отца), неполные семьи, в которых мать воспитывает сына по своему образу и подобию, изоляция девочек от матери или недостаточная материнская любовь и отсутствие ласки в детстве.

Полоролевые нарушения проявляются уже с 3 - 6 лет: девочки играют в мальчишеские игры, дерутся, охотно надевают мальчишескую одежду, а мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, избегают конфликтов, любят помогать дома по хозяйству, опекают малышей, с удовольствием занимаются музыкой, танцами.

Взрослым женщинам с трансформацией половой роли свойственны негативное отношение к представительницам своего пола, строгая одежда, безразличие к украшениям и косметике, короткая стрижка, выбор мужских профессий, товарищеское отношение к мужчинам. Характерно запаздывание интереса к половой жизни, причем влюбленность чаще носит платонический характер, а попытки партнера перейти к интимным ласкам воспринимаются ими как оскорбление (сексуальная адаптация протекает легче со старшими по возрасту и социальному положению мужчинами). Реже у них наблюдается раннее начало половой жизни с беспорядочными связями, которые долго не приносят сексуального удовлетворения. Женщины с трансформацией полоролевого поведения обнаруживают садистические наклонности, которые обычно реализуются ими через моральное унижение партнера.

Феминизированные мужчины достаточно хорошо социально адаптируются. В силу своей мягкости, конформности, домовитости они находят себя в кулинарном искусстве, моделировании и пошиве одежды и т.п. В браке избавляют жену от домашних забот. Однако их пассивность в половой близости может приводить к супружеским конфликтам и даже разрыву отношений.

Мужчины и женщины с трансформацией полоролевого поведения обычно обращаются с жалобами на трудности в сексуальных отношениях с противоположным полом. Кроме того, полоролевая трансформация нередко сочетается с гомосексуальной ориентацией, которая может послужить поводом для консультации у специалиста.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри F64.0.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обследование: сексологическое, экспериментально-психологическое. Необходимо собрать сведения о психосексуальном развитии индивида, взаимоотношениях в родительской семье, особенностях поведения в детском и подростковом возрасте.

Цели и ожидаемый результат: у детей - формирование ролевого поведения более свойственного их полу (маскулинного - у мальчиков, фемининного - у девочек); у взрослых - повышение уровня психосоциальной адаптации и улучшение сексуального функционирования.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность определяется индивидуально и зависит от мотивации и установок пациента, обратившегося за помощью (от единичных консультаций до 1 года и более).

Характер и алгоритм лечения. При выявлении признаков формирования полоролевых нарушений у детей коррекционные мероприятия направлены на акцентирование половой роли, адекватной генетическому полу и половому самосознанию. Широко используется позитивное подкрепление любых действий ребенка, которые соответствуют его полу.

В случаях семейно-сексуальных дисгармоний либо при неудачных попытках наладить удовлетворяющие партнерские отношения проводится корригирующее лечение, которое предусматривает проведение реконструктивной психотерапии с акцентом на исправлении искажений этапа формирования полоролевого поведения.

Дополнительные трудности: у детей - игнорирование терапевтических рекомендаций родителями ребенка; у взрослых - отсутствие постоянного партнера или отсутствие у обратившегося за помощью установки на формирование устойчивых партнерских отношений.

Общая характеристика. Гиперролевое (гиперфемининное либо гипермаскулинное) поведение характеризуется чрезмерным усилением некоторых особенностей половой роли. Гипермаскулинное поведение у детей (с 10 лет) может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к лидерству, которое они поддерживают в группе сверстников крайней жестокостью. В большинстве случаев подобное поведение является транзиторным и с возрастом сглаживается. Гипермаскулинное поведение у мужчин выражается в повышенной агрессивности, жестокости, пренебрежении к домашней работе и женским чертам характера, стремлении к получению сугубо мужских профессий, игнорировании сексуальных потребностей женщины, подчас грубом принуждении ее к половой близости и причинении ей боли (элементы садизма).

Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей, материнским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим, домовитостью. Таким женщинам свойственны конформность, умение приспособиться к любым требованиям партнера, женственность, кокетство, увлечение косметикой, нарядами. В половой жизни все их усилия сосредоточены на удовлетворении мужчины, порой даже в ущерб себе. Для них характерны некоторые мазохистские наклонности.

Гиперролевое поведение (обычно у мужчин) может существенно затруднять взаимную адаптацию партнеров. Но все же в большинстве случаев его относят к крайним вариантам нормы, за исключением патологического гиперролевого поведения, которое предполагает выраженные проявления садизма и/или мазохизма (смотри F65). Важным фактором формирования патологических форм гипермаскулинного поведения является отсутствие у маленького ребенка (в возрасте до 3 лет) тактильного и эмоционального контакта с матерью или другим ухаживающим за ним лицом, к которому в норме должна возникать первая привязанность. Это способствует развитию у детей агрессивного поведения, причем садистические элементы (систематическое издевательство над животными, младшими детьми или более слабыми сверстниками), которые возникают достаточно рано, в последующем обычно сохраняются и создают основу для развития садизма. Гиперролевое поведение на фоне трансформации половой роли часто ведет к возникновению инвертированных патологических гиперролевых установок: у женщин - проявлений садизма, у мужчин - мазохизма.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F64.8.

Обследование: смотри "Трансформация полоролевого поведения".

Лечение. Цель и ожидаемый результат: коррекция семейно-сексуальной дисгармонии в паре и агрессивных проявлений гиперролевого поведения у мужчин, повышение уровня социально-психологической адаптации.

Условия лечения: чаще всего амбулаторное; в отдельных случаях при наличии расстройств личности либо другой психической патологии - стационарное. Длительность лечения в стационаре - 3 - 4 недели, амбулаторно - определяется индивидуально, в зависимости от выраженности гиперролевых нарушений, сопутствующих личностных аномалий или других психических и поведенческих расстройств.

Характер и алгоритм лечения. Фармакотерапия - при наличии психических расстройств, классифицируемых в других рубриках - терапия основного заболевания.

Психотерапия: в случае несовпадения в паре ролевых установок показана их психотерапевтическая коррекция. Обычно не удается существенно изменить поведение партнера с гиперролевым поведением. Поэтому, если второй партнер стремится к сохранению брака, то основные усилия должны быть направлены на его адаптацию в супружестве. Используют методы когнитивно-бихевиоральной терапии, гипносуггестивную терапию, ДПДГ и техники НЛП, супружескую и семейную терапию.

Дополнительные трудности: у детей - игнорирование родителями ребенка терапевтических рекомендаций; у взрослых - отсутствие постоянного партнера или отсутствие у обратившегося за помощью установки на формирование устойчивых партнерских отношений.

F65

Расстройства сексуального предпочтения

Общая характеристика. Критериями сексуальной нормы в целом являются следующие признаки:

парность;

гетеросексуальность (имеет относительный характер);

половозрелость партнеров;

добровольность связи;

стремление к обоюдному наслаждению;

отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и другим лицам.

Включаются: сексуальная девиация; парафилии.

Исключаются проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66).

Общие критерии расстройства полового предпочтения:

индивидууму свойственны периодически возникающие сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы и поступки;

индивидуум поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них;

это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

Тяжесть расстройств сексуального предпочтения определяется в первую очередь степенью дезадаптирующего влияния девиантной сексуальности на жизнь пациента.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий смотри F64.0.

Уровни оказания медицинской помощи:

2-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап - УЗ "Городской психоневрологический диспансер" г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обязательное обследование: диагностика расстройства полового предпочтения включает обнаружение патогномоничной сексуальной фантазии и ее поведенческой разработки.

Перечень необходимых обследований:

подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;

клинико-психопатологическое обследование для выявления либо исключения иной психической патологии у пациента;

сексологическое обследование: смотри F52.0;

экспериментально-психологическое исследование с применением традиционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик.

Дополнительное обследование: при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ).

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского