Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 "О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 2

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) ведущих симптомов (например, прекращение диссоциативных судорог или амнезии), упорядочивание поведения.

Условия лечения: как правило, амбулаторные; при тяжелых состояниях, вызывающих выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию - в условиях психиатрического стационара.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основное лечение - психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование. Могут добавляться антидепрессанты и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.

Продолжительность терапии: от 1 до 6 месяцев.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.6

Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство

Общая характеристика. Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) астенической симптоматики, стабилизация настроения, повышение трудоспособности.

Условия лечения: как правило, амбулаторные; при выраженной церебрастенической симптоматике, вызывающей социальную и профессиональную дезадаптацию - в условиях психиатрического стационара.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основные группы лекарственных средств - анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием, ноотропы.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам - 0,5 - 2 мг/сутки, клоназепам - 2 - 4 мг/сутки, тофизопам - 50 - 150 мг/сутки, медазепам - 20 - 50 мг/сутки, мебикар - 600 - 1500 мг/сутки, этифоксин - 150 - 200 мг/сутки, афобазол - 30 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать постепенно, повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.

Антидепрессанты: кломипрамин - 100 - 200 мг/сутки, флуоксетин - 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин - 150 - 250 мг/сутки, сертралин - 100 - 200 мг/сутки, пароксетин - 40 - 60 мг/сутки, циталопрам - 10 - 40 мг/сутки, эсциталопрам - 10 - 30 мг/сутки.

Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты - 300 - 1500 мг/сутки, карбамазепин - 400 - 1000 мг/сутки.

При выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях - антипсихотики: хлорпротиксен, перициазин, сульпирид.

Ноотропы и средства, улучшающие мозговой кровоток: пирацетам, фенибут, винпоцетин, ницерголин, кальция гомопантотенат, и другие.

Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, техника саморегуляции, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.

При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: комбинированная терапия препаратами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и нормотимик, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант) при неэффективности монотерапии.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.7

Легкое когнитивное расстройство

Общая характеристика. Возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического или инфекционного заболевания. Характеризуется снижением умственной продуктивности, легкими нарушениями памяти, снижением способности к длительной концентрации внимания, что ведет к трудностям в обучении и снижению работоспособности. Расстройства не столь значительны, чтобы пациенту мог бы быть установлен диагноз деменции (F00 - F03) или органического амнестического синдрома (F04). Могут отмечаться также утомляемость, головные боли, несдержанность и эмоциональная лабильность. Расстройство обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.

Такой диагноз не ставится, если состояние обусловлено другим психическим расстройством - например, депрессией.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, повышение умственной работоспособности, сглаживание аффективных колебаний.

Условия лечения амбулаторные, при неэффективности амбулаторного лечения - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Ноотропы внутрь: пирацетам - 1,4 - 2,8 г/сутки, фенибут - 500 - 1500 мг/сутки, кальция гомопантотенат - 1,5 - 3 г/сут.

При эмоциональной лабильности - анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: тофизопам - 50 - 150 мг/сутки, алпразолам - 0,25 - 0,5 мг/сутки, медазепам - 20 - 40 мг/сутки, мебикар - 600 - 1500 мг/сутки.

Психотерапия: тренинг когнитивных функций, семейная терапия.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F06.8

Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни

Общая характеристика. Расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.

Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или психотропными препаратами, или психозы при эпилепсии, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.

Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: редукция симптомов расстройства, упорядочивание поведения.

Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения - в психиатрическом стационаре.

Характер и алгоритм лечения зависят от доминирующей симптоматики. Необходима отмена принимаемых ранее лекарственных средств. Антидепрессанты - в случае доминирования депрессивного синдрома. Антипсихотики - при доминировании бреда и галлюцинаций. Нормотимики - при наличии эмоциональной лабильности.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F07

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга

Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.

В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания или поражения должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.

F07.0

Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга

Общая характеристика:

органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью;

страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение, как это бывает, в частности, при так называемом лобном синдроме;

возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций;

при значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения, - нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и других;

указанные выше нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания - эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.

Ожидаемый результат: упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, повышение уровня социальной адаптации, улучшение когнитивных функций.

Условия лечения чаще амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и состояниях декомпенсации и выраженных поведенческих нарушениях - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью - наличием и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. При преобладании эмоциональной лабильности:

нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин - 400 - 1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 600 - 1200 мг/сутки, топирамат - 100 - 200 мг/сутки;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам - 10 - 30 мг/сутки, тофизопам - 100 - 250 мг/сутки, клоназепам - 2 - 8 мг/сутки, медазепам - 20 - 40 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать на срок, не превышающий 1 месяц, ввиду возможности развития привыкания, злоупотребления и зависимости.

При наличии депрессивного компонента назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин - 50 - 200 мг/сутки, кломипрамин - 50 - 150 мг/сутки, флуоксетин - 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин - 100 - 200 мг/сутки, сертралин - 50 - 150 мг/сутки, пароксетин - 20 - 40 мг/сутки, тианептин - 37,5 мг/сутки, эсциталопрам - 5 - 10 мг/сутки.

Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F07.1

Постэнцефалитический синдром

Общая характеристика:

резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита;

основные симптомы: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций. Реже встречается резидуальный неврологический дефицит - параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения;

расстройства обычно обратимы, что принципиально отличает данный синдром от органического расстройства личности.

Симптоматическая терапия начинается с момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.

Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью - продолжительностью и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения:

при эмоциональной лабильности: нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин - 400 - 1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 600 - 1200 мг/сутки; анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам - 10 - 30 мг/сутки, клоназепам - 2 - 8 мг/сутки, тофизопам - 100 - 250 мг/сутки;

при дисфорических реакциях назначают антипсихотики: хлорпротиксен - 100 - 600 мг/сутки, перициазин - 10 - 40 мг/сутки;

при депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин - 50 - 250 мг/сутки, кломипрамин - 50 - 200 мг/сутки, флуоксетин - 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин - 100 - 200 мг/сутки, сертралин - 50 - 150 мг/сутки, циталопрам - 10 - 40 мг/сутки, эсциталопрам - 10 - 20 мг/сутки, тианептин - 37,5 мг/сутки; антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин - 50 - 150 мг/сутки.

При снижении когнитивных функций:

пирацетам - 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата - 1,2 - 4,8 г/сутки, реже - до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;

винпоцетин - 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин - 30 мг 1 раз в сутки.

Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.

Этиотропная терапия: смотри рубрику F06.

F07.2

Постконтузионный (посткоммоционный) синдром

Общая характеристика:

относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие;

характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю;

возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри рубрику F06.

Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики. Амбулаторно или стационарно - от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. При эмоциональной лабильности:

противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин - 400 - 1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты - 600 - 1200 мг/сутки;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам - 10 - 30 мг/сутки, клоназепам - 2 - 8 мг/сутки, тофизопам - 100 - 250 мг/сутки, медазепам - 20 - 40 мг/сутки.

При депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин - 50 - 250 мг/сутки, кломипрамин - 50 - 200 мг/сутки, флуоксетин - 20 - 60 мг/сутки, флувоксамин - 100 - 200 мг/сутки, сертралин - 50 - 150 мг/сутки, эсциталопрам - 10 - 20 мг/сутки, пароксетин - 20 - 40 мг/сутки, тианептин - 37,5 мг/сутки.

Снижение когнитивных функций:

пирацетам - 1 - 6 г/сутки внутривенно в течение 2 - 4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата - 1,2 - 2,4 - 4,8 г/сутки, реже - до 4 - 8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;

винпоцетин - 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин - 30 мг 1 раз в сутки.

Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.

Этиотропная терапия: смотри F06.

F07.8

Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга

Общая характеристика. Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F00 - F06. Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие). Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.

Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях, а также при необходимости уточнения диагноза - в психиатрическом стационаре.

Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики.

Характер и алгоритм лечения зависят от качественных и количественных характеристик доминирующего синдрома.

Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.

Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.

Этиотропная терапия: смотри F06.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F10 - F19

Общая характеристика. Различные расстройства, тяжесть которых широко варьирует - от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (далее - ПАВ).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

1-й - диагностика (выявление) потребляющих ПАВ пациентов. На этом этапе проводятся постановка диагноза, определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы, формирование мотивации на лечение. с пациентом, как правило, заключают устный или письменный терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (а иногда - и других медицинских и иных работников, участвующих в оказании наркологической помощи). Для повышения мотивации пациентов может использоваться психологическое консультирование. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Данный занимает от 1 до 5 дней.

2-й - прекращение приема ПАВ (детоксикация). Основной целью являются лечение состояния отмены, а также усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения синдрома зависимости. Лечение проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца в зависимости от типа ПАВ.

3-й - лечение синдрома зависимости включает подавление влечения к ПАВ и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости и использование лекарственных средств. к данному этапу относится и назначение заместительной поддерживающей терапии. Продолжительность этапа - от 1 до 6 месяцев.

4-й - медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Данный этап направлен на предупреждение рецидивов синдрома зависимости. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных, так и в амбулаторных реабилитационных отделениях (центрах), длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях. Постреабилитационная фаза предусматривает посещение групп самопомощи "Анонимные алкоголики" или "Анонимные наркоманы" и других, участие в терапевтических сообществах пациентов при организациях здравоохранения. Медицинская реабилитация может проводиться и пациентам, получающим заместительную поддерживающую терапию или фармакотерапию сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Данный этап по согласованию с пациентом может длиться неопределенно долго.

Уровни оказания медицинской помощи:

1-й этап - районные, городские организации здравоохранения;

2-й этап - межрайонные, областные организации здравоохранения;

3-й этап - республиканские организации здравоохранения.

Выявление пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ осуществляется преимущественно на уровне районных, городских организаций здравоохранения.

Основными задачами оказания помощи пациентам на этом уровне также является своевременное лечение состояния отмены и мотивация пациента на прекращение потребления ПАВ.

На данном уровне также осуществляется поддерживающее лечение синдрома зависимости - фармакотерапия и психотерапия.

В межрайонных организациях здравоохранения организовываются амбулаторные реабилитационные отделения (центры), а при наличии коечного фонда - и стационарные реабилитационные отделения.

Организации здравоохранения регионального уровня (областные, городские - для г. Минска) осуществляют оказание медицинской помощи для жителей областных центров (г. Минска), а также осуществляют оказание медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе в стационарных реабилитационных отделениях.

Республиканские организации здравоохранения, кроме лечения пациентов с состоянием отмены ПАВ и синдромом зависимости от ПАВ, осуществляют лечение резистентных случаев, терапию пациентов с сочетанными психическим расстройствами и синдромом зависимости от ПАВ, разработку и апробацию новых методов оказания помощи, в том числе реабилитационных программ, проводят консультирование пациентов с целью определения тактики их лечения на других уровнях.

Обследование и его кратность. Обязательные обследования проводятся на всех уровнях оказания помощи и этапах лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от диагноза пациента. При повторных в течение короткого времени после обследования эпизодах лечения в амбулаторных условиях по поводу нетяжелых проявлений непсихотических расстройств данные обследования проводятся при наличии показаний.

Обязательные обследования включают:

определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и анализ крови (слюны) на наличие алкоголя;

исследование мочи на наличие ПАВ - наркотических средств, психотропных, токсических и других одурманивающих веществ, лекарственных средств (не психотропных анксиолитических и снотворных средств) с помощью экспресс-тестов или в лаборатории;

биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов - АсАТ, АлАТ, ГГТП, при этом определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов повторяется в течение лечения, как правило, 1 раз в месяц; далее - по показаниям.

Дополнительные обследования при наличии показаний:

консультация терапевта, невролога;

электрокардиография;

флюорография (рентгенография, рентгеноскопия);

определение маркеров гепатитов B и C: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита B - HbsAg, определение антител к вирусу гепатита C (anti-HCV);

реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

индекс тяжести зависимости (далее - ИТЗ) - однократно, на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий - не реже 1 раза в 3 месяца;

психологическая диагностика - в динамике для оценки восстановления эмоциональных и когнитивных функций, особенно на 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

консультация социального работника (при необходимости - специалиста по социальной работе) прежде всего на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

МРТ или КТ головного мозга - однократно;

электроэнцефалография после консультации невролога.

Общие принципы, цели лечения и ожидаемые результаты. Цель лечения острой интоксикации ПАВ: устранение интоксикации, предупреждение развития и лечение ее осложнений. Ожидаемым результатом является достижение состояния трезвости, устранение осложнений интоксикации.

Цели лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями: уменьшение негативных последствий потребления ПАВ, при невозможности достижения - полное прекращение употребление ПАВ.

К ожидаемым результатам лечения относятся:

снижение частоты и объемов употребления ПАВ;

прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования.

Цели лечения при синдроме зависимости от ПАВ:

прекращение употребления ПАВ и коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений;

снижение частоты и объемов потребления ПАВ;

уменьшение негативных медицинских и социальных последствий потребления ПАВ, прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования пациента.

К ожидаемым результатам лечения относятся:

достижение длительного воздержания от употребления ПАВ;

снижение частоты и объемов употребления ПАВ;

прекращение рискованных видов потребления ПАВ;

улучшение качества жизни и социального функционирования;

формирование мотивации на прекращение криминальной активности, труд (учебу), нормализацию отношений в семье.

Цель лечения состояния отмены ПАВ:

купирование состояния отмены,

предупреждение развития и лечение его осложнений.

Ожидаемые результаты лечения состояния отмены:

стабилизация психического и соматического состояния;

отсутствие влечения к ПАВ, обусловленного состоянием отмены;

формирование мотивации пациента на прекращение потребления ПАВ (на снижение частоты и объемов употребления ПАВ; на прекращение рискованных видов потребления ПАВ (их сочетаний).

Цель лечения психотических расстройств вследствие употребления ПАВ:

купирование симптомов и лечение осложнений.

К ожидаемым результатам лечения относят:

отсутствие бреда и галлюцинаций;

наличие критики к перенесенному психотическому расстройству;

осознание связи психотических расстройств и употребления ПАВ.

Цель лечения при резидуальных и отсроченных психических расстройствах вследствие употребления ПАВ:

купирование симптоматики,

лечение сопутствующих психических (соматических) расстройств и улучшение социального функционирования пациента.

К ожидаемым результатам лечения относят:

предупреждение прогрессирования расстройств;

предупреждение развития стойкой нетрудоспособности;

сохранение способности к самостоятельному проживанию;

достижение стабильного упорядоченного поведения, которое может контролироваться близким окружением пациента.

Условия лечения. Лечение острой интоксикации: при необходимости неотложная помощь оказывается врачом скорой медицинской помощи или иным врачом-специалистом, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии). Длительность лечения острой интоксикации в стационаре составляет от 1 до 5 - 10 дней.

Лечение при употреблении ПАВ с вредными последствиями в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Длительность лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями составляет:

в стационаре - определяется индивидуально;

амбулаторно - до 1 - 3 месяцев.

Лечение при синдроме зависимости от ПАВ:

в стационаре - при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, при безуспешном амбулаторном лечении в анамнезе, наличии неблагоприятного социального окружения, отсутствие поддержки родственников;

амбулаторно - в остальных случаях.

Длительность лечения при синдроме зависимости составляет:

в стационаре - от 14 дней до 2 месяцев,

амбулаторно - до 6 - 12 месяцев;

при необходимости - неограниченно долгое время.

Лечение состояния отмены. Показания к лечению в стационаре:

отсутствие поддержки со стороны родственников;

зависимость от двух и более ПАВ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (седативных средств из группы барбитуратов);

безуспешность попыток лечения амбулаторно;

легкий доступ к ПАВ в амбулаторных условиях;

другие зависимости от ПАВ в анамнезе;

психопатоподобное поведение при состоянии отмены ПАВ;

повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;

агрессивные и суицидальные тенденции;

затрудняющие лечение в амбулаторных условиях сопутствующие психические расстройства, в том числе расстройства личности;

декомпенсированные хронические соматические заболевания;

острое соматическое заболевание;

отсутствие возможности частого контакта с пациентом;

черепно-мозговая травма с потерей сознания в анамнезе;

состояние отмены ПАВ с судорогами в анамнезе.

Лечение состояния отмены в амбулаторных условиях проводится при отсутствии осложнений, отказе пациента от госпитализации, а также наличии медицинских или социальных противопоказаний.

Длительность лечения состояния отмены в амбулаторных и стационарных условиях составляет от 7 - 14 до 28 дней.

Лечение психотических расстройств осуществляется, как правило, в стационаре. Длительность лечения психотических расстройств в стационаре - до 2 - 4 недель.

Лечение при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах:

стационарное - при неоднократных неудачных попытках прекращения потребления ПАВ амбулаторно и при желании пациента;

амбулаторное и полустационарное (отделение дневного пребывания) - в остальных случаях.

Длительность стационарного лечения при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах - до 2 месяцев, амбулаторного лечения - неопределенно долго.

Характер и особенности психотерапии, психологической помощи, семейной терапии. Рекомендуется неконфронтационый подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию.

Психотерапия и психологическая помощь должны быть ведущими подходами в лечении синдрома зависимости от ПАВ.

Они включает следующие основные направления:

проблемно-ориентированные подходы (бихевиоральный подход, когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов, тренинг стратегий совладания);

личностно-ориентированные подходы (личностного роста (гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия) и психодинамические подходы;

духовно-ориентированные подходы (группы самопомощи "Анонимные алкоголики", "Анонимные наркоманы" и другие);

социально-ориентированные подходы (терапия занятостью, спорт и общественная работа, психообразование, работа с семьей).

Лечение пациентов с зависимостью от ПАВ должно, как правило, завершаться их медицинской и психосоциальной реабилитацией.

Этические ситуации. При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование биологически активных добавок к пище.

При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на головной мозг без сочетания с поддерживающей психотерапией. Не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на систему крови и лимфатическую систему, сердечно-сосудистую, костно-суставную, периферическую нервную системы непосредственно для лечения синдрома зависимости от ПАВ или состояния отмены ПАВ.

Не рекомендуется при лечении состояния отмены применение методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).

Не рекомендуется применение методов и методик с недоказанной эффективностью. Не допустимо при оказании помощи указывать на применение каких-либо лекарственных средств или методов (например, таблеток дисульфирама (налтрексона) для внутримышечной имплантации или электростимуляции), если при этом производится применение других лекарственных средств или методов с так называемым плацебо-эффектом (например, сульфата магния, ксантинола никотината или гипноза). Не рекомендуется также использование при лечении состояния отмены ПАВ аминокислот (глицина, триптофана).

Не рекомендуется использование ноотропных лекарственных средств, лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, при отсутствии когнитивных расстройств.

Правовые ситуации. Для лечения несовершеннолетних до 18 лет требуется согласие родителей (родителя) или законных представителей. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью. В этом случае необходимо информировать органы опеки и попечительства, инспекцию по делам несовершеннолетних.

В связи с тем, что употребление ПАВ часто сочетается с делинквентным поведением, ребенок старше 14 лет может быть направлен в специальное учебно-воспитательное учреждение.

F10

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F10.0

Острая интоксикация алкоголем

Общая характеристика. Острая интоксикация алкоголем - это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения, вследствие употребления алкоголя.

При концентрации алкоголя в крови от 0,3 до 0,5 промилле могут отмечаться незначительные нарушения координации и внимания, особенно у несовершеннолетних, ослабленных и соматически больных.

Интоксикация алкоголем легкой степени наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5 - 1,5 промилле и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности и уменьшением контроля над своими поступками.

Интоксикация алкоголем средней степени возникает при концентрации алкоголя в крови 1,5 - 2,5 промилле и проявляется эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.

При интоксикации алкоголем тяжелой степени (концентрация алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени.

Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4 промилле) проявляется угнетением сознания и является опасным для жизни состоянием - может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.

Клинические проявления интоксикации алкоголем также зависят от толерантности пациента к алкоголю и ряда иных факторов.

Медицинская помощь при интоксикации алкоголем оказывается в районных и региональных организациях здравоохранения.

Обследование. Для точного установления факта алкогольной интоксикации проводится определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови. При подозрении на смешанное отравление необходимо определение содержания алкоголя в крови и/или моче и определение лекарственных средств, угнетающе действующих на ЦНС в моче (анксиолитики, снотворные средства).

Лечение. Неосложненная интоксикация алкоголем легкой и средней степени не требует специального лечения. При осложненной интоксикации рекомендуется ввести 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно для предупреждения алкогольной гипогликемии и 100 мг тиамина внутримышечно. При психомоторном возбуждении по показаниям назначается фиксация пациента и введение раствора галоперидола внутривенно или внутримышечно в дозировке 5 - 15 мг

Лечение интоксикации алкоголем тяжелой степени с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в токсикологическом отделении организации здравоохранения любого уровня оказания помощи.

F10.07

Патологическое опьянение

Общая характеристика. Патологическое опьянение представляет собой особую форму острой интоксикации алкоголем, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном. Развивается делирий или сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением, агрессивными действиями, галлюцинациями. Происходившие во время опьянения события амнезируются. в некоторых случаях патологическое опьянение проявляется галлюцинаторно-параноидным синдромом без нарушения сознания. Патологическое опьянение может развиваться при употреблении небольших доз алкоголя. Оно может возникать как у лиц с зависимостью, так и у людей до этого психически здоровых. Предрасполагающим фактором являются наличие органических психических расстройств, эпилепсии и других судорожных состояний, черепно-мозговых травм в анамнезе, астения, инсомния.

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование: обязательно определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или крови, определение в моче лекарственных средств (анксиолитики, снотворные средства), психотропных веществ (амфетамины). Другие обследования включают однократную консультацию невролога. Дополнительно при наличии показаний однократно проводятся МРТ или КТ головного мозга, иногда - ЭЭГ.

Лечение: для купирования психомоторного возбуждения используют внутривенное или внутримышечное введение диазепама в дозировке 5 - 10 мг и галоперидола - 5 - 15 мг. Следует учитывать сочетанный угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за пациентом с контролем функции дыхания.

F10.1

Употребление алкоголя с вредными последствиями

Медицинская помощь может оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

В большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических и наркологических организациях здравоохранения не требуется. При выявлении пациента на уровне первичной медицинской помощи краткосрочное вмешательство должен проводить этот же врач или медицинская сестра.

Условия лечения: обычно помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения первичного звена. Госпитализация показана только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание или у несовершеннолетних.

Обследование: смотри F10.2. Следует также провести диагностический поиск других психических расстройств, которые способствуют злоупотреблению алкоголем (бессонница, депрессия, тревожные расстройства, расстройства личности и другие), а также хронических соматических заболеваний (болевой синдром и другие).

Лечение. Показано краткосрочное вмешательство - короткое собеседование, которое состоит из оценки уровня потребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Целью интервенции может быть не только полное воздержание от спиртного, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя/частоты.

При наличии показаний могут применяться антидепрессанты из группы СИОЗС: пароксетин (20 - 50 мг/сутки), флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), эсциталопрам (5 - 20 мг/сутки), сертралин (50 - 150 мг/сутки), циталопрам (10 - 60 мг/сутки), флуоксетин (40 - 60 мг/сутки) в течение 4 - 12 недель.

Краткосрочное вмешательство должно проводиться врачом или медицинской сестрой (фельдшером, помощником врача) той организации здравоохранения, где был выявлен данный пациент без перенаправления к психиатру-наркологу или психотерапевту.

F10.3

Состояние отмены алкоголя

Обследование: смотри F10.2.

Условия, характер и алгоритм лечения: при неосложненном состоянии отмены алкоголя - чаще всего амбулаторно.

Оказание помощи в стационаре рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

осложненное состояние отмены алкоголя;

упорная рвота, препятствующая приему лекарственных средств;

тахикардия (частота пульса более 100 ударов/мин.);

артериальное давление 180/100 мм ртутного столба;

повышенная температура тела;

выраженное беспокойство;

суицидальные тенденции;

беременность;

острое соматическое заболевание;

хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;

признаки энцефалопатии Гайе - Вернике - атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;

сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение, в том числе расстройства личности;

тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;

в анамнезе: безуспешные попытки амбулаторного лечения, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;

отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом и отсутствие возможности частого контакта с пациентом.

У детей рекомендовано лечение в стационаре.

Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):

профилактика развития судорожных состояний и делирия - карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

купирование вегетативной симптоматики - клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);

профилактика развития энцефалопатии Гайе - Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома - тиамин и другие витамины.

Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем, назначается тиамин. В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100 - 300 мг/сутки, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.

Для купирования вегетативной симптоматики состояния отмены (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) назначаются бета-адреноблокаторы или клонидин. Из числа бета-адреноблокаторов применяют пропранолол в дозировке 40 - 80 мг/сутки или атенолол - 50 - 100 мг/сутки. Клонидин обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотическими и анксиолитическими средствами. Лекарственное средство назначается внутрь в дозировке 75 - 150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания лекарственного средства с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Ни бета-адреноблокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов или карбамазепином.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении состояния отмены алкоголя, они уменьшают вероятность развития судорог и делирия.

В таблице 3 указаны схемы назначения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены алкоголя.

В таблице 3 указана доза лекарственных средств в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25% ежедневно.

При наиболее выраженных состояниях отмены алкоголя рекомендуется парентеральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам).

Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя рекомендуется применение снотворного лекарственного средства - комбинации диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).

Длительно действующие анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог. Недостатком данных средств является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пожилых пациентов.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с более коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.

У пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных средств, чем другим категориям пациентов. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым состоянием отмены могут требовать назначения анксиолитических средствх из группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках. У некоторых пациентов даже при неосложненном состоянии отмены алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки). Недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является риск развития зависимости от них при длительном применении высоких доз. После лечения состояния отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а пациентов предупредить о недопустимости самолечения. При лечении в амбулаторных условиях рекомендуется пероральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам и другие) в течение не более 10 дней с постепенным снижением дозировки лекарственного средства.

Примерная схема назначения диазепама при лечении состояния отмены алкоголя в амбулаторных условиях приведена в таблице 4.

Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при состоянии отмены алкоголя и может быть лекарственным средством выбора при лечении состояния отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови. Рекомендуется применять в первые 2 дня 800 - 1200 мг/сутки, третий и четвертый день - 600 мг/сутки, пятый и шестой день - 400 мг/сутки и на седьмой день - 200 мг/сутки. Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом состоянии отмены алкоголя, чем терапия анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. При комбинации данных лекарственных средств обычно достаточно назначение карбамазепина в дозировке 600 - 800 мг/сутки. Использование пролонгированных форм карбамазепина (карбамазепин-ретард) при лечении состояния отмены алкоголя не рекомендуется из-за медленного наступления терапевтического эффекта. Применение данных форм карбамазепина показано при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.

Инфузионная терапия состояния отмены алкоголя показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании: рекомендуется введение до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор гидрохлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров, полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера - до 1,5 литров.

В остальных случаях инфузионная терапия нецелесообразна - достаточно оральной регидратации (обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сутки). При состоянии отмены алкоголя не следует назначать мочегонные средства, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотические средства из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).

При присоединении к симптоматике состояния отмены судорог оказание помощи следует проводить согласно разделу F10.31.

После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы, при ее наличии можно рекомендовать посещение ближайшей группы самопомощи.

F10.4

Состояние отмены алкоголя с делирием

Обследование: смотри F10.2. Если имеются сомнения в алкогольной этиологии делирия, то проводится такое же обследование, как и при делирии неалкогольной этиологии.

Условия, характер и алгоритм лечения. Во всех случаях состояния отмены алкоголя с делирием показана госпитализация пациента. Госпитализация осуществляется в наркологическое (психиатрическое) отделение. При утяжелении состояния, появлении соматоневрологических осложнений рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии (реанимации) соматического либо психиатрического стационара или отделение неотложной наркологической помощи (койки интенсивной терапии наркологического стационарного отделения).

Правила лечения состояния отмены алкоголя с делирием и основные лекарственные средства соответствуют таковым при состоянии отмены алкоголя, за исключением описанных ниже отличий.

Основным средством лечения являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, которые назначают в первые дни внутримышечно или внутривенно, а после купирования острого возбуждения - внутрь. Карбамазепин, при уже развившемся у пациента состоянии отмены алкоголя с делирием, неэффективен.

Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя с делирием может применяться снотворное лекарственное средство - комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).

В дополнение к анксиолитическим средствам из группы бензодиазепинов назначают антипсихотические средства, например, галоперидол в дозе 0,5 - 2 мг внутрь внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг, в отдельных случаях возможно применение и больших доз (до 30 - 40 мг/сутки). Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Недостатком галоперидола является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама или лоразепама, или антихолинэргическими препаратами центрального действия (тригексифенидил).

Применение антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина, трифлуоперазина) противопоказано, так как эти лекарственные средства увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.

Кроме галоперидола, для лечения состояния отмены алкоголя с делирием могут быть назначены другие антипсихотические средства, которые продемонстрировали свою эффективность в исследованиях, за исключением антипсихотических средств из группы фенотиазинов.

Инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида или полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) назначают с целью регидратации в тех случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжелого состояния: до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров и полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера - до 1,5 литров. В остальных случаях рекомендуется оральная регидратация: обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сутки.

При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.

F10.31

Состояние отмены алкоголя с судорогами

Обследование: смотри F10.2.

При генерализованных судорожных припадках в состоянии отмены алкоголя проведение ЭЭГ и МРТ головного мозга не показано.

ЭЭГ и МРТ головного мозга назначают в следующих случаях:

парциальные эпилептические припадки;

наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы;

неврологическая симптоматика, выходящая за рамки состояния отмены алкоголя (нарушения моторики, чувствительности и другие);

судорожные припадки, которые возникли более чем через 3 суток после отмены алкоголя.

Лечение. Терапией выбора при развитии судорог является парентеральное введение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам в дозировке до 40 мг, лоразепам в дозировке до 4 мг). Карбамазепин при уже развившихся судорогах неэффективен, но его назначают для предупреждения их рецидива на 10 дней в дозировке 200 - 400 мг в сутки. При состоянии отмены алкоголя с делирием и судорогами рекомендуют сочетание анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и галоперидола.

Другие лекарственные средства при развитии судорог назначаются согласно общим принципам лечения, указанным в разделе F10.3, и таблицам F1 - 3.

F10.2

Синдром зависимости от алкоголя

Обследование. Обязательные:

определение алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови;

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ.

Дополнительные обследования при наличии показаний:

индекс тяжести зависимости (ИТЗ);

обследование на сифилитическую инфекцию:

МРТ головного мозга;

консультация врача-невролога;

анализ мочи на наличие лекарственных средств (анксиолитических средств, седативных и снотворных средств), наркотических средств и психотропных веществ;

психологическая диагностика, скрининговые шкалы на депрессию и факторы суицидального риска.

Лечение синдрома зависимости от алкоголя включает подавление влечения и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости - и использование лекарственных средств. Лечение длится обычно от 1 до 6 месяцев.

Психотерапевтическое лечение синдрома зависимости от алкоголя включает различные методы психотерапии. Используются следующие методы: поведенческая терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, гипносуггестивные методы, телесно-ориентированная терапия. При наличии показаний для повышения эффективности лечения может применяться сочетание различных методов психотерапии, в том числе, в групповой форме.

При проведении индивидуальной психотерапии рекомендуются методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом. Одна из первоочередных задач психотерапии состоит в том, чтобы преодолеть отрицание алкоголизма самим пациентом. Используют также различные виды групповой психотерапии в малых (до 10 пациентов) и больших (до 30 пациентов) группах, а также терапевтические сообщества (до 60 лиц).

При синдроме зависимости от алкоголя рекомендуется применение психологического консультирования и психологической коррекции, как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Важную роль в лечении синдрома зависимости от алкоголя играют программы психологического просвещения (психообразование) для пациентов, которые могут проводиться в виде групповых лекций, обсуждений (дискуссий), ролевых игр, семинарских занятий.

Наиболее значимым эффектом при лечении синдрома зависимости от алкоголя обладает медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления алкоголя. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных (в течение 2 - 6 недель и более), так и в амбулаторных (в течение 4 12 недель и более) реабилитационных отделениях (центрах), длительной (до 6 месяцев) поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях.

Показания для медицинской реабилитации пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в стационаре:

неудачные попытки реабилитации в амбулаторных условиях;

слабая социальная поддержка;

сопутствующие соматические или психические заболевания;

стойкое желание пациента проходить медицинскую реабилитацию в стационаре.

Реабилитационные отделения организовываются в структуре отделений дневного пребывания организаций здравоохранения.

Одним из важных компонентов лечения пациента является посещение групп самопомощи, например общества "Анонимные алкоголики". Основу программы этого общества составляют так называемые "Двенадцать шагов". Выполнение программы "Двенадцать шагов" и посещение встреч групп самопомощи общества "Анонимные алкоголики" должны рекомендоваться каждому пациенту после завершения оказания помощи в стационарных или полустационарных условиях, в сочетании с лечением у нарколога или психотерапевта.

На ранней стадии выздоровления пациентам рекомендуется избегать существенных жизненных перемен и вступления в новые отношения. Необходимо обучать пациентов навыкам совладения с отрицательными эмоциями злости, одиночества и усталости. Пациентам рекомендуется избегать голода, одиночества и усталости, так как эти состояния часто приводят к рецидиву употребления алкоголя.

Основными лекарственными средствами для лечения синдрома зависимости от алкоголя являются дисульфирам и налтрексон.

Дисульфирам используют как дополнительное средство лечения алкоголизма. Препарат обладает способностью вызывать аверсивный эффект при приеме алкогольных напитков (в том числе пива и слабоалкогольных напитков), но не уменьшает влечение к алкоголю. В сочетании с алкоголем дисульфирам вызывает реакцию непереносимости, которая в легких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжелых - чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны острая сердечная недостаточность, судороги, кома, остановка дыхания и смерть. Суточная доза лекарственного средства обычно составляет 0,5 г.

Перед назначением дисульфирама пациенту объясняют цели терапии. Врач должен быть уверен, что пациент не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама. Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые вещества, которые содержат этиловый спирт (кефир и кумыс, квас, безалкогольное пиво, соусы, уксус, спиртосодержащие лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты). Если же вышеописанная реакция непереносимости развилась, то основная цель ее терапии - поддержание артериального давления и борьба с сердечной недостаточностью. Вводят 1 г аскорбиновой кислоты внутривенно, что блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола; антигистаминные лекарственные средства, например, дифенгидрамин 25 - 50 мг внутривенно, с целью детоксикации - унитиол.

Дисульфирам изменяет метаболизм многих лекарственных средств. Его назначение противопоказано пациентам с полинейропатией, циррозом печени, психотическими расстройствами, беременностью и кормящими грудью, суицидальными наклонностями, депрессией, в возрасте до 18 лет. Дисульфирам не противопоказан при приеме наркотических средств и психотропных веществ.

В случае других сенсибилизирующих к алкоголю лекарственных средств, если инструкции по их применению не содержат указаний на возможность их применения при синдроме алкогольной зависимости, врач может принять решение об их назначении, когда ожидаемая польза превышает ожидаемый риск для здоровья пациента.

При регистрации в Республике Беларусь в установленном порядке других лекарственных средств, сенсибилизирующих к алкоголю, они должны назначаться в соответствии с инструкцией по их применению.

Налтрексон уменьшает влечение к алкоголю и выраженность эйфории при алкогольном опьянении, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. Налтрексон не является средством аверсивной терапии и не вызывает дисульфирамо-подобную негативную реакцию при употреблении опиоидов или алкоголя.

Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии). При одновременно существующем синдроме зависимости от опиоидов налтрексон может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиоидов и при отсутствии признаков состояния отмены. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.

Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно!

Налтрексон противопоказан при сопутствующем состоянии отмены опиоидов, а также при беременности и в детском возрасте.

Имеющиеся клинические исследования также указывают, что карбамазепин, а также топирамат, габапентин, прегабалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, эсциталопрам и другие), уменьшают влечение к алкоголю, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. В настоящее время инструкции по применению данных лекарственных средств не содержат указаний на их возможность применения при синдроме зависимости от алкоголя, однако врач, когда ожидаемая польза превышает риск, может принять решение об их назначении при получении согласии пациента.

Карбамазепин назначают для уменьшения патологического влечения к алкоголю и устранения дисфории в дозах 200 - 600 мг/сутки. Длительность лечения - не менее 6 месяцев. При положительном эффекте лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго.

Лечение топираматом начинают с 25 мг/сутки, дозу повышают каждые 2 недели на 25 мг/сутки, доводя суточную дозу до 100 - 400 мг.

Лечение габапентином начинают с 900 мг/сутки, дозу повышают ежедневно на 300 мг/сутки, доводя суточную дозу 3600 мг.

Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3 - 7 дней и, при необходимости, до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина применяют в следующих дозировках: пароксетин (20 - 50 мг/сутки), флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), эсциталопрам (5 - 20 мг/сутки), сертралин (50 - 150 мг/сутки, циталопрам (10 - 60 мг/сутки), флуоксетин (40 - 60 мг/сутки), в течение 6 месяцев и более.

Важным этапом лечения синдрома зависимости от алкоголя у пациента является одновременное психологическое консультирование или психотерапия членов его семьи, иных близких родственников.

Родным и близким пациента рекомендуется посещение групп самопомощи ("Ал-Анон"), участие в терапевтическом сообществе.

В отношении несовершеннолетних пациентов рекомендуется применять стационарные реабилитационные программы (от 28 дней).

F10.5

Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность, длительность лечения, ожидаемый результат, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: смотри общие указания во введении в главу F1, раздел F10.4 и раздел F20.3.

Требуется неотложная госпитализация пациента в наркологическое или психиатрическое отделение, а при их отсутствии - в отделение интенсивной терапии (реанимации).

Применяют сочетание антипсихотических лекарственных средств и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов. Для лечения психотических расстройств, вызванных употреблением алкоголя, назначают галоперидол (суточная доза - от 3 до 20 мг), рисперидон (1 - 6 мг), зуклопентиксол (суточная доза - от 50 мг). При наличии психомоторного возбуждения, агрессии предпочтительно применение галоперидола или зуклопентиксола в виде внутримышечных инъекций.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют в течение 2 - 3 недель, схемы применения и дозы соответствуют описанным в разделах F10.3 и F10.4. Если в течение 3 недель психотические симптомы сохраняются, то прекращается прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и показана монотерапия антипсихотическими лекарственными средствами.

Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться снотворное лекарственное средство - комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).

При хроническом течении заболевания у пациентов может отсутствовать критика к своему состоянию и мотивация к приему лекарственных средств. В этом случае для соблюдения схемы приема лекарственных средств рекомендуется применение пролонгированных форм антипсихотических лекарственных средств (флуфеназин деканоат, галоперидол деканоат, рисперидон пролонгированного действия, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат и другие) в тех же дозировках, что рекомендуются при лечении шизофрении в разделе F20.

F10.6

Амнестический синдром в результате употребления алкоголя (корсаковский синдром)

F10.73

Деменция в результате употребления алкоголя

Общая характеристика. Алкогольный корсаковский (амнестический) синдром является хронической формой недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у пациентов с выраженной алкогольной зависимостью.

Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) - энцефалопатии Гайе - Вернике.

У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой части пациентов нарушение функции памяти является необратимым, и алкогольный амнестический синдром тогда переходит в деменцию вследствие употребления алкоголя.

При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз.

Стационарная помощь, как правило, оказывается в региональных и республиканских психиатрических организациях здравоохранения.

Обследование и его кратность: смотри раздел F00 - F03.

Лечение. Лекарственным средством выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин, который вводят в течение 7 - 15 дней внутримышечно в дозе 200 - 300 мг/сутки. Внутрь назначают поливитаминные лекарственные средства, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты. Лечение поведенческих нарушений при амнестическом синдроме смотри в разделе F00 - F03.

При алкогольной деменции проводят такое же лечение, как и при амнестическом синдроме, но продолжительностью от 3 до 6 месяцев.

Применение лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, возможно при наличии в инструкции по применению данных лекарственных средств указаний на эффективность их применения при алкогольном амнестическом синдроме или деменции, вызванной употреблением алкоголя.

F11

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов

F11.0

Острая интоксикация опиоидами

Общая характеристика. При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует экстренной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.

Неотложная помощь оказывается врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии) ближайшей организации здравоохранения.

Обследование. При остром отравлении опиоидами необходима экстренная помощь, поэтому обследование ограничивается сбором анамнестических данных у родственников пациента или сопровождающих его лиц.

Дополнительные обследования проводятся после восстановления функции дыхания или при неэффективности проводимой терапии:

определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе (крови);

биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы;

исследование мочи на наличие психоактивных веществ (опиоиды) и лекарственных средств (анксиолитических средств, седативных и снотворных средств).

Лечение, цели, ожидаемые результаты: смотри F1.

Характер и алгоритм лечения. Основным лекарственным средством лечения острого отравления опиоидами является антагонист опиоидных рецепторов - налоксон.

Налоксон вводят внутривенно в дозировке по 0,2 - 0,4 мг. Инъекции повторяют каждые 2 - 3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. При невозможности внутривенного введения можно ввести его внутримышечно или подкожно. Признаком эффективности налоксона является восстановление дыхания через 1 минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, повышается артериальное давление, расширяются зрачки.

Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией.

При отсутствии эффекта от налоксона необходимо исключить другие состояния, которые могут быть причинами комы:

состояние после эпилептического припадка;

отравление алкоголем, седативными или снотворными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина);

отравление комбинацией психоактивных веществ;

отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила);

гипоксическая энцефалопатия;

комы (тяжелая черепно-мозговая травма, гипогликемия, гипергликемия, острая сердечная недостаточность и другие).

Если после введения нескольких порций налоксона нет положительного эффекта, то показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания, а также мероприятия по устранению иных расстройств.

После введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях могут развиться пароксизм мерцательной аритмии, отек легких.

Действие налоксона продолжается лишь 60 - 70 минут, и поэтому могут понадобиться его повторные инъекции. Пациент должен находиться под наблюдением врача ближайшей организации здравоохранения не менее суток. После нормализации состояния рекомендуется мотивирующая беседа с обсуждением негативных последствий потребления опиоидов и возможности их уменьшения.

F11.3

Синдром зависимости от опиоидов

Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри раздел введения F1 и F10.3.

Обследование. Необходимо проводить отдельно беседу с самим пациентом и затем - с его родственниками (близкими), при их наличии.

В процессе сбора анамнестических сведений у пациента необходимо выяснить следующие сведения:

первый контакт с ПАВ;

начало и регулярность, длительность употребления ПАВ;

способ употребления ПАВ;

применявшееся ранее лечение;

наличие спонтанных и терапевтических ремиссий;

контекст употребления данного ПАВ и других ПАВ;

отношение к употреблению ПАВ в кругу друзей;

описание состояний интоксикации (субъективно переживаемое действие ПАВ) и состояния отмены;

социальные проблемы и негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учебу;

криминальную активность (воровство, хулиганство и др.);

наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения пищевого поведения, бред и галлюцинации, судорожные припадки и другие);

перенесенные соматические заболевания.

Иногда встречается систематическое употребление опиоидов (чаще героина) интраназально или путем курения.

Доказательством факта употребления опиоидов может быть обнаружение их самих или их дериватов (метаболитов) в моче (крови). Нередко в моче обнаруживаются не опиоиды, а анксиолитические средства из группы бензодиазепинов или каннабиноиды, которые пациенты могут употреблять параллельно, поскольку они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение опиоида в моче еще не позволяет поставить диагноз синдрома зависимости от опиоида. Часто необходимы многократные анализы мочи, так как применяемые экспресс-методики не всегда достаточно чувствительны и специфичны, а концентрация в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления.

Обязательное обследование:

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ;

обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

определение маркеров гепатитов B и C;

исследование на наличие ВИЧ-инфекции;

исследование мочи на наличие психоактивных веществ (опиоидов: морфин/героин, метадон, кодеин, психостимуляторов - амфетамин и метамфетамин, каннабиноидов седативных и снотворных средств - бензодиазепины и барбитураты, трамадола и дифенилгидрамина).

Дополнительные обследования при наличии показаний:

консультация невролога;

психологическая диагностика;

индекс тяжести зависимости.

Перед взятием анализов на ВИЧ-инфекцию и гепатиты необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов обследования на ВИЧ-инфекцию проводится обязательное послетестовое консультирование.

Характер и алгоритм лечения. В терапии пациентов с синдромом зависимости от опиоидов выделяют 4 фазы:

диагностическая фаза;

фаза отнятия наркотического средства;

фаза реабилитации;

постреабилитационная фаза.

Диагностическая и мотивационная фазы необходимы для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.

В фазе наркотического средства основными целями являются купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца.

Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапии, психологическую помощь и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи "Анонимные наркоманы".

Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов - налтрексон. Налтрексон блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Налтрексон не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов.

Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии).

До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.

Налтрексон противопоказан при состоянии отмены опиоидов, приеме наркотических аналгетиков для лечения болевого синдрома, тяжелых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и у пациентов в возрасте до 18 лет.

При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона, рекомендуется проведение заместительной поддерживающей терапии с назначением опиоидов.

Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (далее - заместительная терапия) - это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных средств группы сильнодействующих опиоидов (метадона, бупренорфина) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача. Краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке является методом лечения состояния отмены опиоидов и подробно описано в разделе F11.4.

Целью заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления "уличных" опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов - и других психоактивных веществ.

Длительность заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентом, но, как правило, для достижения эффекта она должна длиться от одного до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента она может продолжаться неопределенно длительное время.

Основным лекарственным средством для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, также может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально.

Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:

установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов;

употребление опиоидов инъекционным путем;

возраст старше 18 лет.

Противопоказаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:

употребление опиоидов без проявлений синдрома зависимости,

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 |

Архів документів Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского